EXERCÍCIOS RESISTIDOS EM MEMBRO SUPERIOR NO IDOSO COM SEQUELA DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO

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1 EXERCÍCIOS RESISTIDOS EM MEMBRO SUPERIOR NO IDOSO COM SEQUELA DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO Gilliane Hortega Morais Ipólito Acadêmico do oitavo período do curso de Fisioterapia do Centro Universitário São Camilo-ES Milena dos Santos Lívio Professora orientadora da pesquisa, fisioterapeuta, especialista em Saúde Pública e docente do colegiado do curso de Fisioterapia do Centro Universitário São Camilo-ES Curso de Graduação em Fisioterapia Cachoeiro de Itapemirim Espírito Santo 2011 Resumo Exercícios resistidos são exercícios ativos no qual uma contração muscular dinâmica ou estática é resistida por uma força manual ou mecânica. Acidente Vascular Encefálico (AVE) é um acometimento grave onde ocorre uma restrição do fluxo sanguíneo para o encéfalo, podendo causar efeitos diretos como lesão celular, e indiretos como danos nas funções neurológicas. O objetivo desta pesquisa é apresentar como os exercícios resistidos contribuem para a reabilitação do paciente idoso com sequela de AVE. Trata-se de uma revisão bibliográfica, descritiva do tipo qualitativa. Recuperar a funcionalidade dos membros superiores é uma das preocupações do idoso, o que significa para o paciente resgate da independência para as sua AVD s. Palavras-chave: Acidente Vascular Encefálico Isquêmico, Exercícios Resistidos, Hemiparético e Idoso. Introdução O envelhecimento populacional ocorreu inicialmente em países desenvolvidos, mas nos últimos anos esse processo tem-se apresentado de forma acentuada nos países em desenvolvimento. Estima-se que a população

2 2 brasileira em 2020 terá 32 milhões de pessoas com idade superior a 60 anos (REIS et al, 2008). Pires, Gagliardi e Gorzoni (2004) citam hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, etilismo, cardiopatias, diabetes mellitus e dislipidemia como principais fatores de risco para o AVE isquêmico. De acordo com Reis et al (2008), alterações físicas, psicológicas e sociais, bem como o surgimento de condições patológicas advindas de hábitos de vida inadequados (tabagismo, etilismo, alimentação incorreta, ausência de atividade física regular, entre outros), estão associados ao processo de envelhecimento. O aumento na longevidade tem contribuído para o surgimento de doenças crônicas, como as desordens demenciais, os cânceres, comprometimentos cerebrovasculares, a exemplo do Acidente Vascular Encefálico (AVE), que acarretam prejuízos na qualidade de vida, reduzindo a capacidade para realização das atividades básicas na vida diária dos idosos devido à sequelas desenvolvidas (REIS et al, 2008). O AVE é um acometimento grave onde ocorre uma restrição do fluxo sanguíneo para o encéfalo, podendo com isso causar efeitos diretos como lesão celular, e indiretos como danos nas funções neurológicas, manifestado tanto no campo motor, quanto no sensorial, perceptivo, emocional, de linguagem e na qualidade de vida do paciente, bem como leva também à incapacidade (OLIVEIRA; ORÇAY, 2010). Os resultados neurológico decorrentes do acidente vascular encefálico são determinados pela área encefálica afetada, pela causa do AVE, extensão da lesão e as funções das áreas lesadas (VIANA at al, 2008). Essa morbidade pode ser classificado como isquêmica ou hemorrágica. Segundo Freitas et al (2002), o acidente vascular encefálico do tipo isquêmico ocorre a obstrução de um vaso causando isquemia devido a ausência de perfusão sanguínea para o cérebro, já do tipo hemorrágico acontece o rompimento de um vaso sanguíneo e hemorragia intracraniana.

3 3 O acidente vascular encefálico isquêmico,ou seja, o déficit neurológico resultante da insuficiência de suprimento sanguíneo cerebral, que pode ser transitório (episódio isquêmico transitório) ou permanente, representa, na população nacional, segundo diferentes estatísticas, de 53,0% a 85,0% dos casos de AVE, predominando a sua forma permanente (PIRES; GAGLIARDI; GORZONI, 2004). Rebaixamento do nível de consciência, demência, cefaléias, disfunção proprioceptiva decorrentes de distúrbios do campo visual, dificuldade em deambular, tonteira ou desequilíbrio, disfunção sensorial, distúrbios da fala e da linguagem, disfagia, disfunção intestinal, vesical, entre outros, são sequelas que após a ocorrência do AVE, frequentemente o indivíduo apresenta, além de paralisia parcial ou total de um hemicorpo (hemiparesia ou hemiplegia) (VIANA et al, 2008). Segundo Teixeira-Salmela et al (2000), os indivíduos que sofrem AVE apresentam déficits de força que podem ser modificados por meio de exercícios resistidos, o qual é um componente importante na manutenção e reabilitação do estado funcional e prevenção das incapacidades secundárias. Exercícios resistidos é qualquer forma de exercício ativo no qual uma contração muscular dinâmica ou estática é resistida por uma força externa, aplicada manual ou mecanicamente (KISNER; COLBY, 2005). Esses autores relatam que esse tipo de treinamento é um fator essencial do programa de reabilitação para indivíduos com déficits da função e um componente integral dos programas de condicionamento para quem deseja promover ou manter a saúde e o bem-estar físico, favorecer potencialmente o desempenho de habilidades motoras e prevenir ou reduzir o risco de lesão e doença. Câmara, Santarém e Filho (2008), apontam que a prática regular dos Exercícios Resistidos além de proporcionar melhoras na aptidão física e saúde de idosos, também auxilia na prevenção e no tratamento de outras patologias bem frequentes nessa população, como por exemplo, a obesidade, a hipertensão arterial sistêmica, e a osteoporose.

4 4 Esses autores também citam a grande importância dos Exercícios Resistidos para a independência funcional e saúde de idosos, como a massa muscular e a força, que podem ser conseguidas através da prática regular dos Exercícios Resistidos. Araújo (2011), cita que cerca de 30-66% de pacientes avaliados seis meses após o AVE, não apresentaram função do membro superior do lado afetado, e somente 5% demonstraram completa recuperação das atividades funcionais. Diante dos resultados de programas convencionais de reabilitação da função dos membros superiores, justifica-se a busca de terapêuticas mais efetivas para a reabilitação destes pacientes. O objetivo da presente pesquisa é apresentar como os exercícios resistidos contribuem para a reabilitação do paciente idoso com sequela de Acidente Vascular Encefálico. Materiais e Métodos Pesquisa de revisão bibliográfica, descritiva do tipo qualitativa, utilizando artigos de 2000 até o ano atual de 2011, periódicos nacionais e livros no idioma português encontrados nas bases de dados do Google Acadêmico e do Scielo, bem como no acervo da biblioteca do Centro Universitário São Camilo- Espírito Santo, no período de Julho a Setembro de As palavras-chaves utilizadas para esta pesquisa foram: Acidente Vascular Encefálico Isquêmico, Exercícios Resistidos, Hemiparético e Idoso. O critério de inclusão adotado foi a utilização de publicações posterior a Resultados Foram encontrados 10 artigos, onde quatro deles são pesquisas experimentais sobre o tema, sendo esses os quais serão apresentados a seguir os resultados. Junqueira, Ribeiro e Scianni (2004) selecionaram para a pesquisa 10 indivíduos hemiparéticos por sequela de AVE, dentre eles cinco do sexo feminino e cinco do sexo masculino. Desse grupo dois apresentavam

5 5 hemiparesia à esquerda e oito à direita. O tempo de manifestação do AVE nesses indivíduos variou de um mês a seis anos, sendo que a maioria (seis sujeitos) apresentava a lesão em tempo inferior a 11 meses. Foram tratados em grupo na clínica de fisioterapia neurológica da Pontifíca Universidade Católica de Minas Gerais (PUC-MG). A terapia consistia de três fases. 1ª fase: alongamentos de flexores plantares, isquiotibiais, rotadores de tronco, extensores e flexores de cotovelo, trapézio superior, esternocleidomastóideos e escalenos; 2ª fase: fortalecimento isométrico e isotônico com cargas progressivas de membros superiores, tronco e membros inferiores, com o uso de halteres, caneleiras, bolas Gymnic, theraband e peso do próprio corpo, com o objetivo de oferecer resistência à musculatura, sendo fortalecidos os seguintes grupos musculares: quadríceps, flexores plantares, adutores e abdutores do quadril; flexores e extensores do quadril, flexores laterais e rotadores do tronco; flexores e extensores do cotovelo, serrátil anterior, deltóide e musculatura do manguito rotador e a 3ª fase: treino de tarefa específica: trabalhos bimanuais e funcionais relacionados às atividades de vida diária (AVDs). A terapia foi realizada três vezes na semana, durando em torno de 90 minutos cada sessão, durante seis semanas. Os autores relataram que nos resultados da pesquisa obtiveram-se melhoras da atividade funcional, com o programa de exercícios resistidos, entretanto, não se encontrou aumento na espasticidade dos músculos trabalhados. No estudo de Moraes et al (2011) foi utilizado voluntários com sequelas decorrentes de acidente vascular encefálico. Esses indivíduos participaram de um programa específico de treinamento muscular resistido para os músculos estabilizadores da escápula. O treino consistiu na realização de exercícios resistidos, com uso de caneleiras, nos seguintes movimentos: flexão de cotovelo, elevação e depressão de ombro, adução e protração escapular. Os exercícios foram realizados bilateral e simultaneamente, exceto para os movimentos de adução

6 6 escapular e depressão do ombro. Durante os movimentos de flexão de cotovelo e elevação de ombro os participantes foram posicionados assentados em cadeira com encosto de tronco. Os exercícios de depressão do ombro e protração escapular foram efetuados, respectivamente, em decúbito lateral e dorsal em macas apropriadas. Durante os exercícios de depressão de ombro, os membros superiores permaneciam paralelos ao tronco com resistência distal. Para a realização dos exercícios de protração, os membros superiores foram posicionados em 90º de flexão de ombro e a resistência foi aplicada distalmente com o movimento ocorrendo em direção ao teto. Os movimentos de adução escapular foram realizados na maca, estando os voluntários posicionados em decúbito ventral. O estudo ocorreu durante um período de 13 semanas, sendo a intervenção realizada três vezes por semana. Como resultado observou-se evidências clinicamente significantes de que o protocolo de fortalecimento dos músculos estabilizadores da escápula utilizado pelos autores pode melhorar a capacidade de gerar força e a qualidade de vida de indivíduos com sequelas decorrentes de AVE. Gaspar, Hotta e Souza (2011), realizaram um estudo com quatro pacientes com entrada no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), e que apresentavam diagnóstico de AVE agudo, (nas primeiras semanas pós-ictus), confirmado por exame de imagem, sem episódios prévios de lesão encefálica, com sequelas cognitivas e/ou motoras e com comprometimento unilateral (hemiplegia ou hemiparesia). Esses pacientes foram triados no hospital e encaminhados ao Centro de Reabilitação da UFTM para que a intervenção tivesse início a partir da segunda semana até um máximo de três meses após o episódio de AVE. Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente, por meio de sorteio, em dois grupos: Grupo 1 - protocolo de intervenção com a terapia de espelho e convencional e Grupo 2 - terapia convencional. Para a realização da terapia de espelho foram padronizados movimentos, objetos e o comando verbal dado ao paciente. A mesa de

7 7 aplicação do protocolo possuía dois pares de marcadores feitos com fitas adesivas em formato de X. Os pares foram distanciados 15 cm entre si para delimitar a área de execução das tarefas. A caixa de espelho foi posicionada a cinco cm dos marcadores e o paciente deveria ser capaz de observar pelo espelho os quatro marcadores posicionados sobre a mesa. Os objetos utilizados para a realização das preensões foram: um copo de acrílico (oito cm de diâmetro), tubo plástico (quatro cm de diâmetro), uma bola de borracha com cinco cm de diâmetro e uma bolinha de massa de modelar com 1,5 cm de diâmetro, aproximadamente. Durante a realização dos exercícios o paciente deveria ser capaz de manter a concentração no espelho e tentar realizar o mesmo movimento com o membro acometido dentro da caixa. Para isso, foi utilizado o comando verbal Concentre no espelho e tente mexer a mão que está lá dentro. Os movimentos solicitados foram flexão e extensão de punho e dedos, oponências e preensões diversas. A terapia convencional foi padronizada com alongamento dos músculos flexores do ombro, cotovelo, punho e dedos e rotadores mediais do ombro, mantidos por 30 segundos em cada posição; fortalecimento muscular e mobilização ativa ou passiva das articulações de ombro, cotovelo, punho e dedos em três séries de 10 repetições, com intervalos de um minuto entre as séries; e treino funcional com o mesmo circuito aplicado na terapia de espelhos, porém sem o uso da caixa de espelho. Comparando a avaliação realizada ao fim do tratamento, observou-se que os pacientes paréticos revelaram melhoras quanto a força muscular, coordenação, ganho na capacidade de realizar atividades diárias, melhora da movimentação ativa e melhora da independência funcional. Já nos pacientes plégicos não obtiveram resultados expressivos. Destacando também a importância de um posicionamento adequado, juntamente com os exercícios resisitidos, Silva e Knabben (2009) realizaram uma pesquisa na clínica de fisioterapia da UNIOESTE, no setor de Neurologia Adulto. Participaram deste estudo 10 pacientes selecionados a partir do

8 8 diagnóstico de acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi), ambos os sexos, com idade entre 40 a 75 anos. Os voluntários foram submetidos, inicialmente, anamnese para compor sua identificação e caracterização. Dos 10 indivíduos sete eram do sexo masculino e três do sexo feminino, a média de idade variou entre 40 a 70 anos. Desses pacientes sete apresentaram hemiparesia à esquerda e três à direita. O tempo de AVC variou de um a seis anos (+2,3 anos) Sendo que a maioria apresentava a lesão em tempo inferior a seis anos. Todos os pacientes estavam sendo submetidos a tratamento fisioterápico. Inicialmente foi avaliado o grau da espasticidade dos músculos: rotadores internos e externos, adutores e abdutores, flexores e extensores de ombro. Para avaliar o tônus foi utilizada a Escala de Espasticidade de Ashworth Modificada, através de uma escala ordinal (0 a 4), onde 0 representa nenhum movimento no tônus muscular e quatro indica que a articulação se encontra rígida. A movimentação passiva do segmento avaliado é realizada avaliando o momento da amplitude articular em que surge a resistência ao movimento. Após a avaliação do tônus muscular os pacientes foram orientados e encaminhados ao serviço de Radiologia a fim de realizar a radiografias da articulação glenoumeral do lado hemiplégico com o ombro em 45º do plano do raio x. Este posicionamento proporcionou um perfil mais acurado da articulação glenoumeral. A incidência utilizada foi radiografia ântero-posterior (AP) verdadeira, onde o paciente se encontrava em posição ortostática e o membro superior acometido em rotação externa, sendo realizado o movimento em pacientes que eram impossibilitados de executá-lo. O exame foi avaliado e emitido laudo quanto ao alinhamento da articulação glenoumeral. De acordo com os resultados obtidos, constatou-se que em 10 pacientes avaliados oito apresentaram posicionamento glenoumeral normal e dois apresentaram subluxação articular analisadas através de imagem radiológica digital. Utilizando a Escala de Ashworth em todos os pacientes para medir o grau de espasticidade, foi observado que no período de avaliação os músculos rotadores internos e flexores de ombro apresentaram maior tônus muscular

9 9 quando comparados com os músculos adutores, abdutores, rotadores externos e extensores do ombro. Na avaliação dos músculos rotadores internos, quatro indivíduos foram classificados em grau 1+ segundo a Escala Modificada de Ashworth por apresentarem hipertonia ligeira (mínima resistência durante todo o movimento). Sendo que nos músculos flexores de ombro quando realizado a movimentação passiva recebeu grau dois da escala por apresentarem ligeira hipertonia durante a maior parte do movimento (as mobilizações são efetuadas com facilidade). Os músculos abdutores, rotadores externos e extensores de ombro receberam grau um, em pacientes que apresentaram maior tônus muscular com mínima resistência no final do movimento. Onde os que apresentaram subluxação receberam grau 0, não apresentando resistência quando realizado o movimento passivo. Os resultados apresentados se encontram resumidos no Quadro 1. Autores Junqueira, Ribeiro e Scianni (2004) População Metodologia Resultados 10 indivíduos hemiparéticos por sequela de AVE Alongamentos, Fortalecimento isométrico e isotônico e Treino de tarefa específica. Melhora da atividade funcional, entretanto, não se encontrou aumento na espasticidade dos músculos trabalhados. Moraes et al (2011) Voluntários com sequelas decorrentes de AVE, participantes de um programa de treinamento muscular resistido para os músculos estabilizadores da escápula. Exercícios resistidos, com uso de caneleiras. Capacidade de gerar força e a qualidade de vida.

10 10 Gaspar, Hotta e Souza (2011) Quatro pacientes com diagnóstico de AVE agudo. Grupo 1 e Grupo 2; Terapia de Espelho e Terapia Convencional. Melhora quanto a força muscular, coordenação, ganho na capacidade de realizar atividades diárias, melhora da movimentação ativa e melhora da independência funcional. Silva e Knabben (2009) 10 pacientes com diagnostico confirmado de AVEi, sendo que sete apresentavam hemiparesia à esquerda e três à direita. Avaliado o grau da espasticidade dos músculos da articulação glenoumeral. Após esta avaliação foram encaminhados ao serviço de Radiologia a fim de realizar radiografia desta articulação do lado hemiplégico com o ombro em 45º do plano do raio x. Este posicionamento proporcionou um perfil mais acurado da articulação glenoumeral. Dos 10 pacientes avaliados oito apresentaram posicionamento glenoumeral normal e dois apresentaram subluxação articular. Apresentaram maior tônus muscular com mínima resistência no final do movimento. Onde os que apresentaram subluxação receberam grau 0, não apresentando resistência quando realizado o movimento passivo. Quadro 1 Resumo dos resultados.

11 11 Discussão Araújo (2011) alega que vários estudos relatam que a maior parte dos pacientes recupera a capacidade de deambulação. No entanto, cerca de 30-66% destes pacientes avaliados seis meses após o AVE, não apresentaram função do membro superior do lado afetado, e somente 5% demonstraram completa recuperação das atividades funcionais. Diante dos resultados de programas convencionais de reabilitação da função dos membros superiores, justifica-se a busca de terapêuticas mais efetivas para a reabilitação destes pacientes. Cerca de 70% dos indivíduos com paresia na extremidade superior mantêm algum tipo de limitação, número expressivo considerando que o membro superior é necessário para a realização da maioria das atividades de vida diária (AVD). Entretanto, pouca atenção é direcionada à reabilitação do membro superior parético, após AVE, e estudos recentes apresentam evidências que indicam que a fraqueza muscular seria diretamente responsável pelo comprometimento funcional do membro superior em indivíduos com hemiparesia crônica. Esses dados sugerem atividades de alta intensidade, incluindo treinamento resistido, como um importante componente dos programas de reabilitação para indivíduos hemiparéticos, conforme Moraes et al (2011). Segundo Junqueira, Ribeiro e Scianni (2004), o fortalecimento da musculatura parética promove melhora da capacidade funcional. Além disso, esses autores sugerem que a espasticidade pode ser controlada pelo ganho de controle motor. Os benefícios decorrentes dos exercícios resistidos são entre eles o condicionamento cardiovascular que permite ao indivíduo parético exercer mais atividades antes que ocorra a fadiga muscular, o desenvolvimento da resistência muscular, a melhora na coordenação motora e na flexibilidade, que garantem menor risco de lesão e é benéfico também na alteração da composição corporal, com diminuição do peso de gordura e aumento da massa magra.

12 12 Teixeira-Salmela et al (2000) expõem que os exercícios resistidos não têm sido muito empregados na reabilitação após o AVE porque se acreditava que haveria uma interferência na coordenação e no timing do controle motor, exacerbando a restrição imposta pelo músculo espástico e reforçando os padrões anormais de movimento. Porém, não há evidências científicas que permitam tal afirmação. Junqueira, Ribeiro e Scianni (2004) expressam que alguns autores acreditavam que o treinamento muscular não deveria ser utilizado na reabilitação de indivíduos com lesão de neurônio motor superior. Para eles, a diminuição da potência muscular não estaria relacionada à fraqueza, e, sim, à hipertonia da musculatura espástica, com isso, o treinamento aumentaria e reforçaria o movimento anormal. Contudo, tem sido demonstrado que a disfunção motora é causada também por desequilíbrio muscular decorrente do desuso e da fraqueza muscular. Logo, Marino et al (2006) dizem que os exercícios resistidos estão entre os procedimentos mais adequados da cinesioterapia na prevenção da dor no ombro ou na diminuição da mesma em pacientes hemiplégicos, pois melhora a força muscular, resistência a fadiga, flexibilidade e desempenho nas atividades de vida diária. Para Câmara, Santarém e Filho (2008), somente o Exercício Resistido poderá ser escolhido para o aumento da capacidade funcional dos idosos. A afirmação parte da observação de que as principais capacidades físicas envolvidas na realização da tarefas cotidianas dessa população são aprimoradas com excelência por meio da prática regular dos Exercícios Resistidos. Conclusão O acidente vascular encefálico isquêmico é uma patologia que merece grande atenção por parte da reabilitação, por deixar sequelas importantes no idoso, sendo elas no campo motor, quanto no sensorial, perceptivo, emocional, de linguagem e na qualidade de vida.

13 13 A presente pesquisa destacou a importância do exercício resistido na reabilitação fisioterapêutica no idoso sequelado, visando proporcionar segurança e aprendizagem para este voltar a exercer suas atividades de vida diária, principalmente, resgatando a funcionalidade dos membros superiores. Conclui-se portanto, que o exercício resistido é uma adequada intervenção fisioterapêutica para promover a recuperação funcional após o acidente vascular encefálico. Recuperar a funcionalidade dos membros superiores é uma das preocupações do idoso, uma vez que essa recuperação significa para o paciente resgate da independência para as sua atividades de vida diária. Referências Bibliográficas ARAÚJO, R. C. Desenvolvimento e avaliação de sistema de auxílio à reabilitação motora do membro superior após acidente vascular encefálico. 2011, 117pag.- Programa de Pós-Graduação em Engenharia Mecânica, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horiozonte. CÂMARA, L. C.; SANTARÉM J. M.; FILHO W. J. Atualização de conhecimentos sobre a prática de exercícios resistidos por indivíduos idosos. Vol 15. n 4. Acta Fisiátrica, FREITAS, E. et al. Tratado de Geriatria e Gerontologia. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, GASPAR, B. E.; HOTTA, T. T. H.; SOUZA, L. A. P. S. Prática mental na reabilitação de membro superior após acidente vascular encefálico- casos clínicos. ConsScientiae Saúde, JUNIOR, N. W. M. et al. Intervenção fisioterapêutica na síndrome do ombro doloroso em portadores de hemiplegia. Vol 12. n 4. Arq Ciência Saúde, 2005.

14 14 JUNQUEIRA, R. T.; RIBEIRO, A. M. B; SCIANNI, A. A. Efeitos do fortalecimento muscular e sua relação com a atividade funcional e a espasticidade em indivíduos hemiparéticos. Vol 08. n 3. Revista Brasileira de Fisioterapia, KISNER, C. et al. Exercícios Terapêuticos: fundamentos e técnicas. 4. ed. São Paulo: Manole, MORAES, G. F. S. et al. Fortalecimento dos músculos estabilizadores da escápula e qualidades de vida de indivíduos com hemiparesia. ConsScientiae Saúde, OLIVEIRA, N. A.; ORÇAY, V. O efeito da cinesioterapia e facilitação neuromuscular proprioceptiva na recuperação funcional da marcha em paciente portador de acidente vascular encefálico no município de cataguases- Minas Gerais: Estudo de caso, 2010, 30 pag. Trabalho de Conclusão de Curso, Faculdade Suldamérica, Cataguases. PIRES, L. S.; GAGLIARDI, R. J.; GORZONI, M. L. Estudo das fequências dos principais riscos para acidente vascular crebral isquêmico em idosos. Vol 62. n 3-B. Arq Neuropsiquiatr, REIS, L. A. et al. Prevalência e padrão de distribuição do acidente vascular encefálico em idosos submetidos a tratamento fisioterapêutico no município de Jequié, BA. Vol 11. n 33. Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia, SILVA, F., S., R.; KNABBEN, R., J. Posicionamento articular do ombro do hemiplégico. Influência do tônus. Ano 13. n 128. Revista Digital- Buenos Aires, 2009.

15 15 TEIXEIRA-SALMELA, L. F. et al. Fortalecimento muscular e condicionamento físico em hemiplégicos. Vol 7 n. 3. Acta Fisiátrica, VIANA, F. P. et al. Medida de independência funcional nas atividades de vida diária em idosos com seqüelas de acidente vascular encefálico bo Complexo Gerontológico Sagrada Família de Goiânia. Vol 11 n. 1. Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia, 2008.