UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA CLÍNICA Conceitos Básicos de Aterosclerose e Angina Pectoris Estável Segunda-feira, 09/05/2011, 16 às 18 h Prof. Wolney de Andrade Martins Niterói (RJ) 2011
Síndromes Coronarianas Os que têm frequentes e graves desfalecimentos, sem causa justificável, morrem repentinamente As pessoas naturalmente gordas estão mais sujeitas à morte súbita do que as pessoas magras Aforismos de Hipócrates 460-377 a.c.
Síndromes Coronarianas William Heberden 1772 Royal College of Physicians Medical Transactions of the College 1772
Doença Coronariana Crônica O que é isso? Insuficiência Coronariana é síndrome clínica caracterizada por deficiência de suprimento sanguíneo através das artérias coronarianas epicárdicas, resultando em isquemia miocárdica. Apresenta formas clínicascrônicas e agudas(izadas)
Doença Coronariana Crônica Recordar é viver... Coronária Direita AD ns nav Circunflexa VD VE Descendente Anterior
Recordar é viver... O Fluxo Coronariano Normal Reserva Coronariana é a capacidade fisiológica do Fluxo Sanguíneo Coronariano aumentar acima dos níveis basais, ajustando-se a qualquer aumento do consumo miocárdico de O2 Dependente: Área transversa da coronária Resistência na microcirculação Freqüência cardíaca Oxido nítrico Fator Hiperpolarizante Endotélio Prostaciclinas Endotelinas
- - - - O Fluxo Coronariano na Doença Aterosclerótica 4 3 2 1 - - - - REPOUSO FLUXO MÁXIMO 0 20 40 60 80 100 Diâmetro da Lesão (%)
Epidemiologia Mortalidade por Doença Cardiovascular Em transição epidemiológica Anos 70: infecciosa crônico-degenerativa
Epidemiologia Mortalidade Doença Coronariana no Mundo OMS 7,2 milhões óbitos/ano 2002 2020 11,1 milhões óbitos/ano
Epidemiologia Dças. do Aparelho Circulatório= 26,5% óbitos Doenças Cerebrovasculares Doença Coronariana No Sudeste= 30,8% óbitos
Quais são as causas? ATEROSCLEROSE Arterites: Dça. Takayasu Poliarterite Nodosa Lupus Eritematosos Sistêmico S. Kawasaki (Linfonodo mucocutâneo) Sífilis Endocardite, Salmonela, outras infecções Dça. Células Gigantes Anomalias congênitas: Origem na aorta Origem na pulmonar Fístulas Pontes Miocárdicas Embólicas: Trombos, tumores, cálcio, vegetações Cirurgia cardíaca, cateterismo, próteses Paradoxal Dissecção Aórtica Espasmo Traumatismo
Aterosclerose: Patogênese Estria gordurosa Lesão intermediária Placa fibrosa Complicações Processo inflamatório crônico, com formação de tecido conjuntivo, colágeno, proteoglicans, fibras elásticas, além dos macrófagos e linfócitos T. Consiste de tecido conjuntivo denso, cápsula fibrosa, músculo liso no interior e células inflamatórias Macrófagos formam fatores de crescimento, colagenases e citocinas degradam o tecido conjuntivo
ATEROSCLEROSE
Aterosclerose: Patogênese Evolução da Aterosclerose ao longo do Tempo Células espumosas Estria de gordura Lesão inte rm ediária Aterom a Placa fibrosa Lesão complicada/ruptura Disfunção Endotelial Desde a 1ª década Desde a 3ª década Desde a 4ª década Principal crescimento devido a acumulação de lípides Músculo liso e colágeno Trombose hematoma Adaptado de Stary HC et al. Circulation. 1995,:1355-1374
ATEROSCLEROSE Artéria coronária epicárdica PLACA LUZ
Mostre-me suas artérias e direi a sua verdadeira idade Aorta com calcificações O processo da aterosclerose é difuso
Aterosclerose: Uma Doença Sistêmica! RUPTURA DA PLACA Placa Fibrocálcica Trombose Complicações
Pois muitos são chamados, mas poucos escolhidos... Mt. 22:14
Aterosclerose: Fatores de Risco Estudo de Framingham: [1950-...] EUA
Fatores de Risco Cardiovasculares PRIMÁRIOS: - TABAGISMO - HIPERCOLESTEROLEMIA, HIPERTRIGLICERIDEMIA - HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA - DIABETES MELLITUS - OBESIDADE - IDADE* - SEXO MASCULINO E FEMININO PÓS-MENOPAUSA* - HISTÓRIA FAMILIAR DE CORONARIOPATIA * - SEDENTARISMO - PERSONALIDADE - CONDIÇÃO SOCIAL SECUNDÁRIOS: * Não Removíveis
Angina Estável OBSTRUÇÃO FIXA X - EXERCÍCIO FÍSICO - EMOÇÃO - FRIO - DROGA SIMPATICOMIMÉTICA TAQUICARDIA CONSUMO DE O 2 DESEQUILÍBRIO ENTRE OFERTA X CONSUMO DE O 2 ISQUEMIA
Angina Pectoris Estável Dor inalterada nos últimos três meses quanto à duração, à intensidade, à freqüência, ao limiar, ao uso de medicação ou seja, mantém as mesmas características clínicas. Angina típica= 80% Dça. Coronariana!!!
Local da dor e suas irradiações Precórdio + MSE Precórdio + MSD + MSE Epigástrica / Mandíbula / Maxilar Dorsal
Angina Pectoris Estável (crônica) Estresse emocional Atividade sexual Frio Exercício OUTROS: Tabagismo Infecções agudas. Uso de drogas ilícitas.
Dor Torácica Classificação Angina Típica (definitiva) Angina Atípica (provável) Dor Torácica não cardíaca Desconforto ou Dor retroesternal; Desencadeada por exercício ou estresse emocional Aliviada com repouso ou uso de nitrato 2 dos fatores acima 1 ou nenhum dos fatores acima
Classificação Funcional da Canadian Cardiovascular Society I. Atividades físicas comuns não causam angina. Dor com ESFORÇO INTENSO, RÁPIDO ou PROLONGADO. II. LEVE LIMITAÇÃO das atividades habituais. III. GRANDE LIMITAÇÃO das atividades habituais. IV. INCAPACIDADE de desempenhar QUALQUER atividade sem desconforto. ANGINA DE REPOUSO pode estar presente.
Rabo de gato, orelha de gato,..., é gato! Manifestações atípicas ou Equivalente anginoso DISPNÉIA DE ESFORÇO FADIGA ERUCTAÇÕES DESCONFORTO APÓS REFEIÇÃO Especialmente em Idosos e Diabéticos!
EXAME FÍSICO EXAME FÍSICO Da Vinci une arte e ciência e traz luz à escuridão da Idade Média
ANGINA PECTORIS ESTÁVEL EXAME FÍSICO XANTELASMAS, XANTOMAS, ARCO CORNEO ANEMIA, HIPERTIREOIDISMO HIPERTENSÃO ARTERIAL B4 B3, CONGESTÃO PULMONAR SOPRO SISTÓLICO MITRAL
Exame Físico XANTELASMA XANTELASMA XANTOMAS
Xantomas
Parece mas não é... Diagnósticos Diferenciais Refluxo Gastro-esofageano; Espasmo esofageano cedem com nitratos! Cólica biliar Costocondrite; Espondilopatias; Dças. músculo-esqueléticas Hipertensão pulmonar grave; Infarto Pulmonar Pericardite Aguda Prolapso Valvar Mitral Ansiedade; Psicopatias
Diagnóstico Quadro Clínico + Fatores de Risco + ECG + Teste Ergométrico
Normal em 50% dos casos Eletrocardiograma Alterações Inespecíficas da Repolarização Ventricular Alterações na vigência da dor que desaparecem após cessada a dor
TESTE ERGOMÉTRICO Esforço Isquemia Miocárdica Queda da PAS ECG Alterado Dor Anginosa
Avaliação hemodinâmica Teste Ergométrico Avaliação clínica Avaliação eletrocardiográfica
Teste Ergométrico
ECG Teste Ergométrico Basal
Teste Ergométrico BRE no ECG + Dor Precordial Típica
DIAGNÓSTICO - TESTE ERGOMÉTRICO ou Ecocardiograma de Estresse Cintilografia Miocárdica de esforço e repouso -ECO BIDIMENSIONAL COM DOPPLER Diagnósticos diferenciais: E Ao Isquemia grave Cardiopatia isquêmica -ECG DINÂMICA (SISTEMA HOLTER) Isquemia silenciosa
Investigação Diagnóstica HOLTER (ECG contínuo de 24 H) ELETRODOS RELÓGIO Utilidade Clínica: Diagnóstico da ISQUEMIA SILENCIOSA Tem valor Prognóstico Especialmente em DIABÉTICOS
SISTEMA HOLTER - RELATÓRIO
Cintilografia Miocárdica Repouso Esforço
Sala de Hemodinâmica Visualização Aquisição e gravação de imagens Monitorização
Cineangiocoronariografia e Ventriculografia (Cateterismo Cardíaco) Quando Indicar? Diagnóstico ainda duvidoso após métodos não-invasivos Sinais de alto risco nos métodos não-invasivos Sintomas apesar de tratamento clínico otimizado Muito sintomáticos (CCS III e IV) com isquemia evidente ou alta probabilidade de se indicar revascularização
Como eu trato? Não Farmacológico - ADEQUAÇÃO DA ATIVIDADE FÍSICA E DA ATIVIDADE SEXUAL - ABOLIR ESTIMULANTES ADRENÉRGICOS, DROGAS VASOCONSTRICTORAS, CAFEÍNA - EVITAR DIETAS HIPERCALÓRICAS - CESSAR TABAGISMO - CORRIGIR FATORES DE RISCO: HAS, DM, DISLIPIDEMIAS, OBESIDADE, SEDENTARISMO. - TRATAR CAUSAS SECUNDÁRIAS: ANEMIA, HIPERTIREOIDISMO, INSUF. CARDÍACA
Como eu trato? Tratamento Farmacológico Evitar a isquemia e a dor Nitratos, Betabloqueadores, Antagonistas do cálcio Deter a progressão Hipolipemiantes (Estatinas) Evitar eventos agudos AAS ou Ticlopidina ou Clopidogrel
Tratamento Farmacológico ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS INIBE AGREGAÇÃO E ADESIVIDADE PLAQUETÁRIAS DIFICULTA A FORMAÇÃO DE TROMBO SOBRE A PLACA O AAS TEM AÇÃO ANTINFLAMATÓRIA PREVINE O INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO E SÍND. AGUDAS EFs. ADVERSOS: SANGRAMENTOS, GASTRITE (AAS) DISCRASIAS SANGÜÍNEAS (TICLOPIDINA) e EVITAR DIPIRIDAMOL: TAQUICARDIA USO ORAL: - ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO: 75 a 325mg após o almoço. Usual: 100 mg/dia -TICLOPIDINA: 250 mg 2 X dia - CLOPIDOGREL: 75 mg/dia
Tratamento Farmacológico HIPOLIPEMIANTES - Reeducação alimentar e exercício físico - Manter colesterol total < 160 mg/dl - Manter LDL-colesterol < 100 mg/dl - ESTATINAS: Sinvastatina / outras - 10 a 80 mg/dia - Monitoração da lesão hepática e muscular - Evitar associação com fibratos
Tratamento Farmacológico NITRATOS INIBEM A ACTINA-MIOSINA VASODILATAÇÃO VENOSA RETORNO VENOSO TRABALHO CARDÍACO TAMBÉM LEVAM A VASODILATAÇÃO CORONARIANA E SISTÊMICA CONSUMO DE O 2 EF. ADVERSOS: CEFALÉIA, HIPOTENSÃO POSTURAL, RUBOR FACIAL, TAQUICARDIA, TOLERÂNCIA
Tratamento Farmacológico NITRATOS USO ORAL: - DINITRATO DE ISOSSORBIDA: 10-20 mg - 2-3 X dia - PROPATILNITRATO: 10-20 mg - 2-3 X dia - DINITRATO DE ISOSSORBIDA: 5 mg/vez (SL) - MONONITRATO DE ISOSSORBIDA: 20-40 mg - 2-3 X dia
Tratamento Farmacológico BETABLOQUEADORES ADRENÉRGICOS BLOQUEIO -ADRENÉRGICO A FREQÜÊNCIA CARDÍACA O TRABALHO CARDÍACO O CONSUMO DE O 2 ESPECIALMENTE ÚTIL: HAS, SÍNDROMES HIPERCINÉTICAS e TAQUIARRITMIAS ASSOCIADAS CONTRA-INDICADO: ASMA, INSUF. ART. PERIFÉRICA GRAVE, DIABETES MELLITUS INSULINO-DEPENDENTE USO ORAL: - PROPRANOLOL: 40-80 mg - 3 a 4 X dia - não seletivo - ATENOLOL: 50-100 mg - 1 a 2 X dia - seletivo
Tratamento Farmacológico ANTAGONISTAS DO CÁLCIO BLOQUEIO CANAIS LENTOS DE Ca ++ INFLUXO DE Ca ++ VASODILATAÇÃO PRÉ-CAPILAR ESPECIALMENTE ÚTIL: ANGINA VASOESPÁSTICA e HAS Efs. ADVERSOS: CEFALÉIA, HIPOT. POSTURAL, EDEMA MMII, RUBOR FACIAL, BLOQUEIO ÁTRIOVENTRICULAR, TAQUICARDIA EVITAR NIFEDIPINA de CURTA DURAÇÃO: ROUBO CORONARIANO e TAQUICARDIA USO ORAL: - DILTIAZEN: 60 mg 3 X dia ou 120-240 mg ação prolongada - VERAPAMIL: 80 mg 3 x dia ou 240 mg ação prolongada - BESILATO DE ANLODIPINO: 5 mg 1 a 2 x dia.
ANGIOPLASTIA CORONARIANA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA (ACTP ou PTCA) MÉTODO
Qual é o melhor tratamento para Doença Arterial Crônica (estável)? Sobrevida Livre de Óbito de Qualquer Causa e IM Estudo Courage 1.0 Clínico 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.0 ATC + Clínico Hazard ratio: 1.05 95% CI (0.87-1.27) P = 0.62 0 1 2 3 4 5 6 Anos 7 N Engl J Med 2007;356: 1503-16.
Complicações E agora Doutor? E agora, José? A festa acabou, a luz apagou, o povo sumiu, a noite esfriou, e agora, José? e agora, Você? Drummond
Placa Estável ou Instável Capa de revestimento rica em colágeno. Placa amolecidas com fina camada de colágeno
Possibilidades de Evolução da Doença. Forma Crônica Aguda CRÔNICAS Obstrução crônica Semi-oclusão AGUDAS Oclusão
Obrigado