TABELAS DE ODONTOLOGIA 710001- Clínico Geral. 01 70110000 Consulta Inicial 178,57 15,00 35,00 50,00 02 70115000 Profilaxia + Raspagem Coronária 90,85 7,63 17,81 25,44 03 73910000 Rest. de Amálgama 1 face 134,42 11,29 26,35 37,64 04 73920000 Rest. de Amálgama 2 faces 172,03 14,45 33,72 48,17 05 73930000 Rest. de Amálgama 3 faces 206,50 17,35 40,47 57,82 06 73960000 Rest. em Resina Foto classe I, III ou 160,57 13,49 31,47 44,96 V 07 73970000 Rest. em Resina Foto classe II (MO) 229,42 19,27 44,97 64,24 08 73980000 Rest. em Res. Foto classe IV e II 316,64 26,60 62,06 88,66 (MOD) 09 73990000 Faceta em Resina 397,10 33,36 77,87 111,19 10 74208000 Remoção de núcleo ou coroa 242,64 20,38 47,56 67,94 11 76404000 Restauração Metálica Fundida 784,67 65,91 153,80 219,71 12 76408000 Núcleo metálico Fundido 412,92 34,69 80,93 115,62 13 76408019 Núcleo de Preenchimento (Resina ou 157,25 13,21 30,82 44,03 Ionômero) 14 76409000 Coroa Provisória 196,10 16,47 38,44 54,91 15 76414000 Coroa Metalo-Cerâmica 1782,50 149,73 349,37 499,10 16 76415000 Coroa de Veneer 686,17 57,64 134,49 192,13 17 76416000 Coroa Total Metálica 894,67 75,15 175,36 250,51 18 76438000 Coroa em Artglass 1204,53 101,18 236,09 337,27 * Somente será autorizado para Aparecida de Goiânia, Goiânia e Anápolis 19 77501000 Exodontia de dente permanente 219,64 18,45 43,05 61,50 20 77501012 Exodontia de dente Permanente Supranumerário. 21 76408027 Núcleo Pré-fabricado Rosquiável com Preenchimento 219,64 18,45 43,05 61,50 187,32 15,73 36,71 52,45
Clínico Geral Interior onde não há odontopediatra 22 72730013 Exodontia de Dente Decíduo 148,10 12,44 29,03 41,47 Supranumerário. 23 72730000 Exodontia de dente decíduo 148,10 12,44 29,03 41,47 24 72720000 Trat. Endo em decíduo (Pulpectomia) 242,28 20,35 47,49 67,84 25 77566000 Reimplante Dental por Elemento c/ 478,71 40,21 93,82 134,04 Mobilização c/ Resina 26 72710000 Pulpotomia de dente decíduo 204,39 17,17 40,06 57,23 28 72610000 Aplicação de Flúor c/ Profilaxia (até 03 anos) 145,10 12,19 28,44 40,63 29 70116008 Prevenção odontológica 286,78 24,09 56,21 80,30 30 72680000 Rest. De Ionômero de vidro (1 face) 137,64 11,56 26,98 38,54 31 72740000 Mantenedor de espaço 470,17 39,49 92,15 131,65 32 72770000 Condicionamento em Odontopediatria 46,53 3,91 9,13 13,05 33 77505000 Ulotomia 110,67 9,30 21,69 30,99 34 77581000 Ulectomia 110,67 9,30 21,69 30,99 Clínico Geral Interior onde não há clínica radiológica 35 70210000 RX Periapical 29,21 2,45 5,73 8,18 36 70220000 RX Bite-Wing 29,21 2,45 5,73 8,18
710005 -Odontopediatria. 01 70110000 Consulta Inicial 178,57 15,00 35,00 50,00 02 72610000 Aplicação de Flúor c/ Profilaxia (até 03 145,10 12,19 28,44 40,63 anos) 03 70116008 Prevenção odontológica 286,78 24,09 56,21 80,30 04 72640000 Aplicação de cariostático p/ elemento 56,75 4,77 11,12 15,89 05 72650000 Remineralização (Fluorterapia) 4 sessões 300,67 25,26 58,93 84,19 (01 aplicação p/ semana) 06 72680000 Rest. De Ionômero de vidro (1 face) 137,64 11,56 26,98 38,54 07 72700000 Coroa de Aço 254,14 21,35 49,81 71,16 08 72710000 Pulpotomia de dente decíduo 204,39 17,17 40,06 57,23 09 72720000 Trat. Endo em decíduo (Pulpectomia) 242,28 20,35 47,49 67,84 10 72730000 Exodontia de dente decíduo 148,10 12,44 29,03 41,47 11 72740000 Mantenedor de espaço 470,17 39,49 92,15 131,65 12 72770000 Condicionamento em Odontopediatria 46,60 3,91 9,13 13,05 13 73910000 Restauração em Amálgama (1 face) 134,42 11,29 26,35 37,64 14 73920000 Restauração em Amálgama (2 faces) 172,03 14,45 33,72 48,17 15 73930000 Restauração em Amálgama (3 faces) 206,50 17,35 40,47 57,82 16 73960000 Rest. De Resina foto classe I, III ou V 160,57 13,49 31,47 44,96 17 73970000 Rest. Em Resina foto Cl II (MO) 229,42 19,27 44,97 64,24 18 73980000 Rest. Em Res. Foto Cl IV e II (MOD) 316,64 26,60 62,06 88,66 19 74209000 Capeamento pulpar Direto (Dente 120,42 10,12 23,60 33,72 permanente) 20 76408019 Núcleo de Preenchimento (Resina ou 157,25 13,21 30,82 44,03 Ionômero) 21 76438000 Rest. Ou Coroa em Artglass (inlay-onlay) 1204,53 101,18 236,09 337,27 * Somente será autorizado para Aparecida de Goiânia, Goiânia e Anápolis 22 77501000 Exodontia de dente permanente 219,64 18,45 43,05 61,50 23 77505000 Ulotomia 110,67 9,30 21,69 30,99 24 77581000 Ulectomia 110,67 9,30 21,69 30,99 25 73990000 Faceta em Resina 397,10 33,36 77,84 111,19
26 72730013 Exodontia de Dente Decíduo Supranumerário. 148,1 12,44 29,03 41,47 27 77501012 Exodontia de dente Permanente 219,64 18,45 43,05 61,50 Supranumerário. 28 76438015 Coroas de Resina p/ Dentes Decíduos 264,89 22,25 51,92 74,17 Anterior 29 76408027 Núcleo Pré-fabricado Rosquiável com 187,32 15,73 36,71 52,45 Preenchimento 30 76408000 Núcleo Metálico Fundido 412,92 34,69 80,93 115,62 31 77566000 Reimplante Dental por Elemento c/ 478,71 40,21 93,82 134,04 Mobilização c/ Resina 32 75318000 Frenectomia 360,85 30,31 70,73 101,04 Odontopediatria Interior 31 70116008 Prevenção odontológica 286,78 24,09 56,21 80,30 Odontopediatria Interior onde não há clínica radiológica 32 70210000 RX Periapical 29,21 2,45 5,73 8,18 33 70220000 RX Bite-Wing 29,21 2,45 5,73 8,18
710006-Periodontia 01 70110000 Consulta Inicial 178,57 15,00 35,00 50,00 02 75301000 Trat. Ñ cir. Da periodontite leve ( por 133,03 11,18 26,07 37,25 segmento) 03 75302000 Trat. Ñ cir. Da periodontite avançada (p/ 199,68 16,77 39,14 55,91 seg) 04 75303000 Trat. De processo agudo (1 sessão) 192,21 16,14 37,67 53,82 05 70112029 Pacote de Prevenção em Periodontia 325,00 27,30 63,70 91,00 06 75306000 Imobilização dente c/ resina foto (3 272,28 22,87 53,37 76,24 dentes) 07 75325000 Tratamento de gengivite (por segmento) 81,03 6,81 15,88 22,69 08 75311000 Gengivectomia (p/ segmento) 336,35 28,25 65,93 94,18 09 75312000 Cirurgia Retalho (p/ segmento) 352,35 29,60 69,06 98,66 10 75314000 Cunha Distal 347,03 29,15 68,02 97,17 11 75317000 Enxerto livre / conjuntivo para elemento 648,68 54,49 127,49 181,63 12 75318000 Frenectomia ou Bridectomia 360,85 30,31 70,73 101,04 13 75319000 Odonto-Secção (p/ elemento) 352,35 29,60 69,06 98,66 14 75323000 Aumento de Coroa clínica 399,32 33,54 78,27 111,81 15 75324000 Controle e manutenção da Periodontite (1 154,82 13,00 30,35 43,35 sessão) 16 77501000 Exodontia de dente permanente (p/ elemento) 219,64 18,45 43,05 61,50 17 77501012 Exodontia de dente Permanente 219,64 18,45 43,05 61,50 Supranumerário. 18 75311010 Gengivectomia por elemento 172,10 14,46 33,73 48,19 O código 70112029 (Aplicação Tópica de Flúor com profilaxia, 2 controles de placas e evidenciação de placa bacteriana).
710007- Endodontia 01 70110000 Consulta Inicial 178,57 15,00 35,00 50,00 02 70210000 RX periapical 29,21 2,45 5,73 8,18 03 74210000 Pulpotomia de dente permanente 219,53 18,44 43,03 61,47 04 74204000 Retrat. Endodôntico incisivos e 615,17 51,67 120,58 172,25 caninos 05 74205000 Retrat. Endodôntico pré-molares 825,28 69,32 161,76 231,08 06 74206000 Retrat. Endodôntico molares 1264,42 106,21 247,83 354,04 07 74207000 Trat. de perfuração 227,14 19,08 44,52 63,60 08 74208000 Remoção de núcleo intra-radicular 242,64 20,38 47,56 67,94 metálico ou de preenchimento 09 74209000 Capeamento pulpar direto 120,42 10,12 23,60 33,72 10 74211000 Clareamento por elemento 273,75 23,00 53,65 76,65 11 74212000 Preparo de conduto c/ RX 119,89 10,07 23,50 33,57 12 74213000 Curativo hid. de cálcio por sessão 119,89 10,07 23,50 33,57 13 75311010 Remoção cirúrgica da gengiva por 172,10 14,46 33,73 48,19 elemento 14 76409000 Coroa provisória 196,10 16,47 38,44 54,91 15 78860000 Trat. Endodôntico de Incisivos e caninos com ou sem lesão 16 78870000 Trat. Endodôntico de Pré-molar com ou sem lesão 17 78880000 Trat. Endodôntico de molar com ou sem lesão 512,64 43,06 100,48 143,54 689,03 57,88 135,05 192,93 1078,92 90,63 211,47 302,10
710008- Cirurgia Buco-Maxilo-Facial 01 70110000 Consulta Inicial 178,57 15,00 35,00 50,00 02 72730000 Exodontia de dente decíduo 148,10 12,44 29,03 41,47 03 75306000 Imobilização dente. c resina foto (três 272,28 22,87 53,37 76,24 dentes) 04 75318000 Frenectomia ou Bridectomia 360,85 30,31 70,73 101,04 05 75319000 Odonto-secção (por elemento) 352,35 29,60 69,06 98,66 06 77501000 Exodontia de dente permanente 219,64 18,45 43,05 61,50 07 77504000 Alvéoloplastia p/ segmento 110,67 9,30 21,69 30,99 08 77505000 Ulotomia 110,67 9,30 21,69 30,99 09 77506000 Biópsia de Procedimento Odontológico 211,92 17,80 41,54 59,34 10 77507000 Sulcoplastia p/ arcada 201,21 16,90 39,44 56,34 11 77508000 Cirurgia para Torus Palatino 206,50 17,35 40,47 57,82 12 77509000 Cirurgia para Torus Mand-Unilateral 206,50 17,35 40,47 57,82 13 77510000 Cirurgia para Torus Mand-Bilateral 386,53 32,47 75,76 108,23 14 77511000 Apicetomia de caninos ou incisivos 451,14 37,90 88,42 126,32 15 77512000 Apicetomia de canino/inc. com obt. 484,57 40,70 94,98 135,68 Retrógada 16 77513000 Apicetomia de pré-molar 598,78 50,30 117,36 167,66 17 77514000 Apicetomia de pre-molar c/ obt. 620,85 52,15 121,69 173,84 retrógada 18 77515000 Apicetomia de molar 696,53 58,51 136,52 195,03 19 77516000 Apicetomia de molar com obt. retrógada 828,46 69,59 162,38 231,97 20 77518000 Remoção de dente incluso ou impactado 667,85 56,10 130,90 187,00 21 77521000 Trat. de lesão cística (marsup. e 369,57 31,04 72,44 103,48 enucleação) 22 77522000 Remoção corpo estranho no seio maxilar 618,32 51,94 121,19 173,13 23 77523000 Trat. cirúrgico de fístula Buco-sinusal 552,71 46,43 108,33 154,76 24 77527000 Excisão de Rânula 309,75 26,02 60,71 86,73 25 77528000 Excisão de tumor de glândula salivar 862,00 72,41 168,95 241,36
26 77529000 Retirada de cálculo salivar 309,75 26,02 60,71 86,73 27 77530000 Excisão de mucocele de 287,71 24,17 56,39 80,56 desenvolvimento 28 77531000 Drenagem de Abscesso 143,85 12,08 28,20 40,28 29 77533000 Plástica do canal de Stenon 521,00 43,76 102,11 145,88 30 77536000 Reconstrução parc. de lábio 862,00 72,41 168,95 241,36 traumatizado 31 77542000 Sutura simples da face 110,67 9,30 21,69 30,99 32 77553000 Reconstrução do sulco gengivo-labial 465,92 39,14 91,32 130,46 33 77565000 Red. Incruenta de frat. Alvéolo-dentária 465,92 39,14 91,32 130,46 34 77566000 Reimplante Dental por elemento c/ 478,71 40,21 93,82 134,04 Mobilização c/ Resina Foto 35 77578000 Retirada de fios Intra ou Trans ósseo 100,60 8,45 19,72 28,17 36 77580000 Retirada de Ancoragem e Cerclagens 79,42 6,67 15,57 22,24 37 77582000 Cirurgia de cisto 667,85 56,10 130,90 187,00 38 77590000 Retirada de bloqueio maxilo-mandibular 79,42 6,67 15,57 22,24 39 77600000 Cir. p/ Fixação de acessório Ortodôntico 561,67 47,18 110,09 157,27 40 77501012 Exodontia dente Permanente Supranumerário 41 72730013 Exodontia dente Decíduo Supranumerário 42 77518012 Remoção de dente incluso ou Impactado Supranumerário 219,64 18,45 43,05 61,50 148,10 12,44 29,03 41,47 556,67 46,76 109,11 155,87
710010- Pronto-Socorro Ipasgo V.PREV V.IPASGO V. TOTAL COD PROCEDIMETO CHO 01 75750121 Urgência Odontológica 48,00 3,91 9,13 13,05 02 75750123 Exodontia de dente permanente 91,00 7,42 17,31 24,73 03 75750124 Exodontia de dente decíduo 59,00 4,81 11,23 16,04 04 75750125 Urgência Endodôntica com ou sem 136,00 11,09 25,88 36,96 Drenagem Intra-Bucal 05 75750126 Tratamento de hemorragia alveolar 109,00 8,08 18,85 26,93 06 75750127 Tratamento de alveolite 109,00 8,89 20,74 29,63 07 75750128 Reimplante dente avulsionado por elemento 227,00 16,83 39,26 56,09 * por com imobilização 08 75750129 Colagem fragmento/restauração Anterior 173,00 14,11 32,91 47,02 * de Urgência 09 75750131 Imobilização dentária com resina (3 dentes) 159,00 12,96 30,25 43,22 * 10 75750132 Recimentação de peça protética 48,00 3,91 9,13 13,05
710011- Pronto-Socorro 24 horas 01 70120000 Consulta em Pronto-Socorro 24 hrs 162,96 10,53 24,77 45,63 02 70211000 RX Periapical em urgência 29,21 2,45 5,73 8,18 03 72731000 Exodontia de dente decíduo em 148,10 12,44 29,03 41,47 urgência 04 74209100 Capeamento Pulpar em urgência 120,42 10,12 23,60 33,72 05 74214000 Urgência Endodôntica com ou sem 242,67 20,39 47,57 67,95 Drenagem intra-bucal 06 77501100 Exodontia de dente permanente em 219,64 18,45 43,05 61,50 urgência 08 77531200 Drenagem de Abscesso (Extra- 291,21 24,46 57,08 81,54 Bucal) anexar fotografia 09 77566100 Reimplante dente avulsionado por 478,71 40,21 93,82 134,04 elemento com imobilização em urgência 10 77584000 Tratamento de hemorragia alveolar 227,10 19,02 44,51 63,59 11 77585000 Tratamento de Alveolite 227,10 19,08 44,51 63,59 12 77587000 Imobilização dentária com resina (3 198,57 16,68 38,92 55,60 dentes) 13 77588000 Ret. Bloqueio maxilo-mandibular 397,10 33,36 77,84 111,19 14 77589000 Colagem Fragmento/Restauração 175,71 14,76 34,44 49,20 Anterior de Urgência 15 77586000 Recimentação Protética 88,32 7,42 17,31 24,73
710012-Radiologia 01 70210000 RX periapical (selecionar dente) 29,21 2,45 5,73 8,18 02 70220000 RX Bite-wing (máximo de 4 tomadas) 29,21 2,45 5,73 8,18 03 70230000 RX Oclusal Maxila 66,28 5,57 12,99 18,56 04 70231001 RX Oclusal Mandíbula 86,50 7,27 16,95 24,22 05 70260000 RX Panorâmica dos maxilares Oclusão 117,21 9,85 22,97 32,82 06 70262004 RX Panorâmica dos maxilares Topo 117,21 9,85 22,97 32,82 07 70280000 Telerradiografia s/ traçado comput. Perfil 99,46 8,36 19,49 27,85 08 70282005 Telerradiografia s/ traçado comput. Frontal 86,50 7,27 16,95 24,22 09 70240000 RX Maxilar PA ou AP 150,67 12,66 29,53 42,19 10 70283001 Telerradiografia c/ traçado comput. Frontal 121,32 10,19 23,78 33,97 11 70340000 RX da ATM 295,82 24,85 57,98 82,83 12 70350000 Check-up radiológico adulto 332,43 27,92 65,19 93,08 (14 periapicais) 13 70360000 Check-up radiológico infantil 284,96 23,94 55,85 79,79 (10 periapicais) 14 70370000 RX do seio maxilar 99,46 8,36 19,49 27,85 15 70380000 Técnica de localização topográfica 58,92 4,95 11,55 16,50 (selecionar dente) 16 70398003 Tomografia da maxila 983,46 82,61 192,76 275,37 17 70397007 Tomografia da mandíbula 983,46 82,61 192,76 275,37 18 70398011 Tomografia computadorizada para 1 549,89 46,19 107,78 153,97 segmento 19 70398020 Tomografia computadorizada para 2 746,42 62,70 146,30 209,00 segmentos 20 70398038 Tomografia computadorizada da ATM 1060,71 89,10 207,90 297,00 Inclusão dos códigos ( 70398005, 70398006, 70398008) conforme ordem de serviço n 000015-2014/DAS.
710015- Atendimento PS HPM COD PROCEDIMENTO CHO V.PREV V.IPASGO V.TOTAL 01 70121000 Atendimento P.S. 57,32 4,82 11,23 16,05
710020- Patologia Bucal 01 70110000 Consulta inicial 178,57 15,00 35,00 50,00 02 72610000 Apl. Tópica de flúor com profilaxia 145,10 12,19 28,44 40,63 04 75311000 Gengivectomia (p/ segmento) 336,35 28,25 65,93 94,18 05 75314000 Cunha Distal 347,03 29,15 68,02 97,17 06 75318000 Frenectomia ou Bridectomia 360,85 30,31 70,73 101,04 07 77501000 Exodontia de dente permanente (p/ 219,64 18,45 43,05 61,5 elemento) 08 72730000 Exodontia de dente decíduo 148,1 12,44 29,03 41,47 09 75306000 Imobilização dent. c/ resina foto (3 272,28 22,87 53,37 76,24 dentes) 10 75319000 Odonto-seção (por segmento) 352,35 29,60 69,06 98,66 11 77505000 Ulotomia 110,67 9,30 21,69 30,99 12 77506000 Biópsia de Procedimento Odontológico 211,92 17,80 41,54 59,34 13 77507000 Sulcoplastia p/ arcada 201,21 16,9 39,44 56,34 14 77527000 Excisão Rânula 309,75 26,02 60,71 86,73 15 77530000 Excisão de mucocele de 287,71 24,17 56,39 80,56 desenvolvimento 16 77531000 Drenagem de Abscesso 143,85 12,08 28,20 40,28