Métodos de avaliação do assoalho pélvico

Métodos de avaliação do assoalho pélvico Methods of evaluation of pelvic floor Priscila Fernandes Gouveia Fisioterapeuta bolsista da Fapesp. Especialista em Tratamento da Incontinência Urinária e Reabilitação do Assoalho Pélvico e mestranda pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Carolina Carvalho Ambrogini Coordenadora do Projeto Afrodite - Ambulatório de Sexualidade do Departamento de Ginecologia Endócrina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Mauro Abi Haiddar Professor doutor do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Setor de Transição Menopausal e Pós-menopausa da Disciplina de Endocrinologia Ginecológica do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM) Ivaldo Silva Professor doutor do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Setor de Transição Menopausal e Pós-menopausa da Disciplina de Endocrinologia Ginecológica do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM) Endereço para correspondência: Priscila Fernandes Gouveia Rua Professor Jorge Meyer, 25 Vila Graciosa - São Paulo - SP E-mail pfgouveia@hotmail.com Recebido para publicação em 02/2012. Aceito em 03/2012. Copyright Moreira Jr. Editora. Todos os direitos reservados. RBM Jun 13 V 70 N 6 págs.: 232 à 238 Indexado LILACS LLXP: S0034-72642013011400005 Uniterm os: assoalho pélvico, avaliação do assoalho pélvico, cones vaginais, palpação digital, ressonância m agnética. Unterm s: pelvic floor, pelvic floor evaluation, vaginal cones, digital palpation, m agnetic resonance. Sumário O assoalho pélvico é formado por um grupo de músculos e ligamentos que têm a função básica de sustentar os órgãos pélvicos e abdominais. O objetivo da pesquisa foi verificar e discutir os métodos de avaliação do assoalho pélvico existentes na literatura nos últimos 20 anos. A pesquisa se deu a partir de uma revisão bibliográfica da literatura nas bases de dados SciELO, Medline, Lilacs, Pubmed e em livros de Uroginecologia entre setembro e novembro de 2011. Várias são as maneiras de avaliar a função dos músculos do assoalho pélvico e, nos últimos 20 anos, as técnicas foram aperfeiçoadas para um melhor conforto, tanto do paciente como do terapeuta. Palpação bidigital, cones vaginais, perineometria, eletromiografia são técnicas importantes, por promoverem feedback sensorial ao paciente. Ultrassom e ressonância magnética também são métodos louváveis por avaliar dinamicamente o assoalho pélvico, porém são utilizados experimentalmente, pelo grande dispêndio de http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=5402&fase=imprime 1/10

dinheiro. Sumary The pelvic floor is formed by a group of muscles and ligaments that have the basic function of supporting the pelvic and abdominal organs. The purpose of this research was to investigate and discuss the methods of evaluation of the pelvic floor in the literature over the past 20 years. The research took place from a literature review in the databases Scielo, Medline, Lilacs, Pubmed and Urogynecology books between January and April 2010. There are several ways to evaluate the function of the pelvic floor muscles, and in the last 20 years the techniques have been improved for better comfort, both the patient and the therapist. Bidigital palpation, vaginal cones, perineometry, electromyography, are important techniques for promoting sensory feedback to the patient. Ultrasound and magnetic resonance are also commendable methods for dynamically evaluate the pelvic floor, but they are used experimentally by the large outlay of money. RESUMO O assoalho pélvico é formado por um grupo de músculos e ligamentos que têm a função básica de sustentar os órgãos pélvicos e abdominais. O objetivo da pesquisa foi verificar e discutir os métodos de avaliação do assoalho pélvico existentes na literatura nos últimos 20 anos. A pesquisa se deu a partir de uma revisão bibliográfica da literatura nas bases de dados SciELO, Medline, Lilacs, Pubmed e em livros de Uroginecologia entre setembro e novembro de 2011. Várias são as maneiras de avaliar a função dos músculos do assoalho pélvico e, nos últimos 20 anos, as técnicas foram aperfeiçoadas para um melhor conforto, tanto do paciente como do terapeuta. Palpação bidigital, cones vaginais, perineometria, eletromiografia são técnicas importantes, por promoverem feedback sensorial ao paciente. Ultrassom e ressonância magnética também são métodos louváveis por avaliar dinamicamente o assoalho pélvico, porém são utilizados experimentalmente, pelo grande dispêndio de dinheiro. INTRODUÇÃO Segundo Bo & Sherburn, 2005(1), a avaliação da função e da força da musculatura do assoalho pélvico é necessária para se ensinar e dar feedback com respeito à habilidade da paciente em contrair e documentar a mudança de trofismo do início ao final da intervenção. O assoalho pélvico é formado por um grupo de músculos e ligamentos que têm a função básica de sustentar os órgãos pélvicos e abdominais. Ao mesmo tempo em que funciona como sustentação das vísceras, também participa da continência fecal e urinária e deve permitir o coito, o parto e a eliminação de produtos de excreção. Possui três camadas principais: fáscia endopélvica, músculo elevador do ânus e membrana perineal- esfíncter externo do ânus. As vísceras pélvicas estão conectadas às paredes pélvicas laterais pela fáscia endopélvica, formando a primeira camada do assoalho pélvico. A segunda camada é o diafragma pélvico, formado pelo músculo elevador do ânus e sua aponeurose superior e inferior. A terceira camada é a membrana perianal ou diagragma urogenital, que se localiza imediatamente abaixo do elevador do ânus. O suporte primário dos órgãos pélvicos é dado pelo elevador do ânus, que recobre todo o assoalho pélvico, de modo que as estruturas situadas acima deste músculo repousam sobre ele. O músculo elevador do ânus constitui a principal defesa contra prolapso, sendo constituído de duas partes: a primeira em forma de "U" bastante desenvolvida, que se origina na sínfise púbica, manda fibras para as paredes laterais da vagina e reto, assim como continua posteriormente ao reto formando um sling em torno do mesmo e retorna à sínfise púbica (músculo pubococcígeo); a segunda parte se origina das paredes laterais da pelve de cada lado inserindo- se na linha mediana, é menos espessa - músculo ileococcígeo (Figura 1)(2). http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=5402&fase=imprime 2/10

Para Chiapara et al., 2007(3), um dos principais objetivos da abordagem fisioterapêutica é respeitar os desejos da paciente perante o seu quadro uroginecológico, proporcionando qualidade de vida, que será obtida gradualmente durante toda a assistência da equipe multidisciplinar e deverá ser efetiva a ponto de ser mantida. Portanto, o assoalho pélvico assume papel preponderante na manutenção da continência urinária e da estática pélvica, a sua avaliação funcional é fator prognóstico importante da terapêutica das mulheres com disfunções(4). Os métodos para avaliação da função e força da musculatura do assoalho pélvico podem ser divididos em duas categorias, sendo a primeira, como métodos para mensurar a habilidade de contração, que pode ser através da observação clínica, palpação vaginal, ultrassom, ressonância magnética ou eletromiografia e a segunda que, através de palpação vaginal, manometria, cones vaginais, quantifica a força execida(1). O objetivo do trabalho foi verificar e discutir os métodos de avaliação do assoalho pélvico existentes na literatura nos últimos 20 anos. Figura 1 - TSE axial T2 mostrando os músculos coccígeo (seta curta escura), pubococcígeo (seta longa clara), iliococcígeo (seta longa escura) e compressor da uretra (seta curta clara) e o ligamento pubovesical (seta média clara). Bezerra et al, 2001. METODOLOGIA Este trabalho foi elaborado a partir de uma revisão bibliográfica retrospectiva da literatura nas bases de dados SciELO, Medline, Lilacs, Pubmed e em livros de Uroginecologia no período entre setembro e novembro de 2011. Algumas das palavras- chave utilizadas foram "assoalho pélvico", "avaliação do assoalho pélvico", "cones vaginais" e suas correspondentes em inglês, "pelvic floor", "pelvic floor evaluation", "vaginal cones". Foram critérios de não inclusão artigos publicados antes de 1990. Após a leitura das referências encontradas, os artigos foram separados, conforme o http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=5402&fase=imprime 3/10

método de avaliação do assoalho pélvico utilizado, para posterior discussão. DISCUSSÃO Chiapara et al., 2007(3), afirmam que a musculatura perineal pode ser avaliada pela verificação da abertura vulvovaginal e da distância anovulvar. Normalmente a vulva é fechada, sendo a distensão traduzida por uma abertura do orifício vaginal, com possível déficit do músculo constritor da vulva e do músculo bulboesponjoso. O grau de abertura após o parto geralmente é pequeno, enquanto, em casos de lesões perineais importantes, a abertura pode ser total. A graduação da abertura vulvovaginal é padronizada em totalmente fechada (capacidade muscular preservada), abertura discreta (pequeno déficit muscular), abertura moderada (até 0,5 cm: agravamento da deficiência muscular) e abertura acentuada (a partir de 0,5 cm: comprometimento funcional total). O núcleo fibroso central do períneo é o ponto de inserção e de cruzamento da maior parte dos músculos do assoalho pélvico, representado pela distância anovulvar, entre a parte posterior da fúrcula vulvar e o esfícter anal, sendo normalmente de 3 a 3,5 cm. Distâncias inferiores a 2 cm podem traduzir perineoplastias, patologias obstétricas e alterações uroginecológicas, como, por exemplo, quanto maior a distância, maior será a probabilidade de haver diminuição da força muscular e ocorrência de prolapso. Além da distância mensurada, o tônus também é um importante componente para manutenção de uma adequada contração. Para avaliação da tonicidade da consistência do núcleo fibroso central do períneo, o fisioterapeuta coloca um dedo sobre o núcleo fibroso e exerce uma pressão. Quando encontrada uma consistência elástica, é indicativo de normalidade. Na deficiência da musculatura, quando a pressão digital não encontrar resistência, pode sinalizar uma hipotonia ou, se houver uma rigidez, é hipertonia. Para manter o mecanismo de continência, é essencial a normalidade do tecido de sustentação músculoaponeurótico do assoalho pélvico. Esse suporte proporciona os fatores fundamentais para continência, mantendo o colo vesical acima da sínfise púbica responsável pelo ângulo uretrovesical posterior e pela inclinação uretral(3). Chiarapa et al., 2007(3), utilizam algumas formas para detectar a contração da musculatura acessória: primeiro, através da inspeção durante a tentativa de contração isolada perineal; segundo, através do toque bidigital interno. Em sua ficha de avaliação anota três fases da contração, sendo a primeira, se a contração foi isolada, se a paciente fez uma força de expulsão, se houve contração dos adutores, das regiões anteriores ou alguma outra sinergia muscular; a segunda, se houve manobra de valsalva, com contração da musculatura abdominal e, ainda, a anotação dos movimentos associados à contração (sincinesias). A avaliação funcional do assoalho pélvico através do método manual apresenta alta sensibilidade e especificidade, permitindo, além da análise inicial, a possibilidade de um prognóstico após terapêutica. Outro teste existente na literatura, proposto por Chiarapa, é o teste específico das fibras musculares perineais (Tefim- perineal) que avalia as fibras fásicas de força e as fibras tônicas de resistência separadamente e o tempo de contração e sua repetição permitem um feedback avaliativo. Na avaliação das fibras fásicas dos elevadores do ânus, o examinador introduz diagonalmente os dedos indicador e médio mais profundamente no canal vaginal, mantém os dedos separados e pronados para impor a resistência e solicita uma contração. Já no teste das fibras tônicas, que são fibras lentas e menos fadigáveis, a contração deve ser solicitada antes de impor a resistência. Mais superficialmente, na borda do canal vaginal, observam- se os músculos bulboesponjosos, podendo- se avaliar igualmente fibras fásicas e tônicas(3). Os resultados terão importância determinante no tratamento, ou seja, serão iniciados com recursos específicos e direcionados às fibras que apresentarem maior déficit, ou de força ou de resistência. http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=5402&fase=imprime 4/10

O Tefim- perineal mostra diferentes estágios presentes em cada avaliação. No estágio 1 se percebe uma leve contração nos dedos, sem realização de movimento; a paciente é incapaz de repetir mais de duas vezes e mantém a contração apenas por 2 segundos. No estágio 2 há contração da paciente em toda a amplitude, mantida por 3 a 4 segundos sem imposição de resistência pelo avaliador, e a paciente é capaz de repetir entre 3 e 4 vezes. No estágio 3 a paciente consegue contrair de 3 a 4 segundos e repetir até 3 a 4 vezes; é imposta uma leve resistência. Inicia- se resistência moderada à contração no estágio 4, no qual a paciente consegue mantê-la por 5 a 6 segundos, repetindo até 5 a 6 vezes. No estágio 5 a resistência imposta à contração é forte, podendo haver manutenção superior a 6 segundos com mais de 6 contrações(3). A escala de graduação mais utilizada é a avaliação funcional do assoalho pélvico (AFA)(5), que consiste na avaliação objetiva e subjetiva do tônus vaginal através da visualização da atividade contrátil (função perineal objetiva) e através do toque bidigital no canal vaginal (função perineal subjetiva), como mostrado na Tabela 1. Em estudo clínico de corte transversal, realizado por Barbosa et al., 2005(6), foi analisada a influência da via de parto sobre a força muscular do assoalho pélvico pelo teste da avaliação da força do assoalho pélvico (AFA) e uso do perineômetro em primíparas, entre 20 e 30 anos de idade, 4 a 6 meses pós-parto. A contração, medida pelos dois testes, foi classificada em: zero - ausência, um - leve, dois - moderada e três - normal, sustentada por seis segundos. Avaliaram- se 94 mulheres, entre 20 e 30 anos, divididas em três grupos: pós- parto vaginal (n=32); pós- cesárea (n=32) e nulíparas (n=30). A variável independente foi a via de parto e a dependente a FM-AP. Resultado: o parto vaginal diminuiu a força muscular do AP de primíparas, quando comparado com os casos submetidos à cesárea e com as nulíparas. Nascimento, 2009(7), realizou uma revisão bibliográfica cujo objetivo foi descrever os métodos fisioterapêuticos que podem ser utilizados para avaliar a força muscular do AP nas mulheres com incontinência urinária de esforço após cirurgia de Wertheim- Meigs e verificou que o método de avaliação funcional é um método eficaz e de fácil aplicabilidade, sendo por isso o mais utilizado nas avaliações fisioterapêuticas na prática clínica. O assoalho pélvico também pode ser avaliado através da classificação denominada Perfect, proposta por Bo e Larsen, em 1990, citado por Coletti et al., 2005(4); Moreno & Mitrano, 2003(8), que permite quantificar a intensidade, o número de contrações, tanto rápidas como lentas, além do tempo de sustentação das contrações, como se observa na Tabela 2. O esquema Perfect é amplamente utilizado como método de avaliação na Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), porém não foram encontrados na literatura artigos que discutam este método. Outra técnica para se avaliar o assoalho pélvico é o Stop Test, que consiste em solicitar a interrupção da micção por uma a duas vezes, após cinco segundos do início da mesma e, a seguir, a paciente é classificada de acordo com seu sucesso em interromper a micção, sendo: grau 0, quando não consegue interromper o jato urinário; grau 1, quando consegue interromper parcialmente o jato urinário, mas não consegue manter a interrupção; grau 2, quando consegue interromper parcialmente o jato urinário e mantém por curto intervalo de tempo a interrupção; grau 3, quando consegue interromper totalmente o jato urinário, mantendo a interrupção, mas com tônus muscular fraco; grau 4, consegue interromper totalmente o jato urinário, mantendo a interrupção com bom tônus muscular; e grau 5, quando consegue interromper totalmente o jato urinário, mantendo a interrupção com tônus muscular forte. Este teste deve ser realizado apenas como método de avaliação e não incorporá- lo à rotina da paciente, pois pode levar ao desenvolvimento de resíduo pós- miccional, aumentando as chances de infecção urinária, além de poder acarretar alterações nos reflexos miccionais(8). Mais recentemente, o diagnóstico em tempo- real tem sido usado através de http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=5402&fase=imprime 5/10

ultrassom e ressonância nuclear magnética para avaliar a ação dos músculos do assoalho pélvico durante a contração. O ultrassom pode ser utilizado com a sonda em região suprapúbica, períneo, intravaginal ou intra- anal(1,2). Ortiz, 1994. Segundo Regadas et al., 2005, a avaliação ultrassonográfica é um método que evidencia diferenças anatômicas entre os sexos, justificando a maior frequência de distúrbios do assoalho pélvico no sexo feminino, além de adicionar informações importantes para a decisão terapêutica, assemelhando- se à ressonância nuclear magnética com bobina intrarretal, com a vantagem de ser mais fácil, mais rápido, de baixo custo e com melhor tolerância(9). Vários estudos têm usado a ressonância nuclear magnética tanto para estudar a anatomia normal quanto para estudar os defeitos do assoalho pélvico e os efeitos da fisioterapia sobre o mesmo. Usado apenas experimentalmente ou para casos mais complexos, com grandes prolapsos associados, devido ao alto custo, permite a visualização de assimetrias, defeitos e medida do volume muscular(2,10). Esses experimentos têm demonstrado que, durante a contração voluntária máxima, o cóccix se move ventralmente em direção à sínfise púbica. Consequentemente, a musculatura do assoalho pélvico se contrai concentricamente. Uma contração eficaz desta musculatura não envolve nenhum movimento visível da pelve. Uma contração submáxima da musculatura do assoalho pélvico pode ser realizada de modo isolado; contudo, uma contração máxima não parece ser possível sem uma cocontração dos músculos da parede abdominal, especialmente uma contração do transverso abdominal e oblíquo internos. Esta contração abdominal pode ser observada como um pequeno movimento para dentro do abdome inferior(1) DeLancey et al., 2003, descreveram a ocorrência de anormalidades no músculo elevador do ânus através de imagem por ressonância magnética em 80 mulheres nulíparas e 160 primíparas. Das mulheres primíparas, metade tinha o diagnóstico de incontinência urinária de esforço. E, destas, 32 tinham um defeito visível no músculo elevador do ânus. Os defeitos foram identificados na porção pubovisceral do elevador do ânus em 29 mulheres e na porção ileococígea em 3 mulheres. Das 32 mulheres com lesão na musculatura, 23 eram pacientes do grupo incontinência urinária de esforço. Conclusão: as anormalidades no elevador do ânus através de imagem por ressonância magnética estão presentes em mulheres primíparas, mas não em nulíparas(11). Em estudo prospectivo realizado por Bezerra et al., 2001, cujo objetivo foi determinar a frequência de identificação das estruturas músculo- ligamentares do assoalho pélvico por meio de exames de ressonância magnética e avaliar o índice de concordância entre os observadores, foram realizados exames de ressonância magnética pélvica ponderadas em T1 e T2 nos planos axial e sagital em 20 voluntárias assintomáticas, idade média de 50 anos. Os exames foram avaliados por dois observadores independentes, que procuraram identificar os músculos levantador do ânus (músculos coccígeo, pubococcígeo, iliococcígeo e puborretal), obturador interno e compressor da uretra e os ligamentos pubovesical e pubouretral. Os resultados foram comparados com base na frequência de identificação das estruturas anatômicas e na concordância entre os observadores. Segundo os http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=5402&fase=imprime 6/10

autores, a ressonância magnética de pelve permite identificar as principais estruturas músculo- ligamentares do assoalho pélvico na grande maioria dos indivíduos, com boa concordância interobservador(12). Bo e Larsen, 1990. Quanto à eletromiografia, pode ser utilizada para mensurar a atividade elétrica dos músculos esqueléticos e é uma representação direta da corrente de motoneurônios no corno ventral espinal até os músculos do assoalho pélvico, como resultado da contração voluntária ou reflexa. A condução eletromiográfica pode ser mensurada através de eletrodos de superfície ou intramusculares. Eletrodos de superfície são recomendados para mensurar a atividade de grandes e superficiais músculos, enquanto eletrodos intramusculares são um método de escolha para detectar a atividade de músculos que são pequenos ou com localização profunda no corpo (por exemplo, os músculos do assoalho pélvico). Na prática clínica, contudo, eletrodos de superfície numa sonda vaginal são mais comumente utilizados pela alta sensibilidade da região perineal e requer prática para se utilizar eletrodos de arame ou agulha. Vários aparelhos e diferentes técnicas de eletromiografia têm sido utilizados para mensurar a atividade elétrica dos músculos do assoalho pélvico. Em geral, o número de unidades motoras ativadas aumenta com o aumento da força quando a força da musculatura é baixa, enquanto a frequência de disparos de unidades motoras aumenta com altos níveis de força(1). Em estudo realizado por Rett et al., 2005, cujo objetivo foi avaliar e comparar resultados da eletromiografia de superfície do assoalho pélvico feminino em diversas posições (decúbito dorsal, na posição sentada e ortostática), foram avaliadas 26 mulheres submetidas a um protocolo de exercícios para o fortalecimento do assoalho pélvico como tratamento da incontinência urinária de esforço, através de sensor intravaginal conectado ao equipamento Myotrac 3GTM e a avaliação consistia em: 60 segundos iniciais de repouso, cinco contrações fásicas, uma contração tônica de 10 segundos e outra de 20 segundos. O resultado do estudo mostrou que as amplitudes das contrações foram maiores em decúbito dorsal, decrescendo sucessivamente nas posições sentada e ortostática. Segundo os autores, as amplitudes de todas as contrações do assoalho pélvico feminino foram inferiores na posição ortostática, sugerindo que o fortalecimento muscular deve ser intensificado nesta posição(13). A perineometria é utilizada para quantificar a contração voluntária e no controle do http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=5402&fase=imprime 7/10

tratamento. Vários fatores podem alterar a medida da pressão vaginal entre pacientes diferentes, porém é bom método para comparar valores de uma mesma paciente no seguimento. Tem valor terapêutico, à medida que mostra à paciente seu progresso, funcionando como biofeedback(2). Menta & Schirmer, em estudo quantitativo transversal realizado em 2006, relacionaram o tipo de parto e as características do períneo com valores da pressão muscular perineal em 95 primíparas de termo nas posições deitada e sentada com a musculatura perineal em repouso e em contração máxima, por meio do perineômetro de Kegel, porém seu estudo não mostrou associação entre o tipo de parto e as condições perineais e a pressão muscular perineal(14). Em estudo realizado por Oliveira et al.(15) foram avaliados os efeitos da cinesioterapia no assoalho pélvico durante a gravidez, por meio da perineometria com e sem "biofeedback" e da avaliação funcional do assoalho pélvico, foram correlacionados os valores da avaliação funcional com as perineometrias em 46 gestantes nulíparas em seguimento pré- natal no Departamento de Obstetrícia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, com até 20 semanas de gestação, atendidas no Setor de Baixo- Risco, divididas em dois grupos: grupo exercício (23 casos): pacientes submetidas à cinesioterapia para a musculatura do assoalho pélvico; e grupo- controle (23 casos): sem a prática da cinesioterapia. Por 12 semanas, até a 36ª semana, seguiu- se um protocolo com treinamento de 60 minutos semanais, executando- se quatro séries de 10 contrações destes músculos com seis segundos de manutenção e 12 segundos de relaxamento, em decúbitos distintos. Realizaram-se duas avaliações: a 1ª (até 20 semanas) e a 2ª (36 semanas gestacionais), por meio da avaliação funcional do assoalho pélvico e da perineometria. Na avaliação funcional do assoalho pélvico, tanto o grupo exercício como o grupo- controle apresentaram aumento significativo da 1ª avaliação para a 2ª avaliação. Para a perineometria sem "biofeedback", na 2ª avaliação, somente o grupo exercício obteve aumento significativo. Quanto à perineometria com "biofeedback", tanto o grupo exercício como o controle tiveram aumento significativo nos valores, porém o delta porcentual foi maior no grupo exercício. Houve correlação significativa e positiva entre a avaliação funcional do assoalho pélvico e as perineometrias sem e com "biofeedback" nas duas primeiras avaliações. Segundo os autores, os efeitos da cinesioterapia nos músculos do assoalho pélvico revelaram aumento significativo na pressão e na força durante a gestação. Durante o período gestacional houve correlação positiva e significativa entre a avaliação funcional do assoalho pélvico e as perineometrias. Netinho et al., 1999, avaliaram clinicamente 31 pacientes com incontinência anal e submetidos a manometria anorretal. Os valores manométricos que representaram a força de contração dos músculos esfincterianos voluntários, isto é, a pressão máxima do esfíncter anal externo mostrou aumento significativo nos pacientes que mostraram melhora clínica pré e pós- biofeedback. Concluiu- se que o método é simples, seguro e eficaz no tratamento de pacientes com incontinência anal sem lesões grosseiras da musculatura esfincteriana anorretal(16). Mesmo encontrando- se achados positivos na literatura sobre a perineometria, Bo & Sherburn(1) afirmam que qualquer valor obtido através das cavidades pode ser inválido, pois um mínimo aumento na pressão abdominal irá aumentar os escores das pressões mensuradas. Plevnik, em 1985(17), idealizou uma maneira de avaliar funcionalmente o assoalho pélvico com cones vaginais, que são também utilizados no tratamento da incontinência urinária de esforço. Os cones são dispositivos de tamanho igual e pesos diferentes, que devem ser introduzidos e mantidos na vagina, funcionando também como um tipo de biofeedback. De acordo com o peso que a paciente consegue manter na vagina gradua-se em 0, quando não mantém o peso de 25 gramas, até 5, quando mantém o peso de 75 gramas(2). Ao ser inserido na vagina, o cone de peso adequado tenderá a sair, causando a sensação de perda do mesmo, o que promoverá um feedback sensorial, levando os músculos do assoalho pélvico, que circundam o cone, a se contraírem(18). Matheus et al., 2006, verificaram a influência dos exercícios perineais e dos cones vaginais, em associação aos exercícios posturais corretivos para a normalização estática da pelve, no tratamento da incontinência urinária feminina. As pacientes foram submetidas a dez sessões fisioterapêuticas, duas vezes na semana, divididas http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=5402&fase=imprime 8/10

em dois grupos: Grupo A: n=6, utilizando exercícios perineais; e Grupo B: n=6, utilizando cones vaginais. Ambos os grupos realizaram exercícios posturais para correção estática da pelve, conforme alterações de cada participante. Foram coletados os seguintes dados, antes e após intervenção: grau de contração muscular do períneo, pela Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico (AFA); perda quantitativa de urina, mensurada pelo teste da almofada (Pad- Test); e sensações de umidade e desconforto, verificadas pelas Escalas Visuais Análogas (EVA). Os dados posturais foram coletados através do exame estático da pelve, exame de flexibilidade das cadeias musculares e avaliação postural. Na comparação dos dados pré e pós- intervenção foi observado, para ambos os grupos, diminuição estatisticamente significativa da perda urinária, ganho de contração muscular do assoalho pélvico e diminuição significativa da sensação de umidade. O grau de sensação de desconforto, pós- intervenção foi significativamente menor para o grupo de exercícios perineais. O equilíbrio estático pélvico foi corrigido na maioria das voluntárias e houve ganho de flexibilidade das cadeias musculares. Assim, a correção estática da pelve, através dos exercícios posturais, constitui uma modalidade efetiva de intervenção na IU feminina, quando associada à reeducação perineal(19). Moreira et al., 2002, estudaram a força da musculatura perineal em mulheres com e sem incontinência urinária de esforço, no menacme e na pós- menopausa. Foram avaliadas 61 pacientes, das quais 31 estavam no menacme, sendo 17 com incontinência urinária de esforço (IUE) e 14 continentes, e 30 estavam na pósmenopausa, das quais 15 com e 15 sem IUE. Para estudo da função da musculatura perineal foram utilizados a palpação digital, segundo a tabela de Ortiz(5) e cones vaginais (iniciando com a introdução vaginal do dispositivo mais leve, a paciente foi instruída a caminhar durante um minuto sem contrair os músculos perineais, caso o artefato não caísse, era retirado e introduzido o de peso imediatamente superior, e assim por diante, até atingir o peso de 65 gramas). Verificou-se que, quanto à avaliação da musculatura do assoalho pélvico, o teste realizado com cones vaginais e a avaliação funcional do assoalho pélvico indicaram maior força muscular nas mulheres continentes, quando comparadas às incontinentes (2,9 e 2,3, respectivamente, no menacme e na pós- menopausa). Conclusão: A avaliação do assoalho pélvico pela palpação digital e pelos cones vaginais mostrou que a função muscular é menos eficiente nas mulheres incontinentes20. Haddad et al., 1999, em pesquisa com pacientes que apresentavam IUE, multíparas, com pelo menos dois partos normais, utilizando cones vaginais, obtiveram resultados satisfatórios no aprendizado da contração da musculatura do assoalho pélvico e diminuição da utilização de musculatura acessória, facilitando, assim, a melhora da atividade contrátil da região(21). CONCLUSÃO Várias são as maneiras de avaliar a função dos músculos do assoalho pélvico e nos últimos 20 anos as técnicas foram aperfeiçoadas para um melhor conforto, tanto do paciente como do terapeuta. Palpação bidigital, cones vaginais, perineometria, eletromiografia são técnicas importantes, por promoverem feedback sensorial ao paciente. Ultrassom e ressonância magnética também são métodos louváveis por avaliar dinamicamente o assoalho pélvico, porém são utilizados experimentalmente, pelo grande dispêndio de dinheiro. Bibliografia 1. Bo K; Sherburn M. Evaluation of female pelvic- floor muscle function and strength. Physical Therapy 2005; 85(03):269-282. 2. Géo MS, Lima RSBC. Assoalho Pélvico. In: Febrasgo. Tratado de Ginecologia. Volume II, Revinter, 2000. 3. Chiarapa TR, Cacho DP, Alves AFD. Avaliação Cinético- Funcional. In: Chiarapa TR, Cacho DP, Alves AFD. Incontinência Urinária Feminina. Assistência Fisioterapêutica e Multidisciplinar. LMP, 2007. http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=5402&fase=imprime 9/10

4. Coletti SH; Haddad JM; Barros JPF. Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico. In: Amaro JL; Haddad JM; Trindade JCST; Ribeiro RM. Reabilitação do Assoalho Pélvico nas disfunções urinárias e anorretais. Segmento Farma, 2005. 5. Ortiz OC, Nuñez FC, Ibañez G. Evaluación funcional del piso pelviano femenino: classificación funcional. Bol Soc Latinoam Uroginecol Cir Vaginal 1994; 1(2):7-9. 6. Barbosa AMP, Carvalho LR, Martins AMVC, Calderon IMP, Rudge MVC. Efeito da via de parto sobre a força muscular do assoalho pélvico. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2005 Nov; 27(11). 7. Nascimento SM. Avaliação Fisiosterapêutica da Força Muscular do Assoalho Pélvico na Mulher com Incontinência Urinária de Esforço após Cirurgia de Wertheim- Meigs: Revisão de Literatura. Rev Bras Cancerol 2009; 55(2):157-163. 8. Moreno AL, Mitrano P. Avaliação Funcional. In: Fisioterapia em Uroginecologia; Manole: 2003. 9. Regadas SMM, Regadas FSP, Rodrigues LV, Silva FR, Lima DMR, Regadas- Filho FSP. Importância do ultra- som tridimensional na avaliação anorretal. Arq. Gastroenterol. v.42 n.4 São Paulo out./dez. 2005. 10. Wroclawski ER, Bezerra CA, Ferreira AD. Métodos de Imagem. In: Amaro JL, Haddad JM, Trindade JCS, Ribeiro RM. Reabilitação do Assoalho Pélvico nas Disfunções Urinárias e Anorretais. Segmento Farma, 1ª ed: 2005. 11. DeLancey JOL; Kearney R; Chou Q; Speights S; Binno S. The Appearance of Levator Ani Muscle Abnormalities in Magnetic Resonance Images After Vaginal Delivery. Obstet Gynecol. 2003 Jan;101(1):46-53. 12. Bezerra MRL, Soares AFF, Faintuch S, Goldman SM, Ajzen AS, Girão M, D'Ippolito G, Szejnfeld J. Identificação das Estruturas Músculo- Ligamentares do Assoalho Pélvico Feminino na Ressonância Magnética. Radiol Bras 2001 Nov/dez; 34 (06). 13. Rett MT; Simões JÁ; Herrmann V; Marques AA; Morais SS. Existe diferença na contratilidade da musculatura do assoalho pélvico feminino em diversas posições? Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2005 Jan; 27(01). 14. Menta S, Schirmer J. Relação entre a pressão muscular perineal no puerpério e o tipo de parto. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2006 set; 28(09). 15. Oliveira C, Lopes MAB, Pereira LCL, Zugaib M. Effects of pelvic floor muscle training during pregnancy. Clinics 2007; 62 (04). 16. Netinho JG, Dourado HM, Starling F, Ramalho EN. Tratamento da Incontinência Anal com Biofeedback. Resultados Preliminares. Rev. Bras. Coloproct, 1999; 19(2):89-93. 17. Plevnik S. New Method for Testing and Strengthening of pelvic Floor Muscle. In: Annual Meeting of the International Continence Society: 1985; 267-8. 18. Moreno AL, Santos PFD. Cones Vaginais. In: Moreno AL. Fisioterapia em Uroginecologia; Manole: 2003. 19. Matheus LM, Mazzari CF, Mesquita RA, Oliveira J. Influência dos exercícios perineais e dos cones vaginais, associados à correção postural, no tratamento da incontinência urinária feminina. Rev. Bras. Fisioter. 2006; 10(04). 20. Moreira SFS, Girão MJBC, Sartori MGFS, Baracat EC, Lima GR. Mobilidade do Colo Vesical e Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico em Mulheres Continentes e com Incontinência Urinária de Esforço, Consoante o Estado Hormonal. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2002; 24(06). 21. Haddad J M, Ribeiro RM, Carvalho FM. Avaliação clínica de mulheres com incontinência urinária de esforço tratadas com cone vaginal. Departamento de Ginecologia Universidade de São Paulo USP; 1999. http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=5402&fase=imprime 10/10