TABELAS DE ODONTOLOGIA

TABELAS DE ODONTOLOGIA 710001- Clínico Geral COD PROCEDIMENTO CHO V. PREV. V. IPASGO V. TOTAL 01 70110000 Consulta Inicial 142,85 15,00 35,00 50,00 02 70115000 Profilaxia + Raspagem Coronária 72,00 5,87 13,70 19,57 03 73910000 Rest. de Amálgama 1 face 109,09 8,90 20,76 29,65 04 73920000 Rest. de Amálgama 2 faces 136,36 11,12 25,94 37,06 05 73930000 Rest. de Amálgama 3 faces 163,64 13,34 31,13 44,48 06 73960000 Rest. em Resina Foto classe I, III ou 127,27 10,38 24,21 34,59 V 07 73970000 Rest. em Resina Foto classe II (MO) 181,82 14,83 34,59 49,42 08 73980000 Rest. em Res. Foto classe IV e II 250,91 20,46 47,74 68,20 (MOD) 09 73990000 Faceta em Resina 409,10 33,36 77,84 111,19 10 74208000 Remoção de núcleo ou coroa 227,27 18,53 43,24 61,77 11 76404000 Restauração Metálica Fundida 463,64 59,92 139,82 199,74 12 76408000 Núcleo metálico Fundido 272,73 26,68 62,26 88,94 13 76408019 Núcleo de Preenchimento (Resina ou 147,27 12,01 28,02 40,03 Ionômero) 14 76409000 Coroa Provisória 150,00 14,98 34,94 49,92 15 76414000 Coroa Metalo-Cerâmica 1273,73 130,20 303,80 434,00 16 76415000 Coroa de Veneer 589,09 52,40 122,27 174,67 17 76416000 Coroa Total Metálica 590,91 68,32 159,42 227,74 18 76438000 Coroa em Artglass 1031,82 96,36 224,84 321,21 * Somente será autorizado para Aparecida de Goiânia, Goiânia e Anápolis 19 77501000 Exodontia de dente permanente 174,05 14,19 33,11 47,31 20 77501012 Exodontia de dente Permanente Supranumerário. 21 76408027 Núcleo Pré-fabricado Rosquiável com Preenchimento 174,05 14,19 33,11 47,31 192,96 15,73 36,71 52,45

Clínico Geral Interior onde não há odontopediatra 22 72730013 Exodontia de Dente Decíduo 117,37 9,57 22,33 31,90 Supranumerário. 23 72730000 Exodontia de dente decíduo 117,37 9,57 22,33 31,90 24 72720000 Trat. Endo em decíduo (Pulpectomia) 192,00 15,66 36,53 52,19 25 77566000 Reimplante Dental por Elemento c/ 493,14 40,21 93,82 134,04 Mobilização c/ Resina 26 72710000 Pulpotomia de dente decíduo 162,00 13,21 30,82 44,03 28 72610000 Aplicação de Flúor c/ Profilaxia (até 03 115 9,38 21,88 31,26 anos) 29 70116008 Prevenção odontológica 227.28 18,53 43,24 61,77 30 72680000 Rest. De Ionômero de vidro (1 face) 109,09 8,90 20,76 29,65 31 72740000 Mantenedor de espaço 444,00 39,49 92,15 131,65 32 72770000 Condicionamento em Odontopediatria 48,00 3,91 9,13 13,05 33 77505000 Ulotomia 114,00 9,30 21,69 30,99 34 77581000 Ulectomia 114,00 9,30 21,69 30,99 Clínico Geral Interior onde não há clínica radiológica 35 70210000 RX Periapical 21,82 2,23 5,21 7,44 36 70220000 RX Bite-Wing 21,82 2,23 5,21 7,44 * Acréscimo nos seguintes procedimentos COD PROCEDIMENTO CHO V. V. V. % PREV. IPASGO TOTAL 11 76404000 Restauração Metálica Fundida 463,64 59,92 139,82 199,74 30% 12 76408000 Núcleo metálico Fundido 272,73 26,68 62,26 88,94 10% 14 76409000 Coroa Provisória 150,00 14,98 34,94 49,92 12% 15 76414000 Coroa Metalo-Cerâmica 1,273,73 130,20 303,80 434,00 15% 17 76416000 Coroa Total Metálica 590,91 68,32 159,42 227,74 30% 18 76438000 Coroa em Artglass 1031,82 96,36 224,84 321,21 5%

710005 -Odontopediatria COD PROCEDIMENTO CHO V. PREV. V. IPASGO V. TOTAL 01 70110000 Consulta Inicial 142,85 15,00 35,00 50,00 02 72610000 Aplicação de Flúor c/ Profilaxia (até 03 115 9,38 21,88 31,26 anos) 03 70116008 Prevenção odontológica 227.28 18,53 43,24 61,77 04 72640000 Aplicação de cariostático p/ elemento 45,00 3,67 8,56 12,23 05 72650000 Remineralização (Fluorterapia) 4 sessões 240,00 19,57 45,66 65,23 (01 aplicação p/ semana) 06 72680000 Rest. De Ionômero de vidro (1 face) 109,09 8,90 20,76 29,65 07 72700000 Coroa de Aço 240,00 21,35 49,81 71,16 08 72710000 Pulpotomia de dente decíduo 162,00 13,21 30,82 44,03 09 72720000 Trat. Endo em decíduo (Pulpectomia) 192,00 15,66 36,53 52,19 10 72730000 Exodontia de dente decíduo 117,37 9,57 22,33 31,90 11 72740000 Mantenedor de espaço 444,00 39,49 92,15 131,65 12 72770000 Condicionamento em Odontopediatria 48,00 3,91 9,13 13,05 13 73910000 Restauração em Amálgama (1 face) 109,09 8,90 20,76 29,65 14 73920000 Restauração em Amálgama (2 faces) 136,36 11,12 25,94 37,06 15 73930000 Restauração em Amálgama (3 faces) 163,64 13,34 31,13 44,48 16 73960000 Rest. De Resina foto classe I, III ou V 127,27 10,38 24,21 34,59 17 73970000 Rest. Em Resina foto Cl II (MO) 181,82 14,83 34,59 49,42 18 73980000 Rest. Em Res. Foto Cl IV e II (MOD) 250,91 20,46 47,74 68,20 19 74209000 Capeamento pulpar Direto (Dente 95,45 7,78 18,16 25,94 permanente) 20 76408019 Núcleo de Preenchimento (Resina ou 147,27 12,01 28,02 40,03 Ionômero) 21 76438000 Rest. Ou Coroa em Artglass (inlay-onlay) 1031,82 96,36 224,84 321,21 * Somente será autorizado para Aparecida de Goiânia, Goiânia e Anápolis 22 77501000 Exodontia de dente permanente 174,05 14,19 33,11 47,31 23 77505000 Ulotomia 114,00 9,30 21,69 30,99 24 77581000 Ulectomia 114,00 9,30 21,69 30,99 25 73990000 Faceta em Resina 409,10 33,36 77,84 111,19 26 72730013 Exodontia de Dente Decíduo Supranumerário. 117,37 9,57 22,33 31,90

27 77501012 Exodontia de dente Permanente 174,05 14,19 33,11 47,31 Supranumerário. 28 76438015 Coroas de Resina p/ Dentes Decíduos 300,18 22,25 51,92 74,17 Anterior 29 76408027 Núcleo Pré-fabricado Rosquiável com 192,96 15,73 36,71 52,45 Preenchimento 30 76408000 Núcleo Metálico Fundido 272,73 26,68 62,26 88,94 31 77566000 Reimplante Dental por Elemento c/ 493,14 40,21 93,82 134,04 Mobilização c/ Resina 32 75318000 Frenectomia 286,00 23,32 54,41 77,73 Odontopediatria Interior 31 70116008 Prevenção odontológica 227.28 18,53 43,24 61,77 Odontopediatria Interior onde não há clínica radiológica 32 70210000 RX Periapical 21,82 2,23 5,21 7,44 33 70220000 RX Bite-Wing 21,82 2,23 5,21 7,44

710006-Periodontia COD PROCEDIMENTO CHO V. PREV. V. IPASGO V. TOTAL 01 70110000 Consulta Inicial 142,85 15,00 35,00 50,00 02 75301000 Trat. Ñ cir. Da periodontite leve ( por 124,63 10,16 23,71 33,87 segmento) 03 75302000 Trat. Ñ cir. Da periodontite avançada 187,00 15,25 35,58 50,83 (p/ seg) 04 75303000 Trat. De processo agudo (1 sessão) 198,00 16,14 37,67 53,82 05 70112029 Pacote de Prevenção em Periodontia 259,25 16,14 37,67 70,00 06 75306000 Imobilização dente c/ resina foto (3 280,50 22,87 53,37 76,24 dentes) 07 75325000 Tratamento de gengivite (por 75,90 6,19 14,44 20,63 segmento) 08 75311000 Gengivectomia (p/ segmento) 346,50 28,25 65,93 94,18 09 75312000 Cirurgia Retalho (p/ segmento) 363,00 29,60 69,06 98,66 10 75314000 Cunha Distal 357,50 29,15 68,02 97,17 11 75317000 Enxerto livre (p/ elemento) 445,50 36,33 84,76 121,09 12 75318000 Frenectomia ou Bridectomia 286,00 23,32 54,41 77,73 13 75319000 Odonto-Secção (p/ elemento) 363,00 29,60 69,06 98,66 14 75323000 Aumento de Coroa clínica 374,00 30,50 71,16 101,65 15 75324000 Controle e manutenção da Periodontite 159,50 13,01 30,35 43,35 (1 sessão) 16 77501000 Exodontia de dente permanente (p/ 174,05 14,19 33,11 47,31 elemento) 17 77501012 Exodontia de dente Permanente 174,05 14,19 33,11 47,31 Supranumerário. 18 75311010 Gengivectomia por elemento 136,37 11,12 25,95 37,07 O código 70112029 (Aplicação Tópica de Flúor com profilaxia, 2 controles de placas e evidenciação de placa bacteriana).

710007- Endodontia COD PROCEDIMENTO CHO V. PREV. V. IPASGO V. TOTAL 01 70110000 Consulta Inicial 142,85 15,00 35,00 50,00 02 70210000 RX periapical 21,82 1,94 4,53 6,47 03 74210000 Pulpotomia de dente permanente 174,00 14,19 33,11 47,29 04 74201000 Trat. Endodôntico de incisivos e 325,00 26,50 61,83 88,34 caninos 05 74202000 Trat. Endodôntico de pré-molar 438,00 35,71 83,33 119,05 06 74203000 Trat. Endodôntico molar 708,00 57,73 134,70 192,43 07 74204000 Retrat. Endodôntico incisivos e 487,50 39,75 92,75 132,50 caninos 08 74205000 Retrat. Endodôntico pré-molares 654,00 53,33 124,43 177,76 09 74206000 Retrat. Endodôntico molares 1.002,00 81,70 190,64 272,34 10 74207000 Trat. de perfuração 234,00 19,08 44,52 63,60 11 74208000 Remoção de núcleo ou coroa 227,27 18,53 43,24 61,77 12 74209000 Capeamento pulpar direto 95,45 7,78 18,16 25,94 13 74211000 Clareamento por elemento 282,00 22,99 53,65 76,65 14 74212000 Preparo de conduto c/ RX 123,50 10,07 23,50 33,57 15 74213000 Curativo hid. de cálcio por sessão 123,50 10,07 23,50 33,57 16 75311010 Remoção cirúrgica da gengiva por 136,37 11,12 25,95 37,07 elemento 17 76409000 Coroa provisória 150,00 13,34 31,13 44,48 18 78860000 Trat. Endodôntico de Incisivos e 487,50 39,75 92,75 132,50 caninos com lesão 19 78870000 Trat. Endodôntico de Pré-molar com 654,00 53,33 124,43 177,76 lesão 20 78880000 Trat. Endodôntico de molar com lesão 1.002,00 81,70 190,64 272,34

710008- Cirurgia Buco-Maxilo-Facial COD PROCEDIMENTO CHO V. PREV. V. IPASGO V. TOTAL 01 70110000 Consulta Inicial 142,85 15,00 35,00 50,00 02 72730000 Exodontia de dente decíduo 117,37 9,57 22,33 31,90 03 75306000 Imobilização dente. c resina foto (três 280,50 22,87 53,37 76,24 dentes) 04 75318000 Frenectomia ou Bridectomia 286,00 23,32 54,41 77,73 05 75319000 Odonto-secção (por elemento) 363,00 29,6 69,06 98,66 06 77501000 Exodontia de dente permanente 174,05 14,19 33,11 47,31 07 77504000 Alvéoloplastia p/ segmento 114,00 9,30 21,69 30,99 08 77505000 Ulotomia 114,00 9,30 21,69 30,99 09 77506000 Biópsia 140,01 13,7 31,96 45,65 10 77507000 Sulcoplastia p/ arcada 228,00 16,90 39,44 56,34 11 77508000 Cirurgia para Torus Palatino 234,00 17,35 40,47 57,82 12 77509000 Cirurgia para Torus Mand-Unilateral 234,00 17,35 40,47 57,82 13 77510000 Cirurgia para Torus Mand-Bilateral 438,00 32,47 75,76 108,23 14 77511000 Apicetomia de caninos ou incisivos 357,50 29,15 68,02 97,17 15 77512000 Apicetomia de canino/inc. com obt. 384,00 31,31 73,06 104,37 Retrógada 16 77513000 Apicetomia de pré-molar 474,50 38,69 90,28 128,97 17 77514000 Apicetomia de pre-molar c/ obt. retrógada 492,00 40,12 93,61 133,73 18 77515000 Apicetomia de molar 552,00 45,01 105,02 150,03 19 77516000 Apicetomia de molar com obt. retrógada 656,50 53,53 124,91 178,44 20 77518000 Remoção de dente incluso ou impactado 441,12 43,15 100,69 143,85 21 77521000 Trat. de lesão cística (marsup. e 292,50 23,85 55,65 79,60 enucleação) 22 77522000 Remoção corpo estranho no seio maxilar 490,00 39,95 93,23 133,18 23 77523000 Trat. cirúrgico de fístula Buco-sinusal 438,00 35,71 83,33 119,05

24 77527000 Excisão de Rânula 270,00 20,02 46,70 66,72 25 77528000 Excisão de tumor de glândula salivar 888,00 72,41 168,95 241,36 26 77529000 Retirada de cálculo salivar 270,00 20,02 46,70 66,72 27 77530000 Excisão de mucocele de desenvolvimento 228,00 18,59 43,38 61,97 28 77531000 Drenagem de Abscesso 114,00 9,30 21,69 30,99 29 77533000 Plástica do canal de Stenon 492,00 43,76 102,11 145,88 30 77536000 Reconstrução parc. de lábio traumatizado 888,00 72,41 168,95 241,36 31 77542000 Sutura simples da face 114,00 9,30 21,69 30,99 32 77553000 Reconstrução do sulco gengivo-labial 480,00 39,14 91,32 130,46 33 77565000 Red. Incruenta de frat. Alvéolo-dentária 480,00 39,14 91,32 130,46 34 77566000 Reimplante Dental por elemento c/ 493,14 40,21 93,82 134,04 Mobilização c/ Resina Foto 35 77578000 Retirada de fios Intra ou Trans ósseo 114,00 8,45 19,72 28,17 36 77580000 Retirada de Ancoragem e Cerclagens 90,00 6,67 15,57 22,24 37 77582000 Cirurgia de cisto 441,12 43,15 100,69 143,85 38 77590000 Retirada de bloqueio maxilo-mandibular 90,00 6,67 15,57 22,24 39 77600000 Cir. p/ Fixação de acessório Ortodôntico 444,00 36,20 84,48 120,98 40 77501012 Exodontia dente Permanente 174,05 14,19 33,11 47,31 Supranumerário 41 72730013 Exodontia dente Decíduo Supranumerário 117,37 9,57 22,33 31,90 42 77518012 Remoção de dente incluso ou Impactado Supranumerário 441,12 35,97 83,93 119,90

710009- Comodato COD PROCEDIMENTO CHO V. PREV. V. V. TOTAL IPASGO 01 79110000 Consulta Inicial 75,00 8,82 20,58 29,40 02 79209000 Capeamento Pulpar Direto 63,00 4,67 10,90 15,57 (Dente Permanente) 03 79501000 Exodontia de dente permanente 122,40 9,98 23,29 33,27 04 79505000 Ulotomia 102,00 7,56 17,64 25,20 05 79581000 Ulectomia 102,00 7,56 17,64 25,20 06 79640000 Aplicação de Cariostático p/ elemento 36,00 2,94 6,85 9,78 * Não autorizado para dois dentes contíguos 07 79680000 Rest. Em Ionômero de vidro (1 face) 112,20 9,15 21,35 30,50 08 79700000 Coroa de Aço 204,00 15,12 35,29 50,41 09 79710000 Pulpotomia de dente decíduo 132,00 10,76 25,11 35,88 10 79720000 Tratamento Endodôntico em decíduo 135,00 11,01 25,69 36,69 (pulpectomia) 11 79730000 Exodontia de dente decíduo 72,00 5,87 13,70 19,57 12 79910000 Rest. Em Amálgama 01 face 63,00 5,14 11,99 15,57 13 79920000 Rest. Em Amálgama 02 faces 90,00 7,34 17,12 24,46 14 79930000 Rest. Em Amálgama 03 faces 108,00 8,81 20,55 29,35 15 79960000 Rest. em Resina Foto classe I, III ou V 102,00 8,32 19,41 27,72 16 79970000 Rest. em Resina Foto classe II (MO) 117,00 9,54 22,26 31,80 17 79980000 Rest. em Res. Foto classe IV e II (MOD) 162,00 13,21 30,82 44,03 18 79990000 Faceta em Resina 181,82 14,83 34,59 49,42 19 79111000 Profilaxia e Raspagem Coronária 60,00 4,89 11,42 16,31 20 70112000 Pacote de prevenção* * Código será aceito também para HPM e CAIXA Beneficente e Fund. Dom Pedro II Códigos excluídos: 79690000 Rest. Preventiva ionomêro/selante comodato 90,91 7,41 17,30 24,71

710010- Pronto-Socorro Ipasgo COD PROCEDIMETO CHO V.PREV V.IPASGO V. TOTAL 01 75750121 Urgência Odontológica 48,00 3,91 9,13 13,05 02 75750123 Exodontia de dente permanente 91,00 7,42 17,31 24,73 03 75750124 Exodontia de dente decíduo 59,00 4,81 11,23 16,04 04 75750125 Urgência Endodôntica com ou sem Drenagem Intra-Bucal 136,00 11,09 25,88 36,96 05 75750126 Tratamento de hemorragia alveolar 109,00 8,08 18,85 26,93 06 75750127 Tratamento de alveolite 109,00 8,89 20,74 29,63 07 75750128* 08 75750129* Reimplante dente avulsionado por elemento por com imobilização Colagem fragmento/restauração Anterior de Urgência 227,00 16,83 39,26 56,09 173,00 14,11 32,91 47,02 09 75750131* Imobilização dentária com resina (3 dentes) 159,00 12,96 30,25 43,22 10 75750132 Recimentação de peça protética 48,00 3,91 9,13 13,05 alteração de nomenclatura. Códigos excluídos: 75750130 Drenagem de Abscesso ( intra-bucal) 75750147 Troca de Curativo Endodôntico 75750122 Rx Pronto-Socorro Odontológico de IPASGO

710011- Pronto-Socorro 24 horas COD PROCEDIMENTO CHO V. PREV. V. IPASGO V. TOTAL 01 70120000 Consulta em Pronto-Socorro 24 hrs 125,00 10,53 24,77 35,10 02 70210000 RX Periapical 21,82 2,23 5,21 7,44 03 72730000 Exodontia de dente decíduo 117,37 9,57 22,33 31,90 04 74209000 Capeamento Pulpar 95,45 7,78 18,16 25,94 05 74214000 Urgência Endodôntica com ou sem 250,00 20,39 47,57 67,95 Drenagem intra-bucal 06 77501000 Exodontia de dente permanente 174,05 14,19 33,11 47,31 08 77531200 Drenagem de Abscesso (Extra- 300,00 24,46 57,08 81,54 Bucal) anexar fotografia 09 77566000 Reimplante dente avulsionado por 360,00 40,21 93,82 134,04 elemento com imobilização 10 77584000 Tratamento de hemorragia alveolar 180,00 14,68 34,25 48,92 11 77585000 Tratamento de Alveolite 180,00 14,68 34,25 48,92 12 77587000 Imobilização dentária com resina (3 204,55 16,68 38,92 55,60 dentes) 13 77589000 Colagem Fragmento/Restauração 181,00 14,76 34,44 49,20 Anterior de Urgência 14 77586000 Recimentação Protética 91,00 7,42 17,31 24,73 alteração de nomenclatura. Códigos excluídos: 77531100 Drenagem de Abscesso (Intra-Bucal) 180,00 14,68 34,25 48,92 77588000 Ret. Bloqueio maxilo-mandibular 409,10 33,36 77,84 111,19

710012-Radiologia COD PROCEDIMENTO CHO V. PREV. V. IPASGO V. TOTAL 01 70210000 RX periapical (selecionar dente) 21,82 2,23 5,21 7,44 02 70220000 RX Bite-wing (máximo de 4 tomadas) 21,82 2,23 5,21 7,44 03 70230000 RX Oclusal Maxila 54,00 5,06 11,82 16,88 04 70231001 RX Oclusal Mandíbula 54,00 6,60 15,41 22,02 05 70260000 RX Panorâmica dos maxilares Oclusão 109,77 8,95 20,88 29,84 06 70262004 RX Panorâmica dos maxilares Topo 109,77 8,95 20,88 29,84 07 70280000 Telerradiografia s/ traçado comput. Perfil 81,00 7,60 17,72 25,32 07 70282005 Telerradiografia s/ traçado comput. Frontal 113,64 6,60 15,41 22,02 08 70240000 RX Maxilar PA ou AP 122,73 11,51 26,85 38,36 09 70283001 Telerradiografia c/ traçado comput. Frontal 113,64 9,27 21,62 30,89 10 70340000 RX da ATM 240,91 22,59 52,71 75,30 11 70350000 Check-up radiológico adulto 210,00 21,48 50,12 71,60 (14 periapicais) 12 70360000 Check-up radiológico infantil 180,00 18,41 42,96 61,38 (10 periapicais) 13 70370000 RX do seio maxilar 81,00 7,60 17,72 25,32 14 70380000 Técnica de localização topográfica 48,00 4,50 10,50 15,00 (selecionar dente) 15 70398003 Tomografia da maxila 921,06 75,10 175,24 250,34 17 70397007 Tomografia da mandíbula 921,06 75,10 175,24 250,34 18 70398011 Tomografia computadorizada para 1 515,01 41,99 97,99 139,98 segmento 19 70398020 Tomografia computadorizada para 2 699,04 57,00 133,00 190,00 segmentos 20 70398038 Tomografia computadorizada da ATM 993,38 81,00 189,00 270,00 -Exclusão dos códigos (70300000, 70261000, 70396000,70290000) conforme consulta a Gerência Jurídica (Decreto7595/ 2012 art. 24 inciso 5) -Inclusão dos códigos (70398011, 70398020, 70398038) conforme ordem de serviço n 000015-2014/DAS.

710015- Atendimento PS HPM COD PROCEDIMENTO CHO V.PREV V.IPASGO V.TOTAL 01 70121000 Atendimento PS - HPM 45.45 3,71 8,65 12,35

710020- Patologia Bucal COD PROCEDIMENTO CHO V. V. V. PREV. IPASGO TOTAL 01 70110000 Consulta inicial 142,85 15,00 35,00 50,00 02 72610000 Apl. Tópica de flúor com profilaxia 115,00 9,38 21,88 31,26 04 75311000 Gengivectomia (p/ segmento) 346,50 28,25 65,93 94,18 05 75314000 Cunha Distal 357,50 29,15 68,02 97,17 06 75318000 Frenectomia ou Bridectomia 286,00 23,32 54,41 77,63 07 77501000 Exodontia de dente permanente (p/ 174,05 14,19 33,11 47,31 elemento) 08 72730000 Exodontia de dente decíduo 96,00 9,57 22,33 31,90 09 75306000 Imobilização dent. c/ resina foto (3 280,50 22,87 53,37 76,24 dentes) 10 75319000 Odonto-seção (por segmento) 363,00 29,60 69,06 98,66 11 77505000 Ulotomia 114,00 9,30 21,69 30,99 12 77506000 Biópsia 140,01 13,70 31,96 45,65 13 77507000 Sulcoplastia p/ arcada 228,00 16,90 39,44 56,34 14 77527000 Excisão Rânula 270,00 20,02 46,70 66,72 15 77530000 Excisão de mucocele de 228,00 18,59 43,38 61,97 desenvolvimento 16 77531000 Drenagem de Abscesso 114,00 9,30 21,69 30,99