Advancements in MR Imaging of the Prostate: From Diagnosis to Interventions Avanços na Imagem por Ressonância Magnética da Próstata: do Diagnóstico à Intervenção Bonekamp, D., Jacobs, M. A., El-Khouli, R., Stoianovici, D., & Macura, K. J. (2011). Radiographics 31(3), 677 703. RANIERI FALCÃO AGUIAR R3 2012
OBJETIVOS Metodologias de RM atuais Avanços recentes na RM de próstata Vantagens e limitacões do método 1.5 Tesla x 3.0 Tesla Algoritmo de imagem da próstata
Câncer de próstata 1 o em incidência, 2 o em mortalidade nos EUA Estimativa de 60.180 novos casos em 2012 no Brasil = 62,5/100 mil 12.274 óbitos em 2009 no Brasil / 2 o em mortalidade Prevalência aumenta com a idade Sobrevida vem aumentando www.inca.gov.br/estimativa/2012 mortalidade.inca.gov.br/mortalidade
Câncer de próstata Prognóstico Gleason Estadiamento clínico ao diagnóstico 95% Adenocarcinomas 85% Multifocais
ESTADIAMENTO E TRATAMENTO T1 e T2: prostatectomia T3 e T4: hormonioterapia / radioterapia Terapias locais e minimamente invasivas Conduta expectante Risco de incidência x de mortalidade (17% x 4%)
Câncer de próstata -ABORDAGEM- Detecção Localização Estadiamento
Detecção - Toque retal Disponibilidade Custo Variação interexaminador Nódulos periféricos S 14%
Detecção - PSA Detecção de tumores menores e com baixo Gleason Total: Baixa S e E 70 a 80% de falsos positivos se entre 4-10 ng/ml 15 a 44% de falsos negativos PSA livre: aumenta a E Densidade de PSA (USTR): pouco utilizado
Detecção USTR? Alto custo (?) Benefício não comprovado Zona de transição de avaliação limitada Até 40% das neoplasias são isoecogênicas S 30-45% se toque retal é normal American Cancer Society and the Centers for Disease Control and Prevention
Detecção Biópsia por USTR Indicações Toque retal alterado PSA > 4.0 ng/ml PSA > 0.4-0.75 ng/ml/ano Neoplasia intraepitelial de alto grau ou atipia em biópsia prévia (3-12 meses após)
Detecção - Biópsia por USTR Alta especificidade se toque retal e PSA positivos S 62 90% Ápice prostático, regiões laterais e anterior Detecção é menor a cada Bx repetida (34%, 25%, 24% e 21%)
Detecção Variações da técnica Bx por US Biópsia de saturação Mais fragmentos (40 80) Biópsia transperineal Melhor acesso ao ápice prostático, menor à base Maior dificuldade técnica Anestesia local necessária
Câncer de próstata Detecção Localização Estadiamento
POR QUE RM? Alta resolução e contraste para tecidos moles Método mais apropriado para detecção de doença multifocal e localização Melhora a acurácia do estadiamento local T2 x T3
POR QUE RM? Comparação do estadiamento com outros métodos RM + MN > TC para LFN e MTX ósseas USPIO (óxido de ferro) 100% detecção de linfonodos acometidos PET 18 Fluoroetilcolina (FDG): experimental SPECT 111 In anticorpos monoclonais: resolução e especificidade Barentsz JO. et al. European Journal of Radiology 63 (2007) 369 372
Ressonância magnética - Como? Sequências ponderadas em T1 e T2 Difusão Espectroscopia Perfusão Necessária abordagem anatômica e funcional para adequada acurácia
SEQUÊNCIAS EM T1 Hemorragia pós-biópsia Contornos prostáticos Feixes neurovasculares Imagens pré-contraste
SEQUÊNCIAS EM T2 Zona periférica: hipersinal homogêneo Glândula central: sinal intermediário, heterogêneo HPB: nódulos na glândula central Câncer: hipossinal em T2 na zona periférica Zona de transição heterogênea!
HPB
ESTADIAMENTO -EXTENSÃO EXTRACAPSULAR- Abaulamento capsular irregular Assimetria/invasão feixes neurovasculares Obliteração do ângulo retoprostático Retração capsular Descontinuidade da cápsula Interface tumor-cápsula > 1 cm
ESTADIAMENTO -ACOMETIMENTO VES. SEMINAIS- Focos de hipossinal na vesícula seminal Vesículas e/ou ducto ejaculatórios difusamente hipointensos e aumentados Obliteração do ângulo próstata-vesícula seminal Extensão direta do tumor
Sequências em T2 -localização Alguns tumores são isointensos Hipossinal em T2 Prostatite Hemorragia Cicatriz Atrofia Radioterapia Criocirurgia Hormonioterapia Estroma fibromuscular HPB estromal
SEQUÊNCIAS EM T1/T2 -ESTADIAMENTO Extensão extracapsular S 13 95% E 49 97% Invasão de vesículas seminais S 23 80% E 81 99%
DIFUSÃO Movimento Browniano da água ADC (difusão e perfusão capilar) b (sensibilidade da difusão)
DIFUSÃO
DIFUSÃO -VANTAGENS- DWI + T2 S (57 87%) na zona periférica Aumento de especificidade e predição de agressividade tumoral (?) Gleason ADC HPB e Neoplasia intra-epitelial x AdenoCA Curto tempo de aquisição Alto contraste De souza NM et al. Br J Radiol 2007;80(950):90 95 Haider MA et al. AJR Am J Roentgenol 2007;189(2):323 328
difusão -Limitações- Baixa E na glândula central Hemorragia? HPB tipo estromal Distorções por efeito de susceptibilidade: ar no reto ou balão da bobina, ossos, heterogeneidade do campo, chemical shift
ESPECTROSCOPIA Técnicas de seleção de volume multivoxel Método PRESS Método STEAM Bandas de saturação Alta especificidade Estimar volume e estadiar?
ESPECTROSCOPIA Citrato 2.6 ppm elevado no tecido normal Colina 3.2 ppm baixo no tecido normal Creatina 3.0 ppm = energia Poliaminas 3.1 ppm Lipídios 1.3 ppm Razão Colina/Citrato ou Co+ Cr/Ci
1.5T ENDORRETAL 3.0 T BOBINA SUPERFÍCIE 3.0T ENDORRETAL CÂNCER
Espectroscopia -limitações- Baixa sensibilidade Efeitos de volume parcial Subtipo mucinoso (0,4% dos adenoca) Falsos-positivos: HPB estromal, prostatite, atrofia prostática focal, vesículas seminais Hemorragia? Operador e técnica
PERFUSÃO (DYNAMIC CONTRAST- ENHANCED MR IMAGING) TKCM: tracer kinetic compartmental model Propriedades microvasculares (K trans ) Variação da concentração do gadolíneo (sinal) na artéria nutridora e no tecido Superior para comparações quantitativas e seguimento pós-tto. Parâmetros empíricos Indiretos
Perfusão DCE mr imaging Câncer Pico mais alto Pico mais precoce Pico mais rápido Lavagem mais rápida (washout) Conversão para mapa de cores
PERFUSÃO -VANTAGENS- DCE + Espectroscopia = 46% detecção após biópsia negativa (24% com biópsias repetidas por USTR) T2 + DWI + DCE (K trans ) = melhor performance para detecção Langer DL. J Magn Reson Imaging 2009;30(2):327 334 Sciarra A. Clin Cancer Res 2010;16(6):1875 1883
PERFUSÃO -VANTAGENS- Melhora a acurácia da detecção, extensão extracapsular e invasão de vesícula seminal, mesmo na ausência de achados em T2 Na doença multifocal ajuda na identificação de possíveis focos de grau histológico mais alto Alonzi R. European Journal of Radiology 63 (2007) 335 350
Perfusão -limitações- Falsos positivos: Prostatite crônica x Ca de baixo grau Prostatite na zona periférica HPB x Ca na zona de transição TKCM(hist) Falsos negativos: neoplasia intraepitelial e Ca bem diferenciado Tumores pequenos e infiltrativos (volume parcial)
1.5T OU 3T? Conforto para o paciente Bobinas Razão sinal ruído Resolução espacial Resolução temporal
1.5T OU 3T? Espectroscopia Difusão Perfusão
Biópsia por rm Melhor localização Melhor acurácia RM + Ultrassonografia virtual em tempo real Pouco utilizada Guiada por RM Detecção Braquiterapia Instrumentação Robôs
ALGORITMO Otimização das sequências Blindagem Espectroscopia Bandas de saturação Padronização da infusão de Gd DCE Padronização dos valores de b DWI Controle de qualidade
ALGORITMO Protocolos individualizados Hemorragia Zona de Transição em idosos 3T + Bob. endorretal Contraindicação ao Gd Presença de metal Prostatite x Câncer HPB x Câncer DWI ESPECTROSCOPIA DCE
PROTOCOLO DDI UNIFESP T1 TSE pré e pós contraste T2 TSE 3D VIBE pré e pós contraste DWI : b0, b50, b400, b600, b800 PERFUSÃO (sinal/tempo) ESPECTROSCOPIA - PRESS
RESUMO Melhor método para localização Melhor método para detecção de doença multifocal Melhora a acurácia do estadiamento DWI aumenta a sensibilidade
RESUMO Perfusão melhora a acurácia da detecção, extensão extracapsular e invasão de vesícula seminal, mesmo na ausência de achados em T2 DCE + Espectroscopia detecção após biópsia negativa
CONCLUSÃO RM vêm suprir a deficiência de outros métodos Importante para tratamentos minimamente invasivos Ausência de protocolos clínicos custo/benefício? Necessária abordagem anatômica e funcional para adequada acurácia
Avaliação do artigo Qualidade do texto Coesão Apresentação das idéias Conclusões Qualidade das imagens Organização
Quentinho do forno
OBRIGADO!