DENGUE: ASPECTOS CLÍNICOS
PNCD Programa Nacional de Controle de Dengue SVS/MS Secretaria de Estado de Saúde do RS Secretarias Municipais de Saúde?? Agosto de 2007
FAMED/UFMS Prof. Dr. Rivaldo Venâncio da Cunha
Dengue e dengue hemorrágico Tópicos a serem abordados: Espectro clínico das infecções pelos vírus dengue Apresentações clínicas incomuns; Dengue com comprometimento neurológico; Patogenia das formas graves; Diagnóstico laboratorial.
Espectro clínico da infecção pelos vírus dengue
Infecção assintomática maioria das pessoas infectadas não apresenta quaisquer manifestações clínicas; a cepa viral, a idade, o estado imune do indivíduo, a constituição genética e fatores ambientais podem influenciar no não surgimento de manifestações clínicas; durante uma epidemia, o percentual de casos assintomáticos é muito variável; nos Municípios de Niterói e Nova Iguaçu (1986), o percentual de casos assintomáticos foi de aproximadamente 30,0% (Dietz et al., 1990)
Febre indiferenciada apresenta-se como quadro febril inespecífico; geralmente acompanhado apenas de mal-estar e erupção maculopapular; dura, em média, 1 a 3 dias; mais comum em lactentes, crianças menores e idosos.
Febre do dengue ou dengue clássico
Febre do dengue ou dengue clássico Início após período de incubação, geralmente de quatro a seis dias; febre de início súbito, raramente > que 40º.C, acompanhada de cefaléia, mialgias, astenia, prostração, dor retro-orbital, artralgias e exantema, além de manifestações gastrintestinais e linfadenopatias
Febre do dengue ou dengue clássico Durante as primeiras 24 horas de febre, pode ocorrer exantema generalizado e transitório; viremia usualmente coincide com a febre; no último dia de febre, ou nas 24 horas seguintes, surge um exantema secundário maculopapular ou morbiliforme, que permanece de 1 a 5 dias; esse exantema secundário, mais intenso nas regiões palmares e plantares, pode provocar uma segunda elevação da temperatura corporal, resultando numa curva em "sela.
Febre do dengue ou dengue clássico Próximo ao fim do período febril, ou imediatamente após a defervescência, podem aparecer: petéquias sobre o dorso dos pés, pernas e, ocasionalmente, nas axilas, punhos, dedos e palato; embora incomuns, sangramentos como epistaxe, gengivorragia, hematêmese, hipermenorréia e hematúria têm sido relatados durante várias epidemias.
Febre do dengue ou dengue clássico O restabelecimento pode ser acompanhado de fadiga intensa, anorexia e depressão, impedindo, às vezes, o indivíduo de retomar imediatamente as suas atividades cotidianas; Síndrome da Fadiga Crônica pós-dengue
Table 1 - Clinical manifestations of dengue fever from 6,151 reported cases. RN 1997. Clinical manifestations No. of cases % Fever 5,948 96.7 Cephalalgia 5,702 92.7 Myalgias 4,915 79.9 Retroorbital pain 4,656 75.7 Artralgya 4,232 68.8 Prostration 3,278 53.3 Nauseas 2,989 48.6 Abdominal pain 2,928 47.6 Rash 2,503 40.7 Hemorrhages 443 7.2
Dengue hemorrágico ou Febre hemorrágica por dengue
Table 2 - Relative and absolute frequencies of the clinical manifestations observed in 60 cases of DHF/DSS. Niterói, RJ, 1990-1991 Clinical manifestations No. of cases % Fever 60 100.0 Cephalalgia 60 100.0 Myalgias 54 90.0 Nauseas 43 72.0 Prostration 33 55.0 Artralgya 31 52.0 Exanthema 30 50.0 Hepatomegaly 28 47.0 Abdominal pain 23 38.0 Retroorbital pain 16 27.0 Tourniquet test positive 40/55 73.0 Petechiae 35 58.0 GIT Hemorrhages* 11 18.0 Metrorrhagia 05/30 17.0 Gum bleeding 10 17.0
Diagnóstico Diferencial do Dengue Influenza Sarampo Rubéola Malária Febre tifóide Leptospirose Meningococcemia Ricketsioses Sépsis bacterial Outras febres hemorrágicas virais
APRESENTAÇÕES ANORMAIS DO DENGUE Comprometimento de SNC Comprometimento hepático Miocardiopatia Hemorragia gastrointestinal grave
Dengue com comprometimento neurológico
ACOMETIMENTO DE SNC conseqüência de reações imunológicas da infecção viral por dengue com subseqüente inflamação perivascular; ACARRETANDO: 1. edema cerebral, 2. congestão vascular, 3. hemorragias focais e infiltrados linfocitários perivasculares, 4. focos de desmielinização perivenosa e 5. formação de imunocomplexos
ACOMETIMENTO DE SNC PODE OCORRER: Durante a infecção ou como manifestação pós-infecciosa RESULTAM: da deposição de imunocomplexos mais do que do envolvimento direto do sistema nervoso
ACOMETIMENTO DE SNC DURANTE A FASE AGUDA DE DENGUE: cefaléia, convulsão / delírio, insônia, inquietação, irritabilidade e depressão. ASSOCIADOS OU NÃO A: meningismo discreto sem alteração da consciência ou deficiência neurológica focal, depressão sensorial, convulsões e desordens comportamentais
ACOMETIMENTO DE SNC DISTÚRBIOS PÓS-DENGUE: epilepsia, tremores, amnésia, demência, psicose maníaca, paralisia de Bell, envolvimento de laringe, paralisia de extremidades inferiores, de palato, de nervo ulnar, de nervo torácico longo, de nervo peroneal.
ACOMETIMENTO DE SNC DISTÚRBIOS PÓS-DENGUE... síndrome de Reye (esteatose hepatica com encefalopatia), síndrome de Guillain-Barré (polirradiculoneuropatia aguda), meningoencefalomielite e mononeuropatias.
MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS FERREIRA, Maria Lúcia Brito & cols, Arq Neuropsiquiatria 2005;63(2-B):488-493
INVESTIGAÇÃO DE SURTO DE ENCÉFALO- MIELITE AGUDA DURANTE SURTO DE DENGUE NO ESTADO DE RONDÔNIA, NOVEMBRO DE 2004 A MARÇO DE 2005 Alessandro Pecego Martins Romano Rui Rafael Durlacher Greice Madeleine Ikeda do Carmo
Tabela 1 Freqüência de sinais e sintomas, dia de evolução da doença Sinal ou sintoma N (%) Início (dias) Duração média (dias) Intervalo (dias) Febre 41 100 0 6 2-12 Cefaléia 37 90 0 8 2-34 Mialgia 41 100 1 12 4-60 Astenia 40 98 1 14 3-60 DRO 33 80 1 8 1-34 Náusea 36 88 4 6 1-15 Vômito 24 59 4 4 1-8 Diarréia 17 42 4 3 1-10 Exantema 26 63 5 5 2-14 Sangramento 13 32 8 - -
Tabela 2 Freqüência de sinais e sintomas, dia de evolução da doença Sinal ou sintoma N (%) Início (dias) Duração média (dias) Intervalo (dias) Hiperestesia 18 44 9 6 1-30 Paresia 40 98 9 28 6-60 Obstipação 20 49 9 9 2-30 Parestesia 40 98 10 28 6-60 Dificuldade deambulação 40 98 10 28 6-60 Disfunção sexual 25 61 10 53 12-60 Retenção urinária 27 66 10 8 1-30 Paralisia 17 42 10 8 1-20 Insônia 19 46 11 23 5-60 Confusão mental 11 27 11 11 1-23
EM PRESENÇA DE COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS DO DENGUE. SOLICITAR: EXAME DE LCR: Pleocitose predominantemente linfocitária; com glicorraquia e proteinorraquia normais, compatíveis com infecção viral; EXAMES DE IMAGEM: Na tomografia computorizada (TC) e na ressonância magnética (RM), os achados mais comuns são edema cerebral generalizado ou focal
María G Guzmán and Gustavo Kourí
ETIOPATOGENIA Por que algumas pessoas desenvolvem formas graves e outras não???
TEORIA DA INFECÇÃO SEQÜENCIAL anticorpos heterólogos antidengue, adquiridos ativa ou passivamente (através da placenta); segunda infecção causada pelo vírus DEN-2; intervalo entre as duas infecções de no mínimo 3 meses e no máximo 5 anos; crianças do sexo feminino com mais de 3 anos de idade.
TEORIA DA INFECÇÃO SEQÜENCIAL anticorpos heterólogos da classe IgG, existentes em concentrações subneutralizantes, formariam complexos imunes com os vírus; a ligação destes complexos imunes com fagócitos mononucleares, através de receptores Fc, provocaria a rápida internalização, resultando em infecção celular, seguida de replicação viral; em outras palavras, os anticorpos em concentrações subneutralizantes impedem a reinfecção pelo mesmo sorotipo que estimulou a sua produção e, paradoxalmente, facilitam a infecção por outros sorotipos.
TEORIA DA INFECÇÃO SEQÜENCIAL Durante a infecção secundária, haveria a proliferação de linfócitos T CD4+; produção de interferon gama; aumento do número de fagócitos infectados na presença de anticorpos antidengue, ativação destes fagócitos mononucleares para produzirem mediadores químicos (TNFα, citocinas IL 10, 12, 18... a lise destes fagócitos por linfócitos também libera citocinas...
TEORIA DA INFECÇÃO SEQÜENCIAL Elevados níveis séricos de TNF α e de citocinas Processo inflamatório intenso Aumento da permeabilidade vascular Perda de plasma e trombocitopenia (pela ativação da cascata e pela produção de anticorpos antiplaquetários
TEORIA DA INFECÇÃO SEQÜENCIAL Elevados níveis séricos de TNF α e de citocinas Processo inflamatório intenso Aumento da permeabilidade vascular Perda de plasma e trombocitopenia (pela ativação da cascata e pela produção de anticorpos antiplaquetários)
HIPÓTESE INTEGRAL
María G Guzmán and Gustavo Kourí THE LANCET Infectious Diseases Vol 2 January 2002
Diagnóstico laboratorial Cunha, RV & Nogueira, RMR. Dengue e Dengue hemorrágico. In: Coura, JR, Dinâmica das Doenças Infecciosas Espécime Tempo doença Teste Interpretação Soro agudo < 5 dias Isolamento e RT-PCR MACELISA Se positivo confirma o diagnóstico e identifica o sorotipo infectante Se positivo, infecção atual ou recente.poderá ser positivo nos 3 primeiros dias Soro convalescente 14-30 dias IgELISA* Títulos >160 até 5 o dia ou Títulos => 160.000 indicam infecção secundária IH** => 2560 indicam infecção secundária Tecidos, LCR e Tecidos fixados A qualquer tempo Isolamento RT-PCR Imunohistoquimica Se positivo confirma o sorotipo envolvido *Miagostovich et al., 1992 **Gubler, 1988