QUESTIONÁRIO PARA EXAME DE CORAÇÃO (Nome da escola) (Nome do aluno) (Data de nascimento) (Série) (turma) (ano) (mês) (dia) (idade) (sexo) : (M) / (F) (altura): cm (peso): Kg SOLICITAÇÃO AOS SENHORES PAIS OU RESPONSÁVEL Para que a criança leve uma vida saudável na escola, realizamos periodicamente o exame do coração. Este questionário é de grande importância e gostaríamos de contar com a colaboração dos senhores responsáveis preenchendo o questionário abaixo com bastante atenção Circule a alternativa que descreve de forma mais próxima da condição de saúde do seu filho. Questão Já foi diagnosticado alguma vez que tem problema no coração sim não Se a sua resposta for sim, favor responder as peguntas abaixo A Onde e quando recebeu o primeiro diagnóstico sobre a doença no coração B Qual o nome da doença Doença cardíaca congênita nome da doença Afecção da válvula cardíaca nome da doença Doença no miocárdio nome da doença Hipertrofia cardíaca nome da doença Arritmia nome da doença
Anormalidade no eletrocardiograma nome da doença Sopro cardíaco nome da doença Doença cárdio-reumática Outros nome da doença 10 Não sei o nome da doença, pois não foi informado pelo médico. C Que tipo de exame fez até hoje Eletrocardiograma Ultrasonografia Teste ergométrico Cateterismo D E, o que tem feito atualmente Fez um exame mais detalhado e foi constatado que não havia problema no coração. Fez cirurgia no coração. Vai ao médico periodicamente para fazer exames periódicos e/ ou tratamento. Hospital ( ) Foi informado de que precisa fazer exames periódicos e/ ou tratamento, mas não fez. Não fez nada depois do exame. Foi dito que já se curou do problema no coração. O médico disse não ter necessidade de fazer consultas e exames periódicos. Outros ( )
Questão 2 Já foi diagnosticado pelo médico que sofre da doença Kawasaki? 1) sim 2) não Se a sua resposta for sim, favor responder as peguntas abaixo A Onde e quando recebeu o primeiro diagnóstico sobre a doença de Kawasaki B Que tratamento foi indicado? 1) Aspirina 2) Gamaglobulina 3) Esteróide 4) Outros 5) Não sei C. Teve alguma alteração no coração? 1) Sim ( temporariamente continuamente não sei) 2) Não D. Circular os exames que fez até hoje. 1) Eletrocardiograma 2) Ultrasonografia (do coração) 3) Teste ergométrico 4) Cateterismo e/ou angiografia coronária E. E, o que tem feito atualmente 1) Vai ao médico periodicamente para fazer exames periódicos e/ ou tratamento. Hospital( ) 2) Foi informado de que precisa fazer exames periódicos e/ ou tratamento, mas não fez. 3) Não fez nada depois do exame. 4) O médico disse não ter necessidade de fazer consultas e exames periódicos. 5) Outros ( )
Questão 3 Já aconteceu algum dos fatos abaixo, até hoje? A Passou mal e precisou descansar após fazer um pouco de exercício físico. B Sente falhas na pulsação. C Às vezes, repentinamente, a pulsação acelera (fica o dobro do normal). C Aos que responderam sim na ipergunta C, favor responder as perguntas abaixo 1. ( ) A pulsação é irregular regular Em 1 minuto pulsações, continua por minutos 2. Nessa hora sentiu dor no peito ou suou frio? Sim D Quando pratica exercício físico sente aperto forte no peito e passa mal? Não D Aos que responderam sim na pergunta D, favor responder as perguntas abaixo 1) Que tipo de exercício físico praticava? 2) Quanto tempo durou? Em torno de min seg 3) Acontece sempre quando faz exercício físico? ) Sempre Às vezes (Quantas vezes por ano? vezes/ano E Já desmaiou alguma vez? E Aos que responderam sim favor responder as perguntas abaixo 1) Depois de ficar muito tempo de pé, passou mal e desmaiou. Sim Não
2) Depois do banho ou após ir ao banheiro, passou mal e desmaiou. Sim Não 3) Desmaiou de repente enquanto praticava o seguinte exercício físico:. 4) Outros Questão 4 ( ) Alguém na sua família ou parentes, morreu de repente por problemas de coração com menos de 40 anos? (Exclui caso de acidente) sim não Questão 5 Gostaria de perguntar sobre o cotidiano do aluno. A Gosta muito de praticar esportes? B Tem praticado esportes ativamente? C Participava de algum clube (time) de esportes? C Aos que responderam sim na pergunta C, favor responder as questões abaixo 1) Qual esporte? 2) Nos treinos, exercita o corpo com que intensidade? (muito intenso) (intenso) (um pouco intenso) (pouco intenso) 3) Se comparado com os amigos, faz mais exercícios físicos do que eles? (sim, muito mais) (sim, um pouco mais) (não, um pouco menos) (não, bem menos) D Tem alguém na família com o peso muito acima do padrão?
E Mastiga bem a comida antes de engolir? F Com que rapidez come? 1) (come rápido) 2) (um pouco rápido) 3) (um pouco devagar) 4) (come devagar) G A comida da sua casa tem tempero forte? 1)sim 2)não H Come muita comida instantânea, salgadinhos ou doces? Outros Uso dos pais Uso do médico da escola Uso da escola