rtigo de Divulgação lterações Verticais em Paciente com Mordida berta e ltura Excessiva da Face Inferior após Expansão Rápida da Maxila Vertical Changes in a Patient with Open ite and Excessive Lower nterior Face Height Following Rapid Palatal Expansion Roberto M.. Lima Resumo Pacientes com mordida aberta, altura excessiva da face inferior e crescimento mandibular com tendência vertical apresentam diversas dificuldades durante o tratamento e na manutenção do resultado obtido. Este relato demonstra a utilização da expansão rápida da maxila, associada com adenoidectomia em um paciente com maloclusão Classe I de ngle, mordida aberta anterior, deficiência maxilar real, obstrução nasal e altura excessiva da face inferior. O procedimento empregado possibilitou alterações verticais como redução do plano mandibular e na altura anterior da face em relação à altura posterior. Introdução Os fatores etiológicos envolvidos na mordida aberta em pacientes durante o crescimento incluem padrão esquelético e influência de tecidos moles. O padrão esquelético está relacionado a características do crescimento e a fatores genéti- cos, tais como altura reduzida do ramo mandibular e maxila aumentada verticalmente. causa dessas discrepâncias normalmente está associada a variações na posição e ou tamanho da maxila, mandíbula e ou base do crânio 8. influência de tecidos moles na mordida aberta pode ser verificada nos casos de postura e projeção da língua e também no tecido linfóide, que afeta a postura da língua e da mandíbula, além das vias aéreas. Relato Paciente do sexo masculino, com nove anos foi encaminhado ao consultório por apresentar obstrução nasal grave e conseqüente constrição da maxila, além de problema auditivo. O perfil facial correspondia ao tipo convexo-retrognático e a língua era grande com postura baixa, projetando-se anteriormente durante a deglutição. altura de sua face inferior apresentava-se aumentada em relação à altura total da face, provocando uma distensão labial forçada para a obtenção do Unitermos: ltura excessiva da face inferior; Expansão rápida da maxila; denoidectomia; Plano mandibular. Roberto M.. Lima nna Letícia Lima Diplomado pelo merican oard of Orthodontics Diplomada pelo merican oard of Orthodontics Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.5, n.3, p.37-44 - maio/jun. - 2000 37
selamento, e por conseguinte, uma atividade atípica do músculo mental (FIG. 1-H). análise cefalométrica revelou um padrão esquelético Classe II. O ângulo de convexidade de Downs foi 12º e N 5,5º. Tanto a maxila quanto a mandíbula estavam retraídas em relação à base anterior do crânio (SN 77,5º e SN 72º). Ele apresentou um plano mandibular aumentado, compatível com seu padrão de crescimento (FIG. 2). radiografia posteroanterior demonstrou obstrução nasal grave (FIG. 2) enquanto que a panorâmica revelou falta de espaço nos arcos superior e inferior (FIG. 2C). queixa principal do paciente era a dificuldade considerável no selamento labial devido ao componente vertical e a mordida aberta anterior. Etiologia etiologia neste caso poderia ser uma combinação do padrão de crescimento hereditário associado à obstrução crônica das vias aéreas. denóide era bem desenvolvida e aparentemente, pode ter contribuído em parte na maloclusão. Os maxilares apresentaram tamanho inadequado para a erupção dos dentes permanentes. Diagnóstico Classe I de ngle, mordida aberta anterior (FIG. 3-E). Lista de Problemas Deficiência maxilar real (largura transpalatina 27mm) Mordida cruzada posterior ltura excessiva da face inferior Mordida aberta anterior Falta de espaço superior e inferior. C D E F G FIGUR 1 - Fotografias intra-orais e faciais do paciente FS, 9 anos e 9 meses, pré-tratamento: ) Perfil direito; ) Frontal em repouso*; C) Frontal em sorriso; D) Intraoral direita; E) Intraoral anterior; F) Intraoral esquerda; G) Oclusal intraoral superior; H) Oclusal intraoral inferior. * Note distensão labial forçada para a obtenção do selamento. H Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.5, n.3, p.37-44 - maio/jun. - 2000 38
C FIGUR 2 Radiografias cefalométrica e intra-orais do paciente FS, 9 anos e 9 meses, pré-tratamento: ) Radiografia cefalométrica lateral*; ) Radiografia posteroanterior **; C) Radiografia panorâmica. * Note o aumento da adenóide. ** Note a obstrução nasal grave. C D E FIGUR 3 Modelos de estudo do paciente FS, 9 anos e 9 meses, pré-tratamento: ) Oclusal superior; ) Oclusal inferior; C) Direita; D) nterior; E) Esquerda. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.5, n.3, p.37-44 - maio/jun. - 2000 39
Incisivos laterais superiores bloqueados para palatino Projeção da língua denóide aumentada Dificuldade para o selamento labial Desvio funcional da mandíbula. relação dos objetivos específicos de tratamento estão listados na T. 1. Tratamento De acordo com a idade do paciente, o tratamento foi dividido em duas fases. Na primeira, a maxila foi expandida com aparelho tipo HS 1, visando a correção da deficiência maxilar esquelética transversa (FIG. 4-). Esse procedimento eliminou as interferências funcionais, permitindo que a mandíbula assumisse uma posição mais adequada em relação à maxila. lém disso, houve melhora da capacidade respiratória. pós a expansão foi recomendado ao paciente a remoção da adenóide, que na ocasião foi colocado em observação para manutenção da correção transversa e supervisão da erupção dos dentes permanentes. Na segunda fase, após extração dos quatro primeiros pré-molares, foi colocada aparelhagem fixa superior e inferior. Em seguida, foi realizado alinhamento dos dentes, fechamento dos espaços da extração, detalhamento da oclusão e contenção. O plano de contenção incluiu a colocação de uma placa Hawley superior e uma barra lingual 3 a 3 inferior (.036 ), que foram FIGUR 4 - Radiografias cefalométricas do paciente FS, 10 anos e 1 mês, pós-expansão: ) Radiografia cefalométrica lateral*; ) Radiografia posteroanterior ** * Note a rotação negativa da mandíbula para baixo e para trás. ** Note a melhora na permeabilidade nasal pós-expansão. colocadas após remoção da aparelhagem fixa. O paciente foi examinado a cada seis meses durante um período de dois anos e meio, quando então o superior foi removido. O inferior 3 a 3 está sendo observado anualmente até a erupção e ou extração dos terceiros molares. Progresso No início do tratamento, o expansor Haas foi conectado aos primeiros molares decíduos e primeiros molares permanentes. pós três semanas, o aparelho foi estabilizado por um período de três meses, quando então foi removido e substituído por uma placa removível de acrílico. O paciente foi examinado por mais três meses para o ajuste da placa, e após isso, a cada seis meses para supervisão da erupção dos dentes permanentes, que neste caso ocorreu após 30 meses, quando os primeiros pré-molares foram extraídos. Foram utilizados aparelho extra-oral tipo Kloehn puxada alta (14 horas por dia) e barra transpalatina. Também foram empregados arcos leves para nivelamento e alinhamento. retração dos caninos foi efetuada antes da aparelhagem dos dentes anteriores. Finalizando, realizou-se o fechamento dos espaços remanescentes, detalhamento da oclusão e a contenção conforme FIG. 5-E (tempo de tratamento 26 meses). Local Maxila Mandíbula Dentição Maxilar Dentição Mandibular Oclusão Estética TEL 1 Objetivos do Tratamento Objetivos Específicos do Tratamento Expandir transversalmente; minimizar qualquer força extrusiva Evitar rotação negativa; estimular rotação positiva para cima e para frente dentro do espaço de crescimento intermaxilar pela melhora da respiração nasal Criar espaço; eliminar mordida cruzada; torque vestibular nas raízes dos incisivos laterais; nivelar e alinhar dentes Criar espaço; nivelar e alinhar dentes; evitar erupção dos molares Corrigir anormalidades transversais e verticais; manter Classe I de ngle; estabelecer boa oclusão funcional Melhorar estética facial e dentária; minimizar qualquer aumento na altura facial ou na abertura interlabial Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.5, n.3, p.37-44 - maio/jun. - 2000 40
C D E FIGUR 5 Modelos de estudo do paciente FS, 14 anos e 5 meses, pós-tratamento: ) Oclusal superior; ) Oclusal inferior; C) Direita; D) nterior; E) Esquerda. FIGUR 6 Traçados cefalométricos. ) Pré-tratamento; ) Sobreposição: pré-tratamento, pós-expansão e pós-contenção. Discussão influência de fatores genéticos na direção do crescimento mandibular foi discutida por LUNDSTRÖM 7. HRVOLD 2 sugeriu que muitos desses problemas resultam do impacto crônico de fatores ambientais no sistema estomatognático. Problemas nas vias aéreas como adenóide e amígdalas aumentadas, obstrução por desvios de septo, conchas muito desenvolvidas ou alergias, normalmente são encontradas em casos de altura excessiva da face, podendo interferir na postura mandibular, propiciando maior liberdade para a erupção dos dentes posteriores. Essa hipótese foi defendida por LINDER-RONSON 4,5, que de- Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.5, n.3, p.37-44 - maio/jun. - 2000 41
Paciente: F. S. DDOS CEFLOMÉTRICOS Inicial 09y, 09m Cont 14y, 05m Pós-Cont 18y, 08m Medidas Padrão Inicial Cont Pós-Cont SN SN N NPo-FH SN-MP FM IMP U1-N (graus) U1-N (mm) L1-N (graus) L1-N (mm) L1-Po (mm) Interincisal Lábio Inferior ao Plano E 82 80 2 87 32 22 91 22 4 25 4 1 130-1 77.5 72.5 5. 85.5 41.5 28.5 87. 16.5 2.5 22. 4. 1. 136.5 4.5 76.5 74. 2.5 88.5 39.5 26. 86. 20.5 2.5 20.5 3.5 1.5 136.5-1.5 77. 74.5 2.5 89. 38.5 24.5 85.5 20.5 2. 20.5 3. 1. 137-1.5 Comprimento Mandibular 131 107 125 125.5 Comprimento Maxilar 101 84 92.5 88. Diferença - Maxila/Mandíbula 30 22.5 32.5 37.5 ltura Inferior da Face 71.5 69 81. 82.5 Largura Transpalatina (mm) 27 30. 30. FIGUR 7 nálise cefalométrica. ) nálise de Downs; ) Dados cefalométricos. FIGUR 8 Radiografias cefalométricas do paciente FS, 18 anos e 8 meses, pós-contenção: ) Radiografia lateral*; ) Radiografia posteroanterior **. * Note a desobstrução das vias aéreas. ** Note a permeabilidade da cavidade nasal. monstrou o fechamento do plano mandibular e a redução da altura anterior da face, seguidos de remoção de adenóide e amígdalas. LINDER- RONSON et al. 6 comprovaram a associação entre adenoidectomia com alteração no modo de respirar e o estabelecimento de mandíbulas crescendo mais no sentido horizontal. No presente relato houve um aumento considerável na altura posterior da face quando comparada com o desenvolvimento da altura anterior (FIG. 6 -). No plano mandibular, a redução foi de 2,5º após o tratamento, diminuindo mais 1,5º quando o paciente alcançou 18 anos (quatro anos póstratamento). s medidas cefalométricas demonstraram melhora nas relações esqueléticas anteroposteriores e Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.5, n.3, p.37-44 - maio/jun. - 2000 42
C D E F G FIGUR 9 Fotografias intraorais e faciais do paciente FS, 18 anos e 8 meses, pós-contenção: ) Perfil direito; ) Frontal em repouso*; C) Frontal em sorriso; D) Intraoral direita; E) Intraoral anterior; F) Intraoral esquerda; G) Oclusal intraoral superior; H) Oclusal intraoral inferior. * Note o adequado selamento labial após o tratamento. H verticais (FIG. 7-). Os dentes foram bem alinhados e a relação Classe I de ngle mantida. O tratamento dos fatores etiológicos resultou na melhora da respiração nasal, contribuindo sobremaneira para a obtenção de resultados satisfatórios (FIG. 8-C). resolução da dificuldade respiratória provavelmente foi devida à expansão do assoalho nasal e remoção da adenóide. O aumento da base apical em decorrência da expansão maxilar, resultando em maior estabilidade na relação maxilo-mandibular, foi descrito por LIM & LIM 3. expansão do arco maxilar foi suficiente para corrigir a deficiência transversa original e a mordida cruzada posterior, apresentando estabilidade quatro anos após o término do tratamento (FIG. 9 -H). Conclusões 1 - O tratamento de fatores etiológicos resultou na melhora da respiração. 2 - O perfil do paciente melhorou visivelmente devido à redução da protrusão dentoalveolar. 3 - Houve melhora na capacidade de selamento labial. 4 - O procedimento empregado possibilitou alterações verticais como redução do plano mandibular e na altura anterior da face em relação à altura posterior. 5 - O espaço intermaxilar de crescimento, não aumentado durante o tratamento, contribuiu para a estabilidade da correção. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.5, n.3, p.37-44 - maio/jun. - 2000 43
bstract Patients with open bite, large lower anterior face height and vertically growing mandibles present many difficulties during treatment and retention. The following case report demonstrates the use of rapid palatal expansion combined with adenoidectomy in successfully treating a patient who exhibited a Class I malocclusion with an anterior open bite, real maxillary deficiency, nasal obstruction and an excessive lower anterior face height. This treatment revealed a decrease in the mandibular plane angle as well as the lower anterior face height in relation to the posterior face height. Uniterms: Excessive lower anterior face height; Mandibular plane angle; denoidectomy; Rapid Palatal Expansion. Referências ibliográficas 01 - HS,. J. The treatment of the maxillary deficiency by opening the midpalatal suture. ngle Orthod, v.35, p.200-217, 1965. 02 - HRVOLD, E. P. The role of function in the etiology and treatment of malocclusion. m J Orthod, v.54, p.883-898, 1968. 03 - LIM, R. M..; LIM,. L. Case report: Long-term outcome of Class II Division 1 malocclusion treated with rapid palatal expansion and cervical traction. ngle Orthod, v.70, n.1, p.89-94, Feb. 2000. 04 - LINDER-RONSON, S. denoids - their effect on mode of breathing and nasal airflow and their relationship to characteristics of the facial skeleton and the dentition. cta Otolaryng, v.265, p.1, 1970. Suppl. 05 - LINDER-RONSON, S. Effects of adenoidectomy on the deviation and facial skeleton over a period of five years. In: COOK, J.T. (Ed.). Transactions of the third international orthodontic congress. London: Crosby Lockwood Staples, 1975. p.85-100. 06 - LINDER-RONSON, S.; WOODSIDE, D.; LUNDSTRÖM,. Mandibular growth direction following adenoidectomy. m J Orthod, v.89, p.273-284, 1986. 07 - LUNDSTRÖM,. Dental genetics. In: DHLERG,..; GRER, T. M. (Eds.). Orofacial growth and development. The Hague: Mouton Publishing, 1977. 08 - TROUTEN, J. C.; ENLOW, D. H.; RKINE, M.; PHELPS,. E.; SEEDLOW, D. Morphologic factors in open-bite and deep-bite. ngle Orthod, v.53, p.192-211, 1983. Endereço para correspondência Roberto M.. Lima venida lberto ndaló, 4025 S. J. Rio Preto, SP 15015-000 Telefone: 17 2331077 Fax: 17 2331471 e-mail: robertolima@riopreto.com.br Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.5, n.3, p.37-44 - maio/jun. - 2000 44