TÍTULO: A IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA NA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO PÓS-PROSTATECTOMIA RADICAL

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1 TÍTULO: A IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA NA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO PÓS-PROSTATECTOMIA RADICAL CATEGORIA: CONCLUÍDO ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE SUBÁREA: Fisioterapia INSTITUIÇÃO(ÕES): FACULDADES INTEGRADAS DE FERNANDÓPOLIS - FIFE AUTOR(ES): DANITIELLI APARECIDA BERTAZI DE SOUZA, LAIRA SANCHES JOSÉ, DEBORA POLATO MARTINEZ, GEYSE JUDHI PASSOS FARIAS DIEGUES, ISADORA RIBEIRO ARAÚJO CORTEZ ORIENTADOR(ES): ANDREIA DIAS DA SILVA COLABORADOR(ES): ROSANA DE FÁTIMA GARBIN

2 1. RESUMO A prostatectomia radical é a principal e mais efetiva modalidade de tratamento para tumores de próstata localizados, entretanto predispõe a complicações, entre elas, a incontinência urinária de esforço. O tratamento fisioterapêutico atua na melhora da continência urinária por meio da cinesioterapia, biofeedback e eletroestimulação. O objetivo do trabalho é destacar a importância da fisioterapia na incontinência urinária de esforço pós-prostatectomia radical. O estudo trata-se de uma revisão de literatura. Diante o respectivo trabalho sugere-se que a fisioterapia atua no restabelecimento da continência urinária, favorecendo uma melhor qualidade de vida. Contudo há autores que segundo seus relatos não obtiveram os mesmos resultados. 2. INTRODUÇÃO A prostatectomia radical é um tratamento utilizado para ressecção de tumores da próstata, com eficácia no tratamento primário do câncer de próstata localizado (SANTOS et al., 2016). As complicações mais frequentes pós-prostatectomia radical são a incontinência urinária variando entre 0,8 a 87% e a disfunção erétil por volta de 14 a 90%. A incontinência urinária é definida como qualquer perda de urina involuntária, sendo classificada como: incontinência urinária de esforço, incontinência urinária de urgência e incontinência urinária mista (ABRAMS et al., 2003; ANDRADE, 2014). A fisioterapia pélvica na incontinência urinária de esforço é avaliar o assoalho pélvico e reabilitar para melhora da condição muscular, do equilíbrio pressórico pélvico e diminuição das sequelas pós-cirúrgicas (PALMA, 2014). O presente estudo surgiu mediante a necessidade de mais trabalhos relatando os efeitos do tratamento fisioterapêutico pós-prostatectomia radical na incontinência urinária de esforço, visto a escassez de estudos na literatura sobre o cuidado da saúde do homem. 3. OBJETIVO O objetivo é destacar a importância da fisioterapia na incontinência urinária de esforço pós- prostatectomia radical.

3 2 4. METODOLOGIA O presente estudo trata-se de uma revisão de literatura, sendo utilizados acervos da instituição e sites de busca como Google acadêmico, Pubmed, Scielo, PEDro e Lilacs, no período de Agosto de 2017 à Maio de Foram excluídos artigos pelos critérios: não se adequar ao tema e anos inferiores a Os critérios de inclusão foram: prostatectomia, incontinência urinária de esforço e fisioterapia. Os artigos utilizados foram de 2002 a DESENVOLVIMENTO 5.1 ANATOMIA DA PRÓSTATA A próstata possui um ápice, base, face anterior, posterior e duas ínfero-laterais. Em seu ápice, inferiormente, a próstata repousa sobre a superfície do diafragma urogenital e sua base, junto ao colo vesical, é ininterrupta. Anteriormente é separada por gordura extra peritoneal no espaço retropúbico e em seu posterior limita-se a superfície anterior do reto, separada pelo septo retoprostático (fáscia de Denoviliers) (NARDI et al., 2013). 5.2 PROSTATECTOMIA RADICAL Atualmente, a prostatectomia radical é considerada a principal e mais eficaz modalidade para o tratamento de tumores localizados na próstata (LIMA et al., 2014). A prostatectomia radical envolve a retirada da próstata, vesículas seminais e linfonodos da cadeia obturadora (RHODEN; AVERBECK, 2010). A cirurgia radical da próstata visa três resultados: controle oncológico, restabelecimento da função urinária e preservação da função sexual. As vias para sua realização pode ser aberta, com enucleação do adenoma pela via retropúbica, por vídeo laparoscopia ou assistida por robótica (JÚNIOR; FILHO; REIS, 2010). É utilizada a exérese do esfíncter interno da uretra, do ápice prostático, verumontanum, deixando apenas o esfíncter externo da uretra como responsável pela continência (PALMA, 2014).

4 3 A linfadenectomia é indicada para pacientes com alto risco de metástase linfonodal pélvico, nos de baixo risco (PSA 10ng/mL e Gleason na biópsia <7) não é necessária (AMORIM et al., 2010). As complicações mais frequentes pós-prostatectomia diante a literatura são incontinência urinária variando entre 0,8 a 87% e a disfunção erétil por volta de 14 a 90% (ANDRADE, 2014). De acordo com Lima et al. (2014) a incontinência urinária de esforço é a mais comum, afetando 70% dos pacientes submetidos a prostatectomia radical. 5.3 INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO NA PROSTATECTOMIA RADICAL Após a remoção da uretra prostática, o esfíncter externo da uretra se torna mais exigido, mantendo a continência durante aumentos súbitos da pressão vesical (KAKIHARA; SENS; FERREIRA, 2007). Como consequência dos segmentos retirados ocorre o encurtamento funcional da uretra, predispondo a incontinência urinária (LIMA et al., 2014). 5.4 TRATAMENTOS FISIOTERÁPICOS NA INCONTINÊNCIA URINÁRIA PÓS PROSTATECTOMIA RADICAL A cinesioterapia, eletroestimulação e biofeedback apresentam resultados excelentes na abordagem da incontinência urinária de esforço pós-prostatectomia radical, contudo os pacientes devem ser submetidos a uma avaliação para um programa individualizado de tratamento (LIMA et al., 2014) AVALIAÇÃO Os pacientes são submetidos a uma anamnese dos sintomas urinários, índice de massa corporal (IMC), presença de infecções urinárias, perda de urina aos esforços, antecedentes urológicos e doenças pregressas (SOUSA et al., 2011). A escala de graduação correntemente utilizada é a avaliação funcional do assoalho pélvico (AFA), que consiste na avaliação objetiva, pela visualização da atividade contrátil, e subjetiva do tônus, através do toque bidigital (GOUVEIA et al., 2012) CINESIOTERAPIA

5 4 A conduta fisioterapêutica iniciada logo após a retirada da sonda vesical, que acontece por volta de 10 a 20 dias após a cirurgia, acelera a recuperação da continência urinária (GONÇALVES, 2016). Associada a reeducação do assoalho pélvico, a cinesioterapia, deve ser considerada a primeira opção no tratamento da incontinência urinária de esforço pós-prostatectomia radical (KUBAGAWA et al., 2006). Os recursos cinesioterapêuticos visam à melhora da endurance muscular, redução da noctúria, diminuição da perda involuntária de urina e melhora do perfil emocional dos pacientes (BERTOLDI; GHISLERI; PICCININI, 2014). Dentro da cinesioterapia os exercícios de Kegel são os mais utilizados, compostos por exercícios ativos que geram a restauração da estática pélvica por meio da reeducação perineal associado com a consciência corporal (RAMOS; OLIVEIRA, 2010). Os exercícios de Kegel, segundo Bruno et al. (2016), são compostos por diversos exercícios como: fechamento, elevador, reforço anterior, reforço posterior, borboleta, propriocepção do assoalho pélvico, entre outros. Dentro da cinesioterapia, a ginástica hipopressiva é uma técnica postural associada a movimentos respiratórios, com objetivos de: tonificação do assoalho pélvico e da cinta abdominal, corrigindo também as tensões das estruturas músculoaponeuróticas antagonistas (JÚNIOR; FILHO; REIS, 2010). De acordo com Scarpelini et al. (2014) o protocolo da intervenção terapêutica da ginástica hipopressiva envolve o treinamento da manobra de aspiração diafragmática e aspiração diafragmática expandindo o abdômen. Ainda na cinesioterapia os exercícios de tanzberger beneficiam a força dos músculos do assoalho pélvico. A reconversão da musculatura pélvica fraca é possível pela contração dos músculos pélvicos, respiração diafragmática e conscientização funcional com uso da bola suíça (GADHAVT, 2017) BIOFEEDBACK O biofeedback é uma estratégia fisioterapêutica com uso de instrumentos eletrônicos para uma mensuração da atividade autonômica e neuromuscular, normal ou anormal do paciente através de sinais visuais e auditivos (NETO, 2010). Normalmente o indivíduo não tem percepção de contração dos músculos do assoalho pélvico, com o uso do aparelho essa realidade se modifica em uma

6 5 informação biológica, psicoeducacional, acessível que auxiliará na sua aprendizagem sobre uma resposta correta (MORENO, 2009) ELETROESTIMULAÇÃO A eletroestimulação neuromuscular se baseia na contração através da estimulação elétrica, que leva a despolarização do nervo motor, gerando uma resposta sincrônica nas unidades motoras musculares. Ainda permite uma entrada seletiva repetitiva aferente até o sistema nervoso central, ativando a musculatura local e os mecanismos reflexos, além de estimular motoneurônios desativados (PEREZ, 2011). Nos parâmetros utilizados para o tratamento da incontinência urinária de esforço a frequência varia de 35 a 50 Hz, a largura de pulso entre 250 a 700 µs e a intensidade é ajustada de acordo com a sensibilidade do paciente (SANTOS et al., 2016). 6. RESULTADOS Sousa et al. (2012) traçaram um perfil epidemiológico para verificar a incontinência urinária em pacientes prostatectomizados, utilizando em sua pesquisa 10 participantes e um questionário individual, concluindo que a prevalência da incontinência urinária em pacientes com prostatectomia é elevada, prejudicando a qualidade de vida dos indivíduos. A abordagem fisioterapêutica no pós-operatório de prostatectomia traz melhoras significativas no tratamento da incontinência urinária de esforço, melhorando o mecanismo de continência (tabela 01) (RODRIGUES et al., 2005; SOUSA et al., 2012; BRUNO et al., 2016). Para Nascimento (2008) em sua revisão bibliográfica sobre a avaliação fisioterapêutica da força muscular do assoalho pélvico na incontinência urinária de esforço, a avaliação é a etapa mais eficaz e de fácil aplicabilidade para o preparo do protocolo de tratamento fisioterapêutico da incontinência urinária de esforço. Rodrigues et al. (2005) e Oliveira e Garcia (2011) constataram, que a cinesioterapia é essencial para o tratamento de perda urinária diária, alivio dos sinais e sintomas e melhora da qualidade de vida.

7 6 Santos (2013) em sua análise sobre o efeito da ginástica abdominal hipopressiva com 30 voluntários, mostrou que a ginástica abdominal hipopressiva é capaz de ativar e fortalecer os músculos do assoalho pélvico. Scarpelini et al. (2014) realizaram um relato de caso sobre a ginástica abdominal hipopressiva no tratamento de incontinência urinária pós-prostatectomia, concluindo que a ginástica hipopressiva auxiliou na melhora da continência do paciente. Bhatt et al. (2013) realizaram um estudo com 20 indivíduos e mostrou melhora significativa da força muscular do assoalho pélvico e da qualidade de vida após os exercícios de tanzberger. O tratamento ocorreu durante 4 semanas, sendo 3 sessões por semana, com duração de 20 à 30 minutos. Segundo, Bertoldi, Ghisleri e Piccinini (2014) em sua revisão bibliográfica, os exercícios propostos por Kegel são capazes de reduzir a frequência e perdas involuntárias de urina, noctúria e assim melhorando o perfil emocional dos pacientes. No estudo de dois casos de Gonçalves (2016) envolvendo reeducação e fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico, concluiu que a fisioterapia foi eficaz atuando positivamente nas atividades de vida diária. O tratamento ocorreu por 5 semanas, sendo duas vezes por semana, com duração de 50 à 60 minutos, totalizando 10 sessões. Rodrigues et al. (2005) elaboraram um protocolo de tratamento para incontinência urinária em 10 sessões de exercícios perineais supervisionados e eletroestimulação perineal associado com a correção postural, constatando diminuição de perda urinária, ganho de força dos músculos do assoalho pélvico, melhora do mecanismo esfincteriano e diminuição das sensações de desconforto e umidade. Kubagawa et al. (2006) mediante sua revisão bibliográfica sobre a eficácia da fisioterapia no tratamento da incontinência urinária em pacientes prostatectomizados, não comprovaram a otimização da eletroestimulação e do biofeedback nos efeitos dos exercícios. No estudo de Kakihara, Sens e Ferreira (2007) em 20 pacientes, foi constatado diminuição da perda urinária, entretanto não houve melhora adicional no tratamento com eletroestimulação, quando comparado com treinamento funcional da musculatura pélvica.

8 7 Já Bertoldi, Ghisleri e Piccinini (2014) em sua comparação concluíram que a cinesioterapia do assoalho pélvico promove fortalecimento muscular e diminuição da perda de urina; o biofeedback desenvolve controle e consciência perineal, enquanto a eletroestimulação proporciona a propriocepção dos músculos pélvicos, contudo apresenta efeitos adversos. AUTORES Obtiveram resultados positivos ao desenvolvimento do trabalho Não obtiveram os mesmos Rodrigues et al. (2005) Oliveira e Garcia (2011) Santos (2013) Scarpelini et al., (2014) Bhatt et al. (2013) Gonçalves (2016) Rodrigues et al. (2005) Bertoldi, Ghisleri e Piccinini (2014) Kubagawa et al. (2006) CINESIO TERAPIA ELETROES TIMULAÇÃO BIOFEED BACK RESULTADOS X É essencial para o tratamento de perda urinária diária, alívio dos sinais e sintomas e melhora da qualidade de vida. X A ginástica abdominal hipopressiva é capaz de ativar e fortalecer os músculos do assoalho pélvico. A ginástica hipopressiva auxiliou na melhora da continência do paciente. X Os exercícios de tanzberger melhoram a força muscular do assoalho pélvico e da qualidade de vida. X Foi eficaz atuando positivamente nas atividades de vida diária. X X Constataram diminuição de perda urinária, ganho de força dos músculos do assoalho pélvico, melhora do mecanismo esfincteriano e diminuição das sensações de desconforto e umidade. X X X Promove fortalecimento muscular e diminuição da perda de urina; desenvolve controle perineal e proporciona a propriocepção dos músculos pélvicos. X X X Não foi comprovado a otimização da eletroestimulação e do biofeedback nos efeitos dos exercícios.

9 8 resultados Kakihara, X X A eletroestimulação associada aos ao Sens e exercícios dos músculos do assoalho desenvolvi- Ferreira pélvico não potencializa a continência mento do (2007). urinária. trabalho Tabela 01: Representação das abordagens fisioterapêuticas descritas nos resultados. Fonte: Acervo pessoal. 7. CONSIDERAÇÕES FINAIS A fisioterapia vem alcançando resultados promissores na incontinência urinária de esforço na pós-prostatectomia radical, promovendo uma recuperação rápida e eficaz. Os recursos fisioterapêuticos disponíveis atuam tanto no restabelecimento da continência urinária quanto na melhora da autoestima, favorecendo melhor qualidade de vida. Contudo há autores que segundo seus relatos não obtiveram os mesmos resultados com o respectivo trabalho. Diante da escassez de artigos publicados relacionados ao presente trabalho, se faz necessário mais estudos sobre a fisioterapia urogenital relacionada à musculatura pélvica masculina. 8. FONTES CONSULTADAS ABRAMS, P. et al. The standardisation of terminology of lower urinary: Report from the standardisation sub-committee of the international continence society. Urology. v. 61, ed. 1, p , AMORIM, C. et al. Análise comparativa das técnicas de prostatectomia radical perineal e suprapúbica na abordagem do câncer de próstata localizado. Rev Einstein. v. 8, n. 2 p , ANDRADE, C.E.L.C. Reabilitação do assoalho pélvico em pacientes com incontinência urinária pós prostatectomia radical f. Tese (Doutorado em Bases Gerais da Cirurgia), Faculdade de Medicina, UNESP, Botucatu, SP. BERTOLDI, J.T.; GHISLERI, A. Q.; PICCININI, B. M. Fisioterapia na incontinência urinária de esforço: revisão de literatura. Revista do Departamento de Educação Física e Saúde e do Mestrado em Promoção da Saúde da Universidade de Santa Cruz do Sul / Unisc. v. 15, n. 4, p , 2014.

10 9 BHATT, H.A. et al. Effect of tanzberger exrcises in women with stress urinary incontinence. International Journal of Health Sciences and Researc. v. 3, n. 3, BRUNO. G.S. et al. Cinesioterapia aplicada na incontinência urinária feminina de esforço. Rev. Eletrônica Facimedit. v. 5, n. 1, GADHAVT, T. Effect of tanzberger exercise versus kegel exercise on pelvic floor musçles strength in postmenopausal women with stress incontinence: an experimental study. International Journal of Recent Scientifc Research. v. 8, p , GONÇALVES, C.A. Efeito da cinesioterapia na incontinência urinária pósprostatectomia: estudo de dois casos f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação), Faculdade de Fisioterapia, Universidade São Francisco, Bragança Paulista, SP. GOUVEIA, P.F. et al. Métodos de avaliação do assoalho pélvico. Revista Brasileira de Medicina. v. 70, n. 6, p , JÚNIOR, A.N.; FILHO, M.Z.; REIS, R.B. Urologia fundamental. Sociedade Brasileira de Urologia São Paulo, KAKIHARA, C.T.; SENS, Y.A.S.; FERREIRA, U. Efeito do treinamento funcional do assoalho pélvico associado ou não a eletroestimulação na incontinência urinária após prostatectomia radical. Revista Brasileira de Fisioterapia. v. 11, n. 6, p , KUBAGAWA, L.M. et al. A eficácia do tratamento fisioterapêutico da incontinência urinária masculina após prostatectomia. Revista Brasileira de Cancerologia. v. 52, n. 2, p , LIMA, F.K.G. et al. Abordagem fisioterapêutica na incontinência urinária masculina pós- prostatectomia radical. Fisioterapia Brasil. v. 15, n. 2, p , MORENO, A.L. Fisioterapia em uroginecologia. ed. 2. Barueri: Manole, NARDI, A.C. et al. Urologia Brasil. São Paulo: PlanMark, NASCIMENTO, S.M. Avaliação fisioterapêutica da força muscular do assoalho pélvico na mulher com incontinência urinária de esforço após cirurgia de Wertheim- Meigs: revisão de literatura. Revista Brasileira de Cancerologia. v. 55, n. 2, p , 2008.

11 10 NETO, A.R.N. Biofeedback em terapia cognitvo comportamental. Arq. Med. Hosp. Fac. Cienc. Med. v. 55, n. 3, p , OLIVEIRA, J.R.; GARCIA, R.R. Cinesioterapia no tratamento da incontinência urinária em mulheres idosas. Rev. Bras. Geriatr. Gerontol. v. 14, n. 2, p , PALMA, P.C.R. Urofisioterapia aplicações clinicas das técnicas fisioterapêuticas nas disfunções miccionais e do assoalho pélvico. ed. 2. PERSONAL LINK Comunicações Ltda, PEREZ, F.S.B. Estudo comparativo entre eletrodo fixo e eletrodo móvel (caneta) no fortalecimento perineal f. Dissertação (Mestrado em Ciências Médicas), Universidade de Brasília, Brasília, DF. RAMOS, A.L.; OLIVEIRA, A.A.C. Incontinência urinária em mulheres no climatério: efeito dos exercícios de kegel. Revista Hórus. v. 5, n. 2, p , RHODEN, E. L.; AVERBECK, M.A. Câncer de próstata localizado. Rev. da AMRIGS. v. 54, n. 1, p , RODRIGUES, N.C. et al. Exercícios perineais, eletroestimulação e correção postural na incontinência urinária estudo de dois casos. Fisioterapia em Movimento. v. 18, n. 3, p , SANTOS, G. et al. Efetividade do exercícios pélvico no perioperatório de prostatectomia radical: Revisão de literatura. Revista Brasileira de Promoção da Saúde. v. 29, n. 1, p , SANTOS, L.I.S. Análise eletromiográfica da musculatura abdominal e do assoalho pélvico durante a realização da ginástica abdominal hipopressiva f. Dissertação (Mestrado em Fisioterapia). Faculdade de Ciências da Saúde, UFPE, Recife, PE. SCARPELINI, P. et al. Protocolo de ginástica hipopressiva no tratamento da incontinência urinária pós-prostatectomia: relato de caso. Revista UNILUS Ensino e Pesquisa. v. 11, n. 13, p , SOUSA, C.A.P.B. et al. A prevalência de incontinência urinária em pacientes prostatectomizados. Anhanguera Educacional Ltda. v. 16, n. 6, p , SOUSA, J.G. et al. Avaliação da força muscular do assoalho pélvico em idosas com incontinência urinária. Fisioter. Mov. v. 24, n. 1, p , 2011.