EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO 29/3/2012 OBJETIVOS ASPECTOS ABORDADOS CONSCIÊNCIA CLASSIFICAÇÃO DO NÍVEL DA CONSCIÊNCIA CONSCIÊNCIA.

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1 EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO OBJETIVOS Aprender anamnese e exame neurológico; Identificar agravos relacionados ao sistema nervoso; Intervir nas necessidades do cliente com problemas relacionados ao sistema nervoso. Compreender o pensamento, o sentimento, movimento e a pessoa interativa com o meio. Profª Andrelisa ASPECTOS ABORDADOS 1. Nível da consciência; 2. Pares cranianos. 3. Reflexos: A.Sensorias; B.Pupilares; C.Motores; D.Tendinosos; E.Dolorosos. CONSCIÊNCIA Estado de conhecimento sobre si, sobre os outros e com o meio ambiente( Espaço,tempo) A avaliação neurológica acaba sendo uma constante de toda a avaliação física; No início da anamnese já é possível fazer uma avaliação das condições neurológicas individuais. CONSCIÊNCIA Nível da consciência : capacidade de despertar do paciente, ou da vigília, determinada pelo nível de atividade que se obtém do paciente como resposta a estímulos crescentes por parte do examinador CLASSIFICAÇÃO DO NÍVEL DA CONSCIÊNCIA Alerta/vigília: é o indivíduo que está acordado, alerta, que responde adequadamente ao estímulo verbal, que está orientado no tempo e no espaço. Letargia/ hipersônia: estado de sono anormalmente prolongado. Obnubilação: sonolento, despertável com estímulos sonoros, perda do sentido de orientação no tempo e no espaço, estando normais as resposta às perguntas e ordens banais. 1

2 CLASSIFICAÇÃO DO NÍVEL DA CONSCIÊNCIA Torpor/Estupor: Grau mais profundo da obnubilação, não responde as ordens banais. Coma: indivíduo em sono profundo, inconsciente, com os olhos fechados, não emite som verbal, não interage consigo ou com o ambiente. Registra-se obstáculos na realização do exame. Valor 15 tronco cerebral e córtex preservados. Registra-se sempre a melhor resposta a um estímulo. Valor menor ou igual a 8 coma. Coma induzido. Valor 3 compatível com M.E. ou M.C. Redução de pontos retrata piora do quadro. Aumento de pontos - retrata melhora do quadro. 1- abertura dos olhos: espontânea... 4 ao som... 3 à dor... 2 não abre resposta verbal: orientado... 5 confuso... 4 fala inapropriada... 3 fala incompreensível... 2 sem manifestação verbal resposta motora: obedece a comandos... 6 localiza estímulo doloroso... 5 faz flexão com retirada... 4 faz flexão anormal... 3 faz extensão... 2 sem resposta... 1 Pontuação Total( AO+MRV+MRM) = RESPOSTA MOTORA A. A pontuação 3, deverá ser atribuída ao cliente que apresenta reposta motora em flexão observada nos membros superiores. B. Rigidez de decorticação : lesões de hemisfério ou cápsulas interna,altera via corticoespinhal. DECORTICAÇÃO RESPOSTA MOTORA A. A pontuação 2, deve ser atribuída quando a resposta motora for em extensão,descerebração Descerebração. B. A resposta pode ser em MMSS e MMII. C. Maior disfunção cerebral. 2

3 DESCEREBRAÇÃO ESCALA DE RAMSAY A. Esta escala é utilizada para avaliar a consciência de clientes que estão sob efeitos de drogas sedativas, que alteram o SNC. B. A pontuação obtida vai de 1 a 6, sendo níveis diferentes para a pontuação a ansiedade/agitado;tranqüilo/cooperativo; C. Comando verbal;resposta espontânea/ estímulo auditivo;responde sem vigor;nenhuma resposta. CONTEÚDO DA CONSCIÊNCIA Somatória das funções: A. Cognitivas; B. Afetivas. CONTEÚDO DA CONSCIÊNCIA Funções corticais A. memória global B. capacidade de cálculo C. pensamento lógico D. capacidade de julgamento CONTEÚDO DA CONSCIÊNCIA E.Compreensão e expressão do pensamento (fala, escrita, leitura) F.Capacidade de abstração G.Orientação temporal e espacial H. Capacidade de interação adequada com o meio I.Manifestação coerente de emoções. PROBLEMAS ENCONTRADOS 1. Delirium: estado confusional; desorientação temporal e espacial; desorganização do pensamento; flutuante 2. Demência: perda progressiva das funções cognitivas 3

4 PROBLEMAS ENCONTRADOS 3.Mutismo acinético: imobilidade silenciosa, olhar vivo, funções cognitivas não registradas, ciclo sono/vigília presente. - estado vegetativo crônico: funções vitais mantidas, sem qualquer manifestação cortical perceptível 4.Síndrome do cativeiro: tetraplegia e paralisia dos nervos cranianos inferiores; move olhos,com o que pode se comunicar. AVALIAÇÃO PUPILAR Diâmetro; Forma; Simetria; Fotorreação (reação a luz); Velocidade de reação. O diâmetro pupilar é controlado pelo SNA;têm relação direta com a PIC.( Pressão Intracraniana) A mídriase é decorrente da estimulação simpática; A miose é decorrente de estímulo parassimpático. AVALIAÇÃO PUPILAR DIÂMETRO PUPILAR O diâmetro da pupila varia de 1 a 9 mm, sendo considerada um variação normal de 2 a 6 mm, com um diâmetro médio em torno de 3,5 mm. Midríase Miose PUPILAS PUNTIFORME PUPILAS MIDRIÁTICAS 4

5 PUPILAS ISOCÓRICAS PUPILAS ANISOCÓRICAS EXAME NEUROLÓGICO I. Exame Neuropsicológico II. III. IV. Exame da Motricidade Exame do Equilíbrio e Marcha Exame da Sensibilidade V. Exame dos Nervos Cranianos I. NEUROPSICOLÓGICO Mini-mental (MEEM) Orientação Registro de dados Atenção e cálculo Memória Linguagem Nomeação Repetição Compreensão Leitura Escrita (Lourenço RA & Veras RP, 2006) Força muscular Tônus muscular Reflexos superficiais profundos OBSERVAÇÃO DE MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS 5

6 Força Muscular Muscular (Escala do Conselho de Pesquisa Médica Escala MRC - Medical Research Council) Grau V: força normal Grau IV: movimentação normal, mas com força muscular diminuída Grau III: consegue vencer a força da gravidade Grau II: não vence a gravidade, movimentos de lateralização Grau I: esboço de contração muscular Grau 0: paralisia total MANOBRA DE MINGAZZINI Quando há déficit motor nota-se a oscilação do membro acometido (lesão piramidal). Reese (2000) FORÇA MUSCULAR PARAPARESIA DIPARESIA HEMIPARESIA Gravidade PARESIA = fraqueza PLEGIA = incapacidade total de realizar movimento Distribuição Monoparesia/monoplegia = 1 membro Diparesia/diplegia = 2 membros ou face Paraparesia/paraplegia = 2 membros inf. Hemiparesia/hemiplegia = 1 lado do corpo Tetraparesia/tetraplegia = 4 membros TÔNUS MUSCULAR muscular à palpação Extensibilidade das articulações Resistência ao movimento passivo dos membros (lento e rápido) Balanço distal das extremidades TÔNUS MUSCULAR Redução Hipotonia Aumento Hipertonia Elástica (espasticidade; hipertonia velocidade e comprimento dependente sinal do canivete) Plástica (semelhante por todo o movimento sinal da roda denteada) Opistótono 6

7 Reflexos superficiais Reflexo cutâneoplantar - sinal de Babinski - lesão do trato corticospinal ou até 1 ano de idade Sinal de Babinski positivo: dorsiflexão do grande artelho acompanhada do afastamento dos demais artelhos lesão do sistema nervoso central no trato corticospinhal. estado de inconsciência associados à intoxicação por álcool ou drogas, ou então no período pós-convulsivo. Reflexos superficiais Reflexos cutâneoabdominais - superior, médio, inferior - abolido na sd piramidal Reflexos profundos Reflexo aquiliano - n. tibial - L5 a S2 Reflexo patelar - n. femoral - L2 a L4 Reflexo dos adutores da coxa - n. obturador - L2 L4 Reflexo dos flexores dos dedos - nn. mediano e ulnar - C8 a T1 Reflexo estilorradial - n. radial - C5 a C6 Reflexo bicipital - n. músculocutâneo - C5 a C6 Reflexo tricipital - n. radial - C7 a C8 Sinal do clônus - sd piramidal REFLEXOS PROFUNDOS REFLEXOS PROFUNDOS 7

8 REFLEXOS PROFUNDOS REFLEXOS PROFUNDOS III. EQUILÍBRIO Estático Parado, com os pés juntos e paralelos Leves empurrões, braços esticados Fechamento dos olhos Dinâmico Marcha com olhos abertos e fechados Caminhar encostando o hálux no calcanhar a cada passo COORDENAÇÃO E EQUILÍBRIO ATAXIA: Falha da coordenação muscular que se traduz na irregularidade ou incapacidade de realização correta e sincrônica de um movimento. ATAXIAS Cerebelar Não cerebelar Sensitiva Central Periférica Frontal Vestibular Central Periférica MARCHAS Marcha em bloco Parkinson Marcha ebriosa - ataxia cerebelar Marcha talonante - ataxia sensitiva Marcha "em estrela" - ataxia vestibular Marcha a pequenos passos - ataxia frontal Marcha escarvante - déficit de flexão dorsal do pé - lesão de nervo fibular ou ciático ou raiz de L5 Marcha ceifante - sd piramidal 8

9 IV. SENSIBILIDADE IV. SENSIBILIDADE Sensibilidade superficial Tátil: algodão seco, gaze ou pincel Dolorosa: alfinete ou agulha de costura (romba) Térmica: tubo com água quente (<45 C) e fria (>15 C) Sensibilidade profunda Palestesia: sensação vibratória com diapasão nas eminências ósseas Artrestesia: propriocepção ou sensibilidade cinéticopostural (posição da articulação, coordenação e marcha) AVALIAÇÃO CLÍNICA AVALIAÇÃO CLÍNICA Lesão central Lesão periférica Nervo periférico ou nervo craniano (neuropatia periférica, polineuropatia) Raiz posterior (radiculopatia) Medula (TRM) Tronco cerebral (sd sensitiva alterna) Tálamo (sd talâmica) Córtex (agrafoestesia, negligência) 9

10 SINAIS DE IRRITAÇÃO MENÍNGEA E RADICULAR SINAIS DE IRRITAÇÃO MENÍNGEA E RADICULAR Sinal de Brudzinski - flexão passiva do pescoço pelo examinador com leve flexão das coxas e joelhos pelo paciente. Sinal de Kernig - paciente em DDH com coxas semi-fletidas, examinador tenta estender as pernas e paciente sente dor. SINAIS DE IRRITAÇÃO MENÍNGEA E RADICULAR Sinal de Lasègue - dor lombar irradiada para região posterior do MI, quando este é elevado passivamente pelo examinador, que com a outra mão impede a flexão do joelho. AVALIAÇÃO DOS PARES DE NERVOS CRANIANOS Nervos cranianos I. Olfativo II. Óptico III., IV e VI Oculomotor Troclear e abducente V. Trigêmeo VII. Nervo facial Sentido olfatório Acuidade visual/pupilas/extraocular Função III. Movimentos dos olhos, para cima, convergência, para baixo, rotação externa, elevador da pálpebra. IV. Músculo obliquo superior, movimentos para baixo, para fora,com rotação para dentro. VI. O nervo abducente promove a abdução do globo ocular. Possui raiz motora (ramo mandibular) e sensitiva ( ramos oftálmico,maxilar e mandibular) Musculatura da mímica Nervos cranianos IX. Glossofaríngeo X. Vago XI. Acessório Função Nervo misto, as fibras distribuem-se na língua e faringe. Reflexo da deglutição, elevação e contração do palato mole e úvula. Responsável pela sensibilidade gustativa do terço posterior da língua, observar dificuldades de fonação. Participa do reflexo de deglutição, as fibras vegetativas são responsáveis pela inervação de vísceras torácicas e abdominais. Reflexo do vômito. Fibras motoras que vão para os músculos esternocleidomastóideo e trapézio. Capacidade de encolher os ombros, rotação com a cabeça contra a resistência exercida. Avaliar atrofia muscular e queda de ombro. VIII. Vestíbulo coclear Porção vestibular (percepção consciente da cabeça, movimento, equilíbrio); Porção coclear (sensibilidade auditiva). XII. Hipoglosso Inerva os músculos intrínsecos e extrínsecos da língua. Atrofia desvios, fasciculações, protusão. 10

11 I Par Nervo Olfatório Cada narina deve ser testada separadamente. Hiposmia = redução da olfação; Olfação Lesão: Anosmia Cacosmia Anosmia = ausência da olfação. NERVO ÓPTICO Acuidade visual Campo visual Fundo de olho II PAR -NERVO ÓPTICO OCULOMOTOR 1. Hemianopsia: ausência da visão em metade do campo visual de cada olho; 2. Amaurose: perda total da visão do lado lesado Reto medial Reto superior Reto inferior Oblíquo inferior 11

12 MOTRICIDADE OCULAR LESÃO DO OCULOMOTOR Reto medial - adução - III Reto superior - elevação - III Reto inferior abaixamento -III Oblíquo inferior - III Oblíquo superior - IV Reto lateral - abdução - VI Estrabismo divergente Elevação e abaixamento oculares impossibilitados Ptose palpebral Midríase fixa (anisocoria) Oblíquo superior Ramos: Oftámico Maxilar Mandibular ABDUCENTE Reto lateral Sensibilidade: Face Olhos Língua Orofaringe Motor: Mandíbula 12

13 29/3/2012 III OCULOMOTOR IV TROCLEAR VI ABDUCENTE Alterações nestes nervos podem provocar: A. Midríase,com arreflexia ao estímulo hemilateral, ptose palpebral ( queda), abalos rítmicos dos globos oculares ( nistagmo). III OCULOMOTOR IV TROCLEAR VI ABDUCENTE V PAR - TRIGÊMEO TESTE: Ramo Motor solicite que o paciente cerre os dentes, enquanto faz a palpação do músculo temporal e masseter. Ramo sensitivo estimule as áreas com objeto rombo alternando com pontiagudo, o paciente deve estar com os olhos fechados. REFLEXO CÓRNEOPALPEBRAL: Piscar e lacrimejar os olhos ao toque na superfície da córnea. III OCULOMOTOR IV TROCLEAR VI ABDUCENTE V PAR - TRIGÊMEO MISTO: MOTOR E SENSITIVO FUNÇÃO: Reflexos da córnea, sensibilidade facial e movimentos mandibulares. RAMOS: Oftálmico, maxilar e mandibular. 13

14 FACIAL Motricidade da face Sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da língua - n. intermédio Inervação parassimpática das glândulas lacrimais, salivares e submandibulares n. intermédio Paralisia facial central Paralisia facial periférica VII PAR -FACIAL VII PAR -FACIAL Solicitar ao paciente que: Levante os supercílios; Franza o cenho; Feche os olhos firmemente; Sorria; Encha as bochechas de ar; Assobie; ALTERAÇÕES: Fraqueza e assimetria. Ausência de diferenciação entre doce e salgado. MISTO: Motor, sensitivo, sensorial e vegetativo FUNÇÃO: 1. P. Motora - Movimentos faciais. 2. P. sensitiva sensibilidade tátil, térmica e dolorosa do pavilhão auditivo, conduto auditivo externo e tímpano. 3. P. sensorial - Gustação dos 2/3 anteriores da língua. 4. P. vegetativa - natureza secretória ( lacrimais e salivares) VIII. VESTÍBULO COCLEAR Equilíbrio Audição Lesão: nistagmo Reflexo vestíbulo-coclear A audição é testada cobrindo-se a orelha oposta ao exame, utiliza-se som dos ponteiros de relógio,estalo de dedos, sussurros. ( bilateral) Equilíbrio com o teste de Romberg. ( Caminhar de olhos fechados, encostando o calcanhar de um pé com o dedo do outro) 14

15 IX. Glossofaríngeo Nervo misto, as fibras distribuem-se na língua e faringe. Reflexo da deglutição, elevação e contração do palato mole e úvula. Responsável pela sensibilidade gustativa do terço posterior da língua, observar dificuldades de fonação Perda da gustação do 1/3 posterior da língua Reflexo palatino - sinal da cortina Reflexo faríngeo nauseoso / deglutição NERVO VAGO TESTE: reflexo do vômito, fonação do Ah ALTERAÇÕES: Vômito em jato (HIC), ritmo de cheyne-stokes, soluços e bocejos patológicos. Desvio do véu do palato para o lado comprometido à inspeção estática e para o lado oposto à inspeção dinâmica Disartria e disfonia Disfagia alta e regurgitação X. VAGO Participa do reflexo de deglutição, as fibras vegetativas são responsáveis pela inervação de vísceras torácicas e abdominais. Reflexo do vômito. Esternocleidomastoideo e trapézio Movimentos do pescoço e ombros 15

16 XI. ACESSÓRIO Fibras motoras que vão para os músculos esternocleidomastóideo e trapézio. Capacidade de encolher os ombros, rotação com a cabeça contra a resistência exercida. Avaliar atrofia muscular e queda de ombro. Músculos da língua Dentro da boca,língua desvia para o lado são Fora da boca,língua desvia para o lado comprometido XII. HIPOGLOSSO Inerva os músculos intrínsecos e extrínsecos da língua. Atrofia desvios, fasciculações, protusão. Referências ATKINSON,LD,MURRAY,ME.Fundamentos de Enfermagem:Introdução ao processo de enfermagem. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan;1989. JARVIS,C.Exame físico e avaliação de saúde.3ª ed.rio de Janeiro:Guanabara Koogan;2002. OHL,IRB et al. Exame físico geral.in:anamnese e exame físico : avaliação Diagnóstica de enfermagem no adulto.porto Alegre:ARTMED,2002. POSSO, M.B.S. Semiologia e semiotécnica de enfermagem. São Paulo: Editora Atheneu, p. POTTER,PA;Fundamentos de Enfermagem. Rio de Janeiro: ELSEVIER,2005. PORTO,C.C.Semiologia Médica.4ª ed.rio de Janeiro:Guanabara Koogan;2001 JARVIS,C.Exame físico e avaliação de saúde.3ª ed.rio de Janeiro:Guanabara Koogan;