RADIOGRAFIA DO TÓRAX: CASOS INTERESSANTES

RADIOGRAFIA DO TÓRAX: CASOS INTERESSANTES Gustavo Meirelles gmeirelles@gmail.com CONFLITOS DE INTERESSE Coordenador Médico do Grupo Fleury Sócio-fundador e CEO da DICOM Grid Brasil Consultor médico da Eternit e SAMA IPF Advisory Board na Boehringer-Ingelheim Mulher de 52 anos Caso 1 Não fumante Assintomática Alterações hepáticas na USG 1

Qual a principal hipótese diagnóstica? 1. Carcinoma pulmonar epidermoide 2. Tuberculose pulmonar 3. Síndrome hepatopulmonar 4. Hidatidose 5. Linfangioleiomiomatose 2

? Qual a principal hipótese diagnóstica? 1. Carcinoma pulmonar epidermoide 2. Tuberculose pulmonar 3. Síndrome hepatopulmonar 4. Hidatidose 5. Linfangioleiomiomatose HIDATIDOSE Parasitose E. granulosus, E multilocularis and E. vogeli Órgãos mais afetados: fígado e pulmão Tórax: via transdiafragmática ou hematogênica Cistos solitários (60%) ou múltiplos, predomínio nas bases, consolidações, atelectasias laminares Derrame pleural, pneumotórax, empiema, cistos pleurais Ramos G et al. World J Surg 2001; 25:46 57 Martinez S et al. RadioGraphics 2005; 25:135 155 3

HIDATIDOSE 13 anos, sexo feminino, com tosse e febre. Cavidade no LIE. HIDATIDOSE Mulher de 37 anos Caso 2 Tabagista (20 anos-maços) Tosse não produtiva e dispneia há 8 meses 4

Qual é o padrão visto na radiografia? 1. Acinar 2. Intersticial reticulonodular 3. Acentuação da trama pulmonar 4. Miliar 5. Não tenho a menor ideia. Acho melhor pedir uma tomografia amanhã (meu plantão acaba hoje à noite) 5

? Qual é o padrão visto na radiografia? 1. Acinar 2. Intersticial reticulonodular 3. Acentuação da trama pulmonar 4. Miliar 5. Não tenho a menor ideia. Acho melhor pedir uma tomografia amanhã (meu plantão acaba hoje à noite) 6

Qual o achado visto na radiografia? 1. Lesões líticas ósseas 2. Focos de esclerose no fêmur 3. Fratura do trocanter maior 4. Esclerose das sacro-ilíacas 5. Pra que uma radiografia do quadril?? Qual o achado visto na radiografia? 1. Lesões líticas ósseas 2. Focos de esclerose no fêmur 3. Fratura do trocanter maior 4. Esclerose das sacro-ilíacas 5. Pra que uma radiografia do quadril? 7

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Qual é o diagnóstico? 1. Linfangioleiomiomatose 2. Histiocitose de Langerhans 3. Pneumonia intersticial linfoide 4. Amiloidose 5. Acho melhor pedirmos uma RM ou um PET/CT? 9

Qual é o diagnóstico? 1. Linfangioleiomiomatose 2. Histiocitose de Langerhans 3. Pneumonia intersticial linfoide 4. Amiloidose 5. Acho melhor pedirmos uma RM ou um PET/CT HISTIOCITOSE DE LANGERHANS Causa desconhecida. Adultos jovens (20 a 40 anos) 80 a 100% são tabagistas Tosse, dispneia, fadiga e perda ponderal Pneumotórax espontâneo em 25% Pulmões acometidos em até 40% dos casos Vassallo R et al. Semin Respir Crit Care Med 2002; 23(2):93-101 HISTIOCITOSE DE LANGERHANS Lesões ósseas líticas Rx: padrão intersticial retículo-nodular TCAR: nódulos pulmonares esparsos e cistos irregulares, de paredes finas Predomínio nos LLSS, poupa seios CFs Abbot GF et al. Radiographics 2004; 24:821-841 10

Homem de 33 anos Caso 3 Dor torácica, tosse produtiva, dispneia e febre há 7 dias Não fumante 11

Qual o diagnóstico? 1. Edema pulmonar 2. Pneumonia 3. Embolia pulmonar 4. Adenocarcinoma pulmonar 5. Não sei? Qual o diagnóstico? 1. Edema pulmonar 2. Pneumonia 3. Embolia pulmonar 4. Adenocarcinoma pulmonar 5. Não sei 12

O paciente relata ter episódios repetidos de pneumonias, sempre no LIE. O que você faria? 1. Nada. Acharia a coincidência muito interessante 2. Indicaria uma TC de tórax 3. Indicaria uma radiografia de controle após 6 meses 4. Indicaria uma biopsia do LIE? O paciente relata ter episódios repetidos de pneumonias, sempre no LIE. O que você faria? 1. Nada. Acharia a coincidência muito interessante 2. Indicaria uma TC de tórax 3. Indicaria uma radiografia de controle após 6 meses 4. Indicaria uma biopsia do LIE 13

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Qual a sua hipótese diagnóstica? 1. Aspiração de corpo estranho 2. Linfoma 3. Carcinoma epidermoide 4. Síndrome do lobo inferior esquerdo 5. Tumor carcinoide? 15

Qual a sua hipótese diagnóstica? 1. Aspiração de corpo estranho 2. Linfoma 3. Carcinoma epidermoide 4. Síndrome do lobo inferior esquerdo 5. Tumor carcinoide CARCINOIDE PULMONAR Neoplasia pulmonar neuroendócrina 80-90% são típicos; 70% são centrais Típicos: sem ligação com tabagismo Sobrevida: 87% (típicos); 56% (atípicos) Chong S et al. Radiographics 2006;26(1):41-57 CARCINOIDE PULMONAR ASPECTOS DE IMAGEM Nódulos ou massas centrais Íntima relação com brônquios Impactações mucoides distais Calcificações (puntiformes) em 30% Realce intenso pelo contraste iodado Chong S et al. Radiographics 2006;26(1):41-57 16

Homem de 42 anos Caso 4 HIV positivo Febre e dispnéia há 10 dias 17

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Qual a sua hipótese diagnóstica? 1. Sarcoidose 2. Sarcoma de Kaposi 3. Tuberculose 4. Pneumonia por hipersensibilidade 5. Infecção por H1N1? Qual a sua hipótese diagnóstica? 1. Sarcoidose 2. Sarcoma de Kaposi 3. Tuberculose 4. Pneumonia por hipersensibilidade 5. Infecção por H1N1 20

SARCOMA DE KAPOSI ACHADOS DE IMAGEM Acometimento pulmonar em 1/3 dos casos Nódulos mal definidos ( chama de vela ) Espessamento peribroncovascular Consolidações e vidro fosco Derrame pleural e linfonodomegalias Traill ZC et al. Br J Radiol 1996;69(828):1104-7 Caso 5 Homem de 74 anos Ex-fumante há 20 anos (30 anos-maços) Cansaço progressivo Dor torácica direita Trabalhou por 35 anos na indústria naval 21

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Qual é a principal hipótese diagnóstica? 1. Metástases pleurais 2. Sarcoma pleural 3. Tuberculose pleural 4. Mesotelioma pleural 5. Gostei deste exame colorido!? Qual é a principal hipótese diagnóstica? 1. Metástases pleurais 2. Sarcoma pleural 3. Tuberculose pleural 4. Mesotelioma pleural 5. Gostei deste exame colorido! 24

MESOTELIOMA PLEURAL Neoplasia primária mais comum da pleura Relacionado à exposição ao asbesto Prognóstico ruim Média de sobrevida: 2 anos Wang ZJ et al. Radiographics 2004;24(1):105-19 MESOTELIOMA PLEURAL Derrame pleural: achado mais comum Espessamento pleural circunferencial, nodular, usualmente comprometendo o folheto mediastinal e encarcerando o pulmão PET/CT: realce difuso da pleura Wang ZJ et al. Radiographics 2004;24(1):105-19 Homem de 51 anos Caso 6 Radiografia para check-up Assintomático Não fumante 25

Qual destas hipóteses é a menos provável? 1. Cisto pericárdico 2. Nódulo pulmonar 3. Hérnia diafragmática 4. Linfonodomegalia 5. Lipoma mediastinal 26

? Qual destas hipóteses é a menos provável? 1. Cisto pericárdico 2. Nódulo pulmonar 3. Hérnia diafragmática 4. Linfonodomegalia 5. Lipoma mediastinal 27

Qual é o diagnóstico? 1. Hérnia diafragmática 2. Linfonodomegalia 3. Cisto pericárdico 4. Ainda acho que é um nódulo pulmonar 5. Lipoma mediastinal? 28

Qual é o diagnóstico? 1. Hérnia diafragmática 2. Linfonodomegalia 3. Cisto pericárdico 4. Ainda acho que é um nódulo pulmonar 5. Lipoma mediastinal HÉRNIAS DIAFRAGMÁTICAS Geralmente são incidentais e assintomáticas Forames de Bochdalek e Morgagni 80% ocorrem do lado esquerdo Podem se associar a hipoplasia pulmonar em RNs, mas geralmente não causam problemas Sandstrom CK et al. Curr Probl Diagn Radiol 2011;40(3):95-115 MUITO OBRIGADO! gmeirelles@gmail.com 29

Caso 7 Homem de 19 anos Tosse produtiva e febre há 15 dias Contato com cachorro num camping na praia (Ubatuba) há 2 meses. O cachorro faleceu há poucos dias 11 de julho 2 de agosto 30

10 de agosto 31

Qual a sua hipótese diagnóstica? 1. Metástases pulmonares 2. Dirofilariose 3. Pneumonia em organização 4. Tuberculose pulmonar 5. Embolia séptica? 32

Qual a sua hipótese diagnóstica? 1. Metástases pulmonares 2. Dirofilariose 3. Pneumonia em organização 4. Tuberculose pulmonar 5. Embolia séptica DIROFILARIOSE Dirofilaria immitis Dirofilariose pulmonar é comum em cachorros Cães picados por mosquitos, que sugam as microfilárias e transmitem para humanos Achado de imagem mais comum: nódulo Nódulos múltiplos (25%) e derrame pleural Milanez de Campos JR et al. Chest 1997; 112: 729-733 Oshiro Y et al. JCAT 2004; 28 (6): 796-800 Menino de 4 anos Caso 8 Tosse há 3 dias Febre de 38º C na véspera 33

O que você viu na radiografia? 1. Cardiomegalia 2. Opacidade no LSD 3. Alteração extrapulmonar apical direita 4. Espessamento brônquico 5. Nada 34

? O que você viu na radiografia? 1. Cardiomegalia 2. Opacidade no LSD 3. Alteração extrapulmonar apical direita 4. Espessamento brônquico 5. Nada 35

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Qual a principal hipótese diagnóstica? 1. Tumor neurogênico 2. Abscesso pulmonar 3. Tumor de Pancoast 4. Tumor fibroso da pleura 5. Variação anatômica? Qual a principal hipótese diagnóstica? 1. Tumor neurogênico 2. Abscesso pulmonar 3. Tumor de Pancoast 4. Tumor fibroso da pleura 5. Variação anatômica 37

TUMOR NEUROGÊNICO 15 a 25% dos tumores mediastinais Mediastino posterior Origem: bainha neural (neurilemoma, neurofibroma, NF plexiforme), gânglio simpático (ganglioneuroma, ganglioneuroblastoma, neuroblastoma), célula parassimpática (paraganglioma) Woo OH et al. Br J Radiol 2008; 81:668-76 TUMOR NEUROGÊNICO GANGLIONEUROMA Neoplasia neural benigna Encapsulados Adultos jovens e adolescentes Massas hipoatenuantes Pouco ou nenhum realce pelo meio de contraste Woo OH et al. Br J Radiol 2008; 81:668-76 Caso 9 Homem de 56 anos Anemia Hepatoesplenomegalia 38

Qual o achado? 1. Massa pulmonar 2. Esclerose óssea difusa 3. Alargamento mediastinal 4. Consolidação acinar 5. Achei o exame muito penetrado; melhor repetir 39

? Qual o achado? 1. Massa pulmonar 2. Esclerose óssea difusa 3. Alargamento mediastinal 4. Consolidação acinar 5. Achei o exame muito penetrado; melhor repetir 40

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Qual é a principal hipótese diagnóstica? 1. Mielofibrose 2. Mieloma múltiplo 3. Amiloidose 4. Sarcoidose 5. Metástases de CA de próstata 42

? Qual é a principal hipótese diagnóstica? 1. Mielofibrose 2. Mieloma múltiplo 3. Amiloidose 4. Sarcoidose 5. Metástases de CA de próstata MIELOFIBROSE Doença de evolução lenta Média de idade: 60 anos Substituição da medula óssea por tecido conectivo Hepatoesplenomegalia reativa Anemia grave Cloran F et al. AJR 2007;188:S18-S20 43

MIELOFIBROSE Primária (idiopática) e secundária (associação com neoplasias malignas; é a forma mais frequente) Esclerose do esqueleto axial e ossos longos Hepatoesplenomegalia, linfonodomegalias Diferenciais: metástases, doenças metabólicas Cloran F et al. AJR 2007;188:S18-S20 Mulher de 45 anos Caso 10 Radiografia para check-up Assintomática Não fumante Caso gentilmente cedido pelo Dr. Bruno Hochhegger (Porto Alegre, Brasil) 44

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Qual a sua hipótese diagnóstica? 1. Linfoma 2. Doença de Castleman 3. Cisto mediastinal 4. Neoplasia de esôfago 5. Recesso pericárdico? 47

Qual a sua hipótese diagnóstica? 1. Linfoma 2. Doença de Castleman 3. Cisto mediastinal 4. Neoplasia de esôfago 5. Recesso pericárdico CISTO DE PARATIROIDE Raros; mais em mulheres (30-40 anos) Hipoatenuantes e homogêneos na TC Posteriores aos polos inferiores da tiroide Extensão para o mediastino superior Podem ser funcionantes ou não Silva DA et al. Rev Bras Otorrinol 2004; 70(6):840-4 Kato H et al. Clin Imaging 2008; 32(4):310-3 Homem de 46 anos Caso 11 Não tabagista Insuficiência renal crônica Caso gentilmente cedido pelo Dr. Nestor Muller (UBC, Vancouver) 48

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Qual a sua hipótese diagnóstica? 1. Metástases de osteossarcoma 2. Calcificação pulmonar metastática 3. Tuberculomas 4. Sarcoidose 5. Silicose? 50

Qual a sua hipótese diagnóstica? 1. Metástases de osteossarcoma 2. Calcificação pulmonar metastática 3. Tuberculomas 4. Sarcoidose 5. Silicose CALCIFICAÇÃO PULMONAR METASTÁTICA Depósito de cálcio no parênquima pulmonar Causas: IRC, hiperparatiroidismo, mieloma múltiplo, metástases, injeção IV de cálcio TC: nódulos e consolidações de alta densidade, principalmente nos ápices Hartmann TE et al. AJR 1994;162(4):799-802 Hochhegger B et al. Br J Radiol 2012; 85(1011):e69-72 Caso 12 Homem de 40 anos Febre e dispnéia graduais Não tabagista 51

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Qual é o diagnóstico? 1. Paracoccidioidomicose 2. Criptococose 3. Pneumonia intersticial aguda 4. SARA 5. Adenocarcinoma lepídico? 53

Qual é o diagnóstico? 1. Paracoccidioidomicose 2. Criptococose 3. Pneumonia intersticial aguda 4. SARA 5. Adenocarcinoma lepídico PARACOCCIDIOIDOMICOSE Infecção fúngica mais comum na América Latina Inalação do fungo Paracoccidioides brasiliensis Infecção não tratada: VF, nódulos centrolobulares, nódulos escavados. Predomínio nos campos médios Infecção tratada: espessamento de septos interlobulares, espessamento do feixe PBV, bronquiectasias de tração e aumento irregular do espaço aéreo. Estas alterações tendem a ser difusas e bilaterais Funari M, Kavakama J, Shikanai-Yasuda MA et al. AJR 1999; 173:59-64 Muniz MAS, Marchiori E, Magnago M et al. Radiol Bras 2002; 35:147-54 Homem de 67 anos Caso 13 Dispneia progressiva Fumante (40 anos-maços) 54

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Qual dos dados abaixo ajudaria mais para o diagnóstico? 1. História ocupacional 2. Antecedentes oncológicos 3. Prova de função pulmonar 4. Gasometria arterial 5. Hemograma completo? 56

Qual dos dados abaixo ajudaria mais para o diagnóstico? 1. História ocupacional 2. Antecedentes oncológicos 3. Prova de função pulmonar 4. Gasometria arterial 5. Hemograma completo Trabalhou na indústria de mineração por 30 anos, de 1950 a 1980 Qual é a principal hipótese diagnóstica? 1. Beriliose 2. Asbestose 3. Talcose 4. Siderose 5. Silicose 57

? Qual é a principal hipótese diagnóstica? 1. Beriliose 2. Asbestose 3. Talcose 4. Siderose 5. Silicose Silicose Micronódulos centrolobulares 58

Silicose Grandes opacidades Silicose Calcificações pulmonares Silicose Alterações linfonodais Cortesia da Dra. Márcia Lopes 59

Caso 14 Homem de 49 anos Assintomático Radiografia de tórax de rotina 60

Qual a sua hipótese diagnóstica? 1. Cisticercose 2. Metástases de osteossarcoma 3. Teníase 4. Disseminação de sementes de radioterapia 5. Tuberculose miliar? 61

Qual a sua hipótese diagnóstica? 1. Cisticercose 2. Metástases de osteossarcoma 3. Teníase 4. Disseminação de sementes de radioterapia 5. Tuberculose miliar CISTICERCOSE Ingesta de ovos de Taenia solium Comum na América Latina Disseminada: sistema nervoso central, musculatura estriada e tecido subcutâneo Lesões císticas, com nódulo central hiperdenso (cabeça do parasita escólex) Pulmão: forma disseminada; nódulos múltiplos Bastos AL et al. The British Journal of Radiology 2007; 80:58-60 Mamere AE et al. J Thorac Imaging 2004; 19:109 11 Cortesia do Dr. Edson Marchiori 62

Mulher de 19 anos Caso 15 Cefaléia periorbitária há 1 semana Vômitos Sem queixas respiratórias 63

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Qual o diagnóstico mais provável? 1. Tuberculose pulmonar 2. Proteinose alveolar 3. Embolia séptica 4. Edema pulmonar agudo 5. Adenocarcinoma pulmonar 65

? Qual o diagnóstico mais provável? 1. Tuberculose pulmonar 2. Proteinose alveolar 3. Embolia séptica 4. Edema pulmonar agudo 5. Adenocarcinoma pulmonar PROTEINOSE ALVEOLAR Idiopática, secundária e congênita TCAR: pavimentação em mosaico Infecções superpostas em até 13% dos casos (Nocardia, Cryptococcus, Aspergillus) Frazier AA et al. RadioGraphics 2008; 28:883 899 66

Homem de 39 anos Caso 16 Tosse com expectoração Dispneia Chiado desde criança D 67

Quais os principais achados? 1. Acentuação da trama vasobrônquica 2. Dextrocardia e opacidades nas bases 3. Possível fibrose pulmonar 4. Pneumonia na base esquerda 5. O Rx está invertido. Melhor reconvocar...? Quais os principais achados? 1. Acentuação da trama vasobrônquica 2. Dextrocardia e opacidades nas bases 3. Possível fibrose pulmonar 4. Pneumonia na base esquerda 5. O Rx está invertido. Melhor reconvocar... 68

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Qual é a principal hipótese diagnóstica? 1. Metástases hematogênicas 2. Pneumonia aspirativa 3. Criptococose pulmonar 4. Kartagener com panbronquiolite infecciosa 5. Acho tórax muito difícil: é tudo parecido! 71

? Qual é a principal hipótese diagnóstica? 1. Metástases hematogênicas 2. Pneumonia aspirativa 3. Criptococose pulmonar 4. Kartagener com panbronquiolite infecciosa 5. Acho tórax muito difícil: é tudo parecido! SÍNDROME DE KARTAGENER Discinesia ciliar primária Autossômica recessiva Tríade: situs inversus, sinusites de repetição e bronquiectasias Surdez e infertilidade Kennedy MP et al. AJR 2007;188(5):1232-8 72