Carina Tárzia Kakihara

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1 Carina Tárzia Kakihara AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA APÓS PROSTATECTOMIA RADICAL COM CINESIOTERAPIA ASSOCIADO OU NÃO À ELETROESTIMULAÇÃO Dissertação apresentada ao Curso de Pós- Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Título de Mestre em Ciências da Saúde. SÃO PAULO 2007

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3 2 Carina Tárzia Kakihara AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA APÓS PROSTATECTOMIA RADICAL COM CINESIOTERAPIA ASSOCIADO OU NÃO À ELETROESTIMULAÇÃO Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde. Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientadora: Profa. Dra. Yvoty Alves dos Santos Sens Co-orientador: Prof. Dr. Ubirajara Ferreira São Paulo 2007

4 3 FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Kakihara, Carina Tárzia Avaliação do tratamento fisioterapêutico da incontinência urinária após prostatectomia radical com cinesioterapia associado ou não à eletroestimulação./ Carina Tárzia Kakihara. São Paulo, Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Curso de pós-graduação em Ciências da Saúde. Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Yvoty Alves dos Santos Sens Co-Orientador: Ubirajara Ferreira 1. Prostatectomia 2. Incontinência urinária/reabilitação 3. Técnicas de fisioterapia 4. Terapia por estimulação elétrica BC-FCMSCSP/

5 4 AGRADECIMENTOS Ao Prof. Dr. Ernani Geraldo Rolim, diretor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela oportunidade de participação no Curso de Pós-Graduação. À Profa. Dra. Yvoty Alves dos Santos Sens, pela paciência, sabedoria, estímulo e confiança. Ao Departamento de Urologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, na pessoa do Prof. Dr. Ubirajara Ferreira, que possibilitou a realização desta dissertação. Ao Prof. Dr. Carlos Alberto Longui, presidente da Comissão de Pós- Gaduação que me acolheu e me orientou na Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. este estudo. A Ting Hui Ching, pelo longo e árduo trabalho estatístico realizado para A Rita de Cássia Santos de Oliveira, assistente do Curso de Pós- Graduação, pela paciência e atenção.

6 5 A Sadia Hussein Mustafa, bibliotecária da Santa Casa, pela atenção, colaboração e ajuda na revisão das referências bibliográficas. A Gustavo Loureiro, pela disponibilidade e digitação. trabalho. A meus pais, irmãos e priminha Camila, pelo apoio no decorrer deste A todos os meus pacientes, pelo respeito e colaboração.

7 6 ABREVIATURAS E SÍMBOLOS PSA...antígeno específico prostático IU...incontinência urinária RTU...ressecção transuretral da próstata PR...prostatectomia radical ICS...Internacional Continence Society ExMI...inervação magnética extracorporal FES...estimulação elétrica funcional EAV inc...escala Analógica Visual incontinência EAV prob...escala Analógica Visual problema TENS...estimulação elétrica nervosa transcutânea

8 7 SUMÁRIO 1.INTRODUÇÃO Revisão da literatura Incidência de incontinência urinária nas cirurgias de próstata Fisiologia da continência urinária masculina Mecanismos que geram incontinência urinária pós operatória Avaliação urodinâmica Formas de avaliação da incontinência urinária: Diário miccional, Escala Analógica Visual e Pad test Métodos de tratamento da incontinência urinária Tratamento fisioterapêutico da incontinência urinária OBJETIVO CASUÍSTICA e MÉTODO Casuística Método Avaliação clínica Métodos de avaliação Modalidades terapêuticas Análise estatística RESULTADOS Pad test Escala Analógica Visual da incontinência Escala Analógica Visual do problema Número de fraldas DISCUSSÃO CONCLUSÃO ANEXOS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS FONTES CONSULTADAS RESUMO ABSTRACT APÊNDICE... 99

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10 9 1. INTRODUÇÃO O tumor da próstata é de crescimento lento e seu diagnóstico, em fase precoce e em indivíduo jovem, possibilita alto grau de cura, de 75% até 87%, em 10 anos. O diagnóstico precoce aumentou nos últimos 10 anos graças às campanhas de esclarecimento, exames anuais de rotina e, principalmente, incorporação clínica da pesquisa do antígeno específico prostático. O câncer da próstata é a neoplasia mais comum no homem, sendo a segunda causa de mortalidade nos Estados Unidos e Austrália. O toque retal e o antígeno específico prostático (PSA) têm permitido detectar precocemente o câncer da próstata, propiciando a oportunidade de intervenção definitiva em muitos casos (Catalona et al,1993). Segundo Matheus & Ferreira (1995), a causa mais importante de incontinência urinária (IU) no homem adulto são as lesões esfincterianas decorrentes de cirurgias prostáticas. Entre as mais comuns, estão a ressecção transuretral da próstata (RTU) e a prostatectomia radical (PR). A prostatectomia radical tem como objetivo principal a cura do câncer e secundário, minimizar as complicações da cirurgia. A prostatectomia radical torna a geometria da junção uretrovesical menos favorável para manter a continência urinária, gerando exigência maior do esfíncter uretral externo (Johnson & Ouslander, 1999).

11 10 Na prostatectomia radical são extraídas a próstata e as vesículas seminais, que, aderidas à próstata, são responsáveis pela produção de grande parte do sêmen. O restante do sêmen é produzido pela próstata e glândulas periuretrais, o que evidencia a participação dessas estruturas na atividade reprodutora do homem (Netto Jr, 2001). Na prostatectomia radical, a uretra prostática é removida. Após a cirurgia, as estruturas que mantêm a urina na bexiga são o colo da bexiga e o esfíncter urinário externo (Walsh, 1992). São possíveis fatores de risco para a incontinência urinária após a prostatectomia: idade e peso mais elevados, sintomas urinários obstrutivos prévios, estágio clínico do tumor, antecedentes de ressecção endoscópica de próstata, hemorragia transoperatória, ressecção de feixes neurovasculares e técnica operatória empregada. Consideram-se como fatores de risco mais importantes: idade superior a 70 anos, radioterapia pélvica prévia,cirurgia anterior extensa na cavidade pélvica e doenças neurológicas associadas (Lima et al, 1999). Para Jonler et al (1996), pacientes que se tornaram incontinentes após a cirurgia podem apresentar melhora posteriormente. Sua qualidade de vida é reduzida, mas pode melhorar e retornar ao nível anterior à cirurgia. Os sentimentos relatados pelos pacientes após prostatectomia radical são confusão, depressão, raiva e redução do bem- estar (Braslis et al, 1995). Avaliados por meio de questionários sobre qualidade de vida após o tratamento do câncer de

12 11 próstata, os pacientes revelam dificuldades físicas e psicológicas, que incluem a fadiga, a ansiedade e a insônia (Kornblith et al, 1994). Os pacientes com prejuízo da qualidade de vida devem ser avaliados e tratados com técnicas fisioterapêuticas, reservando-se os procedimentos mais agressivos para o primeiro ano após a cirurgia (Lima et al, 1999). Várias medidas preventivas podem diminuir o risco da incontinência urinária após prostatectomia radical, incluindo fisioterapia pré-operatória (Peyromaure et al, 2002). Pacientes com incontinência precoce no pós-operatório gerada por instabilidade vesical são bons candidatos para fisioterapia e normalmente obtêm continência normal em um ano. Entretanto, pacientes que têm incontinência urinária de esforço persistente apresentam maior dificuldade na recuperação da continência urinária com o tratamento fisioterapêutico (Peyromaure et al, 2002). O tratamento conservador da incontinência urinária pós prostatectomia com fisioterapia inclui: 1- treino da musculatura do assoalho pélvico; 2- biofeedback; 3- eletroestimulação dos músculos do assoalho pélvico com eletrodo anal; 4- estimulação elétrica transcutânea, ou uma combinação desses métodos. O tratamento conservador também inclui: modificação do estilo de vida, como a diminuição ou eliminação da cafeína e do fumo (Moore et al, 2003). Quando a incontinência urinária masculina por incompetência esfincteriana não é solucionada com fisioterapia e medicação em período maior

13 12 que um ano, pode-se utilizar o esfíncter artificial, que apresenta bons resultados em mais de 90% dos casos (De Leval, 1993). Apesar dos grandes progressos no tratamento da incontinência urinária pós-prostatectomia, novos estudos, técnicas e dispositivos são necessários para obter melhores resultados do tratamento (Palma, 1995). O tratamento da incontinência urinária masculina pós-prostatectomia radical com cinesioterapia e eletroestimulação vem despertando interesse, havendo poucos estudos sobre o assunto, quando comparado com a incontinência feminina. Esses aspectos nos motivaram à realização deste estudo que enfoca duas técnicas fisioterapêuticas para recuperação da continência urinária pós- prostatectomia radical no sexo masculino.

14 REVISÃO DA LITERATURA Incidência de incontinência urinária nas cirurgias da próstata Há grande discrepância na literatura sobre a incidência da incontinência pós-prostatectomia devido a diferentes definições e graduações da incontinência, tempo de seguimento, métodos de avaliação e desconsideração de pacientes com disfunção miccional pré-operatória. Em centros urológicos com experiência em prostatectomia radical, a incidência de incontinência varia de 6% a 20% (Lima et al, 1999). Rudy et al (1984), observaram pelo estudo urodinâmico rigoroso freqüências elevadas (87%) de incontinência em pacientes pós-prostatectomia radical. A incontinência pós-operatória afeta de modo significativo a qualidade de vida dos pacientes que são submetidos à prostatectomia radical (Peyromaure et al, 2002). A freqüência da incontinência urinária após a prostatectomia radical é alta, enquanto a pós-rtu da próstata é baixa, variando de 0,5% a 1%. Nesta cirurgia, o esfíncter interno é ressecado endoscopicamente, juntamente com o adenoma prostático (Matheus & Ferreira, 1995). O esfíncter externo, localizado no verumontanum, deve ser preservado, pois é o único órgão responsável pela continência pós-operatória (Walsh, 1992).

15 14 A prostatectomia aberta, indicada no tratamento de hiperplasia prostática benigna de grande volume, pode ser realizada por via transvesical ou retropúbica. Atualmente é pouco utilizada e pode originar incontinência urinária (Walsh, 1992). A prostatectomia radical tornou-se freqüente no tratamento dos tumores confinados à próstata (Gundian et al, 1989; Mark et al, 1994; Fleshner, Herschorn, 1996; Mottet et al, 1998). Mais de 30% dos pacientes queixam-se de perda urinária após prostatectomia radical, mas a incontinência urinária de esforço em pacientes no pós-operatório acima de 1 ano afeta menos de 5%, principalmente por disfunção do esfíncter (Peyromaure et al, 2002). Para Palma (1995), a prostatectomia radical retropúbica está associada a elevado índice de incontinência, que diminui no decorrer do tempo e, após 3 meses de cirurgia, varia de 17 % a 54% e, aos 6 meses, de 5% a 38%. Uma parcela menor, entre seis e doze meses e, após esse período, apenas 3% readquirem a continência urinária (Lima et al, 1999). Assim, uma atitude terapêutica deve aguardar pelo menos 6 meses de pós-operatório.

16 Fisiologia da continência urinária masculina A continência urinária masculina depende de três fatores: esfíncter interno no colo vesical, mecanismo uretral passivo formado pelo segmento prostático e membranoso e esfíncter externo no assoalho pélvico. O esfincter interno é composto por fibras musculares lisas circulares, com inervação predominantemente adrenérgica. O mecanismo uretral passivo é composto pela musculatura estriada, capaz de produzir contrações lentas e prolongadas, também conhecido como rabdoesfincter e localizado no segmento prostático e membranoso da uretra. Análises morfométricas do rabdoesfincter em cadáveres têm mostrado que a proporção das células musculares estriadas diminui com a idade, 79%, na criança e 35%, no homem idoso. Tal diminuição é fator de risco para aumentar a incontinência em idosos do sexo masculino após prostatectomia radical (Matheus & Ferreira, 1995). Estruturalmente, o rabdoesfincter consiste em músculo estriado com fibras de contração lenta (tipo I) e de contração rápida (tipo II b). Fibras de contração rápida podem ser ativadas voluntariamente, de forma súbita quando o estresse aumenta, como nos atos de tossir, rir ou espirrar. A combinação de fibras de contração rápidas e lentas permite uma resposta integrada não apenas para controle involuntário da bexiga, mas também para o término voluntário da micção (Strasser et al, 1997). Os pacientes devem realizar voluntariamente contrações do assoalho pélvico para melhorar a incontinência pós- prostatectomia (Moore et al, 2003).

17 16 O esfíncter externo é composto por fibras musculares estriadas de contrações rápidas, de caráter voluntário, que facilmente entram em fadiga. Contribui pouco na manutenção da continência passiva, porém tem importância na continência durante aumentos súbitos da pressão intra-abdominal. No homem saudável em decúbito dorsal, a pressão vesical varia de 5cm H 2 O até 15cm H 2 O, elevando-se para 50cm H 2 O até 60cm H 2 O em posição ortostática e até 150cm H 2 O durante o esforço (Palma, 1995). A continência urinária depende da interação complexa de fibras musculares lisas e estriadas. A opinião dominante é que no sexo masculino há um esfíncter interno (proximal) e um externo ou distal, formando um mecanismo intermitente (Gosling et al, 1981). Entretanto, para Elbadawi (1996), o mecanismo de continência é composto por estrutura muscular contínua: base da bexiga, colo da bexiga e uretra infravesical suplementada pelo rabdoesfíncter (mecanismo contínuo). A principal diferença é o mecanismo contínuo ou intermitente (Moore et al, 2003).

18 Mecanismos que geram incontinência urinária pós-operatória Os três mecanismos relacionados à incontinência urinária pós-operatória são insuficiência esfincteriana, hiperreflexia do detrusor e obstrução infravesical residual. A diferenciação clínica e urodinâmica desses fatores é importante, pois existem diversas formas de tratamento (Matheus & Ferreira, 1995). A sintomatologia do paciente deve orientar o examinador quanto ao tipo de incontinência. Incontinência de urgência sugere disfunção miccional. Perda urinária durante os esforços ou em relação à postura sugere insuficiência esfincteriana. Pacientes com sintomas urinários obstrutivos por hiperplasia prostática benigna têm instabilidade vesical em 52% até 80% dos casos, sendo persistente em 25% dos pacientes pós-cirurgia prostática (Lima et al, 1999). A hiperreflexia do detrusor é importante causa de incontinência no período precoce pós-operatório (Chao & Mayo, 1995). A disfunção vesical pós- prostatectomia radical, como única causa, varia de 2,7% até 18,5%. Em um trabalho com 60 pacientes foram encontrados 67% com insuficiência esfincteriana pura, 23% com incompetência esfincteriana e disfunção vesical e 3% com disfunção vesical isolada, ou seja, 90% tinham incompetência esfincteriana. Há pouca relação entre instabilidade e incontinência, sendo a continência dependente da suficiência esfincteriana (Lima et al, 1999).

19 18 É freqüente a associação entre instabilidade vesical e obstrução infravesical. Por isso, muitas vezes, no pós-operatório, logo após a retirada da sonda uretral, é comum que ocorram sintomas reversíveis de incontinência de urgência e incontinência urinária aos esforços, decorrentes da instabilidade do detrusor. Outras causas de incontinência de urgência devem ser excluídas, como a obstrução infravesical, a infecção urinária e as doenças neurológicas associadas. A persistência da perda urinária após seis meses da cirurgia, ou a incontinência urinária total, tem pior prognóstico. Na maioria das vezes, estão associadas à lesão esfincteriana e a comprovação do diagnóstico é realizada pela avaliação urodinâmica (Matheus & Ferreira, 1995).

20 Avaliação urodinâmica Devido à complexidade da incontinência urinária após prostatectomia, o estudo urodinâmico tem um papel importante na avaliação (Moore, 1999). Pacientes masculinos com incontinência urinária sem causa neurológica, geralmente em conseqüência de cirurgias da próstata, deverão realizar avaliação urodinâmica antes de fazer tratamento cirúrgico. O estudo urodinâmico avalia as funções de armazenamento e esvaziamento vesical e a atividade do complexo esfincteriano uretral. O objetivo da avaliação urodinâmica é determinar a etiologia precisa da incontinência urinária, a função do músculo detrusor, o grau de prolapso da bexiga no sexo feminino e quais pacientes apresentam risco de lesão do trato urinário superior, orientando o melhor tratamento para o caso (D Ancona & Netto Jr, 1995). A avaliação urodinâmica não consiste apenas em um exame, mas em um conjunto de métodos por meio dos quais pode-se avaliar a fisiologia do trato urinário inferior. O estudo da função vesicoesfincteriana torna-se, nesse contexto, meio indispensável para o diagnóstico preciso das diversas síndromes miccionais. Na avaliação urodinâmica alguns métodos podem ser utilizados isolados ou associados: fluxometria urinária, cistometria, perfil pressórico uretral, pressão de perda urinária sob manobras de Valsalva, estudo fluxo-

21 20 pressórico ou miccional, eletromiografia esfincteriana e videourodinâmica (Rios, 2001). No exame urodinâmico, devem ser pesquisadas as contrações involuntárias do detrusor presentes na instabilidade vesical, as medidas do fluxo urinário e pressão do detrusor durante o esvaziamento vesical, para excluir a possibilidade de obstrução residual; a pressão de perda urinária aos esforços, se menor de 60cm H 2 O a 90cm H 2 O, caracteriza a insuficiência esfincteriana (Matheus & Ferreira, 1995). O exame urodinâmico aponta a incontinência paradoxal por disfunção vesical ou por insuficiência esfincteriana. A incontinência paradoxal ocorre, quando há um quadro uretral obstrutivo com distensão vesical crônica por transbordamento. Já a incontinência por disfunção vesical é freqüente nos pacientes com obstrução prostática. A incontinência urinária por insuficiência esfincteriana pode ocorrer após as cirurgias prostáticas, em especial a prostatectomia radical, pois promovem redução significativa do esfíncter urinário masculino. (Rios, 2001) A causa mais freqüente da incontinência urinária pós-prostatectomia é a lesão da área esfincteriana (Palma, 1995). Para a International Continence Society (1981), com a avaliação urodinâmica, a incontinência urinária pode ser considerada como de esforço (quando se produz em circunstâncias de aumento da pressão intra-abdominal), instabilidade vesical (quando é devido a contrações involuntárias do detrusor) e incontinência mista, ou seja, quando ambos os mecanismos estão presentes. Alguns autores

22 21 consideram a instabilidade como fator primário na incontinência pósprostatectomia (Goluboff et al 1995; Leach, 1995); outros argumentam que a deficiência intrínseca do esfíncter é a causa primária (Chao, Mayo, 1995; Aboseif et al, 1996; Gudziak et al, 1996; Winters et al, 1997). Um dos problemas mais comuns da continência pós-prostatectomia é a incontinência urinária de esforço causada por incompetência do esfíncter externo devido à lesão do nervo durante a cirurgia ou cicatrização inadequada. Após prostatectomia, o principal mecanismo intrínseco que fornecia suporte e continência para a bexiga mostra-se alterado (Joseph, 2001). Apesar de a lesão esfincteriana desempenhar papel importante na incontinência urinária na fase precoce do pós-operatório, assumir que todos os homens com perda urinária após prostatectomia radical têm deficiência esfincteriana pura pode ser incorreto, principalmente nos casos de longa duração da incontinência urinária. Baseado nessa suposição, o tratamento deve envolver exercícios do assoalho pélvico (Moore, 1999).

23 Formas de avaliação da incontinência urinária: Diário miccional, Escala Analógica Visual e Pad test A quantificação da incontinência pode ser feita pelo paciente por meio do diário miccional, com anotações relativas à freqüência miccional, da perda e volume urinário, anotando peso e número de absorventes. A estimativa da qualidade de vida pode ser obtida pela análise de questionários específicos. O diário miccional, importante instrumento de avaliação, registra o líquido ingerido e o débito urinário do paciente no período de 24 horas, fornece informações objetivas sobre o número de micções durante o dia e a noite, o volume de cada micção e episódios de urgência e perda urinária. Para ser confiável, é necessária a repetição por 2 a 3 dias do diário miccional (Stöhrer et al, 1999). A Escala Analógica Visual da incontinência e do problema avalia o paciente de forma subjetiva, em uma escala de 0 a 10 (Van Kampen et al, 2000). Para quantificar o volume de perda de urina, pode ser utilizado o pad test (teste da fralda) de 24 horas. A fralda é trocada e pesada a cada 6 horas e o teste tem duração de 24 horas, com o paciente desenvolvendo suas atividades habituais. O pad test de 24 horas pode ser usado como diagnóstico e na avaliação dos resultados de diversas modalidades terapêuticas. Este teste possibilita avaliar a gravidade da incontinência urinária (D Ancona, Netto Jr, 1995).

24 23 A International Continence Society (ICS) padronizou o pad test de uma hora para quantificar a perda de urina e classificar a incontinência urinária, determinar o volume de líquido a ser ingerido e os tipos de exercícios a serem realizados em uma hora. O peso da fralda utilizada acima de dois gramas caracteriza perda de urina (Donnellan et al, 1997). O pad test de uma hora é um instrumento objetivo para avaliação e quantificação da incontinência urinária. É simples, barato e não invasivo. Os resultados são graduados de acordo com a mudança do peso da fralda em uma hora. Constitui-se em indicador objetivo da intensidade de perda urinária, podendo ser utilizado como critério de avaliação do tratamento da incontinência urinária de esforço (Haylen et al, 1987). Para Karantanis et al (2003), os resultados do pad test de uma hora sempre devem ser medidos pelas escalas de peso. A avaliação subjetiva da incontinência urinária pode ser avaliada por um questionário de acordo com o número de fraldas utilizadas (Donellan et al, 1997).

25 Métodos de tratamento da incontinência urinária A identificação do problema é o fator mais importante para uma intervenção terapêutica efetiva e menos invasiva. O tratamento dependerá do grau de incontinência e de sua etiologia. Nos casos de insuficiência esfincteriana pura de grau leve pode-se utilizar o tratamento conservador, com absorventes, clampe peniano, eletroestimulação, exercícios para fortalecimento do assoalho pélvico (exercícios de Kegel), técnica que utiliza o aparelho biofeedback e terapêutica medicamentosa. Na insuficiência esfincteriana pura de grau moderado ou nos casos em que o tratamento conservador é insuficiente, pode-se utilizar a injeção de substâncias periuretrais. Restrições ao uso dessas substâncias são o alto custo, disponibilidade, necessidade de várias aplicações e formação de granuloma. A insuficiência esfincteriana com baixa pressão de perda urinária pode ser tratada com esfíncter artificial. O custo elevado é fator de restrição (D Ancona & Netto Jr, 1995). No caso de hipocontratilidade vesical, indica-se o cateterismo intermitente (Lima et al, 1999). O tratamento da incontinência urinária de esforço persistente é baseado na cirurgia, pois normalmente não responde à fisioterapia e à medicação anticolinérgica. Os melhores resultados são obtidos com implantação do esfíncter urinário artificial, mas com complicações significantes (Peyromaure et al, 2002).

26 25 A instabilidade do detrusor deve ser tratada com medicações anticolinérgicas, técnicas de estimulação elétrica, exercícios de Kegel para o fortalecimento do assoalho pélvico ou com o biofeedback (Matheus & Ferreira, 1995). O tratamento dos pacientes com incontinência urinária devido à instabilidade do detrusor deve ser fisioterapia e medicação anticolinérgica, antes de considerar qualquer tratamento cirúrgico. A maioria dos pacientes com incontinência precoce apresentam evolução favorável sem cirurgia (Peyromaure et al, 2002). Na incontinência de etiologia mista (insuficiência esfincteriana e disfunção vesical), deve-se tentar corrigir primeiramente a disfunção vesical e, depois, a insuficiência esfincteriana (Lima et al, 1999). Nos casos de obstrução urinária, o tratamento deve ser dirigido à causa específica. Fraldas, clampes penianos e coletores externos podem ser utilizados até a confirmação do diagnóstico etiológico (Matheus & Ferreira, 1995).

27 Tratamento fisioterapêutico da incontinência urinária A reeducação propriamente dita inicia-se no segundo mês do pósoperatório, visando conter a incontinência o mais rápido possível. As incontinências moderadas e transitórias são as de maior interesse para a reeducação, pois a recuperação espontânea é freqüentemente muito longa no homem e a reeducação reduziria de modo significativo o tempo de cura espontânea. As incontinências transitórias apresentam quase sempre um componente de incontinência de esforço, ligada à atrofia do esfíncter, que, por vezes, fica distendido, a que se soma ainda em 60% dos casos o componente de instabilidade vesical. O adenoma foi considerado durante muitos anos um fator irritativo para o músculo vesical e sua eliminação não implica uma volta imediata à situação anterior a seu surgimento. A instabilidade vesical favorece a incontinência, quando associada, como acontece freqüentemente, à fraqueza do esfíncter distal, que é agravada no pós-operatório por fenômenos inflamatórios da loja prostática, que desaparecerão com a reepitelização completa (Grosse & Sengler, 2002). A reeducação dessas incontinências transitórias assemelha-se, muitas vezes, à da incontinência urinária mista em que tratamos em primeiro lugar o componente socialmente mais desconfortável. Na instabilidade vesical deve-se orientar cinesioterapia para aumentar a força muscular e eletroestimulação com freqüência de 10Hz. Na incontinência de esforço é aconselhável a cinesioterapia

28 27 para fortalecimento muscular e eletroestimulação com freqüência de 50Hz, realizada via sonda anal. A cinesioterapia possibilita ao homem aprender a ter controle do músculo elevador do ânus (Grosse & Sengler, 2002). Os efeitos do treinamento dos músculos do assoalho pélvico e da eletroestimulação em homens que sofrem incontinência urinária pósprostatectomia ainda estão sendo avaliados. A cinesioterapia para treinar e aumentar a força desses músculos é a terapia de suporte e a melhora da incontinência urinária ocorre com o regime intensivo de exercícios sob orientação fisioterapêutica (Joseph & Chang, 1989; Meaglia et al.,1990). Exercícios do assoalho pélvico são efetivos para aliviar incontinência de esforço causada por incompetência do esfíncter uretral, pois, aumentando o trabalho muscular, aumenta o fluxo sangüíneo para o leito capilar e, conseqüentemente, o selo passivo da mucosa (Dorey, 2000). Contrações de músculos específicos do assoalho pélvico repetidas e voluntárias podem melhorar a eficiência do esfíncter uretral durante períodos de aumento da pressão intra-abdominal (Moore et al, 2003). A cinesioterapia é um método de treinar a coordenação e tempo de contração dos músculos do assoalho pélvico contra o aumento da pressão intraabdominal (Moore et al, 2003). A reeducação do assoalho pélvico é uma intervenção alternativa e não invasiva para homens que apresentam incontinência após prostatectomia (Van Kampen et al, 1997). O treino muscular depende da motivação do paciente e de

29 28 sua aderência ao regime de exercícios do assoalho pélvico (Jackson et al, 1996). Os exercícios devem ser praticados todos os dias com fibras de contração lentas e rápidas. Os homens podem aprender a contrair os músculos do assoalho pélvico antes de atividades que aumentem a pressão intra-abdominal, como tossir, espirrar ou levantar-se (Miller et al, 1996). Os exercícios do assoalho pélvico para a incontinência de esforço aumentam a resistência e a força muscular com o treino de contrações repetidas submáximas (Guyton & Hall, 2002), sendo usados, na incontinência de urgência, para fortalecer a musculatura e recuperar a habilidade para controlar a urgência. Quando o assoalho pélvico se contrai, o músculo detrusor relaxa, devido ao reflexo facilitatório perineo-pudendo (Mahony et al, 1977). Para pacientes com incontinência urinária de esforço ou incontinência de urgência após prostatectomia, os exercícios do assoalho pélvico são apropriados. (Johnson & Ouslander, 1999). Segundo Parekh et al (2003), os exercícios do assoalho pélvico devem ser instituídos após prostatectomia radical para solução mais rápida da incontinência urinária. Entretanto, esses exercícios têm benefícios limitados nos pacientes com incontinência severa após 4 meses da cirurgia. Teoricamente, aumentando a força dos músculos do assoalho pélvico, após treino com biofeedback e exercícios, estes funcionam como um mecanismo de fechamento da uretra. Aumentando a força e retreinando os músculos do assoalho pélvico, deve-se conduzir a contração automaticamente em eventos de estresse, o que ajuda a

30 29 diminuir episódios de incontinência e freqüência das mudanças de fraldas, gerando retorno mais rápido para a continência após a prostatectomia radical. Segundo Hirakawa et al (1993) & Salinas Casado et al (1996), a continência é recuperada mais rapidamente, quando a cinesioterapia é somada à eletroestimulação nos nervos somáticos que tem dois efeitos: ativação do esfíncter e inibição do músculo detrusor (Fall & Madersbacher, 1994). Na incontinência urinária de esforço, a ativação do esfíncter ocorre via nervo eferente pudendo, resultando em uma resposta reflexa nos músculos estriados do assoalho pélvico. Na incontinência de urgência, a inibição do músculo detrusor é obtida via nervo aferente pudendo (Moore et al, 2003). O efeito seletivo da eletroestimulação para o tratamento da incontinência urinária é alcançado com parâmetros específicos, dependendo se a incontinência é causada por deficiência do esfíncter (incontinência urinária de esforço) ou instabilidade do detrusor (incontinência de urgência). No tratamento da incontinência urinária de esforço, a corrente elétrica que produz pulsos quadrados ativa fibras nervosas, a corrente elétrica pulsada bifásica ou estimulação alternada reduzem ou eliminam danos no tecido e pulsos intermitentes reduzem a fadiga muscular. Uma freqüência de 20Hz a 50Hz produz contração tetânica com risco mínimo de induzir fadiga muscular (Knight et al, 1998). Conforme Lindstrom et al (1983), para o tratamento da instabilidade do detrusor, a inibição da bexiga é induzida otimamente por 5Hz-6Hz e duração de

31 30 pulso de 0,2 milissegundos até 0,5 milissegundos. Nessa freqüência, a intensidade, quando muito alta, pode ser desconfortável ao paciente. A freqüência máxima recomendada para instabilidade do detrusor é 10Hz. A intensidade, independente do tipo de incontinência, deve alcançar o nível máximo tolerável (mas não doloroso), variando com o limiar individual e com a posição do eletrodo. Evidências teóricas e urodinâmicas sustentam a eletroestimulação para incontinência de urgência, como estratégia de tratamento efetiva (Moore, 2000). A eletroestimulação tem sido desenvolvida para tratamento da incontinência de urgência e da incontinência de estresse (Yamanishi et al, 1997), com sucesso variável para a incontinência de estresse e de 50% a 80% para a incontinência de urgência (Yamanishi et al, 2000). Para Aristizabal Agudelo et al (1996), a eletroestimulação é uma alternativa terapêutica no tratamento de incontinência urinária em ambos os sexos, sendo mais efetiva na instabilidade vesical (89%), utilizando freqüências baixas (10Hz), e na incontinência de esforço (44%) com freqüências altas (50 Hz). Suas vantagens são comodidade para o paciente, pode ser realizada na residência, tem escassos efeitos colaterais e não interfere com outras modalidades terapêuticas para a incontinência urinária. O efeito da eletroestimulação no tratamento da incontinência urinária depende de parâmetros específicos: se a incontinência é causada por deficiência

32 31 no esfíncter, gerando incontinência urinária de esforço, ou por instabilidade do detrusor, levando à incontinência de urgência (Lindstrom et al, 1983). Segundo Grosse & Sengler (2002), quando estimulamos com freqüências inferiores a 30Hz (fibras lentas), não há necessidade fisiológica de tempo de repouso e a corrente pode ser permanente. Para qualquer freqüência superior a 30Hz (fibras rápidas), deve haver alternância entre o tempo de passagem da corrente e o tempo de repouso. A eletroestimulação com freqüência de 30Hz para incontinência urinária de esforço produz contração tetânica com o risco mínimo de fadiga muscular exagerada (Benton et al, 1981; Laycock et al, 1994). A incontinência de urgência pode ser tratada com estimulação elétrica contínua máxima bifásica com freqüência de 5-10Hz para suprimir urgência, durante 20 minutos (Fall & Lindstrom, 1991). Franke et al (2000) enfatizam o benefício da reeducação do assoalho pélvico para recuperar a continência de forma precoce, utilizando um protocolo de biofeedback para pacientes ativos com incontinência moderada, no período de 6 a 8 semanas, após prostatectomia radical. De acordo com Sueppel et al (2001), sessões de biofeedback com exercícios dos músculos do assoalho pélvico previamente à prostatectomia radical produzem resultados melhores, pois proporcionam ao paciente conhecimento sobre o que envolve realizar exercícios do assoalho pélvico e o que esperar após cirurgia.

33 32 O feedback verbal pode ser instituído para tratar a incontinência urinária após cirurgias da próstata. Esse método é mais barato, pois não envolve equipamento especial e pode ser feito na clínica ou na residência do paciente (Joseph & Chang, 2000). A efetividade da fisioterapia depende de motivação e atenção do paciente e sua família (Peyromaure et al, 2002). Pacientes com incontinência urinária foram randomizados para verificar os efeitos clínicos da inervação magnética extracorporal (ExMI), estimulação elétrica funcional (FES) e exercícios do assoalho pélvico após prostatectomia radical. Os autores concluíram que as terapias com ExMI e FES propiciaram recuperação mais rápida do que apenas os exercícios do assoalho pélvico (Yokoyama et al, 2004).

34 33 2. OBJETIVO Avaliar o efeito do tratamento fisioterapêutico na recuperação da continência urinária de pacientes submetidos à prostatectomia radical, utilizando cinesioterapia associada ou não à eletroestimulação.

35 34 3. CASUÍSTICA E MÉTODO 3.1. CASUÍSTICA Foram selecionados 20 pacientes com incontinência urinária pósprostatectomia radical, acompanhados no Ambulatório de Urologia da Universidade Estadual de Campinas, no período de maio de 2003 a setembro de Os critérios de inclusão foram: pacientes adultos (acima de 18 anos), submetidos à prostatectomia radical que apresentavam incontinência urinária, com tempo mínimo de seis meses após cirurgia. Os critérios de exclusão foram: infecção urinária atual, pacientes já submetidos à correção da incontinência e pacientes com marcapasso de qualquer natureza. Os pacientes incluidos no estudo foram divididos em grupo-controle e de investigação por sorteio e avaliados prospectivamente. O grupo-controle composto por 10 pacientes recebeu como tratamento fisioterapêutico a cinesioterapia. O grupo de investigação composto por 10 pacientes recebeu como tratamento fisioterapêutico a cinesioterapia associada à eletroestimulação.

36 35 O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética Médica do Hospital da Universidade Estadual de Campinas e todos os pacientes assinaram consentimento pós-informado.

37 MÉTODO Avaliação clínica A avaliação do grupo-controle e de investigação ocorreu no primeiro atendimento por meio do relato de cada paciente quanto a: -início da incontinência urinária; -circunstâncias de perdas de urina; -freqüência de acidentes (perda urinária acidental); -volume de urina perdido; -tipo de perda (em gotas ou em jato); -sintomas urinários (disúria, polaciúria); -freqüência de micção; -quantidade de ingestão de líquidos; -tipos de líquidos ingeridos que causam estimulação da bexiga; -presença ou ausência de incontinência fecal; -realização de exame urodinâmico. Dependendo do resultado desse exame, era programada a freqüência mais indicada do aparelho de eletroestimulação para cada paciente do grupo de investigação. -presença ou ausência de gotejamento passivo e/ou associado a esforços; -presença ou ausência de lesões cutâneas e dermatites amoniacais; -utilização de fraldas e -utilização de medicamentos.

38 37 No segundo atendimento, foi realizado: - Pad test de uma hora (Quadro 1) - a Escala Analógica Visual da incontinência e do problema (Quadro 2) - número de fraldas utilizadas diariamente (Quadro 3). Todos os pacientes aprenderam a realizar exercícios para fortalecer o músculo elevador do ânus e orientados a efetuar 90 contrações diariamente. Após 3, 6 e 12 meses de tratamento fisioterapêutico, os pacientes foram reavaliados por meio de pad test, Escala Analógica Visual da incontinência e do problema e número de fraldas.

39 Métodos de avaliação a) Pad test Aferiu-se o peso inicial da fralda com balança de precisão instruindo-se o paciente a urinar e colocar a fralda previamente pesada. Posteriormente, o paciente ingeria 500ml de água, sentado durante uma hora. A seguir, eram realizados os itens referidos no pad test (Quadro 1). Ao final, o peso da fralda era novamente aferido. A incontinência urinária era classificada como: leve (1g até 10g); moderada (11g até 50g); grave (51g até 100g) ou muito grave (mais de 100g). QUADRO 1. Pad test Peso inicial da fralda Peso final da fralda Conduta: 1.Andar 30 minutos 2.Subir 20 degraus 3.Descer 20 degraus 4.Sentar e levantar 10 vezes 5.Tossir 10 vezes 6.Correr durante 1 minuto 7.Jogar e pegar um objeto no chão 5 vezes 8.Lavar as mãos em água por 1 minuto Resultado: peso de fralda final menos inicial Incontinência leve= 1 a 10g Incontinência moderada = 11 a 50g Incontinência grave= 51 a 100g Incontinência muito grave= mais de 100g Fonte: International Continence Society, 1981

40 39 b) Escala Analógica Visual da Incontinência O paciente era instruído a escolher uma nota de 0 a 10, onde 0 correspondia a nenhuma incontinência e 10 correspondia a total incontinência (Quadro 2). c) Escala Analógica Visual do problema O paciente era instruído a escolher uma nota de 0 a 10, onde 0 correspondia a nenhum problema e 10 correspondia a grande problema (Quadro 2). QUADRO 2. Escala Analógica Visual: paciente coloca uma cruz no ponto adequado em uma linha de 10 cm sem totalmente incontinência incontinente nenhum grande problema problema Van Kampen et al. Lancet 2000; 355 :98

41 40 d) Número de fraldas O paciente relatava o número de fraldas utilizadas diariamente (Quadro 3) QUADRO 3. Número de fraldas utilizadas por dia Nenhuma 1 fralda 2 fraldas 3 fraldas 4 fraldas 5 fraldas 6 ou mais fraldas Donnellan et al. Urology 1997; 49 : Modalidades terapêuticas a) Cinesioterapia Na consulta inicial, os pacientes eram instruídos sobre a anatomia básica e função da musculatura do assoalho pélvico no mecanismo de continência urinária, para melhor compreensão da terapêutica a ser instituída. Os pacientes eram instruídos a realizar a contração do músculo elevador do ânus em diferentes posturas: em supino, decúbito lateral, sentado em uma cadeira e em pé. As contrações eram iniciadas com 2 segundos de contração seguido por 4 segundos de relaxamento. No dia seguinte, o paciente deveria realizar 3 segundos de contração e relaxar 6 segundos. Assim, diariamente, o paciente aumentava o tempo de contração até chegar a 10 segundos de contração e tempo de relaxamento de 20 segundos. Posteriormente, o paciente reiniciava

42 41 os exercícios com 2 segundos de contração e 4 segundos de relaxamento (Moore, 1999). Orientava-se o paciente a realizar 90 contrações diárias, 30 no período da manhã, 30 à tarde, e 30 à noite (Van Kampen et al, 2000). Os pacientes eram informados sobre a diferença entre as contrações do músculo elevador do ânus e dos músculos abdominais, glúteos e adutores, sendo reavaliados após 3, 6 e 12 meses do início do tratamento fisioterapêutico. b) Eletroestimulação Somente os pacientes do grupo de investigação foram submetidos à eletroestimulação, tendo cada aplicação a duração de 20 minutos, uma vez por semana (Van Kampen et al, 2000), e reavaliados após 3, 6 e 12 meses. Antes de iniciar terapia, foram submetidos ao exame urodinâmico. A eletroestimulação foi realizada utilizando-se eletrodo anal (aparelho Dualpex 996 Uro ). Para os pacientes com instabilidade do detrusor que apresentavam incontinência de urgência, foram utilizadas freqüências de 8 a 10 Hz e para os pacientes com deficiência do esfíncter que apresentavam incontinência urinária de esforço, freqüências de 35 a 50Hz. Nos primeiros 3 meses de eletroestimulação, utilizava-se freqüência de 8Hz para pacientes com incontinência de urgência e 35Hz para pacientes com incontinência urinária de esforço. Após 3 meses, iniciou-se o tratamento com 10Hz para pacientes com

43 42 incontinência de urgência e 50Hz para pacientes com incontinência urinária de esforço, conforme descrito por Grosse & Sengler (2002). As características técnicas do aparelho de eletroestimulação utilizado são: corrente pulsada bifásica; intensidade de corrente de 0 a 60mA; freqüência de 2 a 60Hz; largura de pulso (Tms) de 500 microssegundos a 2 milissegundos; tempo de terapia de 0 a 60 minutos e eletrodo anal.

44 ANÁLISE ESTATÍSTICA As variáveis em estudo: pad test, Escala Analógica Visual da incontinência (EAV inc), Escala Analógica Visual do problema (EAV prob) e número de fraldas são apresentadas em médias ± DP, valores mínimos, valores máximos, percentil 25, percentil 50 (mediana) e percentil 75. A comparação entre os grupos foi realizada pelo teste de Mann-Whitney com a finalidade de verificar se os dois grupos eram homogêneos com relação à idade, tempo após a cirurgia, tempo de início de fisioterapia, 1º pad test, 1º EAV incontinência, 1º EAV problema e 1º número de fraldas. O teste não-paramétrico de Friedman foi utilizado para avaliar diferenças no decorrer do tempo: 1º (avaliação), 2º (3meses), 3º (6 meses) e 4º (12 meses) dentro de cada grupo de pacientes para as variáveis pad test, EAV incontinência, EAV problema e número de fraldas. O teste de Mann-Whitney também foi utilizado para comparação das diferenças entre os grupos utilizando a variável delta percentual % (diferença entre a primeira e última avaliação). A variável % foi definida como: % = valor inicial valor final (1 ano) Х 100 valor inicial O teste Exato de Fisher comparou o número de altas entre os grupos. A análise estatística foi realizada pelo SPSS 13,0 for Windows. O nível de significância (α) foi fixado em 0,05 (5%).

45 44 4. RESULTADOS Os 20 pacientes do sexo masculino selecionados para o estudo apresentavam média de idade de 64,30 ± 5,16 anos (variação de 56 a 72 anos). O tempo médio de início da fisioterapia após cirurgia dos pacientes foi de 14,55 ± 11,89 meses (variação de 6 a 36 meses). Na avaliação clínica inicial, a análise do exame urodinâmico mostrou que no grupo-controle, cinco pacientes apresentavam incontinência de urgência e os outros cinco, incontinência de esforço. No grupo de investigação, quatro apresentavam incontinência de urgência e os outros seis, incontinência de esforço. No grupo-controle, o tempo médio de início da fisioterapia foi 16,80 ± 13,5 meses e no grupo de investigação 12,30 ± 10,3 meses. Não houve diferença estatística entre os grupos (p= 0,369). Nos dois grupos de estudo o valor da média do 1º pad test foi 18,50 ± 25,85 g (variação de 5 a 100g). O valor da média da 1º Escala Analógica Visual da Incontinência foi 5,15 ± 1,84 ( variação de 3 a 10). O valor da média da 1º Escala Analógica Visual do problema foi 5,80 ± 2,04 (variação de 3 a 10). Quanto ao 1º número de fraldas utilizadas, a média foi 2,17 ± 1,15 fraldas (variação de 0 a 5 fraldas).

46 45 A Tabela 1 mostra nos grupos controle e de investigação a média de idade, tempo de início da fisioterapia e a avaliação inicial do 1º pad test, 1º Escala Analógica Visual da incontinência, 1º Escala Analógica Visual do problema e 1º número de fraldas. Não houve diferença estatisticamente significante e os grupos foram considerados semelhantes. TABELA 1. Comparação da avaliação inicial entre o grupo controle e de investigação em relação as variáveis: idade, tempo de início da fisioterapia, 1º Pad test, 1º EAV incontinência, 1º EAV problema e 1º número de fraldas. Grupos Pacientes Médias ± Mínimo Máximo Teste de Manndesvios-padrão Whitney Idade Controle 10 65,8±3, p=0,280 (anos) Investigação 10 62,8±5, Tempo Controle 10 16,8±13, p=0,393 de início Investigação 10 12,3±10, da fisioterapia (meses) 1º Pad test Controle 10 9,0±8, p=0,190 Investigação 10 28,0±33, ºEAVinc Controle 10 4,6±0,7 3 5 p=0,481 Investigação 10 5,7±2, ºEAVprob Controle 10 5,7±2, p=0,481 Investigação 10 5,9±1, ºn.fraldas Controle 8 1,7±0,9 0 3 p=0,146 Investigação 10 2,5±1, º Pad test- avaliação do primeiro pad test 1º EAV inc- avaliação inicial da Escala Analógica Visual da incontinência 1º EAV prob- avaliação inicial da Escala Analógica Visual do problema 1º n. de fraldas- avaliação inicial do número de fraldas No grupo-controle dois pacientes utilizavam Uripen na avaliação inicial do número de fraldas. Assim, o número de pacientes no grupo controle foi 8.

47 Pad test As Tabelas 2 e 3 comparam os dados obtidos do pad test, no grupo- controle e de investigação no decorrer do tempo: avaliação inicial, 3, 6 e 12 meses. Na Tabela 2, no grupo-controle, observa-se que, de modo geral, houve queda das médias do pad test no decorrer do tempo. O 1º quartil corresponde a 25% dos pacientes, o 2º quartil à mediana (50%) e o 3º quartil, a 75% dos pacientes. A maioria dos pacientes apresentaram na avaliação inicial do pad test até 11,25g, valor que, após 12 meses de tratamento, diminuiu para até 5g. Houve diferença estatisticamente significante entre os valores inicial e final (12 meses) do pad test. TABELA 2. Pad test do grupo-controle no decorrer de 12 meses. Avaliação inicial 3 meses 6 meses 12 meses Nível descritivo* (p-valor) Pacientes Médias ± 9,0±8,1 5,0±2,4 3,0±2,6 3,5±2,4 0,01 desvios-padrão (g) Mínimo do pad test (g) Máximo do pad test 1º quartil (g) 5,00 5,00 0,00 0,00 2º quartil 5,00 5,00 5,00 5,00 (mediana) (g) 3º quartil (g) 11,25 5,00 5,00 5,00 *Teste de Friedman

48 47 A Tabela 3 mostra os resultados do pad test no grupo de investigação. No 1º Pad test (avaliação) e 2º Pad test (3 meses) foram observados 10 pacientes. No 3º Pad test (6 meses), o número foi de 9 pacientes, pois um deles recebeu alta e foi excluído do grupo. Já no 4º Pad test (12 meses), outro paciente recebeu alta e o número passou para 8. Os pacientes recebiam alta da fisioterapia quando no pad test não havia nenhuma quantidade perdida de urina e quando referiam que não estavam utilizando fralda, pois não estavam apresentando incontinência urinária. Observa-se que a maioria dos pacientes (3º quartil) do grupo de investigação inicialmente apresentavam perda de até 48,75g no pad test inicial, e em 12 meses esse valor sofreu decréscimo de até 8,75g. Houve diferença estatisticamente significante entre o valor inicial e final (12 meses) no pad test. TABELA 3. Pad test do grupo de investigação no decorrer de 12 meses. Avaliação inicial 3 meses 6 meses 12 meses Nível descritivo* (p-valor) Pacientes Médias ± 28,0±33,8 20,0±23,3 11,1±14,1 9,4±12,7 <0,001 desvios- padrão (g) Mínimo do pad test (g) Máximo do pad test 1º quartil (g) 5,00 5,00 2,50 5,00 2º quartil 10,00 10,00 5,00 5,00 (mediana) (g) 3º quartil (g) 48,75 33,75 15,00 8,75 *Teste de Friedman

49 48 A Figura 1 mostra o comportamento do pad test dos pacientes do grupocontrole e de investigação no decorrer do tempo de avaliação. Observa-se que houve diminuição significativa da média do pad test com o decorrer do tempo de tratamento no gupo-controle e de investigação. 30 Média Pad Test ( g) tempo (meses) Controle Investigação FIGURA 1. Pad test de pacientes nos grupos controle e de investigação no decorrer do tempo. Comparações estatísticas entre o mês 0 e o 12º mês no grupo-controle (p = 0,01) e no grupo de investigação (p < 0,001)

50 49 A Tabela 4 mostra a comparação do pad test entre os grupos, utilizando a variável delta percentual ( %). Não houve diferença estatisticamente significante com relação ao resultado final do pad test entre os dois grupos. TABELA 4. Comparação da variação relativa do pad test entre os grupos controle e de investigação. Grupos Pacientes Médias ±desvios- Medianas Mínimo Máximo Nível padrão % % % % descritivo* (p-valor) Controle 10 41,7±46, ,466 Investigação 8 62,1±32,5 62, *Teste de Mann-Whitney

51 50 Boxplot Figura 2. Comparação das medianas da variação relativa ( %) do pad test entre o grupo- controle e de investigação pelo desenho esquemático (Box-plot) (p=0,466).

52 ESCALA ANALÓGICA VISUAL DA INCONTINÊNCIA A Tabela 5 mostra os resultados da Escala Analógica Visual da incontinência (EAV inc) no grupo-controle: avaliação inicial, 3, 6 e 12 meses. Inicialmente, a maioria dos pacientes (3º quartil) do grupo-controle apresentavam até 5 e, após 12 meses, esse valor diminuiu para até 3,25, redução estatisticamente significante da EAV inc do grupo controle no decorrer do tempo. TABELA 5. Escala Analógica Visual da incontinência do grupo-controle no decorrer de 12 meses. Avaliação inicial 3 meses 6 meses 12 meses Nível descritivo* (p-valor) Pacientes Médias ± 4,6±0,7 3,9±0,9 3,1±0,9 2,8±1,0 <0,001 desvios-padrão Mínimo da EAVinc Máximo da EAVinc 1º quartil 4,00 3,00 2,75 2,00 2º quartil 5,00 4,00 3,00 2,50 (mediana) 3º quartil 5,00 5,00 3,25 3,25 EAV inc- Escala Analógica Visual da incontinência *Teste de Friedman