Avaliação de custos das internações de gestantes hipertensas em Hospital Universitário do interior paulista

Relato de caso Avaliação de custos das internações de gestantes hipertensas em Hospital Universitário do interior paulista Assessment of hypertensive pregnant women s hospitalization costs at a University Hospital in São Paulo state Silvana Andréa Molina Lima 1, Ana Cláudia Molina Cavassini 2, Ligia Nogueira Manso 3, José Carlos Peraçoli 4, Roberto Antonio de Araújo Costa 4, Marilza Vieira Cunha Rudge 5 Palavras-chave Custos e análise de custo Custos hospitalares Hipertensão induzida pela gravidez Gestão em saúde RESUMO Este estudo objetivou identifi car os custos das internações de gestantes portadoras de Hipertensão Arterial na Maternidade de Hospital Universitário do interior de São Paulo. Trata-se de um estudo quantitativo, descritivo e exploratório. Para coleta de dados, foram identifi cados os custos diretos e indiretos para determinação dos custos das internações de pacientes com diagnóstico de Hipertensão Arterial durante a gestação e parto. Após análise dos resultados, verifi cou-se que o tempo de internação foi de um dia durante a gestação e cinco dias para o parto; a incidência de cesárea foi de 64,9% entre as hipertensas; o custo médio total foi de R$ 348,87/ internação durante a gestação, R$ 2.656,60/internação para o parto cesárea e R$ 2.316,09/internação para o parto vaginal. Conclui-se que é importante a realização de análise dos custos das internações de pacientes hipertensas, pois são internações que necessitam de cuidados especiais e podem elevar os custos do serviço. Keywords Costs and cost analysis Hospital costs Hypertension, pregnancyinduced Health management ABSTRACT This study aimed at identifying the hospitalization costs for delivery of hypertensive pregnant women at Maternity of University Hospital in inner São Paulo state. It is a quantitative, descriptive and exploratory study. For data collection, the direct and indirect costs were identifi ed in order to determine the hospitalization costs of patients diagnosed with arterial hypertension during pregnancy and delivery. After analyzing the results, it was observed that the hospitalization period was of one day during pregnancy and fi ve days for delivery; cesarean section was performed in 64.9% of hypertensive pregnant women; the mean total cost was of R$ 348,87 (US$ 187.56)/ hospitalization during pregnancy, R$ 2.656,60 (US$ 1,428.27)/hospitalization for the cesarean section and R$ 2.316.09 (US$ 1,245.20)/ hospitalization for vaginal delivery. It can be concluded that the analysis of hypertensive patients hospitalizations cost is important, since these are hospitalizations that require a special care, leading to increased service costs. Recebido em: 17/09/2012 Aprovado em: 27/11/2012 Conflito de interesse: nada a declarar Fonte de financiamento: nenhuma 1.Professora Assistente Doutora do Departamento de Enfermagem Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP) Botucatu (SP), Brasil. 2.Enfermeira Doutora da SMS da Prefeitura Municipal de Botucatu Botucatu (SP), Brasil. 3.Enfermeira ex-aluna do Curso de Graduação em Enfermagem da Faculdade Marechal Rondon (FMR) São Manuel (SP), Brasil. 4.Médico Doutor Professor do Departamento de Ginecologia da Faculdade de Medicina da UNESP Botucatu (SP), Brasil. 5.Médica Doutora Professora Titular do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia e Pró-Reitora de Pós Graduação da Faculdade de Medicina da UNESP Botucatu (SP), Brasil. Endereço para correspondência: Silvana Andréa Molina Lima Faculdade de Medicina de Botucatu Avenida Prof. Montenegro, s/n Distrito de Rubião Junior CEP: 18618-970 Botucatu (SP), Brasil E-mail: smolina@fmb.unesp.br

168 Lima SAM, Cavassini ACM, Manso LN, Peraçoli JC, Costa RAA, Rudge MVC INTRODUÇÃO Na gestação a hipertensão arterial é classificada em hipertensão crônica, pré-eclâmpsia/eclâmpsia, pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica e hipertensão gestacional 1. No Brasil, a hipertensão arterial é a causa de morte materna mais frequente decorrente de complicações obstétricas 2, porém existem intervenções que podem reduzir esse número de mortes maternas. A Hipertensão Gestacional é a mais recorrente e está relacionada a algumas intercorrências clínicas materno-fetais 3. A Pré-eclâmpsia ocorre em cerca de 5% das gestações, e as formas graves em 1%, culminando em crises convulsivas (eclâmpsia) em cerca de 0,05% dos casos 4. Os fatores de risco para o desenvolvimento das síndromes hipertensivas na gestação estão a nuliparidade, extremos de idade materna, a cor e a obesidade 5. Mulheres com hipertensão durante a gestação estão predispostas a desenvolver complicações tais como descolamento prematuro de placenta, coagulação intravascular disseminada, hemorragia cerebral, falência hepática e renal 1. A hipertensão durante a gestação reduz o suprimento de oxigênio e nutrientes 6, levando ao baixo peso ao nascer 7, prematuridade e morbi-mortalidade perinatal 8, maior risco de desenvolver doenças pulmonares agudas e crônicas 9. A longo prazo, ocorrem alterações tardias como maior prevalência de hipertensão e dislipidemia na fase adulta 10. Estas complicações materno-fetais decorrentes da hipertensão arterial durante a gestação prolongam o tempo de internação, pois tanto a mãe como o feto e recém-nascido necessitam de cuidados especiais e de profissionais especializados que elevam os custos hospitalares. As instituições hospitalares cada vez mais têm se preocupado com os custos para obter maior controle de gastos, otimização de recursos e realizar investimentos em tecnologia 11. Faundes et al. 12 afirmam a necessidade de avaliação de gastos com tecnologia, no que se refere ao atendimento à mulher, para maior otimização dos recursos utilizados. Os sistemas de custos constituem um importante instrumento utilizado para a otimização da gestão hospitalar, auxiliando à administração nas tomadas de decisões 13. Custo é definido como a avaliação em numerário dos bens materiais e serviços a serem produzidos, adquiridos ou consumidos por uma instituição 14. Outros autores definem custo como o somatório do gasto com recursos humanos, materiais, infraestrutura e aparelhos, e é compreendido como um instrumento de gestão utilizado para análise de desempenho, produtividade e qualidade dos serviços 11,15. Na área de gestão, o enfermeiro tem um papel fundamental no controle de custos, pois é o profissional responsável pela previsão, provisão, organização e controle dos recursos materiais bem como seus custos 11,16. Ademais, o enfermeiro realiza a gestão de recursos materiais, humanos e financeiros que, muitas vezes, encontram-se escassos. Por esse motivo, o enfermeiro necessita buscar conhecimentos na área de custos e deve reconhecer seu papel de mudança com a finalidade de alcançar resultados profícuos e equilíbrio entre custos e qualidade 16. Mediante a literatura, fica demonstrada a necessidade de realização de trabalhos de avaliação de custos na área de obstetrícia, em especial com patologias graves associadas à gravidez, como a Hipertensão Arterial, pois são escassos os trabalhos sobre o tema, justificando assim o desenvolvimento deste estudo. OBJETIVO O presente trabalho teve como objetivo identificar os custos das internações de gestantes, com diagnóstico de Hipertensão Arterial, na Maternidade de um Hospital Universitário do interior do estado de São Paulo Brasil. MATERIAL E MÉTODOS Trata-se de um estudo quantitativo, descritivo e exploratório. Foi realizado na Seção Técnica de Enfermagem (STE) em Obstetrícia e Centro Obstétrico do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (HCFMB). A coleta de dados foi realizada durante o período de um ano, sendo de 1 o de janeiro a 31 de dezembro de 2006. Para a coleta de dados, foram identificados os custos com recursos humanos, material de consumo, água, energia elétrica, esgoto, telefone, despesas gerais e serviço de limpeza da unidade a partir do sistema de custeio por absorção do Núcleo de Custos do HCFMB; e os custos com medicamentos e exames laboratoriais através de prontuários e de informações disponibilizadas pelo Serviço Técnico de Informática (STI) do HCFMB. Esse cálculo permitiu a obtenção dos custos médios desses parâmetros: por hospitalização (custo anual da unidade maternidade dividido pelo número de hospitalizações

Avaliação de Custos das Internações de Gestantes Hipertensas em Hospital Universitário do Interior Paulista 169 realizadas no ano); por dia de hospitalização (custo da hospitalização dividido pelo número de dias do ano); total por internação durante a gestação (custo por dia da hospitalização multiplicado pelo número de dias de hospitalização); e total por internação para o parto cesárea ou vaginal (custo por dia da hospitalização multiplicado pelo número de dias de hospitalização, somado ao custo do parto). O custo do parto foi calculado independente do diagnóstico da paciente e do tipo de parto: cesárea ou vaginal (custo anual da unidade de centro obstétrico dividido pelo número de procedimentos realizados no ano), sendo obtido um valor de R$ 949,45. Todos os custos foram divididos em diretos (recursos humanos, material de consumo, medicamentos, exames laboratoriais e telefone) e indiretos (água, energia elétrica, esgoto, despesas gerais e serviço de limpeza, que foram agrupados e apropriados para cada setor da instituição). O critério de inclusão para o estudo de custos foi: pacientes internadas na STE de Obstetrícia do HCFMB no ano de 2006, durante a gestação ou no parto, com diagnóstico de Hipertensão Arterial. Participaram do estudo 279 gestantes hipertensas internadas na STE de Obstetrícia e Centro Obstétrico que atenderam o critério de inclusão. Os dados colhidos foram tabulados e processados no programa Epi-Info Versão 3.3.2 17. Foi realizada a análise descritiva dos dados, a partir de tabelas de distribuição de frequências absoluta e relativa, valores em médias e medianas. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da FMB UNESP sob protocolo n º 251/2005. RESULTADOS No período em estudo, foram realizadas 2303 internações na STE de Obstetrícia e Centro Obstétrico do HC/FMB/UNESP, sendo que 499 internações (21,6%) corresponderam a pacientes com diagnóstico de Hipertensão Arterial. Das 499 internações de pacientes hipertensas, 220 foram realizadas durante a gestação e 279 para realização do parto. Em relação ao tempo de internação, observou-se que metade das mulheres permaneceu internada um dia durante a gestação e cinco dias para o parto, sendo cinco dias para o parto cesárea e quatro dias para o parto vaginal (Tabela 1). O Gráfico 1 mostra a distribuição das pacientes hipertensas internadas na unidade em estudo, de acordo com o tipo de parto. Verificou-se que a incidência de parto cesárea foi de 64,9% entre as hipertensas. O custo total da internação de uma paciente hipertensa da unidade em estudo foi de R$ 348,87 durante a gestação, R$ 2.650,60 no parto cesárea e R$ 2316,09 no parto vaginal (Tabela 2). O Gráfico 2 mostra os custos das internações e os valores pagos pelo convênio Sistema Único de Saúde (SUS). Observou-se que os custos das internações de hipertensas são superiores aos valores das internações pagos pelo convênio SUS. DISCUSSÃO Neste estudo foi observado que 21,6% das internações na maternidade foram de pacientes com diagnóstico de Hipertensão Arterial. Estudo realizado por Zampieri 18 verificou que 21,0% das internações da Unidade de Obstetrícia de Florianópolis foram por motivo de hipertensão na gestação, o que mostra a necessidade de uma especial atenção nesse grupo de pacientes, quer seja pela patologia de alto risco como pelo custo da internação. Tabela 1. Distribuição das pacientes hipertensas internadas, segundo tempo de internação em dias, na Maternidade HC/FMB/ UNESP, 2006. Tempo de internação em dias Valores em médias (desvio-padrão) Valores em medianas Durante a gestação 2,0±1,9 1 (1;2) No parto 5,2±2,5 5 (3;6) No parto cesárea (PC) 5,6±2,6 5 (4;7) No parto vaginal (PV) 4,5±2,1 4 (3;6) de parto na Maternidade - HC/FM parto cesárea parto vaginal Gráfico 1. Distribuição das pacientes hipertensas internadas, segundo tipo de parto na Maternidade HC/FMB/UNESP, 2006.

170 Lima SAM, Cavassini ACM, Manso LN, Peraçoli JC, Costa RAA, Rudge MVC Tabela 2. Custos das internações de pacientes hipertensas internadas, segundo tipo de internação, na Maternidade HC/FMB/UNESP, 2006. Custos Internação durante a gestação Internação no parto cesárea Internação no parto vaginal Custos diretos Recursos Humanos (Equipe de Enfermagem e Médica) 133,08 133,08 133,08 Material de Consumo/Medicamentos 22,82 17,33 18,26 Exames laboratoriais 14,80 12,85 12,15 Telefone 0,02 0,02 0,02 Custos indiretos Despesas Gerais 154,00 154,00 154,00 Água/esgoto 3,13 3,13 3,13 Energia Elétrica 5,27 5,27 5,27 Limpeza 15,75 15,75 15,75 Custo /paciente/dia 348,87 341,43 341,66 Custo do parto 949,45 949,45 Custo total/internação 348,87* 2.656,60** 2.316,09** *Custo total/internação durante a gestação = custo/paciente/dia [considerando tempo de internação em dias (valores em medianas): um dia durante a gestação] **Custo total/internação no parto = custo/paciente/dia [considerando tempo de internação em dias (valores em medianas): cinco dias para parto cesárea e quatro para parto vaginal] + custo do parto 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 Gráfico 1 Distribuição das pacientes hipertensas internadas, segundo t Durante a Gestação Custo /Internação de parto na Maternidade - HC/FMB/UNESP, 2006. Parto Cesarea Parto Vaginal Custo pago/internação Gráfico 2. Custos das internações e os valores pagos pelos Convênio SUS de pacientes hipertensas internadas na Maternidade HC/FMB/ UNESP, 2006. Para identificar o custo da internação é importante quantificar o tempo de internação (em dias), pois observou-se que, neste estudo, o tempo de internação da paciente durante a gestação foi menor do que a internação para o parto; e o tempo de internação para o parto cesárea foi maior do que o parto vaginal, o que diferencia o custo final. Outro ponto importante que pode diferenciar o custo é o tipo de parto. Em nosso estudo a maioria das hipertensas foi submetida ao parto cesárea. Para a Organização Mundial de Saúde, o índice de cesárea é em torno de 15%. Já dados do Sistema de Informações de Nascidos Vivos (2002), a incidência de cesárea foi de 38,6%, sendo que ultrapassou a 40% nos estados das regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste 19. Nossos dados foram superiores aos encontrados na literatura pelo fato de que a pesquisa foi realizada em uma maternidade de um hospital universitário e de ensino, que é referência para gestantes de alto risco; e o grupo estudado foi com gestante hipertensa. Em relação ao custo do parto, uma revisão sistemática da literatura revelou que os custos dos partos são de US $1,000 a 2,200 para o parto vaginal não complicado e de US $2,100 a 5,900 para o parto cesárea 20. Porém, nosso estudo não foi possível identificar os custos por tipo de parto, pois foi utilizada a metodologia do cálculo de custo por absorção, o que não permitiu atribuir custos diretos e indiretos para cada tipo de parto da paciente hipertensa, o que justifica a semelhança dos custos no parto cesárea e vaginal. Em relação ao custo diário da internação de uma paciente hipertensa, verificou-se que não houve diferença nos custos durante a gestação, parto cesárea e parto vaginal, porém, ao considerar o tempo de internação, verificou-se que o custo total do parto cesárea se tornou mais elevado pelo fato de que a paciente permaneceu internada um dia a mais quando comparado ao parto vaginal. Nenhum trabalho foi encontrado na literatura nacional sobre custos de internações com gestantes portadoras de

Avaliação de Custos das Internações de Gestantes Hipertensas em Hospital Universitário do Interior Paulista 171 hipertensão arterial, o que impossibilitou a comparação com nossos dados. Os custos das internações de hipertensas são superiores aos valores das internações pagos pelo convênio SUS. Isto evidencia a importância do conhecimento dos custos para maior controle de gastos, otimização de recursos, realização de investimentos e até mesmo negociações com os convênios. Os custos das internações de hipertensas foram elevados. Entretanto, deve-se levar em consideração que o local de estudo é uma maternidade de hospital universitário e de ensino, que tem a participação de alunos (medicina, enfermagem e outras categorias), podendo aumentar o consumo de materiais e solicitações de exames, mesmo com protocolos estabelecidos; e diversos profissionais que atuam na assistência e realizam outras atividades na Universidade (ensino, pesquisa, extensão e gestão), o que também pode contribuir para o aumento do valor dos custos diretos com recursos humanos. CONCLUSÃO Podemos concluir que esse estudo possibilitou identificar os custos elevados das internações de pacientes hipertensas durante a gestação e no parto em unidade terciária de hospital universitário do interior de São Paulo. Verificou-se que o custo total de uma internação de paciente com hipertensão arterial da unidade em estudo é de R$ 348,87 durante a gestação, R$ 2.656,60 para o parto cesárea e R$ 2.316,09 para o parto vaginal. Observouse ainda que os custos das internações das gestantes portadoras de hipertensão arterial foram superiores ao faturamento do hospital por meio do convênio SUS. Ademais, a análise de custos das internações mostra a importância do gerente conhecer a realidade da instituição para propor medidas de controle de custos, otimização de recursos e realização de investimentos. O estudo ressalta ainda a necessidade da realização de outros estudos nessa área e em outras unidades do hospital para a obtenção da real informação dos custos por patologia ou por internação segundo o tipo de diagnóstico. DECLARAÇÃO DE PARTICIPAÇÃO Silvana Andréa Molina Lima foi responsável pela concepção e planejamento, análise e interpretação dos dados, redação do artigo e aprovação final da versão a ser publicada. Ana Cláudia Molina Cavassini e Ligia Nogueira Manso foram responsáveis pela coleta, análise e interpretação dos dados, redação do artigo e aprovação final da versão a ser publicada. José Carlos Peraçoli, Roberto Antonio de Araújo Costa e Marilza Vieira Cunha Rudge foram responsáveis pela interpretação dos dados, revisão crítica relevante do conteúdo intelectual e aprovação final da versão a ser publicada. REFERÊNCIAS 1. Gifford RW, August PA, Cunningham G, Green LA, Lindheimer MD, McNellis D. Report of the National High Blood Pressure Education Program orking Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2000;183:1-22. 2. Peraçoli JC, Parpinelli MA. Sindromes hipertensivas da gestação: identificação de casos graves. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005;27:627-34. 3. Terrone DA, Rinehart BK, May WL, Martin RW, Martin JN. The myth of transient hypertension: descriptor or disease process? Am J Perinatol. 2001;18:73-7. 4. Erkkola R. Can pre-eclampsia be predicted and prevented? Acta Obstet Gynecol. Scand. 1997;164:98-100. 5. Gaio DS, Schmidt MI, Duncan BB, Nucci LB, Matos MC, Branchtein L. Hypertensive disorders in pregnancy: frequency and associated factors in a cohort of Brazilian women. Hypertens Pregnancy. 2001;20:269-81. 6. Lang U, Baker RS, Braems G, Zygmunt M, Kunzel W, Clark KE. Uterine blood flow a determinant of fetal growth. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003;110:55-61. 7. Xiong X, Demianczuk NN, Saunders LD, Wang FL, Fraser WD. Impact of pregnancy-induced hypertension on fetal growth. Am J Obstet Gynecol. 1999;180:207-13. 8. Kahhale S, Zugaib M. Conceito, classificação e incidência das síndromes hipertensivas na gestação. HiperAtivo. 1997;4:39-43. 9. Gotner L, Hilgendorff A, Bahner T, Ebsen M, Reiss I, Rudloff S. Hypoxia- -induced intrauterine growth retardation: effects on pulmonary development and surfactant protein transcription. Biol Neonate. 2005;88:129-35. 10. Di Cesare Merlone A, Bozzola E, Cerbo RM, Rondini G. Intrauterine growth retardation: diagnostic and therapeutic approach. Minerva Pediatr. 2004;56:183-8. 11. Castilho V, Fugulin FMT, Gaidzinski RR. Gerenciamento de custos nos serviços de enfermagem. In: Kurcgant P, coordenadora. Gerenciamento em Enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. p. 171-83. 12. Faundes A, Pinotti JÁ, Bacha AM. Tecnologia apropriada ao atendimento à mulher. Rev Paul Med. 1987;105:36-41. 13. Rocha VL. Dificuldades na implantação de sistemas de custeio em instituições hospitalares: estudo de caso em um hospital de Florianópolis [dissertação mestrado]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina; 2004. 14. Leone GSG. Custos: planejamento, implantação e controle. São Paulo: Atlas; 1981. 15. Asevedo FMF, Koch HA. Avaliação de custos para implantação de um serviço de mamografia. Radiol Bras. 2004;37:101-5. 16. Francisco IMF, Castilho V. A enfermagem e o gerenciamento de custos. Revista da Escola de Enfermagem USP. 2002;36:240-4. 17. Dean AG, Dean JA, Coulombier D, Brendel KA, Smith DC, Burton AH, et al. Epi Info, Version 3.3.2: a word processing, database, and statistics program for epidemiology on microcomputers. Atlanta (GA/USA): Centers for Disease Control and Prevention; 2005. 18. Zampieri MFM. Vivenciando o processo educativo em enfermagem com gestantes de alto risco e seus acompanhantes. Rev Gaúcha Enferm. 2001;22:140-66. 19. Brasil. Ministério da Saúde. Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos - SINASC [Internet]. Tabela com número e proporção de nascidos vivos por tipo de parto cesáreo, segundo regiões e estado de residência da mãe, Brasil 1996 a 2002. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/ visualizar_texto.cfm?idtxt=21379. Acesso em: 21 de março de 2010. 20. Brandle M, Herman W. Cost analysis of diabetes and pregnancy. In: Hod M, Jovanovic L, Di Renzo GC, Leiva A, Langer O. Textbook of Diabetes and Pregnancy. London: Dunitz; 2003. p. 529-38.