Palavras-chave: Câncer de Próstata; Prostatectomia Radical; Incontinência Urinária de Esforço; Fisioterapia.

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1 ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA EM PORTADORES DE INCONTINÊNCIA URINARIA DE ESFORÇO PÓS PROSTATECTOMIA RADICAL: REVISÃO DE LITERATURA. Deize Maria da Silva Eliasy Emilia Augusta Silva de Góes Patrícia Cristina de Veras Souza Maia Ana Patrícia Bastos Ferreira RESUMO A Incontinência Urinária (IU) é um transtorno morfofuncional do assoalho pélvico, comum em homens submetidos à prostatectomia radical (PTR). Seu tratamento inclui recursos cirúrgicos e conservador, como a fisioterapia urológica tais como: biofeedback, cinesioterapia, eletroestimulação, terapia comportamental e estimulação magnética perianal, cuja importância no tratamento da musculatura do assoalho pélvico. OBJETIVO: Verificar os benefícios alcançados com as técnicas fisioterapêuticas, no tratamento da incontinência urinária de esforço (IUE), pós prostatectomia radical. METODOLOGIA: Foi realizado um estudo de revisão de literatura de caráter narrativo, com pesquisas feitas por publicações no período de 2000 á 2013, na literatura nacional e internacional, nas bases de dados LILACS, MEDLINE, PUBMED, Ministério da Saúde, Sociedade Brasileira de Urologia e textos correlatos ao tema. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A fisioterapia é um método importante no tratamento da IUE consequente da prostatectomia radical, por utilizar técnicas de baixo custo e apresentar resultados satisfatórios na recuperação, melhora clínica e na qualidade de vida desses indivíduos. Palavras-chave: Câncer de Próstata; Prostatectomia Radical; Incontinência Urinária de Esforço; Fisioterapia.

2 INTRODUÇÂO O câncer de próstata é atualmente reconhecido como um dos mais importantes problemas de saúde que acometem a população masculina. Na última estimativa mundial este problema foi apontado como o segundo tipo de câncer mais comum em homens. Aproximadamente 62% de novos casos são diagnosticados pelo mundo e acometem homens com idade aproximada a partir dos 65 anos. Com o crescimento da expectativa de vida mundial, é esperado que este número aumente cerca de 60% até o ano de Genética, tabagismo e hábitos alimentares são alguns dos fatores que estão relacionados ao desenvolvimento desse tipo de neoplasia (INCA 2012). A prostatectomia radical (PTR), é o procedimento cirúrgico mais comum no tratamento do câncer de próstata, consiste na retirada total da próstata, além da excisão das vesículas seminais e dos linfonodos pélvicos bilaterais. Em homens com tumores específicos com expectativa de vida igual ou maior que dez anos, o objetivo deste procedimento cirúrgico é a cura deste tipo de câncer e a melhora da qualidade de vida, através da manutenção ou recuperação da continência urinária e da potência sexual (BIANCO JUNIOR; SCARDINO; EASTHAM, 2005). Este procedimento cirúrgico apresenta como via de acesso a região perineal, com mais efeitos colaterais sobre a continência urinária e potência sexual, e outra retro púbica (HEIDENREICH et al., 2010). Na PTR, a retirada da próstata acompanha-se da retirada do esfíncter uretral proximal, permanecendo apenas o esfíncter uretral distal, que por sua vez manterá a continência. Todavia, o esfíncter uretral distal pode sofrer trauma direto ou sobre sua inervação, além das estruturas de suporte, tanto durante a realização da PTR, quanto na prostatectomia simples (transuretral ou aberta), resultando em diversas complicações entre as quais a incontinência urinária de esforço (IUE) é a mais comum (HÜLSE, 2009). A incontinência urinária (IU) é definida pela Sociedade Internacional de Continência (ICS, 2008) como queixa de qualquer perda involuntária de urina. É um transtorno morfofuncional do assoalho pélvico que acomete tanto homens quanto mulheres. A IU masculina é frequente em indivíduos submetidos à prostatectomia radical, sendo este um dos fatores de risco principais juntamente com a idade avançada, para a ocorrência desta patologia. (DIAS FILHO, 2009).

3 A IUE ocorre devido a uma deficiência no suporte vesical e uretral que é feito pelos músculos do assoalho pélvico e/ou por uma fraqueza ou lesão do esfíncter uretral. Essa condição leva a perda de urina durante aumento da pressão intra-abdominal, tais como tossir, espirrar, correr, rir, pegar peso, levantar da posição sentada ou até mesmo deambular. Em geral, não ocorrem perdas em repouso e durante o sono. Em homens sem alterações neurológicas importantes esse tipo de incontinência ocorre após prostatectomia, na qual todo o mecanismo esfincteriano proximal é removido. Nesses casos, a continência fica dependente do esfíncter uretral estriado e uma lesão parcial ou total deste pode levar IU. (ALMEIDA et al.,2006; BÖGERMANN et al., 2010; FERNANDO G.A., LUCIANO J.N., JOAQUIM F.A. CLARO et al., 2006). A Fisioterapia Urológica ajuda na recuperação funcional da IUE pós PTR, pois, promove melhor consciência e controle da micção através da aplicação terapêutica de recursos como cinesioterapia, eletroterapia e biofeedback. Geralmente, os protocolos de Fisioterapia para o tratamento da IUE pós PTR associam mais de um dos recursos fisioterapêuticos mencionados acima. (SANDHU, 2010). Portanto, a realização deste estudo justificou-se tanto pela alta incidência do Câncer de Próstata (CP), quanto pela ocorrência da IUE em consequência do tratamento de CP e PTR. Outro motivo encontra-se na própria fisioterapia enquanto ciência, que tem poucas décadas de estudo, necessitando ainda de maiores esclarecimentos científicos em muitos de seus temas. Este trabalho consistiu em uma revisão de literatura sobre a cinesioterapia no tratamento da incontinência urinária de esforço, com o objetivo de analisar a eficácia deste método em pacientes portadores de incontinência urinária de esforço pós prostatectomia radical. METODOLOGIA O presente estudo trata-se de uma pesquisa bibliográfica, de caráter narrativo baseado em publicações da literatura nacional e internacional, na língua inglesa e espanhola, para analisar a utilização do método da Fisioterapia no tratamento de pacientes portadores de incontinência urinária de esforços pós prostatectomia radical, através das bases de dados: Lilacs, Medline, PubMed, Ministério da Saúde, Scielo, Sociedade Brasileira de Urologia (SBU), livros e textos correlatos ao tema. Tendo como critérios de inclusão, preferencialmente estudos como: artigos científicos, ensaios clínicos, revisão sistemáticas, que abordassem o tratamento

4 fisioterapêutico em pacientes portadores de (IUE) pós prostatectomia radical, no período de 2000 a 2013, Utilizou-se como Palavras Chaves: 1) Incontinência Urinária de esforço 2) Prostatectomia Radical, 3) Câncer de Próstata, 4) Fisioterapia. Após analise dos artigos selecionados, foi realizado uma analise sobre o tema proposto, considerando os pontos referenciados nos materiais sobre o tratamento da Fisioterapia como recurso de base, de acordo com os diferentes autores. DESENVOLVIMENTO A continência urinária é o resultado da interação dos elementos do trato urinário inferior (bexiga, esfíncter interno, externo e musculatura do assoalho pélvico), que convertem a excreção contínua, involuntária e inconsciente de urina pelos rins em uma excreção intermitente, voluntária, consciente e socialmente aceitável, denominada micção. Vários mecanismos funcionais e estruturas anatômicas são envolvidos no fenômeno complexo da continência urinária, contudo, a diminuição da complacência vesical, a hiperreflexia detrusora, a incompetência dos esfíncteres interno e externo, a fraqueza do assoalho pélvico, e disfunções ou lesões do sistema neurovegetativo e de regiões encefálicas envolvidas na micção podem provocar a debilidade denominada de IU (ALMEIDA et al., 2006; CARRERETTE; DAMIÃO, 2010; ARISTIZÁBAL AGUDELO, 2007). ANATOMIA DO SISTEMA URINÁRIO Estruturas que compõem o sistema urinário a bexiga apresenta musculatura lisa, sendo um músculo em sua parede denominado de detrusor, e outro no local onde a uretra se implanta na bexiga, o esfíncter interno. Ambos controlados pelo sistema nervoso vegetativo, portanto sem aparente controle voluntário. Entre as micções, a bexiga se enche progressivamente, devido à produção contínua dos rins. A bexiga apresenta uma complacência, que é a capacidade de enchimento, variando de 400 a 500 ml (ARISTIZÁBAL AGUDELO, 2007). Durante o período de enchimento o tônus do músculo detrusor apresenta-se diminuído e o esfíncter interno apresenta-se contraído, por ação de nervos do sistema simpático. Quando o volume de urina na bexiga atinge a complacência máxima, estimulando os receptores sensoriais da parede vesical, que informam o máximo estiramento parietal, ocorre um reflexo parassimpático, com consequente

5 relaxamento do esfíncter interno e contração do detrusor, aumentando a pressão intravesical e provocando a micção (JUC; COLOMBARI; SATO, 2011). A próstata é uma glândula presente apenas na anatomia do homem, localizada na parte baixa do abdômen. É um órgão muito pequeno, tem a forma de maçã e se situa logo abaixo da bexiga e à frente do reto, envolve a porção inicial da uretra, tubo pelo qual a urina armazenada na bexiga é eliminada. Também faz parte do constituinte do sêmen através do líquido prostático, liberado durante o ato sexual (INCA, 2012). O câncer de próstata é o segundo tipo de neoplasia mais comum entre homens no Brasil e o sexto tipo mais prevalente nesta população em todo mundo. É considerado um câncer da terceira idade, pelo fato de acometer na maioria dos casos homens com idade de 65 anos ou mais, com o aumento da expectativa de vida, é esperado que estes números aumentem cerca de 60% até o ano de Segundo o Instituto Nacional de Câncer INCA, a Região Nordeste ocupa o segundo lugar em incidência deste tipo de câncer (43/100mil) ficando apenas atrás da região sudeste que lidera essa incidência (78/100mil), além disso, a etnia e o histórico familiar também são considerados fatores de risco que predispõe a ocorrência deste tipo de doença. Este tipo de patologia é aproximadamente 1,6 vezes mais comum em homens negros, (INCA 2012). A prostatectomia radical (PTR) é o procedimento cirúrgico mais comum no tratamento do câncer de próstata, consiste na retirada total da próstata, além da excisão das vesículas seminais e dos linfonodos pélvicos bilaterais. Em homens com tumores específicos com expectativa de vida igual ou maior que dez anos, o objetivo deste procedimento cirúrgico é a cura do câncer de próstata e a melhora da qualidade de vida, através da manutenção ou recuperação da continência urinária e da potência sexual (BIANCO JUNIOR; SCARDINO; EASTHAM, 2005). Este procedimento cirúrgico apresenta duas vias de acesso, uma perineal, com mais efeitos colaterais sobre a continência urinária e potência sexual, e outra retro púbica (HEIDENREICH et al., 2010). Na PTR, a retirada da próstata acompanha-se da retirada do esfíncter uretral proximal, permanecendo apenas o esfíncter uretral distal, que por sua vez manterá a continência. Todavia, o esfíncter uretral distal pode sofrer trauma direto ou sobre sua inervação, além das estruturas de suporte, tanto durante a realização da PTR, quanto na prostatectomia simples (transuretral ou

6 aberta), resultando em diversas complicações entre as quais a incontinência urinária de esforço (IUE) é a mais comum (HÜLSE, 2009). Outra consequência da PR é a Disfunção Erétil (DE), também conhecida como impotência sexual masculina e definida como a inabilidade persistente de obter e manter uma ereção firme o suficiente para permitir um desempenho sexual satisfatório, por muitos anos acreditou-se que os fatores psicológicos eram os principais causadores deste distúrbio, porém, já se sabe que a DE também se origina de problemas vasculares, sendo que esses são responsáveis por cerca de 75% dos casos relatados. A ereção é o estado de rigidez peniana mantido ativamente pela ação tônica de nervos simpáticos. Durante este estado, a musculatura lisa das trabéculas penianas e das artérias cavernosas se mantém na contração permanente (RIBEIRO JP, SANTOS 2005; NEVES et al., 2004). INCONTINÊNCIA URINÁRIA (IU) A incontinência urinária (IU) é definida pela Sociedade Internacional de Continência (ICS 2008) como queixa relacionada a qualquer perda involuntária de urina. É um transtorno morfofuncional do assoalho pélvico que acomete tanto homens quanto mulheres. As causas da IU são diferentes para os sexos. A IU masculina é frequente em indivíduos submetidos à prostatectomia radical, sendo este um dos fatores de risco principais juntamente com a idade avançada, para a ocorrência desta patologia. A prevalência da IUE nesta população apresenta valores entre 1 e 4% em homens com idade menor que 51 anos, até alcançar valores entre 20 e 28% em homens com idade acima de 80 anos (DIAS FILHO, 2009). A Incontinência Urinária é classificada em: IU de esforço, IU de urgência (por hiperatividade do detrusor ou por diminuição da complacência vesical), IU por transbordamento ou hiperfluxo e IU mista ou total. (ALMEIDA et al., 2006; BÖRGERMANN et al., 2010). INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO (IUE) A incontinência urinária de esforço ocorre devido a uma deficiência no suporte vesical e uretral realizado pelos músculos do assoalho pélvico, ou por uma fraqueza ou lesão do esfíncter uretral. Essa condição leva a perda de urina durante aumento

7 da pressão intra-abdominal, quando ocorre manobra de Valsalva, ou seja, ao tossir, espirrar, correr, rir, pegar peso, levantar da posição sentada ou até mesmo deambular. Em geral, não ocorrem perdas em repouso e durante o sono. Em homens sem alterações neurológicas importantes, esse tipo de incontinência ocorre principalmente após a prostatectomia, onde o esfíncter interno é removido. Assim, a continência fica dependente do esfíncter uretral externo, e uma lesão parcial ou total desta estrutura pode levar a IUE (ALMEIDA et al., 2006; BÖRGERMANN et al., 2010). DIAGNÓSTICO O diagnóstico da IUE é iniciado pela realização da anamnese e pelo exame físico. Os sintomas podem ser observados e confirmados pela perda involuntária de urina aos esforços (BELÃO, 2004). Outro método avaliativo é o estudo urodinâmico que auxilia nos casos de dúvida, que tem como objetivo identificar as disfunções miccionais presentes. Esta propedêutica é de fundamental importância para a seleção do tratamento adequado (SOUSA, 2004; RODRIGUES et al, 2005; SERAFIM e POLCHEIRA, 2005; FERLIN et al, 2006; SANTOS, 2006 ), e também é utilizado o questionário de qualidade de vida como Internacional Consultation on Incontinence Questionnaire -Short Form (ICIQ-SF), (MORENO, 2004; FÉLIX, 2005; FONSECA et al, 2005; PALMA e DÁVILA,2006). TRATAMENTOS O tratamento da IU pós PTR pode ser conservador ou cirúrgico. O tratamento conservador envolve: intervenções no estilo de vida, treinamento da musculatura do assoalho pélvico através de vários recursos fisioterapêuticos: Cinesioterapia, eletroestimulação muscular, biofeedback e terapia comportamental (KUBAGAWA et al., 2006; ZANATTA, 2003; SOUSA, 2004; PALMA e NETTO JR, 2005 ). O tratamento cirúrgico envolve a implantação de esfíncter artificial, aumento cirúrgico da bexiga com segmentos intestinais, implantação de neuromodulador para o detrusor, bloqueio muscular do detrusor com toxina botulínica, e a cirurgia de sling

8 masculino (um tipo de retalho muscular com efeito obstrutivo), (HEINDENREICH et al., 2010). TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO A fisioterapia apesar de ser considerada uma modalidade de tratamento adicional da IU após prostatectomia radical vem se destacando neste contexto como recurso que pode acelerar a recuperação e até mesmo garantir o retorno da continência urinária na grande maioria dos casos (KUBAGAWA et al, 2006; RODRIGUES, 2010). A conduta fisioterapêutica pode ser iniciada no pós-operatório da PR logo após a retirada da sonda vesical de demora (SVD). Pois os sintomas urinários afetam negativamente a qualidade de vida do homem, interferindo, até mesmo, na relação conjugal (BICALHO et al 2012; KAKIHARA et al, 2006). O biofeedback é um recurso com aplicabilidade terapêutica ampla, desde tratamento de hipertensão a treino funcional motor. O biofeedback se baseia na transmissão de conhecimentos, para o paciente, do desempenho muscular, objetivando um maior controle voluntário sobre a musculatura tratada. Geralmente se utiliza aparelhos de eletromiografia de superfície, onde os eletrodos não invasivos são implantados na região em torno do assoalho pélvico, e a informação obtida pelo aparelho é transmitida ao sujeito através de algum tipo de recurso audiovisual, como um monitor e caixas de som. Assim, o biofeedback possibilita ao fisioterapeuta propor exercícios ao paciente, tanto simples quanto complexos, realizando um tratamento mais elaborado (HÜLSE, 2009; KUBAGAWA et al., 2006). A eletroestimulação direta da musculatura do assoalho pélvico tanto no plano profundo quanto superficial, também é um recurso muito utilizado no tratamento fisioterapêutico. Utiliza-se a Estimulação Elétrica Funcional (FES), onde através de um eletrodo endocavitário, sendo a via anal a utilizada, promovendo a contração muscular. É utilizado para musculatura, com grau 1 ou 2 de força, realizando treinamento de que apresentam um grau de força, sendo este avaliado pelo teste de força muscular (OXFORD), realizando-se assim um trabalho de cinesioterapia assistida, onde a eletroestimulação auxilia o esforço do sujeito, promovendo uma contração mais eficiente, o estímulo elétrico deve ser ajustada a um nível em que possa ser percebida sem causar desconforto ao paciente durante a estimulação da

9 musculatura do assoalho pélvico (MAP S). (HÜLSE, 2009; KUBAGAWA et al., 2006). Em 1948, Kegel foi o primeiro a preconizar exercícios para a musculatura do assoalho pélvico, para aumentar a resistência uretral e promover o controle urinário. A aplicação dos exercícios de Kegel tem sido expandida a diversas aplicações, mas a sua principal indicação continua sendo para a incontinência secundária à deficiência do esfíncter. O objetivo dessa terapia é a conscientização da existência e da função do assoalho pélvico. Como em qualquer cirurgia a musculatura geral da região permanece inibida, por isso, ela deve ser treinada para recuperar o nível de força normal. (PAREKH AR, FENG MI, KIRAGES D, et al., 2003). A cinesioterapia é então, uma terapia na qual utilizam-se movimentos coordenados com a contração dos MAP S, como báscula da pelve, ponte, elevação dos músculos inferiores (MMII) sendo estes utilizados como forma de tratamento, tendo como base de que os movimentos voluntários repetidos proporcionam o aumento da força muscular, uma resistência à fadiga melhorando a coordenação muscular, a mobilidade e a flexibilidade dos MAP S. Baseado na teoria das contrações repetidas, os exercícios tem sido indicados em alguns casos de incontinência urinária, devido ao aumento do tônus das fibras musculares lentas ou tipo I (que constituem 70% e que promovam resistência na contração muscular e sustentação) e das fibras musculares rápidas ou tipo II (os 30% restantes, que promovem contrações fortes e breves) (BERNARDES et al; 2000; AMARO & GAMEIRO, 2001). A terapia comportamental é um tratamento que visa ensinar e resgatar o comportamento perdido aos pacientes. Consiste na micção em intervalos de tempos, cujo objetivo é separar a percepção da necessidade de urinar do ato de urinar, permitindo restabelecer o controle cortical sobre a bexiga. O diário miccional pode ser útil ao se estabelecer os intervalos de frequência miccional. (MARTINS et al, 2000; ZANATTA, 2003; SOUZA, 2004; PALMA E NETTO JR, 2005; PALMA e DÁVILA, 2006). A terapia comportamental é um método de tratamento, de pouco risco, pouco dispendioso e que pode se constituir numa estratégia efetiva de tratamento conservador na recuperação das funções fisiológicas, promovendo uma melhora da musculatura do assoalho pélvico, pois consiste na mudança de hábitos do paciente que possam beneficiar ou causar perda da urina, com isso associa-se um retreinamento da bexiga. Dentre as orientações necessárias inclui-se a alterações

10 de hábitos alimentares, como a minimizar ingesta da cafeína, excesso de liquido antes de dormir, frutas ácidas, achocolatados e líquidos gaseificados, que são considerados irritantes vesicais que de certa forma pode agravar os episódios de perda de urina. (MELISSA O.H.S.; MARIA A.S.; 2008) A terapia comportamental é um importante tratamento para as formas leves de IUE, ou seja, a que as perdas ocorrem aos grandes esforços, entretanto, os pacientes devem estar motivados e com cognitivo preservado, é um tratamento apropriado por ser não invasivo e não apresentar efeitos colaterais. (ZANATTA,2003; KUBAGAWA et al;,2006). Estimulação magnética perianal (EMP): Surgiu recentemente como uma técnica não invasiva para o tratamento da IU. Esta técnica induz uma despolarização dos nervos do assoalho pélvico gerando contração da musculatura da região, supostamente, com eficácia semelhante à estimulação elétrica. A estimulação através de pulsos magnéticos vem sendo testada e utilizada com várias finalidades inclusive na abordagem do trato urinário inferior com resultados satisfatórios. A magnitude do campo magnético gerado é capaz de induzir um campo elétrico em materiais condutores que irá alcançar estruturam mais profundas, com a mesma intensidade que as estruturas superficiais consequentemente, não há necessidade de gerar grandes campos na superfície, tornando-a indolor, mesmo quando estimulando estruturas profundas, convém ressaltar que a estimulação elétrica não requer contato físico ou elétrico, apenas proximidade com o corpo. A utilização da EMP no tratamento da IU é recente e apresenta poucos estudos relacionados. Existem, porém bases físicas e neurofisiológicas consistentes para a sua utilização, levando-nos a crer que a EMP é um método que pode ser tão efetivo quanto à estimulação elétrica (ALMEIDA, F.G 2001). CONSIDERAÇÕES FINAIS A fisioterapia tornou-se um método importante e no tratamento da incontinência urinária de esforço, decorrente da prostatectomia radical. Além de ser uma técnica de baixo custo, praticamente sem efeitos colaterais e com expressivos resultados positivos em termos de recuperação, melhora clínica e cura completa desta afecção, melhorando a qualidade de vida desses pacientes. Também foi comprovado através desta pesquisa, que a associação de várias técnicas como: biofeedback,

11 eletroestimulação, cinesioterapia e terapia comportamental, reestabelece a continência urinária através da recuperação do tônus da musculatura do assoalho pélvico. Sugere-se que mais estudos sejam realizados envolvendo os métodos da fisioterapia, no tratamento da incontinência urinária de esforço pós prostatectomia radical, sendo assim possível promover um maior embasamento técnico-científico para os usuários da saúde e os profissionais que atuam nesta área.

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