UM OLHO NO PEIXE, O OUTRO NO GATO : PLANEJANDO A PROMOÇÃO DA SAÚDE NA ATENÇÃO BÁSICA. Marco Antonio Manfredini*

UM OLHO NO PEIXE, O OUTRO NO GATO : PLANEJANDO A PROMOÇÃO DA SAÚDE NA ATENÇÃO BÁSICA Marco Antonio Manfredini* 1 - Introdução A expansão das ações de Saúde Bucal no âmbito da estratégia de Saúde da Família no Brasil tem motivado diversas reflexões sobre como organizar uma prática odontológica que resgate a dívida histórica com os excluídos de saúde bucal. No presente texto, serão analisados alguns elementos constituintes destas práticas, recuperando-se observações realizadas pelo autor no acompanhamento do trabalho das equipes de saúde bucal, em atividades de consultoria, assessoria e de acompanhamento de reflexões e debates em eventos científicos. Assume-se a opção metodológica pelo ensaio, na forma de uma revisão crítica. Desta forma, o debate com as experiências em curso e os autores de referência, torna-se mais fluido. As posições estabelecidas pelo autor são na maior parte das vezes elaboradas com a colaboração de vários parceiros que têm se dedicado à construção das práticas de Saúde Bucal Coletiva no âmbito dos serviços públicos odontológicos. Não se pretende neste curto ensaio, realizar um debate de natureza acadêmica ou uma revisão sistemática. Sem menosprezar a importância deste tipo de reflexão, optou-se por um outrorumo : o de debater o que vem sendo realizado como promoção de saúde bucal no Programa de Saúde da Família (PSF). 2 - Saúde bucal : necessidade sentida? Há tempos, temos discutido se a saúde bucal é realmente uma necessidade sentida pela população. Dados consolidados do processo de Orçamento Participativo da Prefeitura Municipal de São Paulo para o ano de 2002 apontam que a saúde bucal foi a segunda especialidade mais demandada, só sendo superada pelo Programa de Saúde da Família (ver Figura 1). Destaque-se que era um período de plena expansão do PSF no município e que a saúde bucal superou todas as outras especialidades médicas, como as demandas por saúde da mulher (11ª), do idoso (12ª), de álcool, drogas e dependência (15ª), da criança e do adolescente (19ª), da saúde mental (20ª), de portadores de necessidades especiais (21ª), de assistência farmacêutica (23ª), de saúde do trabalhador (41ª) e de prevenção e combate às DSTs/AIDS (44ª) (SGM- SP,2001). *Cirurgião-dentista com especialização em Saúde Pública, Mestrando em Saúde Coletiva. Coordenador Municipal de Saúde Bucal de São Paulo (1989-91) e de Santos (1993-96). Membro da Comissão de Assessoramento da Coordenação Nacional de Saúde Bucal do Ministério da Saúde (2004). 12.000 10.000 8.000 6.000 4.000 2.000 0 PSF BUC MUL IDS ADD Pontos Figura 1- Total de pontos relativos à implantação de serviços/especialidades no Orçamento Participativo da PMSP de 2002. (Fonte : Secretaria do Governo Municipal- 2001) Como esta necessidade sentida pela população não tem confluído para a organização dos usuários pela defesa dos seus interesses, no que diz respeito à saúde bucal? Em um texto de análise sobre a construção das políticas públicas de saúde em Santos no período de 1989 a 1996, registramos: Não há registro da existência de movimentos de cariados ou portadores de doenças periodontais ou de câncer bucal na sociedade brasileira. Das patologias que acometem a cavidade bucal ou a face, só se observam organizações de usuários referentes a pais e mães de crianças portadoras de fissuras e fendas lábio-palatais. Nem a luta por uma dentadura leva a que se constitua um movimento de desdentados. Portanto, a pressão por saúde bucal na sociedade brasileira é difusa e quase sempre se restringe à reivindicação de acesso ao dentista (Manfredini, 1997). A superação do paradoxo entre a necessidade sentida e a precária organização pela defesa dos direitos de cidadania da maior parte da população brasileira éum dos principais desafios colocados para aqueles que se ocupam da luta cotidiana de defesa da vida e do SUS no país. 3 - Quem faz saúde bucal no PSF? E para quem se faz? Uma das principais dificuldades enfrentadas na construção das políticas de saúde bucal no âmbito da saúde da família tem sido a de ampliar o espectro de profissionais que se ocupam da saúde bucal e de se repensar o alcance desta prática. A equipe de saúde bucal não pode ser um apêndice ao PSF, ou no linguajar comum da recepção e das outras clínicas das unidades e serviços de saúde, se este problema é de dente ou de boca, mande para o dentista. Por outro lado, a definição do objeto de trabalho desta prática também tem sido conflituoso. Uma reflexão importante sobre este tema tem sido feita em Campinas-SP, a partir de 2001. Uma das diretrizes do Projeto Paidéia de Saúde da Família, implantado 101

na cidade, é a da clínica ampliada e a da ampliação das ações de saúde coletiva no nível local. Em texto para debate junto às equipes, propõe-se que : para aumentar a capacidade da rede básica resolver problemas de saúde (individuais ou coletivos) há que se proceder a uma reformulação do processo de trabalho nestas unidades em dois sentidos : Clínica ampliada : Considera-se que todo profissional de saúde que atende ou cuida de pessoas estará realizando clínica, havendo, portanto, várias modalidades de clínica: a do enfermeiro, do psicólogo, do médico, etc. Clínica ampliada é a redefinição (ampliada) do objeto, do objetivo e dos meios de trabalho da assistência individual, familiar ou a grupos. Considerar que o objeto de trabalho da assistência à saúde é uma pessoa, ou um grupo, ou uma família, ou um coletivo institucional, com doença ou risco de adoecer. Superar a clínica tradicional que toma como objetivo somente a doença. Objeto ampliado da clínica : um sujeito enfermo ou com possibilidade de adoecer. E ainda outra ampliação considerar não somente um paciente, mas também o grupo de sujeitos (a família e outros coletivos, uma classe, um agrupamento institucional) como objeto da clínica ampliada. De qualquer forma, no horizonte, não há como fugir da evidência de que o objeto de trabalho inclui a doença, ainda quando como uma possibilidade remota; a saúde é o objetivo, o resultado almejado. Assim, tanto no diagnóstico quanto na terapêutica, tomar elementos orgânicos (biológicos), subjetivos e sociais do processo saúde e doença. Isto implica em ampliar os meios de trabalho : modificar a escuta, a entrevista, a intervenção terapêutica, descentrando-a do uso quase que exclusivo de medicamentos ou de procedimentos cirúrgicos. Valer-se com maior freqüência de técnicas de prevenção, de educação em saúde e de reconstrução da subjetividade. Tudo isto sem negar o espaço singular dos vários tipos de clínica. Sem, portanto, fundi-las todas em um tipo comum. A combinação destes elementos deverá ser variável conforme o problema em foco e a área de atenção envolvida. Este tipo de clínica depende da existência de vínculo continuado (relação horizontal no tempo) entre profissionais e pacientes, famílias ou comunidades. Interação e personalização das relações entre equipe e usuário. Não há como realizar clínica ampliada em um PS (no PS há que se fazer clínica de urgência) ou em um PA. Neste sentido, o importante não é completar o diagnóstico em um primeiro atendimento, quilométrico, mas ir construindo uma avaliação processual dos casos. Ampliação do objetivo : a finalidade da assistência individual é a produção de saúde por meio da cura ou da reabilitação, ou até mesmo de alívio do sofrimento. No entanto, a ampliação inclui também o esforço simultâneo para aumentar o coeficiente de autonomia e de autocuidado dos pacientes, famílias e comunidades. Uma linha de combate à medicalização, à institucionalização e a dependência excessiva das pessoas dos profissionais ou serviços de saúde. Esta ampliação nunca poderá ser levada a cabo por um profissional isolado; é um desafio concreto para a equipe interdisciplinar e será uma tarefa da Equipe Local de Referência e das Equipes de Apoio. Ampliação das ações de saúde coletiva no nível local : Sem dúvida, a própria ampliação da clínica é um recurso poderoso para tornar realidade essa diretriz. Entretanto, com objetivo de ampliar as ações de promoção e de prevenção sugere-se a organização de Núcleos de Saúde Coletiva em todas as UBS. Funcionarão em apoio às Equipes Locais de Referência. Serão compostos por profissionais com formação em Saúde Pública, com tempo reservado para este tipo de trabalho, e pelos Agentes de Saúde Pública. Os Agentes de Saúde Pública serão preparados e contratados como profissionais técnicos em Saúde Pública (não como auxiliares de enfermagem), ampliando a capacidade das UBS agirem na comunidade e nos domicílios. Eles trabalharão ligados às Equipes de Referência e ao Núcleo. A função destes Núcleos será dupla : tanto apoio as Equipes de Referência, quanto desenvolver ações diretas sobre grupos, instituições, ambiente, etc. Faz-se necessário uma definição mais precisa de suas atribuições, tanto levando em conta problemas específicos da região, quanto o projeto de descentralização da Vigilância à Saúde em curso (SMS-Campinas, 2001). A reprodução integral do texto foi realizada com o firme propósito de tornar mais claros os princípios que orientam a clínica ampliada. Muito embora haja a clínica do dentista ou da equipe de saúde bucal, o processo de trabalho numa UBS permite a capacitação de outros profissionais de saúde. Se, por exemplo, a equipe de saúde bucal detectou uma lesão suspeita de câncer bucal num atendimento a um usuário, ela pode, respeitando os critérios éticos e bioéticos, acionar os outros profissionais da equipe e demonstrar a importância de estarem atentos para tal tipo de sinal clínico ou queixa. Da mesma forma, ao se atender um bebê com cáries rampantes em dentes anteriores ou uma criança ou adolescente com cáries em incisivos inferiores, explicar aos outros profissionais da equipe de que se trata de um possível evento-sentinela, demarcador de um risco elevado para cárie dental neste(s) usuário(s). Típico exemplo da clínica ampliada foi o relato registrado por uma equipe de saúde bucal que trabalha na periferia do município de São Paulo. Ao atender cinco irmãos de uma mesma família, a dentista observou que todos tinham índices de cárie dental superiores aos da média daquela região. A dentista solicitou à agente comunitária de saúde (ACS) que, na próxima visita a este domicílio, ficasse atenta à condição e à rotina desta família. A agente identificou o seguinte, em relação à dinâmica familiar : tratava-se de uma mãe desacompanhada que era responsável pela criação e pelo sustento de cinco filhos de 13, 11, 8, 5 e 3 anos. Como a mãe trabalhava fora, as crianças ficavam sob a responsabilidade e os cuidados da irmã mais velha (de 13 anos). Como choravam muito durante o dia, esta irmã descobriu um potente e barato calmante : colocava jarros de água com açúcar para que os irmãos 102

bebessem quando chorassem ou reclamassem. Segundo informações da agente, a irmã mais velha estimava que por dia se consumissem mais de cinco litros de água com açúcar. Por mais que a dentista continuasse a tratar os dentes destas crianças e por melhor que fosse o seu plano preventivo na clínica, a cárie continuaria a acontecer nesta família, se não ocorresse a observação do cotidiano de seus integrantes. Em reflexão sobre o tema, Werneck et al afirmam que a inserção da saúde bucal na estratégia de Saúde da Família a partir do final de 2.000 não se deu com base nas experiências já existentes ou, a partir de uma ampla discussão acerca de seus significados, com a participação dos profissionais da saúde bucal, entre si ou junto aos demais profissionais de setor de saúde. Não houve um processo de reflexão que permitisse a compreensão, tanto do alcance das ações de saúde bucal no âmbito da atenção básica, quanto das dificuldades inerentes à mudança do processo de trabalho requerida por este movimento de formação de uma equipe multiprofissional (Werneck et al, 2003). Os autores recomendam que passe a existir um processo de trabalho onde as equipes de saúde bucal deixem de ser referência odontológica para as ESF e iniciem um processo integrado de planejar, implementar e avaliar suas ações. Onde os profissionais de saúde bucal façam parte efetiva das equipes de saúde da família (Werneck et al, 2003). 4 - Assistência odontológica e atenção à saúde bucal no PSF Para desenvolver ações visando a melhoria da saúde bucal da população, devem-se organizar ações de assistência odontológica e atenção à saúde bucal. Estes dois conceitos, formulados por Narvai há mais de uma década, ainda mantêm a sua atualidade. Segundo o autor, a assistência odontológica refere-se ao conjunto de procedimentos clínico-cirúrgicos dirigidos a consumidores individuais, doentes ou não. Segundo Narvai (1992), a atenção à saúde bucal é constituída, por outro lado, pelo conjunto de ações que, incluindo a assistência odontológica individual, não se esgota nela, buscando atingir grupos populacionais através de ações de alcance coletivo, com o objetivo de manter a saúde bucal. Tais ações podem ser desencadeadas e coordenadas externamente ao próprio setor saúde (geração de empregos, renda, habitação, saneamento, lazer, etc.) e mesmo internamente à área odontológica (difusão em massa de informações, ações educativas, controle de dieta, controle de placa, etc.). Vale enfatizar que, com os sentidos aqui propostos, a assistência limita-se ao campo odontológico. A atenção à saúde bucal implica, por outro lado, atuar concomitantemente sobre todos os determinantes do processo saúde-doença bucal. Isso exige da atenção uma abrangência que transcende não apenas o âmbito da odontologia, mas do próprio setor saúde, uma vez que requer a articulação e a coordenação de ações multissetoriais, isto é, ações desenvolvidas no conjunto da sociedade (saneamento, educação, emprego etc.) (Narvai, 1992). Manuais de planejamento em saúde bucal publicados nos últimos anos exemplificam como se aplicam os referidos conceitos da assistência odontológica e da atenção à saúde bucal no cotidiano dos serviços públicos odontológicos (Rede CEDROS, 1992; FIO, 2002). Se formos analisar estes dois conceitos sob o prisma da universalidade, também constatamos que persiste um grande entrave : a conquista do direito à assistência odontológica pelo conjunto da população brasileira. Em textos anteriores, abordamos este problema: O crescimento dos serviços especializados em Santos nos últimos anos guarda relação com o ingresso do adulto na rede de assistência. Suspeito que uma das principais razões para que a prática odontológica seja tão secundarizada no campo da saúde pública decorra de sua aversão à incorporação do adulto como seu objeto de práxis. Ao tratar só de crianças e gestantes, o setor público não incorpora segmentos populacionais com maior capacidade de pressão; aos adultos, abrem-se apenas as portas da mutilação, geralmente realizadas por serviços próprios em prontos-socorros ou, mais freqüentemente, por serviços privados ou conveniados. Lembro-me do inconformismo de diversos sanitaristas, entre os quais destaco David Capistrano, na discussão do termo geração perdida. Tal denominação, reproduzida acriticamente por vários dentistas e coordenadores de saúde bucal por esse país afora e adentro serve como desculpa para o fato de se priorizar e muito mais se exclusivizar na faixa etária infantil a preocupação com os cuidados em assistência odontológica. Por essa lógica perversa, como são enormes as necessidades, restringe-se o acesso só às crianças, de tal forma que essa geração presente tenha uma boa saúde bucal quando for uma geração futuro. As outras faixas etárias, ao serem excluídas, são rotuladas como gerações perdidas (Manfredini, 1997). Em participação apresentada no V Encontro Paulista de Administradores e Técnicos dos Serviços Públicos Odontológicos (EPATESPO), realizado em Cubatão- SP, ao discutirmos a universalidade e a integralidade em saúde bucal, afirmamos que o cotidiano mostra a incapacidade de acesso aos serviços, a multiplicação das filas e a interminável espera por um exame laboratorial, uma cirurgia hospitalar ou até para uma simples dentadura. No caso da saúde bucal, a viabilização do direito à universalidade e à integralidade das ações, é ainda mais precária. A maior parte dos serviços públicos odontológicos ainda atende exclusivamente crianças em idade escolar matriculadas em escolas públicas e nas faixas etárias próximas ao ano de ingresso na 1ª série. Na Saúde Pública, ainda praticamos uma Odontologia baseada em sistemas de atendimento de 40 anos atrás (Manfredini, 2000). Dados apresentados no V Congresso Cearense de Odontologia, por Martildes (2003), apontam para a necessidade de reflexão sobre os rumos da assistência odontológica e da atenção à saúde bucal no PSF. Em 2002, de um total de 184 municípios cearenses, 173 dispunham de equipes de saúde bucal no PSF, uma das maiores coberturas por município no país. A cobertura populacional das 496 equipes de saúde bucal, implantadas em 2001 e 2002, era de 23 % da população do Estado. Ao se comparar o acréscimo decorrente da implantação destas equipes nos 103

procedimentos odontológicos básicos, observa-se que o total de procedimentos coletivos subiu de 2,341 milhões em 2.000 para 6,954 milhões em 2.002, enquanto que os procedimentos individuais tiveram um incremento de 4,715 milhões para 5,144 milhões em igual período(ver Figura 2). No período de dois anos, enquanto os procedimentos coletivos subiram 197,04 %, os procedimentos individuais só cresceram 9,10 %. Numa situação marcada pela contínua dificuldade no acesso à assistência, deve ser objeto de reflexão e de mudanças na organização dos serviços o fato de que a incorporação de 496 novas equipes de saúde bucal só resulte em um aumento de menos de 10% no total de procedimentos dirigidos à população com acesso à clínica odontológica. priorizados pelo critério de territorialização, estarão sendo atendidos por seu serviço de referência ( Ramos e Lima, 2003). Em pesquisa realizada pela União de Movimentos Populares de Saúde de São Paulo nos meses de dezembro de 2002 e janeiro de 2003, sobre atendimentos conseguidos e não conseguidos em 221 Unidades Básicas de Saúde (UBSs), o acesso ao tratamento de dentes foi a principal demanda apontada nas 1.921 pesquisas feitas com usuários. 50,5 % dos entrevistados relataram não ter conseguido acesso a serviços de assistência odontológica nas UBSs da capital. Para se ter uma idéia da dificuldade do acesso à assistência odontológica, em relação às outras demandas, 56,5 % dos entrevistados conseguiram consultas com psicólogos, 82 % tiveram acesso a vacinas e 88% receberam controle de pressão (Jornal da UMPS, 2003). 8000000 TrDt 49,5 50,5 6000000 4000000 2000000 0 2000 2001 2002 Procedimentos Individuais Procedimentos Coletivos Figura 2- Distribuição dos procedimentos odontológicos básicos (individuais e coletivos) realizados pela rede pública municipal no Estado do Ceará, entre 2000 e 2002 (Fonte : Martildes, M. L. R., 2003) CoPs 56,5 43,5 Vac 82 18 CdP 88 12 0 50 100 150 Conseguidos Não-conseguidos Outro exemplo de dificuldade no acesso à assistência pode ser resgatado em outro estudo, sobre acesso e acolhimento aos usuários em unidade de saúde de Porto Alegre-RS. Ramos e Lima afirmam que após realizarem entrevistas com estes usuários que a dificuldade de acesso à consulta odontológica foi um dos problemas levantados... há um aumento da procura em virtude do alto custo de tratamento, pelo empobrecimento da população, pela qualificação do serviço prestado na rede pública, pela política de saúde bucal da cidade que garante o tratamento completado, permitindo inclusive acesso à periodontia e endodontia. Na unidade de saúde, que conta com um serviço de raio-x odontológico, aumentando-lhe portanto a resolutividade, há uma alta demanda reprimida e uma grande disputa, como em toda a cidade. Em função desses fatores, os usuários precisam permanecer em filas desde a madrugada para ingressar no atendimento, exceção feita aos escolares da região que têm prioridade de consulta. A forma adotada pelo serviço quanto à sistemática de agendamento de consultas odontológicas, tem muitos aspectos positivos, no entanto, pode-se questionar se os moradores da área de atuação, que deveriam estar sendo Figura 3- Porcentagem de atendimentos conseguidos e não conseguidos em unidades básicas de saúde no município de São Paulo, em dezembro de 2002 e janeiro de 2003. (Fonte : União de Movimentos Populares de Saúde, 2003) Ao se analisar os dados do Estado do Ceará, de Porto Alegre e de São Paulo, ressurge o velho dilema de quem se responsabiliza pela organização dos serviços públicos odontológicos : como dar conta e organizar minimamente a assistência odontológica, sem prejuízo das necessárias ações preventivas e de promoção de saúde? 5- A intersetorialidade na promoção da saúde Em documento técnico institucional, o Departamento de Atenção Básica da Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde afirma que ao priorizar a atenção básica, o PSF não faz uma opção econômica pelo mais barato, nem técnica pela simplificação, nem política por qualquer forma de exclusão. Em outra parte do texto, discute-se que o Programa Saúde da Família apresenta tanto uma estratégia 104

para reverter a forma atual de prestação de assistência à saúde como uma proposta de reorganização da atenção básica como eixo de reorientação do modelo assistencial, respondendo a uma nova concepção de saúde não mais centrada somente na assistência à doença mas, sobretudo, na promoção da qualidade de vida e intervenção nos fatores que a colocam em risco- pela incorporação das ações programáticas de uma forma mais abrangente e do desenvolvimento de ações intersetoriais. Caracteriza-se pela sintonia com os princípios da universalidade, eqüidade da atenção e integralidade das ações. Estrutura-se, assim, na lógica básica de atenção à saúde, gerando novas práticas e afirmando a indissociabilidade entre os trabalhos clínicos e a promoção da saúde. No mesmo texto, afirma-se que uma das principais estratégias do Saúde da Família é sua capacidade de propor alianças, seja no interior do próprio sistema de saúde, seja nas ações desenvolvidas com as áreas de saneamento, educação, cultura, transporte, entre outras (Ministério da Saúde, 2000). Em nossas observações sobre trabalhos intersetoriais no campo da promoção da saúde bucal no país, vemos que estes ainda são muito tímidos. As políticas acabam não sendo intersetoriais e sim ações de saúde realizadas em outros equipamentos sociais. Para exemplificar, no ambiente das escolas, que é o local quase que exclusivo deste tipo de ação, vemos que as equipes de saúde bucal não tem explorado o potencial aberto através da Lei Federal nº 9.394/96, que estabelece as diretrizes e bases para a educação. Em seu artigo 26, a Lei estabelece que os currículos do ensino fundamental e médio devem ter uma base nacional comum, a ser complementada, em cada sistema de ensino e estabelecimento escolar, por uma parte diversificada, exigida pelas características regionais e locais, da sociedade, da cultura, da economia e da clientela (Lei Federal nº 9.394/96). Um dos principais avanços desta legislação é o de permitir que cada escola elabore o seu projeto pedagógico. Dessa forma, um espaço importante que é o da abordagem dos temas estruturantes do conhecimento acaba não tendo o aporte dos profissionais de saúde. As ações educativas em saúde bucal continuam a se restringir às palestras ou aos vídeos educativos. A abordagem de temas de saúde bucal nos diversos campos do conhecimento, por parte dos professores, não é explorada. Experiências como as de Araucária- PR, onde já nas décadas de 80 e 90 do século passado, explorava-se o conteúdo da saúde bucal no contexto dos conhecimentos específicos das então disciplinas devem ser recuperadas. No ensino da adição, subtração, multiplicação e divisão, ao invés de se utilizar os clássicos exemplos com balas,chicletes e chocolates, utilizavam-se exemplos com escovas, cremes dentais e fio dental. No estudo da História, pesquisava-se como as diferentes civilizações faziam a sua higiene oral e como surgiram a escova e o creme dental. O flúor era objeto de estudo da Geografia e da Biologia : como surgia na natureza e como poderia beneficiar a saúde bucal. Este tipo de atividade pode ser articulada pela equipe de saúde bucal de uma unidade de saúde em todos os equipamentos escolares de sua área de adscrição (creches, escolas de educação infantil, de ensino fundamental e médio), sem ficar na dependência de outras instâncias de poder (por exemplo de um entendimento entre os Secretários de Educação e Saúde). Outra abordagem interessante vem sendo feita pelas equipes de Saúde da Família na periferia do município de São Paulo. Para enfrentar o problema da violência, são desenvolvidas parcerias entre estas equipes e os Conselhos Tutelares de Defesa dos Direitos da Criança e do Adolescente, trabalhadores da saúde mental e entidades da comunidade, estruturando oficinas de panificação voltadas para a profissionalização de adolescentes; oficinas sobre drogas e sexo seguro nas escolas e centros de juventude e o apoio aos adolescentes infratores, propiciando orientação psicológica e reinserção social a esses jovens que estão retornando para o convívio com suas famílias após reclusão na Fundação Estadual do Bem-Estar do Menor (FEBEM). É interessante se registrar como o problema da violência urbana também impacta os serviços odontológicos. Em análise sobre a emergência odontológica e traumatologia buco-maxilo-facial nas unidades de internação e de emergência dos hospitais do município de São Paulo, Silva e Lebrão concluem este estudo de morbidade afirmando que esta análise mostra que a sociedade observada ainda apresenta problemas odontológicos básicos, como a cárie e a doença periodontal, mas já indica o impacto das lesões com origem nas causas externas. No grupo Lesões, envenenamento e algumas outras conseqüências de causas externas evidencia-se a superioridade numérica dos casos para o sexo masculino e jovens. Verifica-se concentração maior de casos para diagnósticos mais graves, como as fraturas e ferimentos, do que para os traumatismos superficiais. Os ferimentos da cabeça e os traumatismos superficiais mostram uma distribuição, segundo sexo, mais eqüitativa do que no grupo de fraturas da face, que tendem a acometer mais o sexo masculino. A distribuição proporcional segundo as causas é semelhante em ambos os sexos, mas a mulher se expõe menos às lesões por causas externas (Silva e Lebrão, 2003). Outro aspecto detalhado pelas autoras é o de que, quanto à causa externa da lesão, 25% dos casos (185 casos) não apresentavam a causa externa da lesão descrita em nenhum campo da ficha ou do prontuário. Nos 549 casos cuja anotação foi feita, pode-se ver que os diferentes tipos de quedas, com 37,9% dos casos, foram a principal causa externa dos traumatismos. Acidentes de transportes (25,7%) e agressões (19,9%) aparecem na seqüência. Prosseguem as autoras das 100 pessoas que tiveram como causa externa a agressão, 67% são homens e, destes, 58,2% tiveram fraturas, enquanto que das mulheres agredidas 39,4% sofreram fraturas as agressões geram, para ambos os sexos, 18,2% dos casos. Para o sexo feminino, nota-se uma concentração na faixa etária entre 15 e 29 anos. Para o sexo 105

masculino, a concentração é maior na faixa entre 20 e 39 anos (Silva e Lebrão, 2003). Vemos, através destes dados, a necessidade de que o trabalho da equipe de saúde bucal seja parte componente e estruturante do projeto de intervenção da equipe de saúde da família. O trabalho da equipe não deve se restringir ao campo odontológico, mas intervir em todas as possibilidades de enfrentar os problemas na sociedade. E, em especial, desenvolver ações intersetoriais e participar das atividades políticas de defesa da vida e da cidadania. 6- Ações de promoção de saúde Diversos autores têm debatido a organização de ações de prevenção e promoção de saúde bucal no PSF. Entretanto, esse processo tem poucos registros bibliográficos. A maior parte das experiências em curso no Brasil não têm sido sistematizadas e analisadas. Sem desmerecer a criatividade das equipes que vêm trabalhando nessas propostas, torna-se necessário que comecemos a avaliar o impacto social e epidemiológico dessas ações. Silveira Filho ao debater as ações de prevenção e promoção à saúde, defineas como atenção voltada a todos os moradores da área adstrita, através da demanda organizada por busca ativa da ESB, com programação de agenda. São ações que podem ser executadas na própria Clínica Odontológica da Unidade Básica de Saúde da Família, nos Domicílios ou nas Sedes Comunitárias (escolas, creches, associações de moradores, clubes, fábricas, empresas e outros). O autor aponta as seguintes ações : educação em saúde, escovação orientada e/ou supervisionada, controle da placa bacteriana com evidenciador, aplicação terapêutica intensiva com flúor,aplicação de cariostático, aplicação de selante, orientação dietética, detecção precoce de lesões de mucosa e tecidos moles e minimização de riscos ao trauma bucal nos domicílios e demais espaços comunitários (escolas, creches, empresas, etc) (Silveira Filho, 2002). Em artigo sobre proposição e programação para a saúde bucal no PSF, Zanetti propõe como objetivos promocionais o estímulo à manutenção e melhoria das condições de saúde bucal da população assistida; a promoção da desmonopolização do saber técnico para a população assistida e o estímulo à incorporação da noção de autocuidado em saúde bucal. Como objetivos preventivos, a redução da incidência das doenças bucais mais prevalentes (cárie dentária, doença periodontal e suas seqüelas); a diminuição do risco biológico de cárie dentária e doença periodontal (e suas seqüelas) entre os familiares com redução da quantidade e freqüência do consumo de alimentos cariogênicos, remoção freqüente da placa dental, melhoria das condições de higiene bucal e aplicação tópica de flúor; o trabalho da idéia de cárie como doença infecto-contagiosa passível de ser prevenida e controlada e a redução da incidência de câncer bucal e das demais lesões de tecido mole com o aumento dos casos de diagnóstico precoce, mediante a identificação domiciliar da perda da normalidade pelo Agente Comunitário de Saúde, e da instituição de mecanismos de referência. Na rotina de acesso preventivo promocional, Zanetti sugere que cada família receba regularmente a visita do Agente Comunitário de Saúde, enquanto que a visita do CD, THD ou ACD se faça durante os esforços de (re) cadastramentos ou quando necessária, seja por razões assistenciais, seja por razões sociais, ou ainda por razões humanitárias. O ACS deve realizar visitas bimestrais junto a todas as famílias, sejam saudáveis ou em situação de doença bucal. Em cada visita, o autor sugere que se dispenda 20 minutos de atenção em saúde bucal e os demais 40 minutos para as outras atividades assistenciais programadas. Como extensão da atenção preventivo promocional aos coletivos restritos, Zanetti propõe que essa atenção se estenda aos outros espaços sociais, como internos às unidades de saúde na forma de grupos de gestantes, diabéticos, hipertensos, idosos, crianças, adolescentes, internos em enfermarias, filas de espera, entre outros e externos ao SUS, mas pertencentes a outros sistemas de proteção social : escolas, creches, associações, agremiações, igrejas, espaços de trabalho, grupos de auto-ajuda, entre outros. Na visita domiciliar, o autor sugere que sejam realizados os seguintes procedimentos assistenciais rotineiros bimestrais : realização da inspeção da normalidade dos tecidos bucais e promoção de auto-exame para detecção precoce de câncer bucal e outras lesões; escovação supervisionada; provimento de informações para o aprimoramento e correção permanente da técnica de higiene bucal utilizada; identificação pós-escovação do Índice de Higiene Oral Simplificado; aplicação tópica de flúor gel acidulado com escova de dente em todas as pessoas da família que possuam a habilidade do controle de deglutição; instruções para evitar lavar a boca ou ingerirágua e alimentos pós-aplicação; educação em saúde bucal de forma gradual e progressiva e educação para saúde em geral (Zanetti, 2000). As propostas de Silveira Filho e Zanetti englobam uma elevada gama de ações. Em minha análise, a proposta de Zanetti trabalha com um tempo de ação muito elevado para a saúde bucal. Em nosso trabalho de acompanhamento dos trabalhos de ACSs em alguns serviços, temos visto que é muito difícil o ACS dispender um terço de sua visita bimestral apenas para a saúde bucal. Por outro lado, a distribuição de tempos similares por famílias saudáveis e que se encontram em situação de doença bucal, pode conduzir a um gasto excessivo com as primeiras e insuficiente para as segundas. Como exemplo de ação de promoção de saúde que deve ser incentivada nas ações preventivas é o estímulo ao consumo da água de abastecimento público, onde houver a fluoretação desta. Estudo conduzido por Ramires, I. et al constatou que 29,7% da população de Bauru (SP) consumiria água mineral, sendo que 15,5% da população começou a consumir este produto de 1998 a 2003 (Ramires, I. et al, 2003). Ora, isto significa que quase 30% da população desta cidade não se beneficiaria do consumo de água fluoretada. 106

Sabendo-se que a fluoretação das águas é a medida de eleição para a prevenção da cárie dental, ainda hoje no Brasil, pode-se verificar a importância de que nas ações coletivas se enfatize que a água de abastecimento público é a mais indicada para o consumo, desde que corretamente fluoretada. Este benefício não se restringiria apenas para as crianças, mas para os adultos também. Ao analisar a perda dentária precoce em adultos de 35 a 44 anos de idade no estado de São Paulo, Frazão et al identificaram que a experiência de cárie em adultos que residiam em cidades com águas fluoretadas foi menor em comparação com adultos de localidades sem esse recurso. Em média, os adultos que habitavam cidades com água fluoretada tinham um dente atacado por cárie a menos do que os moradores de municípios sem fluoretação (Frazão et al, 2003). A busca da autonomia dos cidadãos é outro requisito das ações de promoção de saúde. Como afirmam Moysés e Silveira Filho em estudo sobre o PSF de Curitiba (PR), a inclusão de equipes multiprofissionais no processo de assistência ou do cuidado, incluindo médicos, enfermeiros, dentistas, psicólogos, assistentes sociais, auxiliares de enfermagem, auxiliares de saúde bucal, agentes comunitários de saúde, dentre outros, possibilita organizar o trabalho com níveis de complementaridade, e ao mesmo tempo, de especificidade, que melhor atendem as distintas necessidades de atenção apresentadas pela população. Isto, sem contar o próprio autocuidado, internalizado na família e no sujeito, pois uma das metas do PSF deve apoiar a autonomia progressiva das pessoas (Moysés e Silveira Filho, 2002). 7- A equipe de saúde bucal na promoção da saúde As atribuições para os profissionais de saúde bucal que atuam no PSF foram definidas pela Portaria MS n º 267/01. Como atribuições comuns a todos os profissionais da equipe, constam, dentre outras, o estímulo e a execução de medidas de promoção da saúde, atividades educativas e preventivas em saúde bucal; a execução de ações básicas de vigilância epidemiológica em sua área de abrangência; a sensibilização das famílias para a importância da saúde bucal na manutenção da saúde; a programação e a realização de visitas domiciliares de acordo com as necessidades identificadas e o desenvolvimento de ações intersetoriais para a promoção da saúde bucal (Portaria MS nº 267/01). Muito embora a Portaria preconize que o cirurgião-dentista coordene as ações coletivas voltadas para a promoção e prevenção em saúde bucal e supervisione o trabalho desenvolvido pelo THD e o ACD, vê-se em várias experiências municipais que dentistas estão sendo deslocados para executar ações preventivas em escolas, creches e outros equipamentos sociais. Sem desmerecer a importância de que o trabalho do CD não se restrinja apenas a sua atuação no âmbito da assistência odontológica, limitando-se exclusivamente à clínica, não podemos incorrer no erro de deslocar este profissional sucessivamente para a execução das ações coletivas. Estas devem ser feitas pelo THD, pelo ACD e pelo ACS. Compete ao CD organizá-las e supervisioná-las. Uma competência profissional que o CD deve realizar é o de estabelecer critérios de risco para identificação dos indivíduos com maior risco às doenças bucais. Em texto sobre planejamento em saúde bucal, destacamos que a redução dos níveis de cárie dentária em crianças e a identificação mais precisa dos grupos que concentram o maior ataque da cárie proporcionam novas abordagens na estruturação dos programas preventivo-coletivos. A partir de estudos não-exaustivos desenvolvidos em Santos e Diadema (SP), no período entre 1993 e 1996, numa época anterior à implantação do Programa de Saúde da Família, recomenda-se que as criançasintegrantes de um determinado coletivo sejam classificadas individualmente e que tenham um conjunto de ações específicas, de acordo com seu risco individual. Desta forma, as crianças com menor risco devem receber um contingente menor de ações, e as de maior risco, um conjunto mais abrangente. É interessante se destacar que em estudos feitos em unidades básicas de saúde em Diadema, identificou-se que os pais que compareciam majoritariamente às atividades de educação em saúde bucal desenvolvidas nestes serviços eram os pais das crianças de baixo risco, que tinham os seus filhos com a doença cárie sob controle, e não os pais das crianças de alto risco, que deveriam ser o público priorizado para tal atividade. Ao trabalhar com critérios de risco para classificação de escolares em Santos em 1996, as equipes de saúde bucal que realizavam estas atividades notaram indícios de uma correlação sugestiva entre alto risco de cárie e famílias desestruturadas (pais desempregados, pais separados recentemente, etc.), que entretanto não pôde ser cientificamente comprovada, em razão da descontinuidade político-administrativa na Prefeitura daquela cidade (Manfredini, 2003). Desta forma, o CD deve realizar a classificação dos indivíduos e grupos mais necessitados, na área de abrangência de sua atuação. Em Campinas (SP), as equipes de saúde bucal vêm trabalhando com três critérios para a classificação de risco : o risco em saúde bucal, o individual e o familiar/social. Para a avaliação do risco em saúde bucal, utilizam-se critérios para cárie dentária, doença periodontal e câncer bucal. Para o risco individual, verifica-se se o paciente tem problemas sistêmicos, como diabetes, se está em gestação, se é portador de necessidades especiais ou se foi encaminhado para atendimento a partir das outras clínicas médicas. E nos critérios familiares e sociais, sobressaem-se os grupos populacionais que se encontram em situação de maior exclusão social, identificados pelos agentes comunitários de saúde e outros profissionais que trabalham no Projeto Paidéia de Saúde da Família (SMS Campinas, 2001). Para capacitar os profissionais, foram realizados seminários sobre critérios de risco e planejamento em saúde bucal. A educação continuada faz-se necessária pois a maioria dos profissionais não está capacitada para desempenhar tais atividades. Como observou Hansen ao estudar as interações entre formação, prática e condições de trabalho de ACDs em unidades básicas de saúde de Natal (RN), o desenvolvimento das ações preventivas/educativas, administrativas e clínicas está 107

mais condicionada à forma de organização dos serviços do que à formação (Hansen, 2002). 8- A equipe de saúde bucal na estratégia de saúde da família Ao analisarmos o total de equipes de saúde bucal implantadas nas duas modalidades definidas pelo Ministério da Saúde até junho de 2003, que são a modalidade 1, que compreende um CD e um ACD, e a modalidade 2, que compreende um CD, um ACD e um THD, vê-se que de um total de 4.820 equipes, 4.333 eram da modalidade 1 (89,9% do total) e apenas 487 da modalidade 2, o que correspondia a apenas 10,1 % do total (ver Figura 4). Desta forma, verifica-se que a incorporação das equipes de modalidade 2 tem sido pouco adotada, o que configura que a prática exercida na saúde bucal no PSF ainda é realizada sob uma concepção mais tradicional, incorporando muito pouco o THD. 487 4.333 Modalidade 1 Modalidade 2 Figura 4- Total de equipes de saúde bucal implantadas no Programa de Saúde da Família, nas modalidades 1 e 2, no Brasil, em junho de 2.003 (fonte: CNSB/DAB/SAS/MS) Outro aspecto que deve ser considerado é o do perfil do(s) profissional(is) que vem compondo as referidas equipes. O agravamento do mercado de trabalho odontológico, fenômeno observado com maior intensidade nas duas últimas décadas, tem levado a que vários profissionais busquem ocupações junto ao setor público, notadamente no PSF. Em estudo sobre o perfil dos profissionais de saúde bucal dos serviços de saúde pública do Rio Grande do Norte, Rodrigues aponta que a partir de informações obtidas junto à coordenação do PACS/PSF neste estado, os profissionais de saúde bucal dos municípios estariam sendo incorporados automaticamente ao PSF, sem a existência de seleção e supervisão sistematizada do processo de incorporação destes trabalhadores. A autora observa ser necessário que o perfil destes profissionais fossem adequados para atender aos princípios do SUS e do PSF, visto que a maioria, formada por especialistas, não exerce tais habilidades (Rodrigues, 2002). A modalidade de contratação dos profissionais para a saúde bucal no PSF é outro problema detectado. Pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde e pelo NESCON/UFMG, no final de 2001, confirmou a precarização das relações de trabalho. Dos dentistas pesquisados, 70,9 % eram contratados sob o tipo de vínculo de temporário ou prestação de serviços. O salário médio dos dentistas era de R$ 1.755,77 (hum mil e setecentos e cinqüenta e cinco reais e setenta e sete centavos), sendo o mínimo de 600 reais e o máximo, 4.580 reais (MS/NESCON-UFMG, 2002). 9- O PSF nos grandes centros urbanos Um dos principais entraves à expansão do PSF tem sido sua pequena inserção nos grandes centros urbanos. Jorge e Sousa afirmam que a cobertura atual do PSF no país é de 35 % da população atendida, ainda com sérias dúvidas quanto aos seus objetivos de qualidade. E, nos grandes centros urbanos, além da baixa cobertura, convive-se com alta rotatividade e descontinuidade das ESF, sobretudo nas capitais. Essas deveriam servir de espaços vitrines aos demais municípios dos seus referidos estados, ampliando assim a possibilidade de garantir os objetivos de qualidade do PSF. No entanto, nossa situação atual indica que dos 224 municípios com 100.000 habitantes, a média de cobertura é 13 %, cuidando de 11.000.000 de pessoas. Destes, 53 municípios- no total de 14 milhões de pessoas, a cobertura é zero e outros 54- população total de 35 milhões- somente 10 % dos indivíduos são atendidos, pairando a dúvida da resolubilidade, da continuidade e da qualidade dessa atenção (Jorge e Sousa, 2002). Entendemos que ao se referir a municípios com 100.000 habitantes, na realidade os autores falam sobre os com mais de 100 mil moradores. Estes dados se confirmam em São Paulo. Documento oficial da Secretaria Municipal de Saúde reconhecia que em abril de 2003, a cidade dispunha de 586 equipes de saúde da família, completas e cadastradas. Dessas, 360 foram implantadas pela própria Secretaria e 226 foram municipalizadas (Projeto Qualis/PSF da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo). A estimativa de cobertura populacional era de 19,38 % da população, o que beneficiava 2 milhões e 21 mil moradores. Além das equipes PSF, havia 144 equipes do tipo PACS. É importante se registrar que o processo de implantação do SUS na maior cidade do país sofreu um grave retrocesso no período entre 1993 e 2000, nas gestões dos prefeitos Paulo Maluf e Celso Pitta. A implantação do Plano de Atendimento à Saúde (PAS), conduzida à revelia do Conselho Municipal de Saúde e da opinião das entidades representativas dos trabalhadores da rede municipal, resultou no desmonte dos serviços e em desvios estimados pelo Ministério Público Estadual da ordem de mais de um bilhão de reais. Ao se verificar a situação da implantação das equipes de saúde bucal, o quadro era bem mais dramático. A instituição reconhecia que em abril de 2003, havia apenas 84 equipes de saúde bucal, ligadas diretamente às equipes de saúde da família. Dessas, 76 eram da modalidade II (CD, THD e ACD) e 8 da modalidade I (CD e ACD). Entretanto, reconhecia-se que apenas 9 ESB Modalidade I e 4 ESB 108

Modalidade II estavam cadastradas no SIAB, em virtude das outras não preencherem o requisito de 40 horas semanais (Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, 2003). O abandono e o descaso para com a saúde bucal na Prefeitura de São Paulo podem ser evidenciados em publicação de avaliação sobre a gestão 2001 e 2002 da Secretaria Municipal de Saúde (governo Marta Suplicy). A saúde bucal é citada no interior de um anexo de uma página, ao final de um livro de 450 páginas. Dos quatro parágrafos escritos, dois se referiam aos trabalhos realizados na gestão da Prefeita Luisa Erundina, que comandou a primeira gestão do Partido dos Trabalhadores na Capital, entre 1989 e 1992. Como realizações da equipe do Secretário Eduardo Jorge à frente da Secretaria Municipal de Saúde no período de 2001 e 2002, constava o seguinte texto : após oito anos sem investimentos em Recursos Humanos e manutenção e ampliação de equipamentos, a realidade da rede é bem diferente. Déficit nas equipes de saúde bucal, principalmente pessoal auxiliar. Apesar desta grande dificuldade, a Vigilância Sanitária da Água de Abastecimento não foi interrompida, acontecendo regularmente com a colaboração dos servidores dos pontos de coleta. Hoje, o projeto da Área Temática de Saúde Bucal da COGest tem como objetivo geral reorganizar os serviços de Saúde Bucal, ampliando as ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde bucal em todos os ciclos da vidacriança, adolescente/jovem, adulto e idoso. Além disso, apóia os gestores distritais no planejamento local, segundo critérios de universalidade de acesso, integralidade de ações e hierarquização dos serviços (Anexo Geral 6 in Souza e Mendes, 2003). O texto é auto-explicativo. Realça a inexistência de propostas e realizações na área temática de saúde bucal nos anos iniciais da gestão Marta Suplicy, mantendo e aprofundando o quadro de omissão e de inexistência de orientações programáticas implementados nos governos Maluf e Pitta e confirma que o projeto de implantação do PSF em São Paulo nos anos de 2001 e 2002 desconsiderou a implantação da saúde bucal. Entretanto, este não é um fenômeno apenas paulistano. Na maior parte dos grandes centros urbanos e notadamente nas capitais, a implantação das ESB tem sido realizada num ritmo mais lento que no caso dos pequenos municípios. Como exceção a esta regra, pode-se citar Belo Horizonte e Curitiba. Alguns argumentos podem explicar esta situação. Talvez o fato dos maiores municípios já disporem de algum tipo de rede assistencial, mesmo que de baixa cobertura populacional, tenha sido um fator que não tenha estimulado a adoção da estratégia da saúde bucal no PSF nestas cidades. Ou então a dificuldade de expansão de serviços públicos no período posterior à sanção da Lei de Responsabilidade Fiscal, em 2000. 10- Financiamento do PSF Uma das principais dificuldades para a estruturação do SUS no país tem sido a de se ter fontes permanentes estáveis de financiamento. Carvalho afirma que podese dizer que no Brasil pós Constitucional gasta-se pouco com saúde no âmbito do Governo Federal e se gasta indevidamente por uso incorreto ou mau uso. Erros esses, no mínimo, culposos, por desvios de finalidade e de processo no uso de recursos (Carvalho, 2002). Em estudo sobre o financiamento do PSF, Marques e Mendes registram que do ponto de vista dos recursos próprios municipais, pode-se dizer que o financiamento do PSF é problemático e instável, sobretudo sob dois aspectos. Em primeiro lugar, sabe-se que os anos, notadamente a partir da segunda metade da década de 90, foram marcados pela crise das finanças públicas atingindo todos os níveis de governo, incluídos os municípios. Ainda, nesse contexto, nem sempre lembrado, é que os anos de instalação do PSF correspondem justamente àqueles em que a contenção do gasto público foi buscada como principal diretriz política na determinação e/ou diminuição do déficit público, uma das metas prioritárias do governo federal com relação ao segundo aspecto- instabilidade do financiamento municipal, vale lembrar que a Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF), aprovada em maio de 2000, procura privilegiar situações em que os municípios não gastem mais do que arrecadem. Segundo a lei, vários limites são determinados ao poder executivo, especificamente, às despesas de pessoal que não podem ultrapassar 54 % da receita corrente líquida do município. Caso isso venha a ocorrer, as penalidades são significativas. Tal exigência legal vem afetando o comprometimento da instância municipal com o Programa de Saúde da Família. Isso porque os tribunais de contas têm considerado a despesa com este programa como gasto com pessoal (Marques e Mendes, 2002). Ao analisarmos as políticas públicas de incentivos financeiros para a implantação das equipes de saúde bucal no PSF, vê-se que a primeira iniciativa remonta à Portaria nº 1.444/2000, publicada em dezembro de 2000, e que estabelecia incentivo financeiro para a reorganização da atenção à saúde bucal prestada nos municípios. Esta portaria criou o Incentivo de Saúde Bucal para o financiamento de ações e da inserção de profissionais de saúde bucal no PSF. Os municípios que se qualificassem para as ações de saúde bucal, receberiam incentivo financeiro anual variável, de R$ 13.000,00 (treze mil reais) para a modalidade I (CD + ACD) a R$ 15.600,00 (quinze mil e seiscentos reais) para a modalidade II (CD + ACD + THD). Além destes valores, era estabelecido o pagamento de um incentivo adicional no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por equipe implantada para aquisição de instrumental e equipamentos odontológicos, em parcela única (Portaria MS nº 1.444/2.000). Ao se cotejar estes valores, com os que constavam da proposta elaborada pelo Comitê Técnico de Saúde Bucal por solicitação da Área Técnica de Saúde Bucal do MS, observa-se uma importante diferença. O Comitê propunha três modalidades de inclusão : básica, intermediária e avançada. Para a modalidade de inclusão intermediária, equivalente à Modalidade I, previa-se o repasse de R$ 12.038,00 (doze mil e trinta e oito reais) e para a modalidade de inclusão avançada, equivalente à Modalidade II, o repasse seria de R$ 20.464,00 (vinte mil e quatrocentos e sessenta e quatro reais). Para a aquisição de equipamentos odontológicos, era previsto um 109

repasse de R$ 8.000,00 (oito mil reais) para as duas modalidades de inclusão (Souza et al, 2001). Enquanto a proposta do Comitê Técnico de Saúde Bucal do MS definia uma diferença da ordem de 70 % entre a modalidade de inclusão avançada em relação à intermediária, a Portaria 1.444/2.000 reduzia a diferença entre a Modalidade II e a Modalidade I a apenas 20 %. Como se sabe que as políticas de incentivo financeiro acabam tendo um papel indutor na definição das políticas assistenciais, não seria esta uma das possíveis justificativas para a pequena participação da Modalidade II no total de equipes de saúde bucal? Em junho de 2003, através da Portaria nº 673/03, o Ministério da Saúde atualizou e reviu os incentivos para as modalidades. Para a equipe composta por um cirurgião-dentista e um atendente de consultório dentário (modalidade 1), o valor foi reajustado para R$ 15.600,00 (quinze mil e seiscentos reais). A equipe composta por um cirurgião-dentista, um atendente de consultório dentário e um técnico em higiene dental (modalidade 2) também teve seu incentivo reajustado em 20 %, atingindo R$ 19.200,00 (dezenove mil e duzentos reais) (Portaria MS nº 673/GM/2003). Segundo dados do Ministério da Saúde, no período de janeiro de 2001 a setembro de 2004, os incentivos à saúde bucal da família foram da ordem de 280,1 milhões de reais. Em 2001, o total de gastos com custeio e investimento foi da ordem de 29,68 milhões de reais; em 2002, de 56,54 milhões de reais; em 2003 de 84,5 milhões de reais e de janeiro a setembro de 2004, de 109,4 milhões de reais (ver Figura 5). menos de 6.900 habitantes, era permitida a implantação de uma equipe de saúde bucal com uma ou duas equipes de saúde da família implantadas. A relação 1 ESB para 2 ESF foi extinta pelo Governo Luís Inácio Lula da Silva. A Portaria MS nº 673/03 estabelece que poderão ser implantadas, nos municípios, quantas equipes de saúde bucal forem necessárias, a critério do gestor municipal, desde que não ultrapassem o número existente de equipes de saúde da família e considerem a lógica da atenção básica. Outro aspecto que deve ser observado é o de que quanto maior o porte do município e quanto mais concorrido for o mercado de trabalho, a participação do repasse federal no custeio da saúde bucal no PSF é menor. Muito embora o Ministério da Saúde tenha planejado a implantação de 10.704 equipes até o final de 2002, com uma cobertura populacional de 96,3 milhões de habitantes (ATSB/MS- 2000), o ritmo de implantação na gestão do ex-presidente Fernando Henrique Cardoso ficou bem abaixo do previsto. Em dezembro de 2002, havia apenas 4.261 equipes cadastradas, o que correspondia a 39,8 % do total planejado. Ao se observar a figura abaixo, deve-se recuperar que já havia equipes de saúde bucal trabalhando no país em dezembro de 2000, mas o Ministério da Saúde não as registrava, por falta de portaria específica. Outro aspecto a ser destacado é o crescimento de 106,8 % no número de equipes de saúde bucal nos dois primeiros anos da gestão Luis Inácio Lula da Silva, com um incremento de 4.551 equipes em 21 meses (ver Figura 6). 120 100 80 60 40 20 0 29,7 56,5 84,5 109,4 2001 2002 2003 Jan-Set 2004 Milhões de reais 10000 8000 6000 4000 2000 0 0 dez. 2000 2.248 dez. 2001 4.261 dez. 2002 6.170 dez. 2003 8.812 dez. 2004 ESBs Figura 5- Total de recursos federais provenientes do SUS para o incentivo financeiro à saúde bucal da família, entre janeiro de 2001 e setembro de 2004 (Fonte : CNSB/DAB/SAS/MS) A Portaria MS nº 1.444/00 definia que cada equipe de saúde bucal deveria atender em média 6.900 habitantes. Para cada equipe de saúde bucal implantada, deveriam estar implantadas duas equipes de saúde da família. Nos municípios com Figura 6- Evolução da implantação de equipes de saúde bucal no Programa de Saúde da Família no Brasil, no período entre dezembro de 2000 e setembro de 2004 (Fonte : CNSB/DAB/SAS/MS) Outra questão que deve ser apontada é a de que o Ministério da Saúde não remunera de forma específica as ações de saúde bucal na Atenção Básica, que não se enquadram no Programa de Saúde da Família. Desta forma, municípios que 110

desenvolvem a atenção básica em saúde bucal só são contemplados com os recursos provenientes do Piso da Atenção Básica (PAB). 11-Uma proposta para a avaliação das ações A área de saúde bucal tem sido um dos setores que mais desenvolveu instrumentos de avaliação de seus serviços. Isto pode decorrer do fato de que os procedimentos são facilmente mensuráveis (uma restauração de resina composta, uma exodontia, uma escovação supervisionada, etc.). Ou como propõe Narvai, decorreria da facilidade de se estabelecer consenso sobre o que seria uma doença bucal. Ao contrário de outras especialidades, como a saúde mental, onde a definição das doenças pode levar a diferentes diagnósticos, não há dúvidas sobre o que seja uma cárie dental ou um abscesso (Narvai, 1995). Estes instrumentos de avaliação, entretanto, têm na maior parte das vezes se restringindo à coleta de informações quantitativas. No trabalho de consultoria às equipes de saúde bucal do Distrito de Saúde Sudoeste da Secretaria Municipal de Saúde de Campinas, desenvolvemos um Roteiro de Avaliação para as Equipes de Saúde do Projeto Paidéia (ver Quadro 1). A proposta é que este instrumento seja aplicado com periodicidade trimestral ou semestral a todas as equipes. A cada aplicação, os dados ficam disponibilizados tanto para a equipe de referência como para a equipe de apoio dos distritos. Desta forma, estimula-se que a própria equipe possa fazer o acompanhamento de suas atividades, identificando os pontos que avançou e/ou retrocedeu. Quadro 1- Roteiro de avaliação das equipes do Projeto Paidéia-Campinas Fonte : Manfredini e Clemente- Secretaria Municipal de Saúde de Campinas- 2002 ROTEIRO DE AVALIAÇÃO DAS EQUIPES DO PAIDÉIA Unidade de saúde : Nome dos profissionais : Nome da equipe de referência : Data de preenchimento : 1- DAS POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE BUCAL A equipe identificou os equipamentos sociais da sua área de abrangência? Em relação a esses equipamentos sociais, a identificação foi feita? ESCOLA MUNICIPAL DE EDUCAÇÃO INFANTIL existe CRECHE /CEMEI existe ENSINO FUNDAMENTAL existe ONGs existe CENTROS DE CONVIVÊNCIA existe SINDICATOS existe ENSINO MÉDIO existe ASILOS exise ASSOCIAÇÃO DE MORADORES existe Em relação a esses equipamentos, informe se já foram cadastrados e se a equipe de referência já fez visita e identificou o total de usuários : Foram planejadas ações coletivas para estes equipamentos para o ano de? Foi planejada a necessidade de insumos de higiene oral para estas atividades? Os agentes comunitários de saúde (ACSs) foram capacitados para as ações coletivas em saúde bucal? Os agentes comunitários de saúde estão realizando ações educativas e preventivas em saúde bucal na rotina das visitas domiciliares? Aponte as atividades vêm sendo desenvolvidas pelos agentes nestas visitas: Em caso negativo, aponte as causas para a não-realização destas ações pelos ACSs: A equipe está trabalhando com indicadores para a cobertura populacional das ações coletivas em saúde bucal? ( )Sim 111

Os profissionais de saúde bucal participam rotineiramente das reuniões do Núcleo de Saúde Coletiva da unidade? 2- ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA 2.1- ACOLHIMENTO A equipe de referência faz acolhimento em saúde bucal? Se sim, descreva como : Quais profissionais têm participado do acolhimento em saúde bucal, além do cirurgiãodentista: A equipe de referência tem protocolo para o acolhimento em saúde bucal? A equipe de referência tem protocolo para o atendimento em saúde bucal? São realizados atendimentos conjuntos em saúde bucal, articulando a equipe de saúde bucal (CD, THD e ACD) e outros profissionais da equipe de referência? Os profissionais de saúde bucal (CD, THD e ACD) estão realizando capacitações para os outros profissionais da equipe? Qual é a avaliação atual da equipe sobre o processo de acolhimento em saúde bucal da unidade? 2.2- PROJETOS TERAPÊUTICOS SINGULARES A equipe tem trabalhado com critério (s) de risco (s) para a identificação dos indivíduos/famílias mais vulneráveis? Quais desses critérios de risco vêm sendo adotados pela equipe : Risco em saúde bucal : Risco individual : Risco familiar : Descreva os critérios de risco em saúde bucal adotados pela equipe: Descreva os critérios de risco individual adotados pela equipe : Descreva os critérios de risco familiar/social adotados pela equipe: A classificação de risco tem sido levada em consideração para efeito da organização do agendamento? Em caso afirmativo, explique como: 2.3- PAPEL DA EQUIPE DE SAÚDE BUCAL Aponte os profissionais de saúde bucal da equipe de referência, identificando jornadas e horários de trabalho : As atribuições do pessoal auxiliar (THD/ACD) vêm sendo integralmente utilizadas? Relate as atividades que vêm sendo realizadas pelo THD e pelo ACD: Relate as atividades educativas e preventivas que o THD e o ACD vem realizando na unidade : Detalhe se há horários sem atendimento em saúde bucal nesta unidade : 2.4- ACESSO a) Como a equipe vem organizando o atendimento das urgências na rotina de trabalho? Qual é a participação percentual das urgências no total de atendimentos da unidade? Como o usuário agenda a sua consulta para tratamento junto à equipe: ( ) ordem de chegada ( ) listagem prévia, caderno de espera ( ) abertura de vagas, em dias previamente estimulados ( )outros : Estão sendo realizados agendamentos de usuários provenientes de encaminhamentos da equipe de referência? Em caso afirmativo, identifique as causas dos encaminhamentos : A equipe tem proposta para a organização do agendamento? Em caso afirmativo, detalhe: 2.5- PARTICIPAÇÃO NA UNIDADE E CONTROLE SOCIAL A equipe de saúde bucal participa das reuniões do Conselho Gestor Local de Saúde? Em caso afirmativo, detalhe a forma de participação : A saúde bucal foi tema de discussão no conselho gestor local de saúde? Em caso afirmativo, informe os temas debatidos : No processo de trabalho da equipe, identifique os três principais problemas na atualidade 1-2- 3-112

12- Controle Social Identifica-se constantemente que as equipes de saúde bucal no seu trabalho cotidiano não participam dos espaços institucionalizados de controle social. No acompanhamento dos trabalhos da implantação do Projeto Paidéia em Campinas, observamos que são poucos os dentistas, THDs e ACDs que integram os Conselhos Gestores Locais das unidades. Por outro lado, a saúde bucal acaba não fazendo parte da pauta de debates destes espaços com freqüência. As inserções são pontuais, geralmente voltadas para o debate do problema do acesso à assistência odontológica. Em que medida temos priorizado o debate da agenda da saúdebucal coletiva com outros atores, em especial os representantes dos movimentos populares? Em estudo sobre os movimentos populares de saúde no município de São Paulo, Neder afirma que: as experiências de administrações progressistas, que promovem engenharias institucionais e ampliam o conceito de espaço público, vêm criando novos mecanismos de participação e incentivando o exercício da cidadania no contexto da reforma democrática do Estado brasileiro. Exemplo disso são a adoção do Orçamento Participativo e a eleição de conselhos de gestão setoriais, que podem ser incluídos na modalidade de participação social, uma vez que associam à ação institucional as ações-diretas, características dos movimentos de reivindicação urbana e dos novos movimentos sociais. Estas experiências têm levado a um repensar dos limites historicamente estabelecidos entre Poder Executivo, Poder Legislativo e sociedade, quando se discutem suas responsabilidades e atribuições. Assimé que, na discussão dos temas Saúde e Política, percebe-se cada vez mais a necessária interrelação existente entre ambos, pois parecem evidentes os limites do pensar propostas de gestão democrática circunscritas ao enfoque institucional e à dinâmica interna da reforma de Estado. Com freqüência, propostas de engenharia institucional e técnicas de planejamento e participação inovadoras se inviabilizam porque se prendem aos limites impostos pela dinâmica estatal e não conseguem se impor a partir de um reconhecimento público de sua importância social (Neder, 2001). Muito embora o referido autor debata os limites da participação institucional em seus estudos, podemos estabelecer um paralelo com a área de saúde bucal. Ao avaliar os limites da experiência desenvolvida em Santos, no período 1989-1996, reconheço que o projeto de construção das políticas sanitárias, principalmente as de saúde bucal, foi marcadamente institucional. Mesmo a realização de Conferências de Saúde anuais, com várias demandas de saúde bucal, não possibilitou a construção de um movimento que resistisse ao desmonte posterior, protagonizado por duas gestões conservadoras. Fosse outro o processo, com a população se apropriando do projeto, não teríamos graves retrocessos como o fechamento de diversos serviços especializados, em especial o Serviço de Prótese Dental Professor Sérgio Pereira, e absurdo maior, a aquisição de ônibus adaptado para prestar serviços odontológicos assistenciais, a partir de 1997. Como define Moysés, o controle social e participação comunitária nos vários aspectos que compõem a atenção à saúde- geral e bucal- implicam em uma democratização e desmonopolização de uma das áreas mais fechadas e corporativamente protegidas no âmbito das profissões de saúde. Já não é sem tempo, portanto, que a odontologia se torne de família, comunitária e orgânica aos interesses da população (Moysés, 2002). Sem renegar a importância da participação nos espaços institucionais, também não devemos negligenciar na necessidade da construção de nossas proposições no âmbito da sociedade, interagindo com outros trabalhadores, forças sociais e movimentos populares de saúde. 13- Conclusão Este texto se propôs a balizar alguns temas para o debate e a reflexão dos que têm se ocupado da construção da saúde bucal no âmbito da atenção básica em saúde e mais recentemente na estratégia de Saúde da Família. Reconhecendo ser este um processo em construção, em um estágio incipiente na maior parte do país, coloca-se, portanto, como uma contribuição para estas equipes, esperando estimulálas a também registrar e avaliar os seus processos. Cumpre reiterar a pouca publicação de textos sobre este temário no país, num momento de intensa expansão destas ações. Concordo com Roncalli, quando ele afirma que em linhas gerais, portanto, a incorporação da estratégia/programa de saúde da família ao modelo assistencial brasileiro parece ser um caminho sem volta. Que forma será dada a essa incorporação e qual tendência seguirá ainda não há como saber. Contudo, não há como ignorar esse processo que, certamente, definirá os rumos da política de assistência à saúde no Brasil nos próximos anos (Roncalli, 2003). As políticas do governo Luis Inácio Lula da Silva no Ministério da Saúde até novembro de 2004 apontam neste sentido. É importante se destacar as preocupações de Narvai de que...para que o PSF seja, efetivamente, uma estratégia de construção do SUS e não um programa, na pior acepção do termo, é crucial que, em cada município, sua implantação e desenvolvimento ocorra sob acompanhamento e controle do respectivo conselho de saúde e a partir de práticas democráticas de gestão. Caso contrário não passará de engodo, simulacro de intervenção pública na saúde, tornando-se impotente para de fato contribuir para a reorganização do modelo de atenção. Nesses casos, prestarse-á unicamente à manipulação político-eleitoral da saúde- como tristemente tem acontecido em outras estratégias governamentais, caso do PAS em São Paulo, para ficar no exemplo mais recente e notório. Neste aspecto, cabe reiterar que a inserção de profissionais de saúde bucal no PSF deve contribuir para que o SUS seja, efetivamente, o que a Constituição da República determina e o que as leis federais 8.080 e 8.142 regulamentam. Afinal, os brasileiros precisam- e muito!- do SUS e não de um restrito SUSF (Sistema Único de Saúde... da Família) (Narvai, 2001). 113

Por fim, o por quê do título. A defesa da promoção da saúde não pode ser desvinculada da luta pelo acesso universal à assistência odontológica. Portanto, um olho no peixe e o outro no gato. E sempre trabalhando na perspectiva sugerida por Capistrano, de que para o êxito da construção do SUS, para que os brasileiros tenham mais saúde e vivam mais, a PAIXÃO, a capacidade de indignar-se e de se emocionar, de ter rompantes de cólera contra os agravos à vida, é indispensável. é mesmo preciso uma férrea vontade, pertinácia, persistência, insistência, para vencer os inúmeros obstáculos postos à nossa frente. É preciso, além disso, CORAGEM pessoal, política e intelectual para rever conceitos, pré-conceitos, enfim, idéias que não têm mais suporte na realidade. Não podemos ser escravos de nada, nem mesmo de nossas próprias idéias (Capistrano, 2000). 14- Bibliografia Selecionada ANEXO GERAL 6 in SOUSA, M.F.; MENDES, A. 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