Exame Neurológico Eduardo Longhi Bordin 2006 ANAMNESE Data de inicio da doença; Modo de instalação: AGUDO: trauma, vascular; LENTO: neoplasia, processo degenerativo; Evolução cronológica dos sintomas; Exames e TTOs realizados; Estado atual do paciente; Antecedentes familiares e pessoais (prénatal, nascimento, desenvolvimento psico-motor, vacinações); Doenças anteriores; Hábitos de vida. SINAIS E SINTOMAS Distúrbios de consciência; Cefaléia; Dor na face; Tonturas e vertigens; Convulsões; Ausências; Automatismos; Amnésia; Movimentos involuntários; Distúrbios visuais / auditivos; Náuseas e vômitos; Disfagia; Marcha; Paresias / paralisias; Distúrbios de sensibilidade; Dores radiculares; Distúrbios esfincterianos; Distúrbios do sono; Disturbios de funções cerebrais superiores. ATITUDE Ativa: indiferente / eletiva; Passiva: no coma, tetraplegia, estados psiquiátricos graves (catatonia e quadros dissociativos); Do Parkinson; Das paralisias; Atitudes de descorticação são encontradas na deterioração crânio-caudal do tronco cerebral, com a escala de coma de glasgow variando entre 3 e 5. A rigidez de descorticação consiste na flexão dos braços, dos punhos e dedos com adução do membro superior e extensão do inferior (Figura 1) e são típicas de lesões destrutivas na cápsula interna e porção ventral do pedúnculo cerebral (mesencéfalo). A rigidez da descerebração consiste em opistótono com os dentes cerrados, os braços estendidos e rígidos, aduzidos e hiperpronados e os membros inferiores estendidos (Figura 2). Tanto na clínica como experimentalmente, a rigidez descerebrada requer a separação parcial e bilateral das estruturas mesencéfalo-protuberanciais de influências mais rostrais. Quando a lesão progride no sentido caudal, verificamos atonia muscular e apnéia, hipotensão arterial, com comprometimento bulbar. FIGURA 1 FIGURA 2
FÁCIES Parkinson: carente de expressão; Coréia: exagero e inoportunismo de expressão; Paralisia facial tipo central: perda dos movimentos involuntários, predominante do território inferior da face; não perde movimento de piscar os olhos; déficit ao movimento voluntário da fronte; desvio contralateral da rima bucal e apagamento do sulco nasogeniano (FIG.1). Paralisia facial tipo periférica: não consegue piscar, lagoftalmia, apagamento dos sulcos da hemiface comprometida, desvio da rima bucal contralateralmente (FIG.2). FIGURA 1 FIGURA 2 PACIENTE COM PARKINSON ESTADO MENTAL Observar: cuidados pessoais, afeto, idade, lateralidade, nível de escolaridade e ocupação. A) VIGILIA (nível de consciência): letárgico, comatoso, sonolento, alerta (normal). B) ATENÇÃO: desatento, coerente, distraído, incoerente. C) MEMORIA: orientação quanto ao tempo, espaço e pessoa. FUNÇÕES COGNITIVAS LINGUAGEM: meio verbal e motor que um individuo tem para se expressar. Disartrias: fraqueza do 1º ou 2º neurônio motor; Disfonias: fraqueza mm laringe/palato mole; Dislalias: distúrbios do aprendizado da articulação. FUNÇÃO LINGUISTICA (AFASIAS) Denomina-se afasia quando: 1º) a linguagem pré-morbida era normal; 2º) disfunção da linguagem não é simplesmente articulatória; 3º) não se está perante um pacte com distúrbios cognitivos gerais (atenção, memória, vigília devem ser normais) DEVE-SE PESQUISAR FALA ESPONTÂNEA, NOMEAÇÃO DE OBJETOS; COMPREENSÃO AUDITIVA; REPETIÇÃO; LEITURA; ESCRITA. Afasia motora ou de Brocca; Afasia de Wernick; Afasia de condução.
EQUILIBRIO E MARCHA Primeiramente, paciente em pé de olhos abertos; após, fechados. SINAL DE ROMBERG: paciente oscila com os olhos fechados. Pode-se sensibilizar empurrando o paciente para diversas posições (PROVA DO RECHAÇO), ou colocando um pé na frente do outro. PULSÃO: súbita tendência à queda sem o controle visual. MARCHA: analisar o paciente caminhando, indo e voltando. Se Romberg +: lesões de nervos periféricos (polineurites); lesões de cordões posteriores de medula; labirintopatias. COORDENAÇÃO Predominantemente cerebelar. Sua alteração se denomina ATAXIA (eixo corporal: axial; membros: apendicular) Verificar diadococinesia; Dedo-nariz / dedo-dedo; Calcanhar-joelho; Fala do paciente (lenta e imprecisa/escandida); Movimentos oculares anormais. MOTRICIDADE TROFISMO Atrofia (desuso / doença do neurônio motor inferior/ doença da fibra musc.) Hipertrofia (incomum / distrofia) MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS Associados (p. ex. o levantar de uma cadeira); Patológicos (extrapiramidais): COREIA, ATETOSE, DISTONIA; Tremores: REPOUSO (Parkinson), POSTURAL, DE AÇÃO; Paroxístico: convulsivos; Fasciculações: de origem muscular (contração de fibra muscular isolada) exclusivas de doenças de neurônio motor inferior. TÔNUS Registrar resistência muscular ao movimento passivo. Pesquisar: PESCOÇO; FLEXIONAR E ESTENDER ANTEBRAÇO SOBRE O BRAÇO; ROTAR PULSO; FLEXIONAR E ESTENDER JOELHOS E TORNOZELOS. Classificar: Normal; Aumentado: a) HIPERTONIA PLASTICA (sinal da roda dentada): no Parkinson. b) HIPERTONIA ESPASTICA (sinal do canivete): lesões do trato piramidal. c) PARATONIA: incapacidade do pcte relaxar, embora exista a solicitação para que o faça. Em idosos, doenças hemisféricas bilaterais. Diminuído: difícil de determinar. Nas doenças cerebelares, nas coréias, neuro e miopatias, quadros hemisféricos infantis. HIPERTONIA LOCAL PESISTENTE (processos radiculares locais): RIGIDEZ DE NUCA, BRUDZINSKI, KERNIG. HIPERTONIA a) Lesões da via piramidal (espasticidade) b) Lesões da via extrapiramidal (rigidez) Doença de Parkinson Doença de Wilson HIPOTONIA a) Lesões do neurônio periférico (paralisias periféricas) Polineurites Poliomielite Radiculites b) Síndrome cerebelar c) Miopatias d) Coréias
FORÇA MUSCULAR SEMPRE comparar com membro contralateral. MANOBRAS DEFICITÁRIAS MMII MINGAZZINI: quando há déficit motor nota-se a oscilação do membro acometido (lesão piramidal) WARTEMBERG: quando há fraqueza que impossibilite realizar Mingazzini, o calcanhar deve ficar apoiado no leito, e o paciente então deve sustentar essa posição. BARRÉ: avalia membros da loja posterior da coxa. MINGAZZINI BARRÉ MMSS MINGAZZINI: lesões piramidais( + evidentes distamente); lesões miopáticas (+ proximal). Observar desvios dos braços para fora (vestibular), movimentos involuntários. RAIMISTE PROVA DO AFASTAMENTO DOS DEDOS DE BARRÉ: para déficit motor discreto. CONTRA A RESISTÊNCIA DO EXAMINADOR MINGAZZINI TERMOS: PARESIA: déficit de força não completo. PLEGIA: déficit de força completo. Pode ser complementado por HEMI, se do mesmo lado; e PARA, quando membros homólogos. LESÃO DE NERVO RADIAL: teste do juramento à bandeira. LESÃO DO NERVO MEDIANO: teste de segurar agulha. LESÃO DO NERVO ULNAR: teste de firmar jornal. ESCALA DE FORÇA ZERO Nenhum contração muscular 1 Movimento visível no músculo, mas nenhum movimento obtido na articulação 2 Movimento na articulação, mas não contra a gravidade 3 Movimento contra a gravidade, mas não contra a resistência adicional 4 Movimento contra a resistência, mas não completamente normal 5 Força normal
MOTRICIDADE TROFISMO 1. Atrofia: desuso, doença do neurônio motor inferior, doença da fibra muscular. 2. Hipertrofia: distrofia; seu achado é raro. MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS 1. Associados: p. ex. ao se levantar de uma cadeira 2. Patológicos: extrapiramidais Coréia Atetose Distonia 3. Tremores De repouso: no Parkinson Tremor postural Tremor de ação 4. Movimentos Paroxísticos: convulsivos 5. Fasciculações: pela contração de fibra muscular isolada; exclusivas de doenças do neurônio motor inferior. TÔNUS Registrar resistência muscular ao movimento passivo. 1. Fletir e estender pescoço de forma delicada; 2. Flexionar e estender antebraço sobre braço / rotar pulso; 3. Flexione e estenda os joelhos e tornozelos. Registra-se como: 1. Normal 2. Aumentado HIPERTONIA PLÁSTICA (SINAL DA RODA DENTADA): no Parkinson; HIPERTONIA ESPATICA (SINAL DO CANIVETE): lesões do trato piramidal; PARATONIA: é a incapacidade do paciente relaxar, embora exista a solicitação para que ele o faça. Ocorre em idosos, doenças hemisféricas bilaterais. 3. Diminuído Difícil de determinar. Ocorre em doenças cerebelares; nas coréias; neuropatias e miopatias; quadros hemisféricos infantis. 4. Hipertonia Local Persistente (processos radiculares locais) RIGIDEZ DE NUCA (A) KERNIG (B) BRUDZINSKI (C) A B C
REFLEXOS PROFUNDOS 1. Masseterino: percutir região mentoniana; 2. Bicipital (C5 e C6): flexão do antebraço sobre braço; 3. Tricipital (C7 e C8): extensão do antebraço; 4. Estilorradial (C6): flexão da mão; 5. Cúbito-pronador (C8): pronação da mão; 6. Flexor dos dedos (C8): flexão dos dedos; 7. Patelar (L2 a L4): extensão da perna; 8. Aquileu (L4 a S5): flexão plantar do pé. Considerações: Reflexos assimétricos são sempre anormais; Presença de clônus caracteriza a hiper-reflexia máxima; No estiramento sustentado o normal é não haver resposta, o anormal é ocorrer múltiplas contrações e relaxamentos do músculo estudado; Arreflexia deve ser estudada junto com os demais achados, visto que o reflexo pode estar ausente em indivíduos normais; A hiper-reflexia sempre identifica a presença de uma lesão na via piramidal. A razão disso deve-se ao fato da via piramidal exercer efeito inibitório sobre o motoneuronio gama, estes controlando a tensão da fibra muscular, ou seja, provocando relaxamento das fibras. SUPERFICIAIS Em geral interpretados como reflexos nociceptivos, são provocados pela estimulação da pele. 1. Cutâneoabdominais: retração da cicatriz umbilical para o lado estimulado. Pode estar ausente no abdome muito flácido. Importante avaliar simetria da resposta, pois assimetrias devem ser patológicas. 2. Cremasteriano: patológico se ausente. 3. Córneopalpebral: ver em pares cranianos. 4. Cutaneoplantar: o mais relevante reflexo a ser pesquisado. Se há flexão do grande artelhos se diz reflexo plantar normal. Quando a manobra provoca a extensão do grande artelho com abertura em leque dos demais podáctilos estamos diante de um reflexo plantar anormal, ou Sinal de Babinski. Outras monobras podem evidenciar o Sinal de Babinski, como: Manobra de Oppenheim, de Gordon, de Schaeffer, ou Chaddock. O Sinal de Babinski esta presente em crianças até 12 meses de vida, devido a mielinização incompleta do SNC. PRIMITIVOS Pacientes com lesões frontais podem apresentar reflexos muito primitivos devido a liberação da influência frontal sobre os mesmos. 1. Nasolabial: recorda sucção de um lactente. 2. De sucção 3. Grasping 4. Groping 5. Palmomentual
PATOLÓGICOS 1. Automatismo medular (tríplice retirada): ocorre nas lesões do trato piramidal. Dos flexores: ao estimulo da região plantar, ocorre flexão do pé sobre a perna, da perna sobre a coxa e coxa sobre a bacia. É o mais comum na pratica. Dos extensores: ao estimular raiz da coxa ocorre extensão da coxa, perna e pé. 2. Clono: ocorre quando há lesões da via piramidal. 3. Sincinesias: são movimentos involuntários surgidos exclusivamente em condições patológicas quando outros movimentos conscientes e voluntários são realizados. São movimentos que imitam grosseiramente os realizados pelo lado sadio. Ocorre em lesões do trato piramidal. SENSIBILIDADE Modalidade extereoceptiva: tato, pressão, dor e temperatura. Modalidade proprioceptiva: vibratória (palestesia) e cineticopostural. 1. Sensibilidade superfical consciente: ao frio, calor, tato e dor. Protopática (primitiva e não discriminativa): dor, frio, calor e tato grosseiro. Epicrítica (fina e discriminativa): tato fino, pequenas diferenças térmicas e capacidades de discriminação de dois pontos. 2. Sensibilidade profunda consciente: originada nos músculos, tendões, articulações e ossos. Vibratória Pressão Peso Artrocinética 3. Estereognosia: identificar através de diversos tipos de sensibilidade, objetos conhecidos e sem o auxilio de sentidos (visão olfação ou audição). Vias de condução da sensibilidade Sensibilidade profunda consciente: cordões posteriores da medula. Sensibilidade tátil: feixe espinotalâmico ventral. Sensibilidade térmica e dolorosa: feixe espinotalâmico dorsal. Termos Parestesia: sensação desagradável que não dor, de formigamento, agulhadas, cãibras, etc. Anestesia: perda total de uma ou mais formas de sensibilidade. Hiperestesia: exagero da sensibilidade. Analgesia: perda da sensibilidade dolorosa. Apalestesia: perda da sensibilidade vibratória. Abarestesia: perda da sensibilidade à pressão. Abatiestesia: perda da sensibilidade artrocinética. Abarognosia: perda da sensibilidade ao peso.
DERMÁTOMOS
NERVOS CRANIANOS I OLFATIVO 1. Apresentar ao paciente para analise olfativa unilateral substancias de odores conhecidos (café). II ÓPTICO 1. Fundoscopia a) verificar a retina, papila óptica e vasos retinianos 2. Acuidade visual a) permitir o uso de óculos para longe ou lente de contato b) posicionar o paciente a 6 metros da Tabela de Snellen ou a 35 cm da Tabela de Rosenbaum c) cobrir um dos olhos e ler a Tabela d) registrar a menor linha que o paciente consegue ler 3. Campimetria por confrontação a) posicionar-se a distância de 1 braço à frente do paciente b) paciente e examinador olhando um dentro dos olhos do outro c) abrir os braços e movimentar um dos dedos de uma mão d) solicitar que indique qual lado está movendo, sem desviar o olhar dos olhos do examinador e) testar os 4 quadrantes f) se suspeitar de anormalidade, testar cada olhos separadamente Alterações da Via Óptica
II, III ÓPTICO E OCULOMOTOR 1. Verificar tamanho das pupilas 2. Pequisar reflexos pupilares III, IV E VI - OCULOMOTOR, TOCLEAR E ABDUCENTE 1. Verificar simetria das fendas palpebrais e protusão ocular 2. Movimentação extraocular a) manter fixa a cabeça do paciente, solicitar que siga apenas com o olhar o dedo do examinador, e informar quando não estiver vendo nítido b) movimentar o dedo nas 6 direções, em forma de H c) observar nistagmo, assimetria da movimentação e queixa de diplopia d) checar convergência movendo o dedo na direção da ponta do nariz 3. Reação pupilar à luz a) em ambiente escuro, pedir que olhe para a frente e longe b) alternadamente iluminar com um foco de lanterna colocado obliquamente (90º) cada pupila c) observar a reação pupilar do lado iluminado (fotomotor direto) e da outra pupila (fotomotor consensual) d) registrar o diâmetro pupilar e qualquer assimetria ou irregularidade V TRIGÊMIO 1. Sensibilidade de face a) explicar ao paciente o teste b) com um objeto ponteagudo tocar as regiões frontal, malar e mandibular, comparando a sensação dolorosa a direita e a esquerda e entre cada uma das regiões estimuladas 2. Reflexo corneano a) explicar ao paciente o teste (retirar lente de contato) b) solicitar que olhe para o lado e para cima c) tocar a borda externa inferior da cornea do lado oposto com um pedaço de algodão d) observar a reação de piscamento normal em ambos os olhos e) repetir no outro lado VII FACIAL 1. Pequisar reflexo córneopalpebral, cuja aferencia ocorre pelo V par, e a eferência, pelo VII 2. Examinar o paladar dos 2/3 anteriores da língua 3. Mobilidade da Face a) solicitar que enrugue a testa ou olhe para cima b) solicitar que feche os olhos com força. Tente abri-los e teste a força do músculo orbicular dos olhos c) peça para mostrar os dentes ou dar um sorriso d) observar presença de assimetrias e ausências de pregas faciais VIII ACÚSTICO 1. Ramo Coclear a) Teste de Rinne: o diapasão é colocado sobre o mastóide. Quando o doente deixa de perceber as vibrações, o diapasão (ainda vibrando) é colocado em frente ao conduto auditivo externo. O individuo normal é capaz de ouvir as vibrações do segundo tempo da manobra teste de Rinne positiva. Caso contrario, a suspeita deve ser de surdez de condução. Na surdez nervosa o paciente consegue ouvir, embora mal, a vibração da segunda etapa da manobra não tendo, no primeiro tempo da prova, escutado as vibrações. b) Teste de Weber: o diapasão é colocado sobre o vértice do crânio, tapando-se um ouvido e, em seguida, o outro. Normalmente, ouvem-se melhor as vibrações no lado do ouvido coberto. Quando não se ouvem as vibrações no lado tapado, suspeita-se de surdez nervosa lesão do ramo coclear. c) Audição a) em um ambiente silencioso, provoque um ruído esfregando as pontas dos dedos colocados ao lado de um dos ouvidos do paciente b) gradualmente distancie a mão do ouvido do paciente c) peça para informá-lo quando deixar de ouvir o ruido d) repita no lado oposto e compare os resultados 2. Ramo Vestibular a) Equilibro estático: lesão vestibular provoca queda unilateral b) Marcha: a lesão provocara desvios unilaterais c) Prova dos braços estendidos, com os olhos fechados: desvios de ambos os braços para um dos lados do corpo d) Observar a existência de nistagmos
IX E X - GLOSSOFARINGEO E VAGO 1. Sensibilidade especial: gustação de 1/3 posterior da língua. 2. Voz e Deglutição a) indague se apresenta dificuldade de deglutição ou alteração de voz b) solicite ao paciente que mantenha a boca aberta e diga EHHHHHHHHHHH! c) observe a simetria da elevação do palato e a ausência de desvio lateral da rafe mediana d) se houver suspeita de lesão em algum dos pares, realiza-se o reflexo do vômito (cuja eferência é vagal) XI ACESSÓRIO 1. Força do músculo Trapézio e Esternocleidomastoideo a) solicitar para manter os ombros elevados b) tentar abaixar os ombros c) solicitar que mantenha a cabeça virada para um dos lados d) tentar virar a cabeça para o lado oposto, fazendo resistência no queixo, enquanto palpa o esterno-clidomastoideo oposto e) observe assimetrias e atrofia dos músculos pesquisados XII HIPOGLOSSO 1. Motilidade da Língua a) observar a língua dentro e fora da boca b) registrar assimetrias, desvios e atrofia da língua no interior da boca e fora dela ESCALA DE GLASGOW
MINI MENTAL Adaptação do Folstein Mini Mental Status Examination TOTAL Orientação Data (que dia é hoje? registre os itens omitidos) dia ( ), mês ( ), ano ( ), dia da semana ( ), manhã / tarde ( ) Orientação Local (onde você está? pergunte os itens omitidos) país ( ), estado ( ), cidade ( ), local ( ), andar ( ) Registro de objetos (nomeie clara e lentamente 3 objetos e peça ao paciente para repetir) janela ( ), casaco ( ), relógio ( ) Sete Seriado (diminuir 7 de 100 sucessivamente ou soletrar MUNDO ao contrário) 93 ( ), 86 ( ), 79 ( ), 72 ( ), 65 ( ) ou O ( ), D ( ), N ( ), U ( ), M ( ) Recordar Objetos (relembrar os 3 objetos citados anteriormente) janela ( ), casaco ( ), relógio ( ) Denominação (aponte para o relógio e pergunte O que é isto?. Repita com um lápis) relógio ( ), lápis ( ) Repetição (repetir a frase casa de Ferreiro, espeto de pau ou nem aqui, nem ali, nem lá ) repetição correta na 1ª tentativa ( ) Comando Verbal (pegue o pedaço de papel, dobre-o ao meio e coloque-o sobre a mesa) pegar o papel ( ), dobrar ao meio ( ), colocar sobre a mesa ( ) Comando Escrito (mostrar um pedaço de papel com a frase Feche os olhos ) fechou os olhos ( ) Escrita (escrever uma frase) Sentença com sujeito + verbo e que faça sentido ( ) Desenho (copiar o desenho da interseção de 2 pentágonos) figura com 10 cantos e 2 linhas de interseção ( ) TOTAL (máximo = 30) Interpretação: Somar um 1 ponto para cada um dos itens ( ) respondidos corretamente e registrar o total na coluna da direita. O escore final é a soma dos pontos, sendo considerado normal quando superior a 24. Bertolucci e col., 1994 aplicaram o FMMS em 530 brasileiros com vários graus de escolaridade e obtiveram os seguintes pontos de corte para normalidade: analfabetos = 13; 1 a 8 anos escolaridade = 18 e > 8 anos escolaridade = 26 BIBLIOGRAFIA 1. Marcondes M, Sustovich DR, Ramos OL. Clínica Médica: Propedêutica e Fisiopatologia. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1974. 2. Bevilacqua F, Bensoussan E, Silva JMJ, Castro FS, Mariani LC, Goldfeld O. Manual do Exame Clínico. 4º ed. Cultura Médica, Rio de Janeiro, 1977. 3. Porto CC. Semiologia Médica. 5º ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2005. 4. Barros E, Albuquerque GC, Pinheiro CTS, Czepielewski MA. Exame Clinico: consulta rápida. 2º ed. Artmed, Porto Alegre, 2004. 5. Outline of the Screening Neurologic Exam: http://medicine.tamu.edu/neuro/outline.htm. Acessado em: 03/11/2006. 6. Silvado CE. Rotina Básica de Exame Neurológico. Disciplina de Neurologia. Departamento de Clinica Médica. UFPR. 7. Netter FH, Craig JA, Perkins J. Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology: Selections from the Netter Collection of Medical Illustrations. Icon Custom Communications, 2002. 8. Escala de Glasgow. Disponível em: http://www.fm.usp.br/departamento/clinmed/emerclinica/artigos/glasgow.pdf. Acessado em: 03/11/2006.