Time do Paciente Crítico Regina Tranchesi
Missão - Hospital 9 de Julho Somos um hospital geral, clínico e cirúrgico, com foco na excelência do atendimento, eficiência operacional e alta resolutividade.
Visão - Hospital 9 de Julho 270 leitos 1.500 cirurgias / mês 1.500 internações / mês 1.500 colaboradores Ser reconhecido como referência nacional no atendimento a pacientes de alta complexidade.
Pronto Socorro: 90 mil atendimento/ano Nº 100.000 90.000 80.000 70.000 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0 Total de Atendimentos x Taxa Internação - Pronto Socorro 7,8 7,2 7,5 91.997 97.244 43.884 2008 2009 Jan-Jun 2010 10 % 8 6 4 2 0 Atendimento PS Tx Internação PS
UTI: 60 Leitos % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Taxa Ocupação Unidades de Terapia Intensiva 89 50 leitos 82 60 leitos 2008 2009 Jan-Jun 2010 85 60 leitos Tx Ocupação UTI
Unidades de Internação % 100 Taxa de Ocupação - Unidades de Internação 90 80 70 60 79,2 206 leitos 83,7 210 leitos 50 2009 Jan-Jun 2010 Taxa de Ocupação - UI
Histórico Gestão da Qualidade H9J 2003 2008 2009 2010 Acreditação ONA Nível 2 Fev_08 Acreditação ONA Mai_09 Avaliação do Out_09 Implantação Mar_10 Visita Oficial de Nível 3 Fluxo Assistencial dos ROP Acreditação CCHSA (Tracer) Abr_08 Início dos trabalhos com CCHSA Ago_08 Formação dos Times Jun_09 Pesquisa de Clima da Segurança Abr_10 Recebimento Certificado Acreditação Internacional CCHSA CCHSA
O caminho continua... 2011 323 leitos 2012 443 leitos 2008 257 leitos 2009 279 leitos 2010 307 leitos
Processo de Montagem dos Times CCHSA 1. Escolha dos líderes dos times em função das competências e habilidades relacionadas a cada fluxo 2. Líderes e Depto. de Qualidade escolhem os membros dos times, em função das atividades que cada time iria desenvolver pautados no manual; bem como em competências pessoais dos profissionais. 3. Com os times já montados, foi feita uma auto-avaliação do manual cada time respondendo os capítulos relacionados ao seu fluxo de trabalho (assistencial e apoio). 4. A partir das respostas da auto-avaliação, foi elaborada uma Matriz SWOT (pontos fortes pontos fracos oportunidades ameaças) para cada time. 5. Para todos os pontos fracos (oportunidades de melhoria) foram desenvolvidos projetos, o que compôs a estrutura de trabalho dos times. 6. Para os pontos fortes foram desenvolvidas sistemáticas de formalização (caso precisasse), bem como metodologias para facilitar a apresentação destes pontos para a equipe de avaliadores externos.
Matriz Swot Principais Forças - Processos estruturados para o atendimento do paciente de alta complexidade - Direcionamento por gravidade - Acesso aos Serviços Diagnósticos 24h / SADT para atendimento da alta complexidade - Acesso a Equipe de Especialistas/Retaguarda - Suporte Farmacêutico - Visitas Multidisciplinares Diárias na UTI - Reuniões de analise crítica dos indicadores - equipe multidisciplinar Principais Oportunidades de Melhoria - Assertividade da Pré Consulta Sistema de Classificação por prioridade - Atendimento da dor no Pronto Socorro - Atendimento do paciente com trauma - Atendimento da PCR na UI - Atendimento precoce do paciente crítico na UI - Melhoria dos resultados dos indicadores existentes na UTI - Melhoria continua dos processos assistenciais - Resultados dos indicadores assistências comparáveis com padrões internacionais - Gerenciamento dos Protocolos Clínicos
Time do Paciente Crítico Identificação do Paciente Crítico Pronto Socorro Unidade Internação Transferências Externas Centro Cirúrgico % 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Origem do Paciente Crítico - 2009/Jan - Jun 2010 35,6 35,9 32,5 32,8 25,2 24,0 6,7 7,6 PS - UTI CC - UTI UI - UTI Captação - UTI 2009 Jan-Jun 2010
Time do Paciente Crítico Definição Fluxo do Paciente Crítico Interface com as áreas Documentos Relacionados Pontos Críticos
Projetos de melhoria na UTI: melhorar os resultados dos indicadores 2008 2009 Reduzir a Taxa de Infecção relacionada a Cateter Venoso Central Reduzir a Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica (PAV) Grupac Pneumo&Tórax Implantação Programa Epimed Monitor Gestão de Indicadores de Qualidade em UTI 2010 18,7% 25,0% Revisão da Evolução Médica: informações das Boas Práticas (checklist diário) Avaliação dos Pacientes Admitidos da UI Avaliação do Resultado Sepse
Resultados: Redução Taxa Infecção Relacionada a CVC Distribuição da Taxa de infecção associada a cateter venoso central (CVC), segundo CVC dia, 2008 a 2009,UTI 9º andar, H9J. CVC -dia 600 500 400 300 200 100 0 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Taxa/ 1000 cvc-dia jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez 2008 2009 CVC - dia Tx de Infecção - CVC Linear (Tx de Infecção - CVC ) Mês/ Ano Densidade de uso CVC 60%
Resultados: Redução Taxa Infecção Relacionada a VM Taxa de Infecção Relacionada a Ventilação Mecânica UTI 11º Por 1000 Pac/ dia 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 ANO SEM INFECÇÃO RELACIONADA A VM!!!! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jul Ago Set Out Nov Dez Jan Fev Mar Abr Mai Jun 2009 2010 Maio 2010: Implantadas as Medidas Preventivas na UTI 9º e 10º ZERO INFECÇÃO RELACIONADA A VM EM JUNHO 2010
Resultados: Sistema de Informações em UTI Índices Prognósticos: disponibilizados para a equipe após 24h da admissão
Resultados: Sistema de Informações em UTI Avaliar a adesão às boas práticas
Resultados: Sistema de Informações em UTI: Benchmarking
Avaliação dos pacientes admitidos na UTI com origem UI 50% 40% 30% 20% 10% 0% 17,6% Avaliação Internações Origem UI: Tempo entre Internação e Transferência p/ UTI Jun-Jul 10 - n = 51 9,8% 11,8% 31,4% 23,5% 5,9% < 12h 12-24h 01-03d 03-10d > 10d NI 50% 40% 30% 20% 10% 0% 41,2% Avaliação Internações Origem UI: Tempo Sinais Alerta na UI - Jun-Jul 10 - n = 51 7,8% 7,8% 11,8% 27,5% 3,9% < 4h 04-08h 08-12h 12-24h Imp Determ NI 100% Avaliação Internações Origem UI: O momento de Indicação de UTI - Jun-Jul 10 - n = 51 80% 60% 64,7% 40% 20% 0% 21,6% 9,8% 3,9% Adequada Poderia ser antes Sem Indicação UTI NI
Avaliação da Sepse na UTI
Projetos de Melhoria no Pronto Socorro 2008 Implantar o Protocolo de Sepse Implantar Protocolo de Dor Torácica 2009 Revisar Classificação por Prioridade Re-estruturar o atendimento do trauma 2010 18,7% 25,0% Implantar Departamento Emergência
Protocolo Sepse e Dor Torácica Protocolo Sepse Início: Mai/2008 Indicadores: Processo Tempo Porta- Antibioticoterapia (60 minutos) Média de permanência Resultado Taxa de mortalidade Protocolo Dor Torácica Início: Nov/2007 Indicadores: Processo Tempo Porta- Eletrocardiograma (10 minutos) Tempo Porta- Angioplastia (90 minutos) Média de permanência Resultado Taxa de mortalidade
Resultados: Sepse Porcentagem mensal de faixas de Tempo porta-antibiótico, Protocolo Sepse - H9J, 2009 e 2010. Porcentagem 100 90 80 70 60 50 9,1 15,4 12,5 10,5 6,3 27,8 10,5 18,2 7,7 18,8 9,1 30,8 16,7 26,3 35,0 20,0 6,3 9,5 6,3 25,0 23,8 14,3 13,6 27,3 30,8 30,8 21,4 7,1 21,4 5,6 22,2 31,6 16,7 4,0 32,0 24,0 22,7 4,5 9,1 13,6 14,3 4,8 40 30 20 63,6 46,2 62,5 55,6 52,6 45,0 62,5 52,4 59,1 38,5 50,0 55,6 68,4 40,0 72,7 77,3 81,0 10 0 jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez jan fev mar abr mai 2009 2010 Taxa de t. porta-atb 1h (%) Taxa de t. porta-atb 1 a 2h (%) Taxa de t. porta-atb 2 a 6h (%) Taxa de t. porta-atb > 6h (%)
Resultados: Sepse Permanência média (dias) a, Protocolo Sepse - H9J, 2009 a 2010. 50,0 Porcentagem 40,0 30,0 20,0 10,0 29,8 37,3 0,0 jan/09 a dez/09 jan/10 a mai/10 Média de permanência (dias)
Resultados: Sepse 20% Tempo de internação x Estratificação da Sepse - UTI n: 118 casos 4º Trimestre 2009 e 1º Trimestre 2010 15% 12,7% 16,1% 16,1% 10% 5% 0% 9,3% 8,5% 8,5% 7,6% 6,8% 5,9% 3,4% 0,8% 1,7% 1,7% 0,8% 0,0% Sepse Sepse Grave Choque Séptico 1-7 dias 8-15 dias 16-20 dias 21-30 dias >30 dias
Resultados: Sepse Taxa mortalidade (%), Protocolo Sepse - H9J, 2009 a 2010. 50 Porcentagem 40 30 20 10 35,2 25,7 0 jan/09 a dez/09 jan/10 a mai/10 Tx de mortalidade (%)
Resultados: Sepse 30% Destino do paciente x Estratificação da Sepse - UTI n: 118 casos 4º Trimestre 2009 e 1º Trimestre 2010 25% 20% 16,9% 20,3% 15% 10% 10,2% 14,4% 11,9% 11,9% 6,8% 5% 0% 1,7% 0,8% 1,7% 2,5% 0,0% 0,0% 0,8% 0,0% Sepse Sepse Grave Choque Séptico UI UCE Alta Hosp Intern Óbito
Resultados: Dor Torácica Distribuição mensal da porcentagem do Tempo Porta-ECG, H9J.2009 e 2010. Porcentagem 100 90 80 70 60 50 12,3 19,4 27,7 8,5 6,8 8,1 8,8 13,8 12,0 14,6 13,4 19,4 16,0 23,1 25,2 4,5 6,4 19,1 9,5 8,0 8,2 5,6 3,3 7,6 7,0 8,9 16,2 18,0 20,9 34,4 9,3 9,3 32,6 1,1 3,3 35,6 2,6 11,5 21,8 6,4 5,1 38,5 5,2 2,6 29,3 9,6 9,7 2,1 6,5 13,8 4,3 40 30 20 40,6 54,6 61,8 52,0 61,9 70,0 66,7 67,0 62,0 56,7 48,8 60,0 64,1 47,4 62,9 73,4 79,6 10 0 jan/09 mar/09 mai/09 jul/09 set/09 nov/09 jan/10 mar/10 mai/10 Taxa de t. porta-ecg < 10' (%) Taxa de t. porta-ecg < 10 a 15' (%) Taxa de t. porta-ecg 15' a 20' (%) Taxa de t. porta-ecg > 20' (%)
Resultados: Dor Torácica Média do Tempo Porta-balão, H9J,2009 e 2010. 6:00:00 Horas 5:24:00 4:48:00 4:12:00 4:02 5:04 3:36:00 3:00:00 2:24:00 1:48:00 1:12:00 0:36:00 1:26 1:35 1:54 1:44 1:26 0:55 0:59 1:31 0:42 0:00:00 jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez jan fev mar abr mai 2009 2010 Média do t. porta-balão (horas) T porta-balão padrão
Resultados: Dor Torácica Média de permanência - IAM com supra de ST (dias) Dias 30 25 20 Permanência Média (2009/2010): 6,9 dias 15 10 5 0 nov/07 jan/08 mar/08 mai/08 jul/08 set/08 nov/08 jan/09 mar/09 mai/09 jul/09 set/09 nov/09 jan/10 mar/10 mai/10 Média de permanência (dias)
Resultados: Dor Torácica Tx de mortalidade de IAM com Supra de ST, Nov/07 a Mai/10, H9J. % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Tx Mortalidade Média (2009/2010): 4,8% 0 nov/07 jan/08 mar/08 mai/08 jul/08 set/08 nov/08 jan/09 mar/09 mai/09 jul/09 set/09 nov/09 jan/10 mar/10 mai/10 Tx de mortalidade (%)
Classificação por Prioridade: Adaptação da Canadian Acuity Scale Quadro 1 Esquema representativo da classificação proposta pela Escala Canadense de Triagem em serviços de Emergência Modelo adaptado. Nível Características Tempo de espera para avaliação médica Tempo para reavaliação de enfermagem, enquanto aguarda atendimento médico 0 Ressuscitação. Situações de risco à vida ou com sinais iminentes de risco de deterioração do quadro clínico. Imediata Cuidado contínuo de enfermagem - 2 Emergência. Condições que potencialmente ameaçam a vida ou requerem rápida intervenção. 15 minutos A cada 15 minutos 1 Urgência. Condições que podem progredir para um problema sério. 30 minutos A cada 30 minutos 2 Semi-urgência. Condições que apresentam potencial para complicações ou relacionadas à idade do paciente. 1 hora A cada 1 hora 3 Não urgência. Condições agudas não urgentes, ou problemas crônicos sem sinais de deterioração. 2 horas A cada 2 horas
Pulseiras de identificação colorida: relacionada a prioridade Emergência Prioridade 1 - Urgência 18,7% Prioridade 2 - Semi-urgência Prioridade 3 - Não urgência
Pronto Socorro Sistema de Classificação por Prioridade Porcentagem 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Classificação por Prioridade Comparativo após implantação Canadense Jan a Jul de 2009 e 2010 1,2 1,0 1,8 1,5 17,2 17,6 79,8 P -2 P 1 P 2 P 3 80,0 2009 2010
Pronto Socorro Assertividade da Pré-Consulta Média da Assertividade da Pré Consulta de 2008 a 2010 (%) 100 88 93 95 Porcentagem 80 60 40 20 0 18,7% 2008 2009 2010
Reestruturar o atendimento do paciente com Trauma em 2009 40 Distribuição anual das saídas hospitalares de Politraumatismo, H9J, 2006 a 2009. 37 35 30 25 23 26 20 18 15 10 5 0 18,7% 2006 2007 2008 2009
Reestruturar o atendimento do paciente com Trauma em 2009 12 Distribuição anual das saídas hospitalares de Politraumatismo segundo faixa etária, H9J, 2006 a 2009. 10 8 6 4 2 0 18,7% 2006 2007 2008 2009 < 15 anos 15 a 29 anos 30 a 44 anos 45 a 59 anos 60 a 74 anos > = 75 anos
Reestruturar o atendimento do paciente com Trauma em 2009 60 Média de permanência das saídas hospitalares de Politraumatismo segundo faixa etária, H9J, 2006 a 2009. 50 40 30 20 10 18,7% 0 2006 2007 2008 2009 < 15 anos 15 a 29 anos 30 a 44 anos 45 a 59 anos 60 a 74 anos > = 75 anos Média geral
Projetos de melhoria Unidades Internação 2009 Treinamento de RCP Implantação do TRR 2010 18,7% 25,0% Implantar Medidas Preventivas para Broncoaspiração Refinamento dos dados de análise qualitativa do TRR
Unidade de Internação RCP Suporte básico Treinamento anual => 100% equipe de enfermagem Suporte avançado Treinamento bienal=> médicos, enfermeiros e fisioterapeutas.
Unidade de Internação: RCP Suporte avançado: Cronograma anual (pelo menos 1 x mês) Carga horária: 8h Teórico e Prático Pré e Pós Teste Total Participantes Maio 2010: 6 médicos 120 enfermeiros 39 fisioterapeutas 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Treinamento de Suporte Avançado de Vida Porcentagem de participantes com nota > 8,0 Pré e Pós Teste - 2010 80,9 30,9 56,2 21,7 68,7 64,9 18,5 19,4 77,9 41,5 Jan Fev Mar Abr Mai Pré Teste Pós Teste
Unidade de Internação: TRR TRR: Atendimento Código Amarelo x Código Azul 2009 a 2010 Porcentagem 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 3,0 (5) 2,4 (5) 97,0 (160) 97,6 (201) Out-Dez 2009 Jan-Jul 2010 Código Amarelo Código Azul
Unidade de Internação: TRR TRR: Tempo para atendimento médico - 2009-2010 200 180 173 (83,9%) Nº Atendimentos 160 140 120 100 80 60 40 131 (79,4%) 34 (20,6%) 33 (16,1%) 20 0 6-10 min > 11 min 2009 2010
Unidade de Internação: TRR 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 TRR: Principais motivos de chamado - 2010 30 (14,5%) 38 (18,4%) 40 (19,4%) FC 130 bpm SpO2 90% PAS 90mmHg Número
ROP Transferência Interna Diretrizes com fluxo preenchimento Roteiro Preenchimento Treinamento com estudo de casos Auditoria trimestral: qualidade do preenchimento
Time do Paciente Crítico: ROP de Transferência Interna
Time do Paciente Crítico: ROP de Transferência Interna
55 anos cuidando com Qualidade!