Urgências oftálmicas

Urgências oftálmicas

Queimaduras oculares

Queimaduras oculares Físicos ou químicos Pode levar a cegueira Acidentes de trabalhos ou domésticos Agentes químicos: - ácidos - álcalis (amônia, hidróxido de cálcio, soda caustica)

Fisiopatologia Álcalis: causam reação de saponificação das membranas oculares; rápida e profunda penetração nos tecidos. Ácidos: causam desnaturação e precipitação de proteínas, formando uma espécie de barreira à penetração dos ácidos fracos.

Fisiopatologia Alterações oculares são proporcionais a: - toxicidade - concentração - volume - penetração - duração da exposição

Sinais e Sintomas Dor Lacrimejamento Blefarospasmos Devido lesão direta às terminações nervosas do epitélio da córnea, da conjuntiva e das pálpebras

Sinais e Sintomas Aumento súbito da pressão ocular (casos graves) Causada pela quebra do colágeno e liberação de células inflamatórias Glaucoma (tardiamente), por sinéquias

Sinais e Sintomas Hipotensão e phthisis bulbi Devido lesão do corpo celular e alteração na produção do humor aquoso Acometimento da íris e do cristalino: midriase e catarata

Classificação Grau Alteração ocular Prognóstico I Dano epitelial corneano sem isquemia límbica Bom II III IV Córnea levemente opaca sem obscurecer os detalhes da íris e isquemia afetando menos de 33% do limbo Perda total do epitélio córneo, opacificação corneana causando obscurecimento dos detalhes da íris e isquemia entre 1/3 e ½ do limbo Córnea opaca obscurecendo a observação da íris e isquemia, afetando mais da metade do limbo Bom Reservado Ruim

Classificação Nova Proposta grau prognostico Envolvimento límbico Envolvimento conjuntival I Muito bom 0h 0% II Bom <3h <30% III Bom >3-6h >30-50% IV V Bom a reservado Reservado a pobre >6-9h >50-75% >9-<12h >75 - <100% VI Muito pobre 12h 100%

Tratamento Cuidados imediatos (pré-hospitalar) - Irrigar abundantemente o local com água limpa ou solução isotônica (não tóxica) Cuidados imediatos (hospitalar) - Irrigar cuidadosamente: pálpebras, fórnices e conjuntiva; com eversão das pálpebras

Tratamento Antibiótico de amplo expectro (quinolonas de terceira e de quarta geração) Cicloplégicos para diminuir a dor (espasmo ciliar) Beta bloqueador ou alfa-2-adrenérgico: se houver hipertensão ocular Corticóide tópico para diminuir inflamação (7-10 dias)

Tratamento Acido ascórbico sistêmico pode diminuir risco de ulcerações Lubrificantes (colírios ou gel) oferece alívio na sintomatologia e favorece a reepitelização Lente de contato (?)

Tratamento Cuidados a médio e longo prazo: - Membrana amniótica: Promove reepitelização Inibe proteinases Atividade antiinflamatória - Celulas-tronco quando há grande destruição do limbo (neovascularização e conjuntivação da córnea) - Transplante de córnea ( reabilitação visual)

Glaucoma Agudo

Glaucoma Agudo Definição: Aumento agudo da pressão intra-ocular por diminuição / obstrução abrupta da drenagem do humor aquoso pela malha trabecular Pode ser primário ou secundário (assoc. a doença sistêmica ou não) Predisposição: individuos com CA reduzida

Epidemiologia Mais freqüente em mulheres (3:1) Quarta e quinta década de vida (aumento do comprimento axial do cristalino com a idade) Hipermétropes (aumenta chance) Esquimós e asiáticos (China, Cingapura, Mongólia e Sul da Índia) e África do Sul glaucoma de fechamento angular História familiar aumenta chance DM tipo 2 (maior sensibilidade por agonistas autonomicos-oclusão do seio camerular)

Etiologia CA rasa, córnea plana, ângulo fechado, fatores precipitantes (ambiente semi escurecido, drogas midriáticas).

Sinais e Sintomas Hiperemia Dor Edema epitelial e estromal Edema de córnea Atrofia íris Catarata Fotofobia Diminuição da acuidade visual Injeção ciliar Média midríase paralítica (diminuição ou lentificação do reflexo pupilar do olho) Pressão maior que 40mmHg e de forma aguda

Tratamento Clínico - crise - Pilocarpina 2%, Manitol Cirúrgico - Iridectomia e Iridotomia

Trauma Perfurante

Etiologia e Epidemiologia Dados imprecisos- não sistema unificado de registro de trauma ocular ( no Brasil) Incidência: > em homens (20-40 anos) Acidente automóveis e ocupacionais Coleta de História Mecanismo de trauma (como?; se usava óculos) Segmento anterior: suspeitar de corpo estranho Composição: ferro, plático, vidro : - toxicidade, contaminação microbiana (vegetais); - Método de imagem Trauma contuso associado: ruptura de do globo (esclerais)

Exames Medida de acuidade visual Pupila: forma, localização, tamanho Reflexos pupilares Motilidade ocular extínseca Ectoscopia: pápebras, simetria facial, hematomas Biomicroscopia: vias lacrimais

Exames Conjuntiva e Esclera: sangramentos, irregularidade, exposição de tecido, laceração, corpos estranhos Córneas: Profundidade da lesão, teste de Seidel (espessura da cónea) Cãmara anterior: profundidade, luxação do cristalino, restos (cristalino, vítreo, c. estranho) Íris: Iluminação- irregularidade, perfurações, herniação Cristalino: Posição, transparência, integidade de cápsula Pia: Não- laceração corneana ou ruptura do globo Retina: descolamento, roturas Sinais de perfuração: Hemorragia (retina, subconjuntiva), pia diminuída, corectomia, assimetria de profundidade de c. anterior

Exames de Imagem Radiografia: Corpo estranho metálico, fraturas TC de órbita: c.e. não metálico de até 1mm RMN: Não usar em presença de c.e. metálico imantável USG ocular: Evitar até fechamento ocular

Tratamento Laceração de córnea parcial: LC terapêutica, atb tópico profilático Laceração <2mm adesivo tecidual Laceração > 2mm + outras estruturas: internação, reparação cirurgica, reposicionar tecido Prevenção de endoftalmite com atb sistêmico ( cefalo + aminogl) Prolapso de íris: >24h excisão; < lavar com soro+ reposicionar Lesão de cristalino: subluxado extração primária; lesão de cápsula anterior remover cristalino por aspiração P.O.: Após cirurgia- atb e corticosteroide (ambos tópicos)

Corpo Estranho Superficial: Conjuntiva e Córnea Definição Trauma ocular fechado secundário a partículas em movimento que atingem o globo externo. O corpo estranho fica alojado na conjuntiva e/ou na parede ocular que não resulta em defeito corneo-escleral de espessura total.

Corpo Estranho Superficial: Conjuntiva e Córnea Epidemiologia Homens com menos de 39 anos Etiologia Proteção ocular- atividades de risco Explosão de pólvora Picada de insetos

Corpo Estranho Superficial: Conjuntiva e Córnea Sinais Corpo estranho corneano c/ ou s/ halo de ferrugem Corpo estranho conjuntival Erosões corneanas lineares verticaisconjuntiva palpebral superior

Corpo Estranho Superficial: Conjuntiva e Córnea Sintomas Sensação de corpo estranho ocular Lacrimejamento Irritação ocular Dor Fotofobia Olho vermelho

Corpo Estranho Superficial: Conjuntiva e Córnea Diagnóstico Anamnese mec. do trauma, tipo de material Exame oftalmológico Inspeção com lâmpada de fenda Diagnóstico diferencial Sind. do olho seco, blefarite, conjuntivite viral, erosão corneana, lentes de contado, tumores, hemorragia, CE intra-ocular

Corpo Estranho Superficial: Conjuntiva e Córnea Tratamento Superficial cotonete Profunda agulha e pinça Múltiplos superficiais - irrigação Halos de ferrugem - raspagem

Corpo Estranho Superficial: Conjuntiva e Córnea Tratamento Ceratite infecciosa ulcera infecciosa CE conjuntival e subconjuntival Lacerações conjuntivais - sutura

Corpo Estranho Superficial: Conjuntiva e Córnea Tríade terapêutica: Instilação de ciclopentolato a 1% colírio espasmos, dor, fotofobia Antimicrobiano de amplo espectro Curativo oclusivo Evolução Cicatriz em 24 a 48 h

Corpo Estranho Intra-ocular Epidemiologia e Etiologia Traumas oculares penetrantes- 5,7 a 40% Homem, acidentes de trabalho, automóveis e ambientes rurais Danos características CE, lesão de estruturas adjacentes e pela extração

Corpo Estranho Intra-ocular Siderose- ferro Toxicidade proc. Degenerativos, alterações pigmentares, destruição celular Heterocromia, meia midríase, depósitos acastanhados sobre as cels. epiteliais, degeneração pigmentar da retina, esclerose das artérias retinianas, glaucoma 2.

Corpo Estranho Intra-ocular Calcose - cobre Extra celular Anel de Kayser-Fleisher, catarata em sunflower, íris esverdeada, depósito de cobre

Corpo Estranho Intra-ocular Diagnóstico Anamnese Exame oftalmológico- perfuração oculta (laceração palpebral, hemorragia subconj., diminuição da profundidade da câmara ant., reação infl. e hipotonia) e presença do CEIO

Corpo Estranho Intra-ocular Exames complementares Rx USG posição, tamanho, estruturas adjacentes TC RNM contra indicado Eletrorretinograma

Corpo Estranho Intra-ocular Tratamento Reconstrução da estruturas oculares CE pequenos não envolvidos por vítreo condensado e/ou hemorrágico sem descolamento de retina Eletroímã via esclerotomia

Corpo Estranho Intra-ocular Tratamento CE maiores com alterações vitrorretinianos vitrectomia com remoção do vítreo, hialóide, hemorragia vítrea e resto lenticulares.

Corpo Estranho Intra-ocular Evolução Extensão inicial da lesão Localização Tamanho do CE retido Acuidade visual

Trauma Contuso Agressão física sobre o globo ocular sem solução de continuidade

Conjuntura Impacto na saúde, bem-estar do paciente e na organização socioeconômica do SUS G variável e prevenível com equipamento adequado para cada atividade, OMS estima cerca de 55 milhões/ano responsáveis pela perda de dias de trabalho 1,2 Alta prevalência de trauma ocular relacionado ao trabalho,adultos jovens, > homens 3 Epidemiologia e tendência dos traumas = propor e rever estratégias de prevenção 1. Karlson TA, Klein BE. The incidence of acute hospital-treated eye injuries. Arch Ophthalmol. 1986;104(10):1473-6. 2. Négrel AD, Thylefors B. The global impact of eye injuries. Ophthalmic Epidemiol. 1998;5(3):143-69. Comment in: Ophthalmic Epidemiol. 1998; 5(3):115-6 3. Cecchetti1 DFA, Cecchetti SAP, Nardy ACT, Carvalho SC, Rodrigues MLV, Rocha EM. Perfil clínico e epidemiológico das urgências oculares em pronto-socorro de referência. Arq Bras Oftalmol. 2008;71(5):635-8

Etiologia Varia de acordo com a população e o período de estudo 1,2 38,7% ocorrem por acidente de trabalho, ficando a agressão (por assalto) em 4º lugar 1,2 1. Cecchetti1 DFA, Cecchetti SAP, Nardy ACT, Carvalho SC, Rodrigues MLV, Rocha EM. Perfil clínico e epidemiológico das urgências oculares em pronto-socorro de referência. Arq Bras Oftalmol. 2008;71(5):635-8 2. Bison SHD von F, Reggi JRA. Traumas oculares: nosologia de 1171 casos. Arq Bras Oftalmol 1995;58:105-11.

Sinais Hemorragia subconjuntival simples Hifema (sangramento na câmara anterior) Subluxação ou luxação do cristalino Catarata traumática Hemorragia vítrea Edema retiniano Descolamento da retina Cecchetti1 DFA, Cecchetti SAP, Nardy ACT, Carvalho SC, Rodrigues MLV, Rocha EM. Perfil clínico e epidemiológico das urgências oculares em pronto-socorro de referência. Arq Bras Oftalmol. 2008;71(5):635-8

Fratura orbitária 1,2 Teto da órbita: pode afetar seios paranasais ou provocar rinorréia cérebro espinal. Encaminhamento ao ORL e Neuro Ápice: lesão do n. óptico Mediais: lesão do sistema lacrimal, limitação da motilidade ocular (encarceramento do m. reto medial) Assoalho (explosão): aprisionamento do m. reto inferior e m. oblíquo inferior, enoftalmia e afundamento do olho no seio maxilar 1. Cecchetti1 DFA, Cecchetti SAP, Nardy ACT, Carvalho SC, Rodrigues MLV, Rocha EM. Perfil clínico e epidemiológico das urgências oculares em pronto-socorro de referência. Arq Bras Oftalmol. 2008;71(5):635-8 2. Bison SHD von F, Reggi JRA. Traumas oculares: nosologia de 1171 casos. Arq Bras Oftalmol 1995;58:105-11.

Sintomas Baixa acuidade visual Embaçamento visual Dor ocular Fotofobia Fotopsias e floaters Sensação de corpo estranho Amaurose fugaz Cecchetti1 DFA, Cecchetti SAP, Nardy ACT, Carvalho SC, Rodrigues MLV, Rocha EM. Perfil clínico e epidemiológico das urgências oculares em pronto-socorro de referência. Arq Bras Oftalmol. 2008;71(5):635-8

Exame clínico Exame oftalmológico completo Anamnese: Atividade no momento trauma, tempo, objeto envolvido Medida da Acuidade visual com a melhor correção Ex. oc. Externo (edema, equimose ou laceração palp., palpação das estr. osseas orb.) Biomicroscopia: alt. Conj, córnea e cristalino, sinais de uveíte Medidas PIO Tomo (OCT): espessamento área macular (Edema de Berlim) ou bruraco macular USG: se opacidade de meios (catarata, hemo vítrea) Radiog. : Fraturas? Cecchetti1 DFA, Cecchetti SAP, Nardy ACT, Carvalho SC, Rodrigues MLV, Rocha EM. Perfil clínico e epidemiológico das urgências oculares em pronto-socorro de referência. Arq Bras Oftalmol. 2008;71(5):635-8

Conduta Obs. Se equimose ou edema palp, hemor conjuntival, edema de Berlim Curativo oclusivo com pomada cicatrizante (laceração conjuntival, desepitelização corneana lente de contato) Corticosteróide tópico e midriático (uveíte traumática e sinéquias) Fotocoagulação com laser de argônio (bloqueio de roturas e diálise) Cirurgia (laceração palp. Extensa ou conjuntival, catarata, luxação cristalino, hemo vítrea densa ou descolamento retina) Cecchetti1 DFA, Cecchetti SAP, Nardy ACT, Carvalho SC, Rodrigues MLV, Rocha EM. Perfil clínico e epidemiológico das urgências oculares em pronto-socorro de referência. Arq Bras Oftalmol. 2008;71(5):635-8

Evolução Favorável quando não interv. Cirúrgica Reservado se lesão segmento posterior (descolam. De retina, rotura coróide, avulsão n. óptico) Cecchetti1 DFA, Cecchetti SAP, Nardy ACT, Carvalho SC, Rodrigues MLV, Rocha EM. Perfil clínico e epidemiológico das urgências oculares em pronto-socorro de referência. Arq Bras Oftalmol. 2008;71(5):635-8

Síndrome do Bebê Sacudido

Definição Alterações causadas por mov. A/desaceleração assoc. a F de rotação 0-5 anos Tríade: Encefalopatia, Hem. Retiniana e subdural 1 Atentar para história incompatível, múltiplas admissões, deterioração at. Escolares, atraso DNPM Sinais de maus tratos, lesões de tecidos, queimaduras, fraturas ósseas Internação mandatória 1. Souza GL, Kantorski. Maus tratos na infância. Fam. Saúde Desenv., Curitiba, v5, n.3, p. 213-222, set/dez. 2003