1 MONITORAMENTO MÉDICO DE EXPOSTOS A AGENTES QUÍMICOS Jorge da Rocha Gomes INTRODUÇÃO Muitas vezes, como médico do trabalho me vi frente a duvidas de como me conduzir nas avaliações de expostos a agentes químicos. Neste artigo há algumas considerações sobre o assunto Deliberadamente procurei fugir de uma apreciação do Quadro 1 da NR 7 que trata dos Parâmetros para controle biológico da exposição a alguns agentes químicos Na realidade, o conteúdo deste quadro é bem conhecido pelos médicos do trabalho e, seguindo seus preceitos, o profissional estará cumprindo não só as determinações legais, mas, de certa forma, exercendo adequadamente sua missão. Isto posto, resolvi mostrar o dia-a-dia do médico nesta tarefa de manter trabalhadores expostos a fatores de risco químicos. E a forma escolhida foi a de mostrar uma situação real: um empresário pede que o médico faça o monitoramento biológico de vinte soldadores. A escolha recaiu em soldadores porque eles estão expostos a um conjunto de vários agentes químicos. Cumpre acrescentar que a solicitação é decorrência de ação de uma fiscalização da Delegacia Regional do Trabalho que intimou a empresa a executar este controle médico. Para obter os dados que serão utilizados foram consultadas várias fontes, especialmente da INTERNET, algumas das quais, por dever de gratidão, faço questão de citar: I N S S - RISCOS OCUPACIONAIS FLEXIBILIZAÇÃO DO RAT Ministério do Meio Ambiente (Conselho Nacional de Substâncias Químicas CNSQ) PERFIL NAC. GESTÃO SUBST. QUÍM. 2003 A N A M T - CONDUTAS MEDICO-ADMINISTRATIVAS GRUPOS PROFISISONAIS DE SEGURANÇA E SAÚDE NO TRABALHO DA INTERNET: ESMTH E SESMT FUNDACENTRO: Arline Arcuri TOXIKON: Sérgio Colacioppo, Henrique Della Rosa e Jayme Leyton. SESMETI: Éderson Guimarães Silva LABORATÓRIOS SAE E FLEURY Por mera facilidade de exposição, a apresentação foi subdividida nos seguintes itens, além desta introdução: ESCOLHA DO LABORATÓRIO, METODOLOGIA DO MONITORAMENTO, RESULTADOS, PERSPECTIVAS e CONCLUSÕES.
2 ESCOLHA DO LABORATÓRIO Com a incumbência de monitorar os vinte soldadores, o médico devera ter segurança do caminho a seguir. E como dizia Sêneca, não adianta bons ventos se o timoneiro não sabe aonde quer chegar. Inicialmente, ele teria que fazer a escolha dos laboratórios que irão subsidiar sua atividade. Embora para o médico seja importante definir corretamente os parâmetros para escolher o laboratório que ira examinar as amostras biológicas, estas sugestões também são validas para a área de engenharia. Para avaliar a qualidade do laboratório são necessários alguns critérios tais como: Há algum programa de controle de qualidade das análises feitas? São guardadas amostras para serem utilizadas como referência posterior? O laboratório deve facultar uma lista de clientes para que o médico possa consultar o grau de satisfação dos usuários; Quais os métodos analíticos que são utilizados: estão atualizados e de acordo com a legislação e normas internacionais vigentes? O laboratório mantém condições satisfatórias de ordem e de limpeza? Os equipamentos e reagentes são adequados aos exames que se propõem? E os reagentes estão corretamente armazenados e são de boa qualidade? Qual o currículo do corpo técnico do laboratório? Há algum responsável com titulação acadêmica? Observação: Seria muito importante que o médico fosse acompanhado de algum técnico de sua confiança para ajudá-lo a fazer uma escolha correta. Ainda neste item da escolha do laboratório há um aspecto importante que são os custos, que o empresário certamente vai querer saber. Para ter uma idéia dos exames a serem solicitados, o médico vai necessitar o concurso de profissionais da área de segurança do trabalho. E, pelo Programa de Prevenção de Riscos Ambientais PPRA, o médico tomou conhecimento que os riscos químicos existentes mais significativos eram os seguintes: Cádmio, Cromo, Cobre Ferro, Magnésio, Manganês, Níquel, Chumbo, Zinco e Sílica. Estas substâncias são provenientes dos eletrodos, das chapas soldadas e do material usado para impedir a ferrugem das peças. E, como as cortinas separadoras das cabines de solda eram de amianto devido ao calor das peças soldadas, foram encontradas fibras de amianto. Por motivos de ordem técnica, não se levou em consideração o dióxido de carbono ou outros gases da operação de soldagem. Com esta informação planejou-se o monitoramento dos soldadores através de exame clínico, exame laboratorial dos nove biomarcadores (metais encontrados), radiografias de tórax e Provas de Função Pulmonar (efeitos pulmonares dos fumos, sílica e asbesto). O orçamento para este monitoramento bio-ambiental (que deverá ser semestral e, dependendo dos resultados, poderá ser necessária uma periodicidade menor) é o seguinte: PREVISÃO DE CUSTOS PARA MONITORAMENTO DE VINTE SOLDADORES
3 9 BIOMARCADORES (18,00) 3.240,00 RX PULMAO (36,00) 720,00 PROVAS DE FUNÇÃO PULMONAR (30,00) 600,00 EXAMES CLINICOS (42,00) 840,00 TOTAL SEMESTRAL 5.400.00 Os preços dos procedimentos laboratoriais, das radiografias e das provas de função pulmonar são a média dos preços de listas de laboratórios da cidade de São Paulo, cujo detalhamento pode ser visto no anexo. O preço dos exames médicos é o preconizado pela tabela da Associação Médica Brasileira AMB. Mas, pelo questionário aplicado a 22 médicos dos grupos da INTERNET e colegas conhecidos, o preço praticado é muito menor. Somente um profissional declarou que aplicava a tabela da AMB. Alguns colegas acusaram serviços empresarias de assistência médica que incluíam, no contrato de prestação de serviços médicos, a realização gratuita dos exames do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional PCMSO. Este assunto de custos de prestação de serviço de medicina do trabalho é controverso uma vez que os valores são extremamente diferentes pela acirrada concorrência. A própria ANAMT, não assume qualquer valor, deixando a cada profissional estabelecer o preço de seus serviços como se pode ver no Box seguinte: ANAMT: PCMSO Não definimos valores para a hora técnica e nem para a avaliação clínica,... cabendo apenas a quem vende o PCMSO a definição dos valores mencionados. Também existe a variação de como o médico do trabalho avalia a sua experiência. Deve o médico estabelecer um valor de hora técnica com o qual sinta estar trabalhando num nível confortável de remuneração. Uma vez estabelecidos os laboratórios agora é necessário fazer o planejamento das atividades inerentes ao monitoramento propriamente dito. METODOLOGIA DO MONITORAMENTO COLETA DO MATERIAL A coleta do material, embora pareça uma coisa simples, envolve uma série de procedimentos cujo planejamento é de grande importância face às peculiaridades de cada empresa. O entrosamento com os encarregados da área de produção é imprescindível tendo em vista que, tanto a coleta do material quanto os exames clínicos, interferem diretamente com o processo produtivo. E nem sempre há possibilidade de compatibilizar os dois objetivos. Alguns aspectos são significativos e devem ser cuidadosamente programados, tais como: O local da coleta (se no próprio laboratório ou se na empresa e, se nesta, em que área: no consultório, se existir; ou em algum outro sítio apropriado); O recipiente a ser utilizado (se a amostra é urina ou sangue, se deve ser usado anti-coagulante, etc.);
4 A forma de rotular as amostras (lembrar que quando a coleta é de amostras urinárias estas podem molhar o rótulo motivando equívocos); O horário (na NR 7 há orientações sobre este aspecto); Seguir as recomendações sobre a conservação da amostra fornecidas pelo laboratório; O fluido biológico a ser analisado (se vai ser sangue ou urina no caso dos metais, usual mente a amostra é de urina com exceção do chumbo que é determinado no sangue) Estes são alguns cuidados que o médico do trabalho deve acompanhar mesmo quando o responsável pela coleta seja pessoal do próprio laboratório. AVALIAÇÃO CLÍNICA È desejável que o médico que procederá ao exame clínico já disponha dos resultados dos exames laboratoriais para que possa orientar eventuais medidas de acompanhamento. O local onde será realizado o exame deverá ser cuidadosamente escolhido para que tanto o paciente como o médico sintam-se confortáveis. O profissional deverá estar familiarizado com a identificação precoce de seus sintomas e sinais para que possa intervir tempestivamente. Foge ao objetivo deste trabalho esmiuçar os sinais e sintomas das enfermidades relacionadas com os agentes que podem ser encontrados no ambiente dos soldadores. Com relação a sinais e sintomas e a título de curiosidade histórica, uma informação histórica recolhida por Paulo Botelho, referente à mina de Nova Lima, Minas Gerais: Nas noites de Nova Lima, quando buscava repouso, a cidade era sacudida por um trovão surdo e cavernoso da tosse dos silicóticos vindo dos casebres dos trabalhadores. Os ingleses, então, perturbados em seu sono angelical, ao invés de adotarem medidas eficazes contra a silicose, resolveram enfrentar o problema pelo ataque direto ao sintoma: uma fábrica de xarope Assim, foi transformada, também, em fonte de renda e de sossego permitindo que todos dormissem em paz para honra e glória de sua Majestade Britânica! RESULTADOS O que fazer com o resultado dos exames muitas vezes deixa o médico do trabalho meio inseguro. Vou relatar alguns episódios em que o encaminhamento inadequado pode ocasionar problemas. Em Bauru, uma fábrica de baterias ocasionou contaminação do entorno da fábrica por chumbo e a Vigilância Sanitária interditou não só a fábrica, como também toda a produção dos granjeiros da redondeza. O médico que prestava serviços à empresa teve muita dificuldade de explicar a ocorrência para as autoridades sanitárias. Já no Riacho Grande, ocorreu um episódio de grande repercussão porque o médico do trabalho mandou afastar trabalhadores da exposição ao mercúrio e a chefia não atendeu a recomendação sem informar ao médico. Os trabalhadores recorreram à DRT e ao Sindicato de Trabalhadores que foram ao local de trabalho juntamente com representantes da mídia, apreenderam os prontuários, enfim, foi um enorme problema para a empresa. Apenas por curiosidade: o médico auditor da DRT denunciou o médico da empresa ao Conselho Regional de Medicina CRM, por não afastar trabalhadores com níveis de mercúrio acima do Índice Biológico Máximo Permitido IBMP. O médico da empresa, por sua vez, denunciou o auditor da DRT, por ter feito apreensão dos prontuários.
5 Muitas vezes o médico pode ter receio de solicitar o afastamento da exposição, especialmente quando envolve grande número de pessoas. Lembro que em certa ocasião foi necessário afastar mais de um terço dos funcionários de uma sala de pintura por exames laboratoriais de exposição alterados. O responsável veio reclamar e atribui ao a responsabilidade pela interrupção da produção. Mudou de atitude quando foi argüido: quem mantinha condições inadequadas de trabalho o médico ou o responsável pela produção. É bom lembrar destes argumentos quando o médico tiver de tomar ações que envolvam interrupções do processo produtivo. Para completar o quadro geral do monitoramento, uma palavra sobre tratamento. Embora aas medidas terapêuticas se resumam no afastamento da exposição ou do trabalho. Com relação ao Chumbo, há mais esperanças de êxito com uso do Succimer e a perícia médica do INSS estabeleceu critérios para monitoramento médico da exposição (estão publicados na página da Previdência da Internet). Para os mangânicos, há mais esperança através da administração de coquetéis medicamentosos, mas sempre conduzida por neurologista. Nos casos de exames alterados e / ou identificação de sinais e sintomas de intoxicação, a emissão da Comunicação de Acidente de Trabalho CAT sempre deverá ser feita. Ela é a garantia de que o trabalhador poderá usufruir de seus direitos previstos na Legislação Acidentária, embora se sabendo que pode haver muita pressão da empresa para que estes eventos não sejam comunicados ao INSS. Outra dificuldade é a autorização para o retorno ao trabalho. Não é aceitável, sob o ponto de vista ético ou moral, nem da lógica, autorizar, após a alta, o retorno de um intoxicado pelo chumbo, por exemplo, para a mesma exposição que motivou o afastamento. Será simplesmente condená-lo a uma nova intoxicação. Da mesma forma, fazer o monitoramento de fatores de risco que podem ocasionar câncer, procurando seus sinais, repugna a qualquer profissional médico. Tal exposição só seria admitida se os limites de exposição fossem rigidamente controlados. Eram estas as considerações que julguei oportuno assinalar. Estão muito longe de esgotar este tema toa complexo e abrangente. Mas representam, de certa forma, algo da experiência de um velho profissional. Mas que, apesar de antigo, não poderia, deixar de comentar algumas inovações que estão ocorrendo na nossa área que vão ocasionar alterações significativas na forma de fazer o controle medico de expostos a agentes químicos. PERSPECTIVAS PERFIL PROFISSIOGRÁFICO PREVIDENCIÁRIO - PPP O preenchimento do item relativo aos diagnósticos no formulário do PPP tem sido objeto de muita discussão mas entendo que a negativa em fornecer os elementos para o preenchimento do formulário pode ocasionar sérios prejuízos ao trabalhador. Se o fornecimento dos dados será útil para o trabalhador aposentar-se mais cedo e se ele mesmo solicita o preenchimento, não vejo como negar este direito do trabalhador. Neste sentido, entendo que a Resolução 1715/2004 do Conselho Federal de Medicina que prescreve è vedado ao médico do trabalho, sob pena de violação do sigilo médico profissional, disponibilizar as informações exigidas n Anexo XV da Seção III do formulário do PPP deveria ser revista. Não acredito que fornecer um dado que vai ajudar ao trabalhador, e ao seu pedido, possa ser considerado como antiético. NEXO TÉCNICO EPIDEMIOLÓGICO PREVIDENCIÁRIO NTEP E FATOR ACIDENTÁRIO DE PREVENÇÃO - FAP
6 A sua implantação deverá trazer muitas alterações nos procedimentos do médico do trabalho. Pessoalmente, entendo que é um grande avanço para a segurança e saúde dos trabalhadores. No entanto nem todos entendem desta forma. Fico, às vezes, pensando o que leva alguns profissionais a se manifestarem de forma tão categórica contra um instrumento legal que pretende fazer aquilo que todos nós, prevencionistas, sempre sonhamos. Um instrumento que obriga aos empregadores investir e pensar mais nos seus trabalhadores porque, caso não o façam, irão sentir naquele órgão particularmente sensível da categoria: bolso. Creio que as empresas têm condições de responder por estas questões sem necessidade de expor o médico em ações que dificultam, e muito, aquilo que caracteriza a medicina do trabalho: o respeito e a confiança da população que esta sob sua responsabilidade. Alem disto, tais atividades demandam tempo do profissional para outros objetivos que não são os de promoção e recuperação da saúde do trabalhador. Não se pense que isto e mera especulação. Tempos atrás, ao visitar uma grande empresa que estava com problemas na justiça por doenças profissionais de seus empregados, o médico do trabalho me falou que oitenta por cento de seu tempo na empresa era para defender a empresa junto à Justiça. Já há movimentação entre empregadores para que o exame médico admissional seja mais rigoroso e haverá pressões para não registrar acidentes e, principalmente, as doenças ocupacionais. Tempos atrás, já existiu um sistema semelhante chamado de Tarifação Individual que não prosperou pelo grande sub-registro dos eventos infortunísticas laborativos. GENOMA É uma área que está com um enorme desenvolvimento. O premio Nobel de medicina e o de química de 2006 foram concedidos a cientistas que trabalharam com esse tema e sua aplicabilidade na prevenção de doenças como câncer e certas intoxicações de origem ocupacional assim como instrumento de identificação de hiperssusceptiveis a certos agentes químicos. Alias, nesta última característica, já se está alertando sobre possíveis problemas de natureza ética no sentido usa-lo para discriminar candidatos a emprego. HORAS DE TRABALHO Todos nós que trabalhamos em prevenção aplaudimos a redução da jornada de trabalho especialmente pela redução da exposição. Mas é preciso lembrar que salários insuficientes levam o trabalhador a procurar suplementar seu ingresso financeiro através de ocupações informais (bicos). E nos também sabemos como e difícil avaliar a segurança e a saúde do trabalho informal, especialmente o monitoramento da exposição a fatores de risco. CONCLUSÃO Para concluir, vou apresentar situações que deveriam ser condições normais de trabalho e já o são em algumas empresas e em alguns paises mas que, infelizmente, ainda são muito mais freqüentes do que se gostaria. Eliminar tais condições impróprias de trabalho faz parte de alguns devaneios oníricos do autor.
7 Polimento de peças cromadas com e sem exaustão. Perfuração em mina de asbesto, sem e com umidificação. Linha de montagem antiga Linha de montagem atual Dois últimos sonhos:
8 Que esta menina que trabalha em fornos de carvão pudesse exercer a atividade usual de uma criança: brincar como a menina ao lado. Aliás, teria sentido algum monitoramento médicoocupacional para esta pequena trabalhadora? E que as atividades informais, com graves e incontroláveis riscos ocupacionais fossem substituídas por ocupações que, embora envolvendo riscos, estes fossem devidamente controlados. O ideal mesmo, seria que todos os trabalhadores pudessem exercer sua atividade condições que não necessitassem de nenhum controle relacionados com exposição a fatores de risco porque simplesmente não haveria trabalho com fator de risco. E um sonho utópico, mas, quem sabe um dia isto poderá acontecer.
9 ANEXO - Tabela de preços de exames subsidiários de três laboratórios URINA LAB A LAB B LAB C acetona 23,20 10,80 ácido 2-tio-tiazolidina-4-carboxílico 33,06 35,00 ácido deltaminolevulínico - (ala-u) 12,76 144,20 8,10 ácido fenilglioxílico 15,66 10,80 ácido hipúrico 15,66 122,57 10,80 ácido mandélico 15,66 118,43 10,80 ácido metilhipúrico 18,56 122,57 13,50 ácido trans transmucônico 33,06 35,64 ácido tricloroacético 12,76 8,10 vanil mandelico 269,25 10,80 arsênico quantitativo 27,26 157,59 21,60 cádmio 27,26 21,60 chumbo 21,46 143,17 cobre 23,20 21,60 coproporfirina 5,80 cromo 27,26 73,13 21,60 fenol 15,66 133,90 10,80 fluoreto 15,66 10,80 2,5 hexanodiona 33,06 21,60 manganês 23,20 146,26 21,60 mercúrio 27,26 *434,49 21,60 metanol 14,50 metiletilcetona 23,20 28,80 n-n-dimetilformamida 33,06 28,00 níquel 23,20 21,60 teste de azida sódica 8,70 tolueno 10,80 tiocianato 12,76 * 526,15 8,10 triclorocompostos totais 12,76 8,10 xileno 13,50 zinco 20,30 139,50 19,90 SANGUE berilio cádmio 23,20 61,80 21,60 carboxihemoglobina 8,70 8,10 chumbo 17,40 72,07 16,20 cobre (soro) 23,20... colinesterase 100,42 12,00 etanol (plasma, sangue ou soro) 14,50 12,00 mercúrio 21,60 metemoglobina 8,70 8,10 protoporfirina livre eritrocitária 8,70 8,10 sulfatos (org e inorg) 20,00
10 PULMÃO RX TORAX F/P 226,73 36,00 PFP 346,68 30,00 HIGIENE (PONTO DE COLETA) FUMOS SOLDA 6,00 SOLVENTES 7,00 Observação: os preços do laboratório B são os praticados no balcão. Para empresas o preço e menor;