Prevenção da infeção relacionada com o cateter venoso central: procedimentos de enfermagem

CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM MÉDICO-CIRÚRGICA Prevenção da infeção relacionada com o cateter venoso central: procedimentos de enfermagem Margarida Maria Duarte Silva Coimbra, março de 2014

CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM MÉDICO-CIRÚRGICA Prevenção da infeção relacionada com o cateter venoso central: procedimentos de enfermagem Margarida Maria Duarte Silva Orientadora: Mestre Maria Nazaré Ribeiro Cerejo, Professora Adjunta da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Dissertação apresentada à Escola Superior de Enfermagem de Coimbra para obtenção do grau de Mestre em Enfermagem Médico-Cirúrgica Coimbra, março de 2014

AGRADECIMENTOS À Professora Mestre Maria Nazaré Ribeiro Cerejo, minha orientadora, o meu sincero obrigado por tudo quanto me ensinou, pelo apoio, pela disponibilidade, pela simpatia e pela paciência. Às Direções dos CHUC-HUC e dos Serviços de Hematologia Clínica, Cirurgia B e Medicina Intensiva, pela autorização concedida para aplicação do instrumento de recolha de dados. A todos os enfermeiros chefes e enfermeiros dos serviços que gentilmente e de forma voluntária acederam participar neste estudo, tornando possível esta investigação. À minha família que soube compreender a minha ausência e cansaço. À Sílvia pelo apoio, incentivo e por acreditar sempre em mim. A todos os meus amigos que me acompanharam e incentivaram nos momentos mais difíceis. E a todos que, de qualquer modo, possibilitaram e contribuíram para que alcançasse este objetivo. A todos o meu MUITO OBRIGADA!

SIGLAS ACSS Administração Central do Sistema de Saúde ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária ANZSBT Australian and New Zealand Society of Blood Transfusion Ltd APIC Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology BCSH British Committee for Standards in Haematology CDC Centers for Disease Control and Prevention CHUC - HUC Centro Hospitalar Universitário de Coimbra Hospitais da Universidade de Coimbra CVC Cateter Venoso Central D Dimensão dp desvio padrão HUC Hospitais da Universidade de Coimbra IACS Infeção associada aos cuidados de saúde ICN - International Council of Nurses JHH Jonhs Hopkins Hospital N amostra n Número OMS Organização Mundial de Saúde RCN Royal College of Nursing

SFHH Société Française d Hygiéne Hospitalière SPSS Statistical Package for the Social Sciences U Mann-Whitney WHO World Health Organization ρ Correlação de Spearman p Nível de significância X 2 Qui-quadrado de Kruskal-Wallis

RESUMO Estudos internacionais revelam que cerca de um terço das infeções associadas aos cuidados de saúde são seguramente evitáveis. Atendendo que nos inquéritos de prevalência da infeção, a bacteriemia relacionada com a presença de CVC se apresenta elevada, reconheceu-se a necessidade de questionar os enfermeiros sobre a sua prática e os seus conhecimentos na manutenção e manipulação de CVC. Definiu-se como objetivos do estudo identificar quais os procedimentos que os enfermeiros realizam na manipulação manutenção do CVC, avaliar se os enfermeiros conhecem os procedimentos preconizados para a manutenção do CVC, avaliar se as práticas são coincidentes com os conhecimentos demonstrados e analisar se os fatores idade; experiência profissional; contexto de trabalho e a frequência de formação na área de prevenção da infeção influenciam a prática dos enfermeiros na manutenção e manipulação do CVC. Considerou-se pertinente aplicar este estudo aos enfermeiros dos serviços de Hematologia, de Cirurgia B e de Medicina Intensiva do CHUC-HUC, sendo a amostra constituída por 73 participantes. Trata-se de uma investigação de natureza quantitativa, sendo um estudo exploratório descritivo correlacional. Aplicou-se um questionário, com 79 itens que foram distribuídos por 13 dimensões. Concluiu-se que os enfermeiros apesar de terem atingido na grande maioria dos itens níveis considerados muito bons ou bons, existem alguns que foram identificados como positivos, mas com necessidade de melhoria e outros foram identificados como fatores problemáticos na prevenção da infeção relacionada com o CVC. Verificou-se a existência de correlações positivas entre a prática e os conhecimentos dos enfermeiros, com excepção de uma dimensão. Também se apurou que a idade, o tempo de experiência profissional, o contexto de trabalho e a frequência de formação na área de prevenção da infeção não influenciaram na totalidade a prática dos enfermeiros na manutenção e manipulação do CVC, no entanto estas variáveis apresentaram algumas diferenças estatisticamente significativas com as dimensões analisadas. Palavras - Chave: manutenção e manipulação do CVC; prevenção da infeção; procedimentos de enfermagem

ABSTRACT International studies show that about one third of infections associated with health care are certainly avoidable. Given that in prevalence surveys of infection, bacteremia related to the presence of CVC is elevated, it was recognized the need to question nurses about their practice and their knowledge in the maintenance and manipulation of CVC. As goals to the study we defined identify the procedures that nurses perform in handling maintenance of CVC, evaluate whether nurses know the procedures recommended for the maintenance of CVC, assess whether the practices are coincident with demonstrated knowledge and analyze the factors age, work experience, work context and frequency of training in infection prevention influencing nursing practice in the maintenance and manipulation of CVC. It was considered appropriate to apply this study to nurses services of Hematology, Surgery and Intensive Care Medicine B of the HUC - CHUC, the sample consisted of 73 participants. This is an investigation of a quantitative nature, with a correlational descriptive exploratory study. We applied a questionnaire with 79 items that were distributed in 13 dimensions. It was concluded that nurses although reaching levels in the majority of items considered very good or good, there are few that have been identified as positive, but need improvement and other factors have been identified as problematic in the prevention of CVC-related infection. We verified the existence of positive correlations between the practice and knowledge of nurses, with the exception of one dimension. Also found that age, years of professional experience, the work context and frequency of training in prevention of infection did not influence the whole practice of nurses in the maintenance and manipulation of CVC, however these variables showed some differences statistically significant with the dimensions analyzed. Keywords: maintenance and manipulation of the CVC; infection prevention; nursing procedures

ÍNDICE DE QUADROS Pág. Quadro 1- Distribuição dos itens pelas dimensões construídas sobre a realização do penso do local de inserção do CVC.. 59 Quadro 2- Pontuação mínima e máxima de cada dimensão sobre realização do penso do local de inserção do CVC... 61 Quadro 3- Distribuição dos itens pelas dimensões construídas sobre manutenção e manipulação do CVC..... 62 Quadro 4- Pontuação mínima e máxima de cada dimensão sobre a manutenção e manipulação do CVC..... 64 Quadro 5- Recodificação da escala de Likert para interpretação dos resultados obtidos. 65 Quadro 6- Distribuição dos participantes segundo o género (N=73).. 69 Quadro 7- Distribuição dos participantes de acordo com a faixa etária (N=73)... 70 Quadro 8- Distribuição dos enfermeiros tendo em conta o estado civil (N=73). 70 Quadro 9- Distribuição dos enfermeiros segundo o tempo de experiência profissional (N=73).... 71 Quadro 10- Distribuição dos participantes de acordo com contexto de exercício trabalho (N=73).. 71 Quadro 11- Distribuição dos participantes segundo o tempo de experiência no atual serviço (N=73). 72 Quadro 12- Distribuição dos participantes atendendo à formação na área de prevenção da infeção (N=73). 72 Quadro 13- Distribuição dos participantes segundo a resposta à questão sobre a existência de uma norma de serviço acerca da manutenção e manipulação do CVC (N=73)... 72 Quadro 14- Distribuição das respostas dos enfermeiros, pontuação média e desvio padrão, quanto à sua prática na D1, Higiene das mãos na realização do penso (N=73)..... 74 Quadro 15- Distribuição das respostas dos enfermeiros, pontuação média e desvio padrão, quanto à sua concordância com as afirmações da D1, Higiene das mãos para a realização do penso (N=73). 75

Quadro 16- Distribuição das respostas dos enfermeiros, pontuação média e desvio padrão, quanto à sua prática na D2, Registos (N=73).. 76 Quadro 17- Distribuição das respostas dos enfermeiros, pontuação média e desvio padrão, quanto à sua concordância com as afirmações da D2, Registos (N=73). 77 Quadro 18- Distribuição das respostas dos enfermeiros, pontuação média e desvio padrão, quanto à sua prática na D3, Substituição do penso (N=73)... 78 Quadro 19- Distribuição das respostas dos enfermeiros, pontuação média e desvio padrão, quanto à sua concordância com as afirmações da D3, Substituição do penso (N=73).... 79 Quadro 20- Distribuição das respostas dos enfermeiros, pontuação média e desvio padrão, quanto à sua prática na D4, Clorohexidina a 2 % na antissepsia (N=73). 80 Quadro 21- Distribuição das respostas dos enfermeiros, pontuação média e desvio padrão quanto à sua concordância com a afirmação da D4, Clorohexidina a 2 % na antissepsia (N=73). 80 Quadro 22- Distribuição das respostas dos enfermeiros, pontuação média e desvio padrão, quanto à sua prática na D5, Lateralização da cabeça (N=73).. 81 Quadro 23- Distribuição das respostas dos enfermeiros pontuação média e desvio padrão, quanto à sua concordância com a afirmação de D5, Lateralização da cabeça (N=73).... 81 Quadro 24- Distribuição das respostas dos enfermeiros, pontuação média e desvio padrão, quanto à sua prática na D6, Uso de máscara (N=73)... 82 Quadro 25 - Distribuição das respostas dos enfermeiros, pontuação média e desvio padrão quanto à sua concordância com a afirmação de D6, Uso de máscara (N=73).... 82 Quadro 26- Distribuição das respostas dos enfermeiros, pontuação média e desvio padrão, quanto à sua prática na D7, Higiene das mãos na manutenção e manipulação dos lúmens do CVC e dispositivos (N=73)... 84 Quadro 27- Distribuição das respostas dos enfermeiros, pontuação média e desvio padrão, quanto à sua concordância com as afirmações de D7, Higiene das mãos na manutenção e manipulação dos lúmens do CVC e dispositivos (N=73)..... 85 Quadro 28- Distribuição das respostas dos enfermeiros, pontuação média e desvio padrão, quanto à sua prática na D8, Desinfeção de dispositivos a conectar ao CVC (N=73). 86

Quadro 29- Distribuição das respostas dos enfermeiros, pontuação média e desvio padrão, quanto à sua concordância com as afirmações de D8, Desinfeção de dispositivos a conectar ao CVC (N=73).. 87 Quadro 30- Distribuição das respostas dos enfermeiros, pontuação média e desvio padrão, quanto à sua prática na D9, Administração de soluções lipídicas e hemoderivados (N=73). 88 Quadro 31- Distribuição das respostas dos enfermeiros, pontuação média e desvio padrão, quanto à sua concordância com as afirmações de D9, Administração de soluções lipídicas e hemoderivados (N=73). 89 Quadro 32- Distribuição das respostas dos enfermeiros, pontuação média e desvio padrão, quanto à sua prática na D10, Substituição de sistemas (N=73)... 90 Quadro 33- Distribuição das respostas dos enfermeiros, pontuação média e desvio padrão, quanto à sua concordância com as afirmações de D10, Substituição de sistemas (N=73)... 91 Quadro 34- Distribuição das respostas dos enfermeiros, pontuação média e desvio padrão, quanto à sua prática na D11, Realização de lavagens do lúmen do CVC (N=73).. 92 Quadro 35- Distribuição das respostas dos enfermeiros, pontuação média e desvio padrão, quanto à sua concordância com as afirmações de D11, Realização de lavagens do lúmen do CVC ( N=73)... 92 Quadro 36- Distribuição das respostas dos enfermeiros, pontuação média e desvio padrão, quanto à sua prática na D12, Permeabilidade do CVC (N=73). 93 Quadro 37- Distribuição das respostas dos enfermeiros, pontuação média e desvio padrão, quanto à sua concordância com as afirmações de D12, Permeabilidade do CVC (N=73)... 94 Quadro 38- Distribuição das respostas dos enfermeiros, pontuação média e desvio padrão, quanto à sua prática na D13, Torneiras (N=73)... 95 Quadro 39- Distribuição das respostas dos enfermeiros, pontuação média e desvio padrão, quanto à sua concordância com a afirmação de D13, Torneiras (N=73). 95

ÍNDICE DE TABELAS Pág. Tabela 1- Resultados da Correlação de Spearman entre a prática e a concordância dos procedimentos de enfermagem na manutenção do CVC (N=73).... 96 Tabela 2- Resultados da Correlação de Spearman entre os procedimentos de enfermagem na manutenção do CVC e a idade (N=73)... 98 Tabela 3- Teste de Qui-quadrado de Kruskal-Wallis entre os procedimentos de enfermagem na manutenção do CVC e a Experiência profissional (N=73). 99 Tabela 4- Teste de Qui-quadrado de Kruskal-Wallis entre os procedimentos de enfermagem na manutenção do CVC e o contexto de trabalho (N=73).. 102 Tabela 5- Teste Mann-Whitney entre os procedimentos de enfermagem na manutenção do CVC e a formação na área de prevenção da infeção (N=73)...... 103

SUMÁRIO Pág. INTRODUÇÃO.... 19 PARTE I - ENQUADRAMENTO TEÓRICO 1- INFEÇÃO ASSOCIADA AOS CUIDADOS DE SAÚDE....... 25 1.1-EPIDEMIOLOGIA DAS INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE.... 28 1.2-PREVENÇÃO DAS INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE... 29 2- CATETER VENOSO CENTRAL...... 35 2.1- INFEÇÃO RELACIONADA COM O CATETER VENOSO CENTRAL...... 39 3-PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM NA MANUTENÇÃO E MANIPULAÇÃO DO CATETER VENOSO CENTRAL.. 41 PARTE II - ESTUDO EMPÍRICO 4- DESENHO METODOLÓGICO... 51 4.1-QUESTÕES DE INVESTIGAÇÃO...... 52 4.2 - OBJETIVOS DE INVESTIGAÇÃO.... 52 4.3 - HIPÓTESES DE INVESTIGAÇÃO....... 53 4. 4 - VARIÁVEIS EM ESTUDO E SUA OPERACIONALIZAÇÃO...... 53 4.5- POPULAÇÃO/AMOSTRA.......... 55 4.6- INSTRUMENTO DE RECOLHA DOS DADOS....... 56 4.7- PROCEDIMENTOS ÉTICOS E FORMAIS.... 65 4.8-TRATAMENTO ESTATÍSTICO DOS DADOS.. 66 5- APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS...... 69 5.1- APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DESCRITIVA DOS RESULTADOS... 69 5.2- APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS DA ESTATÍSTICA INFERENCIAL...... 95

6- DISCUSSÃO DOS RESULTADOS... 105 CONCLUSÃO.... 127 BIBLIOGRAFIA ANEXOS ANEXO I Pedido de disponibilização de um questionário sobre o tema em estudo ANEXO II Autorizações dos Diretores de Serviço para a realização do estudo ANEXO III Parecer favorável da Comissão de Ética do CHUC-HUC, EPE para a realização do estudo ANEXO IV Autorização formal do Conselho de Administração do CHUC-HUC, EPE para a realização do estudo APÊNDICES APÊNDICE I Instrumento de recolha de dados

INTRODUÇÃO A infeção associada aos cuidados de saúde é uma problemática bastante importante pelas complicações que pode trazer para os doentes mas também para os profissionais de saúde e para a própria economia dos países, pelo que a sua prevenção e controlo têm sido preocupações que detêm a atenção e intervenção de profissionais de diversas áreas a nível mundial. De acordo com o relatório do Inquérito de Prevalência de Infeção Adquirida no Hospital e Uso de Antimicrobianos nos Hospitais Portugueses, em 2012 a taxa de infeção hospitalar foi de 10,6%, muito superior à média europeia que rondou os 6,1% (Portugal, 2013). De acordo com este relatório, 68,7% dos doentes com infeções hospitalares tinham como fator de risco extrínseco a presença de cateter venoso central (CVC). O CVC é comummente utilizado em situações em que é necessário para a administração de medicamentos, fluidos, nutrição parentérica, quimioterapia, transfusões de hemoderivados, sucessivas colheitas de sangue e monitorização hemodinâmica. No entanto, a sua utilização constitui um fator de risco para o desenvolvimento de infeções da corrente sanguínea, o que leva a internamentos mais prolongados, ao aumento da morbilidade e da mortalidade e dos custos (Silva, Oliveira e Ramos, 2009). Sendo a taxa de infeções um dos indicadores da qualidade da prestação dos cuidados de saúde e a enfermagem uma das classes profissionais que mais diretamente presta cuidados aos doentes, é primordial que as nossas práticas sejam alvo de estudo para determinar se há necessidade de intervenção para a sua adequação, possibilitando dessa forma que a segurança do doente seja garantida. Na nossa prática diária verificámos que por vezes surgem situações em que é necessário retirar o CVC, não pelo términus do tratamento, mas pela ocorrência de infeções no local de inserção, ou infeções sistémicas nas quais o acesso vascular é implicado como possível fonte. Também constatámos que nos inquéritos de 19

prevalência da infeção, a bacteriemia relacionada com a presença de CVC se apresenta elevada. Assim, reconhecemos a necessidade de questionar os enfermeiros sobre a manutenção e manipulação de CVC, nos serviços em que a utilização destes dispositivos é elevada. Por este motivo consideramos que o presente trabalho pretende dar resposta a um problema concreto da prática, tal como o preconizado como um dos objetivos dos trabalhos de investigação em enfermagem (Martins, 2008). Com esta investigação procuramos perceber se são efetuadas práticas na manutenção e manipulação do CVC que necessitem de ser alteradas no sentido de prevenir as infeções associadas ou relacionadas com este dispositivo. Pelo que formulámos como ponto de partida, as seguintes questões de investigação: - Quais os procedimentos realizados pelos enfermeiros dos serviços de Cirurgia B, Hematologia Clínica e de Medicina Intensiva, na manutenção e manipulação do CVC? - Que conhecimentos têm os enfermeiros dos serviços de Cirurgia B, Hematologia Clínica e de Medicina Intensiva sobre os procedimentos preconizados para a manutenção e manipulação do CVC? Das questões formuladas emergiram os seguintes objetivos: - identificar quais os procedimentos que os enfermeiros realizam na manutenção e manipulação do CVC; - avaliar se os enfermeiros conhecem os procedimentos preconizados para manutenção e manipulação do CVC; - analisar se as práticas são coincidentes com os conhecimentos demonstrados; - analisar se os fatores idade, experiência profissional, contexto de trabalho e a frequência de formação na área de prevenção da infeção influenciam a prática dos enfermeiros na manutenção e manipulação do CVC. A recolha dos dados foi realizada através da aplicação de um questionário autopreenchido, pelos participantes, construído especificamente para aplicação no presente estudo. A amostra é constituída por enfermeiros dos serviços de Cirurgia B, Hematologia Clínica e de Medicina Intensiva. 20

Trata-se, então, de um estudo de natureza exploratória, transversal e correlacional. Foram construídas questões de investigação, identificadas variáveis, formuladas hipóteses e verificadas as associações entre as variáveis. Estruturalmente este trabalho encontra-se dividido em duas partes, o Enquadramento Teórico (I) e o Estudo Empírico (II). Na primeira parte apresentamos o enquadramento teórico do problema que dá suporte às questões de investigação. Abordamos num primeiro capítulo a infeção associada aos cuidados de saúde, epidemiologia e prevenção. No segundo capítulo fazemos referência ao cateter venoso central, a infeção relacionada com este dispositivo e aos procedimentos de enfermagem na manutenção e manipulação do mesmo. No Estudo Empírico descrevemos a metodologia orientadora do estudo, nomeadamente, questões de investigação, hipóteses, variáveis, respetiva operacionalização, população/amostra, instrumento de recolha de dados e tratamento estatístico dos mesmos e procedimentos formais e éticos. De seguida apresentamos e analisamos os resultados e realizaremos uma discussão entre os resultados que obtivermos e os de outros estudos efetuados sobre esta temática. No final surgem as principais conclusões onde daremos ênfase aos aspetos mais relevantes do trabalho, são sugeridas algumas propostas no que concerne à realização de estudos futuros e são apresentadas as dificuldades e limitações metodológicas do processo. Para a elaboração deste trabalho, revelou-se essencial a pesquisa bibliográfica em livros, teses de mestrado, periódicos e algumas bases de dados científicas como a PubMed, a Scielo, a Science Direct e o Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal. 21

PARTE I - ENQUADRAMENTO TEÓRICO

I - ENQUADRAMENTO TEÓRICO Numa investigação a revisão de literatura tem como propósito central reunir conhecimentos sobre uma temática, serve como função integradora e facilita o acúmulo de conhecimentos (Polit, Beck e Hungler, 2004). Neste estudo considerámos importante primeiramente abordar a infeção associada aos cuidados de saúde, sua epidemiologia e prevenção. Posteriormente são focados o CVC, a infeção relacionada com este e por fim os procedimentos de enfermagem na manutenção e manipulação do mesmo. Atualmente emprega-se a nomenclatura infeção associada aos cuidados de saúde (IACS) para designar as infeções adquiridas pelos utilizadores de saúde seja em regime ambulatório ou de internamento, englobando assim as infeções nosocomiais ou hospitalares. Ao longo deste texto serão utilizadas estas denominações de acordo com a apresentada pelos autores consultados. 1- INFEÇÃO ASSOCIADA AOS CUIDADOS DE SAÚDE De acordo com o Internacional Council of Nurses (ICN) entende-se por infeção a invasão do corpo por microrganismos patogénicos que se reproduzem e multiplicam, causando doença por lesão celular, secreção de toxinas ou reação antigénio-corpo (ICN, 2003, p.41). A infeção associada aos cuidados de saúde surge como consequência da prestação desses mesmos cuidados, ou seja, ela não se manifestava no momento em que o doente foi admitido na unidade de saúde, nem sequer se encontrava em período de incubação (Portugal, 2007; Giarola et al., 2012). Infeções adquiridas pelos profissionais do hospital ou de outra instituição de saúde, ou pelas visitas, também são englobadas nesta designação (Portugal, 2007; Austrália, 2010). 25

A IACS tem crescido proporcionalmente ao desenvolvimento da tecnologia médica invasiva, sendo que o uso inadequado e generalizado de procedimentos invasivos de diagnósticos ou terapêuticos, o aumento das resistências bacterianas, o envelhecimento da população, bem como o aumento do número de doentes submetidos a terapêutica imunossupressora, têm contribuído para o agravamento da susceptibilidade à infeção (Portugal, 2007; Yokoe e Classen, 2008; Sousa et al., 2009). Para o ICN (2003, p.41), a susceptibilidade à infeção define-se como a perda da capacidade normal dos fatores de resistência necessários para evitar a infeção, associada à fadiga, exaustão, infeção recente, desnutrição, desidratação e maus hábitos de higiene. Os internamentos prolongados, presença de aparelhos invasivos, presença de feridas e perda da integridade cutânea contribuem para esta situação (Portugal, 2007). Nos doentes imunodeprimidos um processo infecioso nem sempre é diagnosticado clinicamente, pode evoluir sem sintomas clássicos de infeção, o que pode dificultar o diagnóstico precoce e o tratamento atempado do processo (Machado et al., 2009). Muitas infeções adquiridas pelos doentes são de causa endógena, causadas pela própria flora do indivíduo, as de causa exógena ocorrem pela transmissão direta de outros utentes, profissionais ou visitas ou pelo contacto direto de superfícies contaminadas, bem como consequência da utilização de dispositivos (Taylor, Lillis e LeMone, 2007 ; Fariñas Alvarez, Teira-Cobo e Rodriguez-Cudín, 2010; CDC, 2012). A sobrelotação, as transferências frequentes de doentes entre enfermarias, a aglomeração de doentes imunodeprimidos em unidades como os serviços de cuidados intensivos, e a não afetação de profissionais para cuidar exclusivamente dos doentes infetados e colonizados, são também fatores que contribuem para o desenvolvimento da IACS (Portugal, 2008a). Além de causarem sofrimento e dor, aos doentes e seus familiares, as infeções associadas aos cuidados de saúde incorrem num elevado custo pelo prolongamento do internamento e custos adicionais tanto para as instituições como para o sistema de saúde (Martins, Franco e Duarte, 2007; Portugal, 2008a; Austrália, 2010; Friedman, 2011). De acordo com a Joint Commission (2012) na Europa Ocidental as IACS são responsáveis por mais 16 milhões de dias de internamento, são a causa direta de 37000 mortes, além de puderem contribuir de forma indireta em 110000 mortes em 26

cada ano. O ônus financeiro anual dos custos diretos associados com IACS nestes países foi estimado em 7milhões de euros. Um estudo realizado nos Estados Unidos da América revela que em cerca de 48% dos doentes internados em cuidados intensivos são reportados em média 5,3% infeções da corrente sanguínea associada a cateter venoso central, representando um custo acrescido que pode atingir 29000 dólares por caso e um tempo de internamento aumentado em 7 dias. A mortalidade atribuída é de aproximadamente 18% (Pina et al., 2010). A problemática das IACS está englobada nas questões relacionadas com a segurança do doente, ao ser parte integrante dos eventos adversos que podem ocorrer em contexto das práticas clínicas. Num estudo desenvolvido na Escola Nacional de Saúde Pública, sobre eventos adversos, Sousa et al. (2011) verificaram que as IACS surgiram na 4.ª posição, com uma percentagem de 11%. As IACS na maioria das vezes estão associadas a más práticas, com consequências sociais e económicas para as instituições, assim como para a sociedade em geral. Em junho de 2009, na 2947ª reunião do Conselho Europeu, realizada no Luxemburgo, os 27 Estados-Membros da União Europeia foram incentivados a desenvolver planos para reduzir a incidência de eventos adversos, incluindo IACS, em todas as instituições de saúde. Nesta reunião o Conselho deliberou que os estados membros deveriam ter como prioridade a longo prazo, reduzir o número de pessoas afetadas por IACS. Para conseguir alcançar este objetivo, elaborou várias recomendações, como a adoção e implementação de medidas de prevenção, nomeadamente com a elaboração de orientações e recomendações disponíveis a nível nacional e estabelecendo ou fortalecendo sistemas de vigilância ativa. A promoção da educação e formação de todos os profissionais de saúde sobre princípios básicos de higiene, prevenção e controlo de infeções, bem como a formação regular avançada de profissionais com funções específicas no controlo das IACS também foram recomendadas. Outros aspetos como o envolvimento dos doentes na prevenção e controlo, assim como o apoio à investigação em áreas como a epidemiologia, novas tecnologias preventivas e terapêuticas e sobre a relação custo/ 27

eficácia da prevenção e controlo das infeções também foram indicadas pelo Conselho Europeu (2009). 1.1 - EPIDEMIOLOGIA DAS INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE Estudos internacionais revelam que cerca de um terço das infeções adquiridas no decurso da prestação de cuidados são seguramente evitáveis e que as IACS constituem, atualmente, uma das maiores preocupações dos gestores dos sistemas de saúde. Ocorrem em todo o mundo, atingindo tanto países desenvolvidos como países em desenvolvimento. Na maioria dos países da Europa a sua prevalência oscila entre os 5 e os 10% (Portugal, 2007). Em Portugal no estudo de Vigilância Epidemiológica realizado pelo Departamento de Qualidade de Saúde em 2010 em que participaram 97 hospitais públicos e privados observou-se uma taxa de prevalência de infeção nosocomial de 11,7%. Os serviços que apresentaram maiores taxas de infeção foram as unidades de cuidados intensivos (39,7%), serviços cirúrgicos (19,3%) e de hematologia/oncologia (15,9%). A presença de dispositivos invasivos e cirurgia foram os fatores de risco extrínsecos considerados responsáveis por estas taxas de infeção e os fatores intrínsecos foram a idade, a imunodeficiência e neutropenia. O aumento do uso de CVC é entendido como uma das prováveis causas do acréscimo das infeções nosocomiais, concretamente, da corrente sanguínea ao longo dos anos em Portugal (Pina et al., 2010). No Inquérito de Prevalência de Infeção Adquirida no Hospital e Uso de Antimicrobianos nos Hospitais Portugueses de 2012, a taxa de infeção revelou-se inferior ao ano de 2010, sendo de 10,6%, mas ainda assim muito superior à média europeia que rondou os 6,1% (Portugal, 2013). De acordo com este relatório, 68,7% dos doentes com infeções hospitalares tinham como fator de risco extrínseco a presença de cateter venoso central (Idem). Nos Estados Unidos cerca de 75% das IACS são devidas a quatro tipos de infeção: infeções do trato urinário (34%), do local cirúrgico (17%), da corrente sanguínea (14%) e pneumonias (13%), pelo que se calcula que sejam gastos entre 28 e 33 biliões de dólares por ano no seu tratamento (Joint Commission, 2012). Em Portugal, em 2012, de acordo com o inquérito acima referido (Portugal, 2013), as maioria das IACS são localizadas nas vias respiratórias (29,3%), nas vias urinárias 28

(21,1%), no local cirúrgico (18%) e na corrente sanguínea (8,1%). Os microrganismos mais identificados nas infeções da corrente sanguínea foram o Staphylococcus aureus, o Staphylococcus coagulase-negativo, a Eschericha coli, o Enterococcus sp, e a Pseudomonas aeroginosa. No Inquérito de Prevalência de Infeção realizado em 2010 nos Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC, 2010), 84,61% dos doentes que apresentaram bacteriemias tinham como fator de risco extrínseco a presença de CVC. Em Espanha a bacteriemia associada ao CVC apresenta uma mortalidade entre 4 a 20% (Varela et al., 2009). 1.2-PREVENÇÃO DAS INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE Tal como referido anteriormente, estudos internacionais revelam que cerca de um terço das infeções adquiridas no decurso da prestação de cuidados são seguramente evitáveis (Portugal, 2007). A aplicação de medidas preventivas é essencial para reduzir significativamente as IACS (Fariñas Alvarez, Teira-Cobo e Rodriguez-Cudín, 2010) É de salientar que a higiene das mãos é indiscutivelmente a medida isolada mais eficaz na prevenção e no controlo da disseminação da infeção (Swearinger e Howard, 2004; Elkin, Perry e Potter, 2005; CDC, 2007; Taylor, Lillis e LeMone, 2007; Portugal, 2008a; Bélgica, 2009; Andrade, 2013). Na ausência de cuidados de higiene das mãos, quanto maior a duração da prestação de cuidados, maior o grau de contaminação das mesmas, dado que as mãos do pessoal de saúde são progressivamente colonizadas durante a prestação de cuidados com microrganismos, incluindo agentes potencialmente patogénicos (Portugal, 2008a). A utilização de solução alcoólica com antisséptico sempre que as mãos não estejam visivelmente sujas ou não tenham estado em contacto direto com matéria orgânica deve ser realizada como rotina de higiene das mãos, assim como entre procedimentos, com o objetivo de evitar a infeção cruzada entre diferentes locais, na mesma pessoa (Portugal, 2008b). A Organização Mundial de Saúde (OMS), com o intuito de facilitar a compreensão e a memorização dos momentos em que existe a possibilidade de transmissão de microrganismos através das mãos dos profissionais de saúde, estabeleceu cinco 29

momentos fundamentais para os profissionais as higienizarem: antes do contacto com o doente, antes dos procedimentos assépticos, após o risco de exposição a fluidos orgânicos, após o contacto com o doente e após o contacto com o ambiente envolvente do doente (Portugal, 2008b; Bélgica, 2009; Austrália, 2010). Na 4ª observação da higiene das mãos realizada nos Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC, 2012), verificou-se que a taxa média de adesão à higienização das mãos encontrada foi de 58%, apesar de se considerar um nível de adesão satisfatório, esta taxa esteve distante dos 75% de adesão que era a meta proposta pela Direção Geral da Saúde para 2011. Na 7ª observação verificou-se uma subida na taxa média de adesão, que foi de 72%, sendo que a categoria profissional dos enfermeiros obteve uma taxa média de 81% (CHUC-HUC, 2013). Apesar da subida da taxa de adesão, estes resultados permitem-nos afirmar que a sensibilização para esta prática tem de ser ainda mais efetiva, uma vez que os profissionais têm de reconhecer a higienização das mãos como a medida mais importante para a prevenção e controlo da infeção. Segundo a OMS, as estratégias multimodais para a higiene das mãos constituem a abordagem mais eficaz para a promoção de práticas de higiene das mãos e os exemplos de sucesso demonstraram a sua eficiência na redução de infeções associadas aos cuidados de saúde. Esta organização considera que os elementos chave incluem a formação dos profissionais e programas de motivação, adoção de produtos para higiene das mãos de base alcoólica, aliados ao compromisso por parte de todos os intervenientes no processo, desde gestores aos prestadores de cuidados (Portugal, 2008b). Segundo o Royal College of Nursing (RCN, 2005) a higiene das mãos não é tão glamorosa como as intervenções que utilizam a alta tecnologia, mas é com certeza a medida mais eficaz para impedir ou reduzir a propagação da doença. De acordo com Taylor, Lillis e LeMone (2007) e Pisoeiro (2012), apesar dos profissionais de saúde conhecerem a importância da higiene das mãos, a adesão a essa boa prática é difícil de ser obtida. No estudo realizado por Oliveira, Cardoso e Mascarenhas (2010), os profissionais apontaram como fatores dificultadores à adesão da higienização das mãos o esquecimento, a falta de conhecimentos da sua importância, a distância dos lavatórios, a irritação da pele e ainda a falta de produtos. Em Portugal, num estudo realizado por Aires et al. (2010) verificou-se que 2,5% dos enfermeiros inquiridos referiram não ser necessária a higienização das mãos para o 30

contacto com os doentes, 16,9% referiram não ser necessária antes de calçar luvas e 2,5% referiram também que esta é desnecessária após a remoção das luvas. A higiene das mãos dos profissionais de saúde não se limita apenas à realização da higienização nos cinco momentos preconizados pela OMS, engloba outros aspetos como a apresentação das unhas e o uso de adornos nas mãos e pulsos. Para a prevenção e controlo das IACS recomenda-se que os profissionais de saúde usem unhas curtas e limpas sem verniz, assim como se recomenda que não usem unhas artificiais (RCN, 2005; Portugal, 2007). As unhas longas podem acumular resíduos, rasgam mais facilmente as luvas pelo que se recomenda que os profissionais de saúde as mantenham curtas (WHO, 2002; Taylor, Lillis e LeMone, 2007; Austrália, 2010; Escócia, 2012) O uso de verniz não é apropriado uma vez que o verniz lascado pode atuar como um reservatório de microrganismos e, portanto, apresentam um risco de infeção (RCN, 2005; Ward, 2007; Bélgica, 2009; SFHH, 2009; Austrália, 2010; Escócia, 2012). A evidência sugere que as unhas artificiais são inadequadas no ambiente clínico, pois podem alojar bactérias, aumentar o nível de bactérias subungueal e da microflora das mãos, são um risco de infeção e impedem a lavagem de forma tão eficaz como a das unhas naturais. Também podem levantar nos bordos, criando um terreno fértil para as bactérias, assim como rasgar ou interferir com a colocação de luvas (WHO, 2002; RCN, 2005; CDC, 2007; Taylor, Lillis e LeMone, 2007; Austrália, 2010; Escócia, 2012) Relógios de pulso, pulseiras e anéis não devem ser usados porque inibem a lavagem das mãos eficaz, podem aumentar a carga bacteriana nas mãos, representar um risco de infeção e podem mesmo interferir com a prestação de cuidados, pelo que as orientações recomendam a remoção de todos os adornos (Elkin, Perry e Potter, 2005; CDC, 2007; Taylor, Lillis e LeMone, 2007; Alves, 2010; Austrália, 2010; Larrãnaga e Fernández, 2012). No entanto, vários autores referem que não há necessidade dos profissionais retirarem a aliança de metal liso, que deve ser movida durante a higienização das mãos. É de salientar que esta exceção não se aplica aos profissionais que prestam serviços em salas cirúrgicas (Taylor, Lillis e LeMone, 2007; Austrália, 2010; Escócia, 2012). Apesar das recomendações internacionais e das campanhas desenvolvidas para melhorar a higiene das mãos, os estudos têm demonstrado que os profissionais de 31

saúde continuam a usar adornos. O Institute Scientifique de Santé Publique, constatou, durante uma campanha nacional de higiene das mãos na qual participaram 166 hospitais belgas, cerca de 30% dos enfermeiros usavam um anel, e mais de 20% usavam relógio de pulso (Leens, 2009). Também Vandebos et al. (2011) observaram que 43% dos profissionais de saúde que participaram no seu estudo usavam adornos nas mãos ou pulsos. Outro aspeto particularmente importante para a prevenção das IACS, tal como já foi referido anteriormente, é a formação contínua para a atualização de conhecimentos por parte dos profissionais (RCN, 2005). Também no Artigo 88 alínea c do Código Deontológico dos Enfermeiros (Ordem dos Enfermeiros, 2009), relativa à excelência do exercício, é referido que o profissional tem o dever de manter a atualização continua dos conhecimentos. Na formação devem ser realçados os princípios gerais para a prevenção e minimização da propagação da infeção, o que acontece como resultado da má prática bem como salientar a importância de uma boa comunicação entre os profissionais da equipa multidisciplinar. Deve ainda incidir sobre aspetos relacionados com a higiene das mãos, técnica asséptica, importância da limpeza, políticas de prevenção e higiene pessoal (RCN, 2005). Os enfermeiros ao possuírem conhecimentos científicos e da prática baseada na evidência sobre tipos de infeção, morbilidade e mortalidade, agentes patogénicos e vias de transmissão, custos acrescidos do prolongamento dos internamentos, fatores predisponentes para o desenvolvimento de infeção, aspetos legais que lhe estão explícitos e medidas de controlo e prevenção, têm um papel de destaque no processo de prevenção das IACS (Fonseca, 2011). Segundo a World Health Organization (WHO), a existência de manuais e normas de procedimentos onde estejam discriminadas instruções e recomendações de boas práticas constitui também uma ferramenta importante para a prevenção da IACS (WHO, 2002). Entidades como a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), a Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS) e a Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) têm produzido e divulgado documentos neste sentido. As normas devem conter informações relativas à frequência, orientações sobre quem executa, recursos e a descrição do procedimento e ter indicações sobre o que registar. Ao longo do documento devem ser apresentadas 32

informações sobre as ações e a respetiva justificação (APIC, 2009; ANVISA, 2010; ACSS, 2011). O contacto privilegiado com o doente e com os dispositivos invasivos exige que o enfermeiro tenha formação adequada e conhecimento de normas e procedimentos apropriados assim como capacidade crítica e reflexiva para adaptar as formas de atuação à realidade e especificidade do serviço em que exerce funções (Andrade et al., 2010). Também Aguiar (2011) salientou que faz parte integrante do exercício profissional dos enfermeiros a prestação de cuidados de acordo com os níveis de evidência atualizados, não constituindo por isso um acréscimo ao seu trabalho. Outra estratégia que atualmente é apontada como uma medida eficaz para assegurar a adesão às práticas de prevenção da infeção é a aplicação de check-list dos padrões apontados pelas guidelines (JHH, 2008; Marschall et al., 2008; CDC, 2011). 33

2- CATETER VENOSO CENTRAL Os cateteres venosos centrais são dispositivos que são introduzidos em veias de grande calibre sendo as femorais, as jugulares e as subclávias as selecionadas para a sua inserção. A seleção do local de inserção deve recair no local de menor risco de complicações. Sedlak (2011) refere que este dispositivo permite uma abordagem terapêutica adequada em doentes que necessitem de intervenções terapêuticas complexas especialmente em urgência/emergência, cuidados intensivos, pós operatórios imediatos de cirurgias complexas, ou patologias que requerem medidas terapêuticas prolongadas. O CVC é comummente utilizado em todas as situações em que é necessário para a administração de medicamentos, fluidos, nutrição parentérica e quimioterapia cuja administração por veia periférica possa não ser aconselhada ou possível devido à fragilidade da rede venosa periférica. Também está indicado na realização de transfusão de hemoderivados e sucessivas colheitas de sangue para a realização de análises laboratoriais (Urden, Stacy e Lough, 2008; Yokoe et al.,2008; APIC, 2009). Em tratamentos prolongados ou com riscos de surgirem vasoespasmos, flebites, dermatites ou necrose tecidual por extravasamento devem ser utilizados CVC desde o início do tratamento, tanto por uma questão de segurança do próprio doente como para evitar interrupções no esquema terapêutico a que o doente será submetido (Portugal, 2006). As complicações mecânicas comuns associadas à colocação do CVC são o pneumotórax, a hemorragia, a punção arterial, a embolia e a trombose (Urden, Stacy e Lough, 2008; Zambon, 2009; Escócia, 2011). O tipo de CVC é selecionado de acordo com a finalidade da sua utilização, tendo em conta variáveis como a duração da cateterização, sua constituição, local de inserção, associados às características individuais do doente, sua condição clínica e limitações (CDC, 2011; Tiwari et al., 2011). 35

No que diz respeito à sua utilização, podem ser de um único lúmen ou vários quando há necessidade de administração de medicamentos incompatíveis em simultâneo, monitorização hemodinâmica, ou realização de técnicas de substituição renal (Portugal, 2006; Austrália, 2009; Edgeworth, 2009; Silva, Oliveira e Ramos, 2009; Wang et al., 2010; ACSS, 2011; Escócia, 2011; Tiwari et al., 2011). De acordo com as normas de 2008 do Jonhs Hopkins Hospital (JHH), em cateteres com vários lúmens, o lúmen distal é o apropriado para a administração de transfusões, fluidos em grande volume ou coloides e para monitorização (JHH, 2008). De referir que as recomendações internacionais aconselham que o CVC tenha o menor número de lúmens possível, para evitar portas de acesso desnecessárias que aumentam o risco potencial de infeção (Silva, Oliveira e Ramos, 2009; Larrãnaga e Fernández, 2012). Quanto à duração, existem no mercado cateteres de longa ou de curta duração, de acordo com o período previsível de permanência. Consideram-se de curta permanência os que se inserem para um período inferior a 10 dias e longa permanência quando esse período ultrapassa os 30 dias (Portugal, 2006), no entanto outros autores consideram que se permanecerem mais de 14 dias já podem ser considerados de longa duração (ANVISA, 2010). Segundo Passamani e Souza (2011) o excesso de manipulação do CVC aumenta significativamente o risco de infeção da corrente sanguínea, pelo que se pode concluir que durante a cateterização prolongada, a possibilidade do desenvolvimento de uma infeção desta natureza, será muito elevada. Segundo as recomendações atualmente está desaconselhada a mudança por rotina do CVC para prevenir a infeção e este deve ser retirado quando não é necessário (Pronovost et al., 2006; JHH, 2008; Marschall et al., 2008; Urden, Stacy e Lough, 2008; Yokoe et al., 2008; APIC, 2009; Austrália, 2009; Andrade et al., 2010; ANVISA, 2010; CDC, 2011; Heeg, 2011; Tiwari et al., 2011) No entanto, está indicada a sua substituição assim que possível, no período de 48 horas, se este tiver sido colocado em situação de emergência em que as condições de assepsia não tenham sido asseguradas (Mesiano,Mercha-Hamann, 2007; ANVISA, 2010; CDC, 2011) 36

Também o uso de profilaxia antibiótica com a finalidade de prevenir a infeção relacionada com o cateter está desaconselhado (Marschall et al., 2008; Frasca, Dahyot-Fizelier e Mimoz, 2010). Segundo Frasca, Dahyot-Fizelier e Mimoz (2010) o cateter deve ser biocompatível, hemocompatível, biostável, quimicamente neutro, inalterável por fármacos administrados e deformável de acordo com as forças circundantes. O material de que são constituídos os CVC poderá ser teflon, poliuretano, silicone, polivinilo ou de polietileno, poderão ter um ou mais lúmens, como referido, impregnados com antimicrobianos ou agentes antissépticos, heparinizados, tunelizáveis com cuff ou totalmente implantáveis. A selecção do CVC deverá ser apropriada à situação clínica de cada doente (Portugal, 2006; Frasca, Dahyot-Fizelier e Mimoz, 2010; CDC, 2011). De acordo com vários autores os cateteres de teflon ou de poliuretano são os que se apresentam menos associados a riscos e complicações infeciosas (Portugal, 2006; Frasca, Dahyot-Fizelier e Mimoz, 2010). Também os cateteres impregnados externamente com clorohexidina e sulfadiazina de prata apresentam menor colonização, são bem tolerados, reduzem a incidência de infeção sistémica e podem possibilitar um período de permanência segura mais alargado, o que permite reduzir os custos hospitalares (Marschall et al., 2008; Silva, Oliveira e Ramos, 2009). A utilização de cateteres impregnados é recomendada em situações em que os doentes apresentam taxas de prevalência da infeção acima das esperadas, apesar do cumprimento das normas de atuação, assim como em doentes com queimaduras, neutropénicos, ou internados nos serviços de Cuidados Intensivos (CDC, 2011). No que diz respeito à colocação do CVC, esta deve ser utilizada técnica asséptica cirúrgica, precedida da lavagem cirúrgica das mãos e paramentação tanto por quem está a colocar o cateter como por quem colabora, com efeito trata-se de uma cirurgia, com campo estéril grande e utilizando Kit de pequena cirurgia ou de colocação de CVC (Portugal, 2006; Yokoe et al., 2008) Preconiza-se a desinfeção do local de inserção com solução de base alcoólica porque combina os benefícios de rapidez de ação, com a atividade residual e espectro bacteriano (Portugal, 2006; Marschall et al., 2008). No estudo de Frasca, Dahyot- 37

Fizelier e Mimoz (2010) o uso de clorohexidina alcoólica em vez de solução aquosa de iodopovidona, reduziu as infeções da corrente sanguínea relacionadas com o CVC em 50%. Também os autores de um estudo desenvolvido no Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas admitem que a substituição das soluções de iodopovidona por soluções com base de clorohexidina pode ter contribuído para a diminuição das infeções da corrente sanguínea relacionadas com o CVC (Vilela, Dantas e Trabasso, 2010). A determinação do local de inserção deverá ser ponderada, tendo em consideração fatores como o conforto, segurança e manutenção da assepsia. Igualmente a experiência do profissional na colocação do CVC e o risco de estenose da subclávia devem ser considerados no momento de decidir onde colocar o cateter (Frasca, Dahyot-Fizelier e Mimoz, 2010). Fatores específicos do doente como cateteres pré-existentes, deformações anatómicas, diátese hemorrágica, algumas modalidades ventilatórias e o risco de infeção devido à densidade da flora da pele no local da inserção são também considerados aspetos importantes (Portugal, 2006; Escócia, 2011). O local preferencial da inserção deste tipo de dispositivo é a veia subclávia, porque os índices de colonização e de infeção são menores nessa área (Marschall et al., 2008; Zambon, 2009; ANVISA, 2010). A proximidade da veia jugular com a orofaringe, concretamente com as secreções devido ao risco aumentado de infeção apresentam-se como uma desvantagem para a inserção do cateter nessa veia (Austrália, 2009; Silva, Oliveira e Ramos, 2009; Zambon, 2009). Também o desconforto do doente provocado pelo cateter ao mover a cabeça e pescoço é apontado por Urden,Stacy e Lough (2008), assim como a dificuldade na fixação (Silva, Oliveira e Ramos, 2009). A região femoral apresenta maior colonização, existindo maior probabilidade de infeção quando se opta pela inserção do cateter nessa veia e está também associado a um maior risco de trombose profunda (Marschall et al., 2008; Austrália, 2009; Frasca, Dahyot-Fizelier e Mimoz, 2010; Kallen, Patel e O Grady, 2010; Passamani e Souza, 2011;Sedlak, 2011), pelo que deve ser substituído logo que possível por um acesso alternativo adequado. São conhecidos os benefícios do recurso ao CVC, no entanto a infeção relacionada com a sua utilização contínua está associada a uma grande mortalidade e morbilidade 38

de doentes e elevados custos de permanência no hospital (Fonseca, 2011). A inadequada utilização de dispositivos intravasculares está fortemente relacionada com a ocorrência de eventos adversos durante a hospitalização (Tiwari, 2011), por este motivo recomenda-se que o CVC seja usado como medida temporária por um curto período de tempo (Silva, Oliveira e Ramos, 2009; Escócia, 2011). Pronovost (2006), ao aplicar 5 medidas, baseadas em evidências científicas, reduziu em 66% a taxa de infeção relacionada com o CVC em unidade de cuidados intensivos. Estas medidas consistem na rigorosa higiene das mãos para a colocação do cateter, o uso de barreiras protetoras durante a colocação, a utilização de solução alcoólica de clorohexidina na antissepsia do local de inserção, evitar a colocação de CVC na região femoral e a remoção de cateteres desnecessários. O Institute of Healthcare Improvovement, em 2008, na Campanha 5 milhões de vidas, com a finalidade de reduzir o número de mortes por danos nos serviços de saúde incluiu uma bundle do CVC onde estas medidas estão indicadas. Vários países aderiram a esta campanha, por exemplo, em Espanha o projeto Zero Bacteriemia, desenvolvido entre 2008 e 2010, foi bem sucedido ao reduzir a incidência de infeções relacionadas com o CVC em cerca 50% nas Unidades de cuidados intensivos (Joint Commission, 2012). 2.1- INFEÇÃO RELACIONADA COM O CATETER VENOSO CENTRAL As contaminações pelos cateteres venosos centrais são a principal causa de infeção da corrente sanguínea, são responsáveis pelo aumento da mortalidade e morbilidade dos doentes submetidos a este dispositivo, e pelo aumento dos custos (Silva, Oliveira e Ramos, 2009; Longmate et al., 2011). A fonte de infeção é a flora cutânea residente ou transitória. Os principais fatores de risco de infeção relacionada com acesso vascular são a duração do cateterismo, o nível de assepsia durante a inserção e os cuidados na manutenção do cateter (Portugal, 2006). Outros autores, como Mesiano e Merchán-Hamann (2007), acrescentam a estes fatores de risco a localização do acesso, a terapêutica administrada, a experiência do profissional que realiza o procedimento e o tipo de cateter. O CDC (2007) considera 39