Diagnóstico por imagem no Câncer de Próstata: Ênfase em Ressonância Magnética

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1 Edição Especial Edição Edição Especial Especial Divulgação Diagnóstico por imagem no Câncer de Próstata: Ênfase em Ressonância Magnética Os principais métodos e as técnicas convencionais e funcionais na avaliação do câncer de próstata. Dr. Leonardo Kayat ittencourt 1

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3 UROLOGI/ONCOLOGI Por Dr. Leonardo Kayat ittencourt* Diagnóstico por imagem no Câncer de Próstata: ênfase em Ressonância Magnética Divulgação Os principais métodos e as técnicas convencionais e funcionais na avaliação do câncer de próstata C D valiação multiparamétrica completa da próstata por ressonância magnética. Em um mesmo exame, é possível estudar a morfologia (), celularidade ( - difusão), metabolismo celular (C - espectroscopia) e vascularização (D - permeabilidade) do adenocarcinoma de próstata. DS 3

4 UROLOGI/ONCOLOGI RM vem evoluindo como uma modalidade poderosa na localização e estadiamento do CaP, exibindo um desempenho superior ao exame digital retal ou US. vanços recentes aplicam técnicas funcionais, associadas às já estabelecidas imagens morfológicas. O câncer de próstata (CaP) é a neoplasia sólida mais comum na população masculina mundialmente e a segunda causa de morte relacionada a cânceres no rasil. doença varia amplamente no comportamento clínico entre os diferentes indivíduos: tumores com formas agressivas e rapidamente progressivas são geralmente tratados com prostatectomia radical e/ou radioterapia, ao passo que tumores indolentes e pouco agressivos podem ser acompanhados clínicamente através de protocolos de vigilância ativa. tualmente, o rastreamento do CaP é baseado na avaliação dos níveis de PS e no exame digital retal (ou toque retal ), ambos considerados de acurácia limitada no diagnóstico da doença. Dentre as formas de determinação de diagnóstico histológico, a biópsia transretal é certamente a mais empregada, normalmente viabilizada através de múltiplos fragmentos obtidos em diferentes partes da glândula, constituindo a base para a determinação do tratamento. O grau histológico de agressividade tumoral é o parâmetro mais importante a ser obtido do material colhido, e segue o sistema de graduação de Gleason. O método de estadiamento de CaP mais utilizado obedece à classificação TNM, recomendada pela União Internacional pelo Controle do Câncer (UICC) e pelo Comitê Conjunto mericano de Câncer (JCC), atualmente na sétima edição por esta última entidade. MÉTODOS DE IMGEM N VLIÇÃO DO CÂNCER DE PRÓSTT Todos os métodos de diagnóstico por imagem têm papel no manejo do CaP. radiologia convencional e a medicina nuclear são empregadas na pesquisa e na avaliação de metástases ósseas, enquanto a tomografia computadorizada é utilizada na pesquisa por linfonodomegalias ou alterações grosseiras no abdome e pelve. O PET com derivados de colina tem sido creditado com boa acurácia no estadiamento tumoral e pesquisa de focos de recidiva, porém não está ainda disponível em nosso meio. No contexto da avaliação locorregional do CaP, a ultrassonografia (US) e a ressonância magnética (RM) são os dois métodos que se destacam, tanto no diagnóstico como na possibilidade de intervenção, sendo, portanto, abordados em maior detalhe nesta revisão. ULTRSSONOGRFI E IÓPSI TRNSRETL US é considerada um método de primeira linha na avaliação das mais diversas doenças do trato gênito-urinário, sobretudo por ser amplamente disponível e isenta de radiação ionizante. próstata pode 4

5 ser estudada pela US por via suprapúbica ou transretal, sendo um método comumente empregado no acompanhamento de pacientes com sintomas de hiperplasia prostática benigna. asicamente, o exame permite estimar o peso prostático, pesquisar alterações no parênquima como cistos ou calcificações e avaliar o resíduo vesical pós-miccional. Exames por via transretal tendem a estimar com maior acurácia o peso prostático do que aqueles por via suprapúbica. Na US transretal (USTR), a maioria dos cânceres (60-70%) apresentam-se como uma lesão focal hipoecoica em relação à zona periférica normal (figura 1), enquanto até 40% das lesões podem ser isoecoicas e, portanto, indistinguíveis do parênquima normal. próstata em sextantes, com esquemas variando de seis a até 24 fragmentos. Entretanto, mesmo nos esquemas mais agressivos de biópsias, o volume total amostrado não atinge 1% de toda a glândula, o que pode gerar falsos-negativos em até 38% dos casos, e estimar erroneamente a agressividade tumoral em proporção semelhante. lém disso, existe o problema da penetração da agulha de biópsia no parênquima prostático, que atinge apenas 1,7cm de profundidade. Isso faz com que uma considerável porção da glândula seja subavaliada e tumores de localização anterior sejam negligenciados, constituindo uma importante causa de biópsias negativas em pacientes com PS elevado e exame digital retal normal. Figura 1: Ultrassonografia transretal da próstata. imagem (), aspecto normal da próstata no plano axial, com seu contorno delimitado pela linha tracejada e a cápsula cirúrgica indicada pela linha pontilhada (ZP, zona periférica; GI, glândula interna). imagem (), apresentação típica do CaP na zona periférica à esquerda (T), identificado como uma lesão focal hipoecóica em relação ao parênquima, delimitada na imagem pela linha vermelha. US isoladamente não é recomendada para o rastreamento inicial do CaP, de acordo com as diretrizes da Sociedade rasileira de Urologia e da merican Cancer Society, pois não há evidências suficientes comprovando sua especificidade ou capacidade de aumentar a taxa de detecção. lguns avanços através do uso de Doppler colorido, contraste de microbolhas ou elastografia têm sido pesquisados, porém ainda sem resultados expressivos. Dessa forma, no manejo do CaP baseado em evidência, o papel da US se resume atualmente em guiar biópsias sistemáticas por via transretal. s biópsias sistemáticas prostáticas guiadas por USTR constituem atualmente a ferramenta isolada mais importante na tomada de decisão terapêutica pelos urologistas, sendo baseadas na divisão da RESSONÂNCI MGNÉTIC s notórias limitações do exame digital retal, PS, USTR e biópsias sistemáticas suscitaram o interesse pelo desenvolvimento das técnicas de RM da próstata devido à alta resolução e excelente contraste de partes moles inerentes ao método. RM vem evoluindo como uma modalidade poderosa na localização e estadiamento do CaP, exibindo um desempenho superior ao exame digital retal ou USTR. vanços recentes aplicam técnicas funcionais, associadas às já estabelecidas imagens morfológicas. Dentre essas técnicas funcionais, encontra-se bem sedimentado o uso das imagens pesadas em difusão, do realce dinâmico pelo contraste (RDC ou permeabilidade ) e da espectroscopia de prótons. Essencialmente, as técnicas fun- 5

6 UROLOGI/ONCOLOGI cionais são usadas em conjunto com as anatômicas em uma abordagem multiparamétrica integrada. Em relação aos aspectos técnicos de aquisição, há discussão na literatura no tocante à necessidade do uso de bobina endorretal (ER), sendo seu uso em geral advogado pela escola norte-americana e rejeitado pela escola europeia. Em nossa prática diária, é muito mais frequente a realização de exames sem ER, atingindo-se uma qualidade de imagens bastante satisfatória e com maior aderência dos pacientes ao exame. lém disso, um intervalo de seis a oito semanas pós-biópsia é recomendado até a realização da RM, uma vez que áreas de hemorragia podem comprometer sensivelmente a detecção do CaP, podendo levar tanto à superestimação quanto à subestimação de sua extensão. TÉCNICS CONVENCIONIS POR RM aseadas em sequências pesadas em T1 e em T2, essas técnicas consistem em séries de alta resolução espacial, visando a prover a maior riqueza de detalhes possíveis da arquitetura e anatomia prostática. Nas imagens pesadas em T2, o CaP é caracterizado por áreas hipointensas (ou escuras ) substituindo o hipersinal normal da zona periférica (figura 2). Entretanto, diversas outras condições se manifestam como áreas de baixo sinal em T2 na zona periférica, a saber: hemorragia, prostatite, cicatrizes, atrofia, efeitos de radiação, áreas de crioablação e terapia hormonal. No estadiamento locorregional do CaP, o aspecto mais relevante na tomada de decisão terapêutica é a diferenciação entre tumor confinado ao órgão e tumor localmente avançado, sob as formas de extensão extracapsular (figura 3) ou invasão de vesículas seminais. abordagem multiparamétrica, aliando técnicas anatômicas com as funcionais, possui acurácia satisfatória para a detecção de tais envolvimentos. C Figura 3: Imagens de RM da próstata pesadas em T2, mostrando achados típicos de extensão extra-capsular tumoral, assinalados pelas cabeças-deseta: envolvimento tumoral do feixe vásculo-nervoso (), abaulamento focal do contorno da cápsula prostática (), extensão tumoral grosseira à gordura periprostática (C) e nódulos tumorais de permeio à gordura prostática (D). D C Figura 2: specto típico do CaP na zona periférica às imagens de RM pesadas em T2, destacando-se uma lesão nodular hipointensa à direita, assinalada pelas cabeças-de-seta nos planos axial (), sagital () e coronal (C) em um mesmo paciente. 6

7 Técnicas Funcionais ESPECTROSCOPI DE PRÓTONS espectroscopia de prótons é também denominada imagem por desvio químico, sendo um fenômeno físico capaz de prover informações importantes acerca do ambiente metabólico e bioquímico de um tecido, e tem sido progressivamente utilizada como um biomarcador na detecção e caracterização de tumores, incluindo o CaP. Com essa técnica, obtém-se gráficos que representam picos de metabólitos relevantes, sendo que na próstata os mais estudados são o citrato, a colina e a creatina. ssim, a assinatura espectral clássica do CaP consiste em altos picos de colina e baixos picos de citrato (figura 4). Entretanto, é válido ressaltar que essa técnica é extremamente dependente de expertise do examinador, e tem recebido menor importância em comparação às demais de acordo com a literatura vigente. Figura 4: Exemplos de gráficos de espectroscopia da próstata. () nálise espectral típica do tecido prostático normal, mostrando elevado pico de citrato (Ci), com baixo pico de colina (Cho), sendo o pico de creatina (Cr) utilizado como parâmetro de comparação dos demais metabólitos. Na imagem (), observa-se o gráfico espectral típico do CaP, com elevado pico de colina (Cho) e baixo pico de citrato (Ci). RELCE DINÂMICO PELO CONTRSTE avaliação do RDC (Realce Dinâmico pelo Contraste) é uma modalidade avançada de imagem que permite o cálculo de parâmetros intimamente relacionados às propriedades microvasculares e de angiogênese nos tecidos. Múltiplas aquisições são obtidas durante e após a injeção de gadolínio, durante cerca de 4 minutos. s imagens são então pós-processadas em programas específicos (figura 5) que possibilitam a confecção de curvas gráficas e mapas coloridos paramétricos. No CaP, um aumento na vascularização tumoral leva a um padrão de realce com picos maiores e Figura 5: Pós-processamento na avaliação do RDC. imagem () representa o mapa paramétrico gerado a partir da avaliação do RDC. Nota-se que a área suspeita encontra-se codificada em vermelho (cabeças-de-seta), destacando-se das demais porções do parênquima prostático. Na imagem (), observa-se uma fusão do mapa paramétrico do RDC com a sequência pesada em T2 no plano axial, facilitando a correlação dos achados anatômicos com os funcionais. mais precoces que no tecido normal, e com lavagem (washout) igualmente rápida de contraste no tumor, em contraste aos tecidos normais. Condições como HP também geram alterações no padrão de realce, porém com menor intensidade do que nos casos de CaP. Demonstrou-se, entre outros, que o RDC é significativamente superior às imagens convencionais pesadas em T2 na localização de focos de tumor, e também melhora a acurácia de radiologistas menos experientes na detecção de extensão extracapsular e invasão de vesículas seminais. Dessa forma, seu uso encontra-se bem indicado e totalmente inserido no contexto da avaliação multiparamétrica da próstata por RM. IMGENS PESDS EM DIFUSÃO s imagens pesadas em difusão (DWI Diffusion-Weighted Imaging) são uma modalidade funcional que avalia o movimento aleatório de moléculas da água em diferentes meios físicos através do uso de imagens de ressonância magnética. Em tecidos biológicos, acredita-se que a difusão a moléculas da água reflita parcialmente a celularidade de um tecido e a integridade das membranas celulares. Dessa forma, entre os tecidos e estruturas com difusibilidade restrita, incluem-se abscessos, fibrose, hematomas, edema citotóxico e, particularmente, tumores de alta celularidade. O CaP é caracterizado histologicamente por uma densidade celular maior do que a do tecido prostático normal, com substituição do parênquima glandular por células tumorais, ocasionando restrição à difusão em relação à próstata normal (figura 6). té o presente, a maior parte dos estudos relatou melhor desempenho da DWI na detecção de 7

8 UROLOGI/ONCOLOGI Figura 6: Detecção de lesões tumorais à DWI. No mapa de difusão (), observa-se uma lesão focal suspeita na zona periférica à direita (cabeças-deseta), promovendo restrição à difusão da água, enquanto a zona periférica contralateral exibe aspecto normal. O corte macroscópico da peça cirúrgica no mesmo nível e orientação das imagens de RM () também evidência a área do tumor (cabeças-de-seta) no mesmo local apontado pela RM, notando-se ainda áreas de HP (asteriscos). O laudo histopatológico confirmou adenocarcinoma prostático Gleason 6 (3+3) restrito à área suspeita pelas imagens de RM. C D lesões em relação às imagens pesadas em T2, tanto por seu uso isoladamente quanto por sua combinação com sequências convencionais. DWI tem demonstrado potencial também na determinação do grau de agressividade celular do CaP, sendo esse um dos estudos mais recentes publicados pelo nosso grupo. De maneira surpreendente, o trabalho demonstrou ainda que a correlação entre a difusão e a agressividade tumoral é mais significativa do que a própria biópsia prostática. Resumindo então as diversas técnicas do estudo multiparamétrico da próstata, o aspecto típico e de alta suspeição do CaP à RM multiparamétrica é o de uma lesão focal na zona periférica com hipossinal em T2, restrição à difusão da água, marcado realce precoce de contraste (padrão washin- -washout) ao RDC, além de altos picos de colina com baixos picos de citrato à espectroscopia de prótons (figura 7). Figura 7: Paciente de 72 anos com CaP, PS pré-operatório de 6,5 ng/ml, Grau de Gleason de biópsia = 7 (4+3) e Grau de Gleason de prostatectomia = 9 (5+4). imagem pesada em T2 no plano axial () mostra uma lesão nodular focal hipointensa na porção póstero-lateral do terço médio da zona periférica à esquerda (cabeças-de-seta). O mapa da avaliação de RDC () evidência hiperpermeabilidade na região da lesão suspeita (cabeçasde-seta), em comparação à zona periférica contralateral. O mapa de difusão no mesmo nível (C) mostra restrição na lesão suspeita, circundada em amarelo. pós a prostatectomia radical, o corte macroscópico histopatológico no mesmo nível das imagens de RM (D) demonstrou a lesão na mesma região assinalada pela RM, com boa correlação topográfica. Em conclusão, a RM funcional ou multiparamétrica da próstata vem ganhando cada vez mais importância no manejo do CaP, devendo ser considerada como uma opção sobretudo nas seguintes indicações: estratificação de risco na decisão de biópsia; elevação persistente de PS, após biópsias negativas; decisão terapêutica após diagnóstico de CaP; estadiamento locorregional fino e pesquisa de recidiva pós-prostatectomia ou pós- -radioterapia. REFERÊNCIS 1. ittencourt LK, arentsz JO, de Miranda LC, Gasparetto EL. Prostate MRI: diffusion-weighted imaging at 1.5T correlates better with prostatectomy Gleason Grades than TRUS-guided biopsies in peripheral zone tumours. Eur Radiol Feb;22(2): Coutinho C, Jr., Krishnaraj, Pires CE, ittencourt LK, Guimaraes R. Pelvic applications of diffusion magnetic resonance images. Magn Reson Imaging Clin N m Feb;19(1): onekamp D, Jacobs M, El-Khouli R, Stoianovici D, Macura KJ. dvancements in MR Imaging of the Prostate: From Diagnosis to Interventions. Radiographics. 2011;31(3): ittencourt LK, Matos C, Coutinho Jr C. Diffusion-Weighted Magnetic Resonance Imaging in the Upper bdomen: Technical Issues and Clínical pplications. Magnetic Resonance Imaging Clinics of North merica. 2011;19(1): Marcello ravo * Dr. Leonardo Kayat ittencourt Fellowship em Imagem do bdome e Pelve (Med-Imagem/SP) e RM da Próstata (Radboud Univ./ Holanda). Mestrado em Radiologia pela UFRJ. Equipe de Medicina Interna das Clínicas CDPI/Multi-Imagem DS RJ. 8

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