PROTOCOLO DE MANEJO HOSPITALAR DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA HOSPITAL DE CLÍNICAS UNIDADE CORONARIANA PROTOCOLO DE MANEJO HOSPITALAR DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST 2011 1

APRESENTAÇÃO O protocolo de tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio é desenvolvido desde 1999 pela equipe de cardiologia do HC-UFPR e vem sendo atualizado e revisado periodicamente. Este protocolo é um guia prático que reforça e resume o que há de mais importante e atual no tratamento Infarto Agudo do Miocárdio com supradesnível do segmento ST, baseado nas recomendações das atuais Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre o tema e em recentes atualizações de periódicos internacionais. Para um conhecimento mais profundo sobre o assunto, sugerimos a leitura das referências bibliográficas. Curitiba, agosto de 2011. 2

1. INTRODUÇÃO O Infarto Agudo do Miocárdio com supradesnível do segmento ST (IAMCSST) caracteriza situação clínica de extrema gravidade e risco de morte. Sua fisiopatologia é a oclusão total de uma artéria coronária epicárdica. Trata-se de uma condição com tratamento específico capaz de modificar sua história natural, devendo ser instituído o mais precocemente possível. A abordagem inicial no atendimento do IAMCSST deve ser rápida e objetiva, iniciando-se pela avaliação das características da dor torácica e dos sintomas associados, história pregressa relevante, exame físico direcionado e realização do eletrocardiograma (ECG). 2. DIAGNÓSTICO Diferente do infarto agudo do miocárdio sem supradesnível do segmento ST e da angina instável (AI), que necessitam da presença de marcadores bioquímicos de lesão miocárdica para o seu diagnóstico, o IAMCSST baseia-se primordialmente na identificação da elevação do seguimento ST na análise do ECG e nas características da dor torácica. 2.1 DOR TORÁCICA Está presente em 75-85% dos casos. Pode ser o primeiro episódio ou mudança no padrão de angina prévia. Tem como características ser: Anginosa; Persistente ao repouso, podendo ser desencadeada por exercício ou estresse; Duração maior ou igual a 20 minutos; Ocasionalmente irradiada para membros superiores e pescoço; Podem estar presentes sintomas associados (dispnéia, sudorese, náusea, vômitos, epigastralgia); Melhora apenas parcial aos nitratos. 3

2.2 ALTERAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS O ECG é a base para o diagnóstico do IAMCSST, por isso a grande importância de sua realização o mais breve possível no atendimento do paciente com dor torácica. Baseiam-se nos achados: Elevação nova do segmento ST no ponto J em duas ou mais derivações contíguas (> 0,2 mv em precordiais e > 0,1 mv em periféricas). Figura 1; Bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo ou presumivelmente novo. Figura 1: A - Ilustração de um complexo QRS normal, com o segmento ST na linha de base (tendo como referência o intervalo PR). B - Elevação do segmento ST, medido no ponto J. 2.3 MARCADORES BIOQUÍMICOS DE LESÃO MIOCÁRDICA A dosagem de marcadores bioquímicos de lesão miocárdica no IAMCSST deve ser realizada ainda no atendimento inicial, mas em hipótese alguma deve-se aguardar o seu resultado para definir o tratamento. A presença ou ausência desses marcadores não deve ser levada em consideração para a indicação de terapia de reperfusão, devido ao fato de que deles apresentam elevação após o período ideal para esta terapia. Os marcadores servem para confirmação diagnóstica, avaliação prognóstica e controle após reperfusão coronária. Atualmente é recomendada apenas a dosagem de troponina I na avaliação inicial do paciente e nas primeiras 48hs após a terapia de reperfusão. 4

3. AVALIAÇÃO INICIAL O objetivo é identificar os pacientes candidatos à terapia de reperfusão e realizar diagnóstico diferencial de dor torácica, tendo em mente que uma vez diagnosticado o IAMCSST, o tempo é crucial para a sobrevida do paciente. CORRIDA CONTRA O RELÓGIO: tempo é músculo! 1. ECG em 10 minutos 2. Trombolíticos em até 30 minutos (tempo porta agulha) 3. Angioplastia em até 90 minutos (tempo porta balão) Devem ser realizados em menos de 10 minutos da chegada do paciente: 1. Anamnese breve e direcionada para caracterização da dor torácica, identificação de candidatos à terapia de reperfusão e possível contra-indicação à trombólise farmacológica; 2. Exame físico direcionado com aferição dos dados vitais, palpação de pulsos e identificação de sinais clínicos de gravidade; Classificar o estado hemodinâmico do paciente pela classificação de Killip-Kimball (tabela 1) e realizar estratificação de risco através do escore TIMI Risk (tabela 2); 3. Monitorização cardíaca contínua e Oximetria de pulso; 4. ECG de 12 derivações; 5. Acesso venoso periférico; 6. Exames laboratoriais: marcadores bioquímicos de lesão miocárdica, eletrólitos, coagulação, função renal e perfil lipídico; 7. Radiografia de tórax. 5

Tabela 1 CLASSIFICAÇÃO DE KILLIP-KIMBAL Grupo Aspecto clínico / hemodinâmico Freqüência Mortalidade* I Sem sinais de congestão pulmonar 40-50% 6% II B3, estertores pulmonares 30-40% 17% III Edema agudo de pulmão 10-15% 38% IV Choque Cardiogênico 5-15% 81% *mortalidade hospitalar em 30 dias. Tabela 2 ESCORE TIMI para estratificação de risco no IAMCSST Histórico Idade 75 anos 65-74 anos DM ou HAS ou angina Exame Clínico PA < 100mmHg FC >100 bpm Killip II IV Peso < 67 kg Apresentação Clínica Elevação de ST na parede anterior ou bloqueio de ramo esquerdo Tempo de apresentação > 4hrs Pontos 3 2 1 3 2 2 1 1 1 Cálculo do risco: Escore de Risco Mortalidade no 30º dia 0 0,8 % 1 1,6 % 2 2,2 % 3 4,4 % 4 7,3 % 5 12 % 6 16 % 7 23 % 8 27 % >8 36 % 6

4. TRATAMENTO IMEDIATO Uma vez realizada a avaliação inicial do IAMCSST, o paciente deve receber de imediato a terapia medicamentosa enquanto é preparado para a terapia de reperfusão. 4.1 OXIGÊNIO (O2) Na fase aguda do IAMCSST devemos monitorar a saturação de O2 através da oximetria de pulso, sendo recomendado ofertar O2 aos pacientes com sinais clínicos de hipoxemia ou quando a saturação de O2 for menor que 90% (Classe I, NE C). Dose e Administração: O2 deve ser administrado por máscara ou cânula nasal a 2-4 litros/min, ainda nos primeiros 10 minutos do atendimento (Classe IIA, NE C). 4.2 MORFINA É um venodilatador que reduz a pré-carga do ventrículo esquerdo (VE), diminui a resistência vascular sistêmica, reduzindo também a pós-carga e tem efeito analgésico sobre o SNC, reduzindo a ansiedade com efeitos simpatolíticos. É o analgésico de escolha para dor torácica de origem isquêmica. Indicações: Todos os pacientes com dor torácica isquêmica, IAM sem hipotensão ou depressão respiratória, e edema agudo de pulmão (redistribui a volemia) (Classe I, NE C). Dose e Administração: 01 ampola (02 ml 10mg) diluída em 08 ml, aplicar 2-4 ml, IV, a intervalos de 5-15 minutos até o alívio da dor. 7

4.3 ANTIPLAQUETÁRIOS: Impedem a agregação plaquetária, a re-oclusão coronária e a recorrência de eventos. Dose e Administração: ASPIRINA Administrar 200 mg VO amassados ou para mastigar para todos os pacientes (Classe I, NE A); Dose diária de AAS deve ser mantida indefinidamente (75-162mg) após IAM para todos os pacientes sem história de hipersensibilidade tipo I verdadeira. CLOPIDOGREL Dose de ataque de 300mg para pacientes com menos de 75 anos de idade (Classe I, NE A); Dose de 75mg/dia sem dose de ataque em pacientes com mais de 75 anos de idade (Classe I, NE A); Manutenção com dose diária de 75mg (Classe I, NE A). 4.4 NITRATOS Os nitratos dilatam as artérias coronárias, o leito vascular periférico e os vasos de capacitância venosa. Reduzem a dor isquêmica associada à isquemia coronária, embora não substituam a analgesia com narcóticos. Indicações: Pacientes com desconforto torácico isquêmico devem receber dinitrato de isossorbida 5 mg (Classe I, NE A); Nitroglicerina IV está indicada para aliviar o desconforto torácico isquêmico persistente a despeito da terapia oral, controlar HAS ou manejar o tratamento de congestão pulmonar (Classe I, NE C). Dose e administração: Dinitrato de isossorbida (Isordil ) 5mg, SL, podendo ser repetido em até 3 doses com intervalos de 5-10 minutos caso persista a dor anginosa; Nitroglicerina IV administrado em bomba infusora, conforme tabela abaixo. 8

NITROGLICERINA IV Diluição: 1 ampola (25mg) de Tridil em 250ml de SG5%(concentração de 100mcg/min). Dose: Inicial deve ser 10mcg/min (6ml/h) e deverá ser aumentada em 5-10mcg/min a cada 5-10min até melhora da dor ou ocorrer efeitos colaterais( 10% PAS nos normotensos e 30% PAS nos hipertensos). Dose ml/h mcg/ml 6 10 12 20 24 40 48 80 72 120 Contra-indicações: Não devem ser administrados em pacientes com PA sistólica < 90mmHg ou queda maior que 30 mmhg em relação à PA de base; Bradicardia (< 50 bpm), taquicardia (>100 bpm) ou IAM de VD suspeito; Não devem ser administrados em pacientes que fizeram uso de inibidor da fosfodiesterase para disfunção erétil nas últimas 24 horas (48 horas para tadalafil). 4.4 ANTICOAGULANTES 4.1 HEPARINAS As heparinas estão indicadas no IAMCSST para a prevenção de trombose venosa profunda, de embolia pulmonar e cerebral, de formação de trombos no ventrículo, além do benefício de manterem a patência da artéria coronária culpada pelo infarto. Estão disponíveis para uso nas formas de heparina não fracionada (HNF) e heparina de baixo peso molecular (HBPM enoxaparina). Esta última apresenta algumas vantagens: não é necessário controle do TTPa; potencial para prevenir a geração de trombina; farmacocinética mais previsível; menor ativação plaquetária; menor incidência de plaquetopenia. 9

Escolha da heparina, doses e administração: Damos preferência ao uso da enoxaparina no tratamento de todos os pacientes com IAMCSST, independente da terapia de reperfusão indicada, devido às vantagens acima citadas. As atuais diretrizes recomendam: A Enoxaparina é preferível nos pacientes que serão submetidos à terapia fibrinolítica e naqueles em que terapia de reperfusão foi contra-indicada (Classe I, NE A). 30 mg IV em bolo (em pacientes com idade < 75 anos) e após na dose de 1,0 mg/kg de peso subcutâneo de 12/12 horas até a alta hospitalar; em pacientes com idade 75 anos: não administrar o bolo e iniciar com 0,75 mg/kg subcutâneo de 12/12 horas. A Heparina não-fracionada é preferível nos pacientes que serão submetidos à intervenção coronária percutânea primária (ICP) (Classe I, NE C). Bolus de 60 U/kg, EV, com máximo de 4.000 U, seguido de uma infusão de 12 U/kg, EV, por 48 horas, com dose máxima inicial de 1.000 U/h; ajustar a dose para manter o KPTT de 50-70 segundos. A terapia com HNF além de 48 horas aumenta o risco de plaquetopenia induzida por heparina. O uso das heparinas, em geral, não deve ultrapassar 48hs devido ao maior risco de sangramento e falta de evidência de que seu uso além desse período traga algum benefício. Exceção deve ser feita aos pacientes com alto risco de tromboembolismo venoso ou sistêmico infarto anterior extenso, disfunção importante do ventrículo esquerdo, insuficiência cardíaca, fibrilação atrial, história de tromboembolismo venoso ou pulmonar. 4.5 BETA-BLOQUEADORES Reduzem a incidência de re-infarto em pacientes que recebem terapia fibrinolítica; bloqueiam o estímulo simpático sobre a FC e a contratilidade miocárdica, diminuindo o VO2; reduzem a incidência de complicações mecânicas associadas em pacientes que não recebem terapia fibrinolítica; reduzem a pós-carga ventricular bem como a extensão da lesão, a isquemia pós-infarto e a incidência de taquiarritmias ventriculares. Indicações: Na ausência de contra-indicações, essa classe de medicamentos deve ser iniciada imediatamente, de preferência por via oral, a despeito da terapia fibrinolítica ou angioplastia primária (Classe I, NE B); 10

A administração de betabloqueador IV está indicada quando houver taquiarritmias ou hipertensão arterial importante (Classe II, NE B); Pacientes com insuficiência cardíaca leve (estertores bi-basais, sem sinais de baixo débito) ou DPOC podem recebê-los, com cautela; Pacientes com contra-indicação precoce ao uso de betabloqueador nas primeiras 24 horas devem ser reavaliados para o seu uso. Dose e administração: Beta-bloqueador Dose inicial Dose ideal de manutenção Metroprolol 25mg VO 12/12hs 50-100 mg VO 12/12hrs Carvedilol 3,125 mg VO 12/12hs 25mg VO 12/12 hrs. Atenolol 12,5mg VO 12/12hs 50 mg VO 12/12hs Propranolol 20mg VO 8/8hs 40-80mg VO 8/8 hrs. Metroprolol EV 5mg a cada 10min, dose máxima de 15mg. (Adaptado da IV Diretriz da SBC sobre o tratamento do IAMCSST). 25mg VO 30 min após a dose IV seguidos de 50mg VO 12/12 hrs. Contra-indicações: FC < 60 bpm; PAS < 100 mmhg; Insuficiência grave de VE; Sinais de hipoperfusão; BAV de 1º grau com intervalo PR > 0,24; BAV de 2º e 3º graus; Doença vascular periférica grave; História de asma ou doença pulmonar obstrutiva grave. 5 TERAPIA DE REPERFUSÃO É a conduta prioritária no tratamento do IAMCSST, principalmente nas primeiras 12 horas de evolução, pois possibilita a recanalização coronariana e a interrupção do dano ao miocárdio. Pode ser realizada por angioplastia transluminal coronariana percutânea primária (ATCP) ou através de agentes trombolíticos. 11

Devem ser observados os seguintes aspectos antes da escolha da estratégia a ser utilizada: 1. Inicio dos sintomas; 2. Estratificação do risco do IAMCSST (Killip e Kimball, TIMI Risk); 3. Risco e contra-indicações aos trombolíticos; 4. Tempo de transporte estimado até o laboratório de hemodinâmica. 5.1 INTERVENÇÃO CORONÁRIA PERCUTÂNEA (ICP) Indicações: a ATCP é preferível nas circunstâncias (Classe I, NE A): Laboratório de hemodinâmica disponível com respaldo de equipe cirúrgica; tempo até ATCP inferior a 90 min; IAMCSST de alto risco; IAMCSST Killip maior ou igual a 3; Contra-indicações aos trombolíticos; Apresentação tardia (Início dos sintomas superior a 3 horas); quando o diagnóstico de IAMCSST for duvidoso. 5.1.1 INTERVENÇÃO CORONÁRIA PERCUTÂNEA PRIMÁRIA Essa técnica, quando disponível, constitui-se na melhor opção para a reperfusão coronariana se iniciada até 90 minutos após o diagnóstico do IAM (Classe I, NE A). Trata-se da utilização do cateter balão com ou sem implante de stent coronário e sem o uso prévio de fibrinolítico, com o objetivo de restabelecer o fluxo coronário anterógrado de maneira mecânica. 12

5.1.2 ICP PRIMÁRIA COM IMPLANTE DE STENT CORONÁRIO A sua utilização reduziu significativamente as taxas tardias de uma nova revascularização da artéria coronária culpada, porém sem reduzir mortalidade ou reinfarto, quando comparado com a aplicação do cateter balão, que tenha proporcionado um resultado com estenose residual < 30%, ausência de linhas de dissecção residuais e fluxo coronário grau 3 TIMI. 5.2 TERAPIA FIBRINOLÍTICA O maior benefício do uso dos fibrinolíticos é visto nos pacientes tratados nas primeiras horas do IAMCSST. Portanto, quanto mais precoce o início do fibrinolítico, maior o benefício em relação à preservação da função ventricular e redução da mortalidade. Indicações: Trombolítico é preferível nas circunstâncias (Classe I, NE A): Apresentação dos sintomas < 3 horas; tempo até Angioplastia superior a 90 min; Transporte prolongado até hospital com ATC disponível; quando a ATCP não for possível: dificuldades no acesso vascular ou Laboratório de hemodinâmica não disponível. Dose, administração dos trombolíticos e terapia antiplaquetária associada: SK: Estreptoquinase; tpa: Alteplase. (Adaptado da IV Diretriz da SBC sobre o tratamento do IAMCSST). 13

Cuidados com a estreptoquinase: Se houver suspeita de reinfarto ou re-oclusão coronariana, recomenda-se não repeti-la após 5 dias do seu uso devido ao surgimento de anticorpos; Pode ocorrer hipotensão durante sua administração, que deve ser suspensa de acordo com a gravidade dos sintomas; Reação alérgica pode ocorrer. CRITÉRIOS DE REPERFUSÃO 1. Diminuição da dor com melhora hemodinâmica; 2. Diminuição de 50% no supradesnível do segmento ST; 3. Arritmias de reperfusão; 4. Pico precoce das enzimas cardíacas. Tabela 3 CONTRA-INDICAÇÕES AO USO DOS TROMBOLÍTICOS Absolutas Relativas 1 AVC hemorrágico AIT nos últimos 3 meses 2 AVC isquêmico nos últimos 3 meses Terapia com anticoagulantes orais 3 Malformação arteriovenosa do SNC RCP traumática ou prolongada 4 Neoplasia maligna do SNC 5 Neurocirurgia ou TCE nos últimos 3 meses HAS não-controlada (PAS 180 e/ou PAD 110) Doença hepática avançada 6 Sangramento gastrointestinal recente Endocardite infecciosa 7 Discrasia sanguínea ou sangramento ativo Úlcera péptica ativa 8 Suspeita de dissecção de aorta Gravidez ou puerpério recente 9 Doenças terminais Exposição prévia à SK (mais de 5 dias) (Adaptado da IV Diretriz da SBC sobre o tratamento do IAMCSST). 14

5.3 CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA DE EMERGÊNCIA A revascularização cirúrgica de urgência é indicada em pacientes com anatomia coronária favorável quando houver contra-indicação ou falha das terapias de reperfusão e na presença de complicações destas, tais como isquemia recorrente, choque cardiogênico e complicações mecânicas do infarto (Classe I, NE B). O período ideal para a revascularização cirúrgica de emergência deve ser inferior a 4-6 horas após o início do infarto, podendo se estender até 18 horas após a instalação do choque cardiogênico. 6. TERAPIA ADJUVANTE São drogas que podem ser administradas nas 24hs iniciais do IAMCSST após a terapia de reperfusão, com o paciente estável hemodinamicamente. 6.1 INIBIDORES DO SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA (IECA) Os IECA foram mais efetivos nos subgrupos de maior risco, como disfunção ventricular sintomática, infarto de parede anterior, taquicardia e antecedente de infarto prévio. Entretanto, os pacientes de menor risco também se beneficiaram dessa forma de tratamento. Recomenda-se que seja iniciado dentro das primeiras 24 horas de evolução, após o término da terapia de recanalização miocárdica (química ou mecânica), tão logo a pressão arterial esteja estabilizada (Classe I, NE A). O tratamento deve ser iniciado com uma dose pequena, ajustada a cada 24 horas, desde que a condição clínica do paciente assim o permita. A dose deve ser aumentada até que se atinja a dose-alvo ou a maior dose tolerada. É recomendável que se estabeleça como dose-alvo a mesma que se mostrou efetiva nos grandes estudos. 15

Doses inicial e alvo dos principais IECA testados no IAMCSST: (IV Diretriz da SBC sobre o tratamento do IAMCSST). 6.2 AGENTES HIPOLIPEMIANTES Todos os pacientes internados por um evento coronariano agudo devem ter seu perfil lipídico mensurado ainda na admissão. As primeiras 24 horas após a admissão são consideradas o período ideal para obtenção do perfil lipídico, pois é esperada queda de cerca de 10% no colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) durante o primeiro dia do evento agudo (secundária à heparinização, estresse, dieta e outros fatores). Indicações: O uso de estatinas está indicado para os pacientes com dosagem plasmática de LDL 100, tendo como meta terapêutica LDL-C < 70 (Classe I, NE A). Dose e administração: Iniciamos com Sinvastatina 40mg ou Atorvastatina 10mg, VO, para todos os pacientes. 6.3 ANTAGONISTAS DA ALDOSTERONA Recomenda-se o uso da espironolactona para pacientes pós-iam com FE de VE 0,40 e com sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca, que já estão recebendo doses terapêuticas de IECA e betabloqueadores (Classe I, NE C). 16

Não devem ser prescritos para pacientes com disfunção renal significativa (creatinina < 2,5 mg/dl para homens e < 2,0mg/dl para mulheres) ou hiperpotassemia ( 5 meq/l) e durante o tratamento deve-se manter controle dos níveis séricos potássio. Dose e administração: Espironolactona, 25mg, VO, uma vez ao dia. 6.4 INIBIDORES DA GLICOPROTEÍNA IIB/IIIA Em pacientes com IAMCSST esses antiplaquetários têm sido usados como terapia adjunta em pacientes que serão submetidos à intervenção coronariana percutânea com ou sem colocação de stent. Não há evidencia de seu benefício quando administrados em pacientes que não serão submetidos à terapia de reperfusão. Reduzem significativamente a mortalidade em 30 dias e em 6 meses, e o reinfarto em 30 dias, sem aumentar o risco de sangramento. Escolha do agente: Sugere-se haver equivalência entre os inibidores da Glicoproteína IIB/IIIA, o que é corroborado pelas diretrizes que sugerem ser razoável utilizar qualquer uma das três drogas disponíveis (abciximab, tirofiban e eptifibatide). Dose e administração: Tirofiban (Agrastat): 50 ml (1 frasco) em 200ml de SF 0,9% ou de SG 5% para obter a concentração de 50 mcg/ml, administrado IV em bomba de infusão, durante 36-48hs. Devem ter sua administração iniciada pouco antes do procedimento percutâneo ou durante este, não havendo benefício em seu uso precoce. Sua infusão nas coronárias durante o procedimento percutâneo tem o potencial de dissolver trombos e micro-êmbolos e de impedir nova formação do coágulo, quando comparada a sua infusão intravenosa. 17

Atualizado em agosto de 2011 por: Walter Felizola Soares Vieira e Daniane Rafael, respectivamente médico especializando e médica residente em cardiologia do HC-UFPR, sob a orientação do Prof. Dr. Murilo Guérios Bittencourt, chefe da Unidade Coronariana do HC-UFPR. Referências bibliográficas: 1. IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre tratamento do Infarto Agudo do miocárdio com supradesnível do seguimento ST Arq Bras Cardiol. 2009 2. Braunwald s Heart Disease A textbook of cardiovascular medicine - 9th ed. 2011 3. Antiplatelet agents in acute ST elevation myocardial infarction A Michael Lincoff Up to date, 2011. 4. Anticoagulant Therapy in acute ST elevation myocardial infarction A Michael Lincoff Up to date, 2011. 5. American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, Part 10: Acute Coronary Syndromes Circulation 2010. Protocolos anteriores: 1. Protocolo de IAMCSST HC UFPR / 2008 (Dr. Adriano M. Siqueira, Dr. Fabiano S. Santiago e Dr. Marcos N. Marochi) 2. Protocolo de Conduta Inicial no IAM HC UFPR / 2006 (Dr. Marco Stephan Lofrano Alves) 3. Protocolo de Conduta Inicial no IAM - HC UFPR / 2003 (Dr. Antonio C. L. Neto). 4. Protocolo de Conduta Inicial no IAM - HC UFPR / 2003 (Dr.Márcio Ortiz). 5. Protocolo de Conduta Inicial no IAM - HC UFPR / 2002 (Drª Karina Krajden). 6. Protocolo de manejo inicial do IAM - HC UFPR / 1999 (Dr. Caetano Sartori). 18