Diagnóstico de Situação em Diagnóstico de Situação em 2015 Prioridade II: Reforço da Segurança dos Doentes. Entidade: *

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1 Página 1 de 8 Entidade: * Centro Hospitalar Barreiro Montijo Morada: Código Postal - N.º de camas: ARS: Tipologia: * ACES Hospital/Centro Hospitalar Unidade Local de Saúde PLANO DE ATIVIDADES Preenchimento do Plano de Atividades concluído? * Preenchimento do Relatório de Atividades concluído? Utilizador: Paulo André Fernandes... uciresp@chbm.min-saude.pt Utilizador2 Paulo André Fernandes _utilizador_2 uciresp@chbm.min-saude.pt Plano / Relatório de Atividades 1. MELHORIA DA QUALIDADE CLÍNICA E ORGANIZACIONAL 1) Qual o n.º de Normas emitidas pela DGS que foram discutidas e analisadas na Instituição? * 3 (DGS) Identificar as normas analisadas; a tipologia das iniciativas desenvolvidas (ex: sessões clínicas, ação de formação, etc.); o nº de profissionais envolvidos; datas. ponto 1.zip Promover a discussão das Normas da DGS junto dos Serviços. 2) Quantas auditorias internas sobre as normas emitidas pela DGS foram realizadas? * 1 obervações_campanha_das_precauções_básicas.pdf Selecionar, dentro das Normas discutidas juntos dos serviços do CHBM, as a auditar, mantendo as auditorias à Campanha das Precauções Básicas Promover a implementação da Tabela Nacional de Funcionalidade durante o ano de Promover reuniões com os serviços aplicáveis. ponto 6.zip Desenvolver ou participar em atividades de investigação clínica conforme aplicável. Desenvolver parcerias com o Internato Médico. 2.REFORÇO DA SEGURANÇA DOS DOENTES Prioridade II: Reforço da Segurança dos Doentes Cultura de Segurança 1) Considerando a última taxa de adesão obtida, quais as medidas de melhoria implementadas? * Considerando a taxa de adesão obtida (~60%) não foi considerado necessário implementar medidas de melhoria. Indicar como foi realizada a análise dos resultados, o planeamento das medidas de melhoria, etc. divulgação cultura qualidade.pdf Participar no inquérito de avaliação da cultura de segurança do doente em 2016; Delinear prioridades de acordo com os resultados obtidos; Promover a divulgação do inquérito a todos os profissionais; Divulgar os resultados através das ferramentas internas do CHBM (Portal Interno, Newsletter, correio electrónico, entre outras) 2) Que atividades de formação foram desenvolvidas na instituição no âmbito da: 2.1.) segurança do doente * 2.1.) segurança do profissional * Foram realizadas workshops e sessões de formação sobre esta temática, a mesma foi incluida nas sessões de acolhimento a novos colaboradores e às sessões de acolhimento específicas para novos enfermeiros Identificar: Tema(s) da formação; Datas; Entidade(s) formadora(s); Nº de profissionais envolvidos / categoria, etc. Foram realizadas workshops e sessões de formação sobre esta temática, a mesma foi incluida nas sessões de acolhimento a novos colaboradores e às sessões de acolhimento específicas para novos enfermeiros evidências formação segurança doente e segurança profissionais.docx

2 Página 2 de 8 Manter programa realizado em 2015 (sessões de acolhimento, programa de workshops, formação em serviço) Segurança da Comunicação 3) Quantas auditorias internas sobre a transferência de informação nas transições de cuidados foram realizadas? * 4 Anexar relatório(s) de auditoria, identificando: data, serviço auditado e equipa auditora ponto 3.zip Manter as auditorias trimestrais; Rever lista de verificação (check list de auditoria interna), nomeadamente nos critérios de auditoria. Segurança Cirúrgica 4) Qual a taxa de não conformidade da utilização da lista de verificação de segurança cirúrgica da instituição? * 2.04 (%) Anexar: Nº de não conformidades registadas em sede de auditoria, i.e., o n.º de respostas do tipo não dos critérios de auditoria interna e o n.º total de respostas (excluídas as respostas "NA" não aplicáveis). ponto zip Manter a taxa de não conformidade de 2015; Manter as taxas de complicações cirúrgicas dos eventos inadmissíveis de 2015; Manter metodologia actual de auditoria. 5) Quais as taxas de complicações cirúrgicas dos eventos inadmissíveis na instituição: Local cirúrgico errado: * 0 (%) Procedimento errado: * 0 (%) Doente errado: * 0 (%) Retenção de objetos estranhos no local cirúrgico: * 0 (%) Morte intraoperatória em doentes ASA1: * 0 (%) Indicar: N.º de incidentes inadmissíveis (por tipo) e o nº de doentes intervencionados. ponto zip Manter a taxa de não conformidade de 2015; Manter as taxas de complicações cirúrgicas dos eventos inadmissíveis de 2015; Manter metodologia actual de auditoria. 6) Quantas auditorias internas foram realizadas? * 928 Anexar relatório(s) de auditoria, identificando: data, serviço auditado e equipa auditora. ponto zip Manter a taxa de não conformidade de 2015; Manter as taxas de complicações cirúrgicas dos eventos inadmissíveis de 2015; Manter metodologia actual de auditoria. 7) Quantas notificações de incidentes relacionados com procedimentos cirúrgicos ocorreram na instituição? * 50 Indicar: Anexar, por exemplo, quadro-resumo, plano de intervenção, etc. Ponto 7.zip Revisão das tipologias de incidentes disponibilizadas na plataforma de registo de incidentes (HER/RISI) de modo a incluir "incidentes relacionados com procedimentos cirúrgicos". Segurança na utilização da medicação 8) Tem lista de medicamentos LASA atualizada e divulgada? * Anexar cópia da lista de medicamentos LASA da instituição em vigor, com data de aprovação e de revisão, se aplicável. Evidenciar como foi realizada a divulgação. Aprovar e divulgar o procedimento já elaborado sobre medicamentos LASA durante Atividade conjunta *Prazo de Execução *

3 Página 3 de 8 9) Tem implementado estratégia instituicional para o armazenamento e identificação de medicamentos LASA? * Anexar cópia da estratégia em vigor, com data de aprovação e de revisão, se aplicável, identificando os serviços onde está implementada. Evidenciar como foi realizada a divulgação. Aprovar e divulgar o procedimento já elaborado sobre medicamentos LASA durante ) Quantas notificações de incidentes relacionados com a utilização de medicamentos LASA, ocorreram na instituição? * ponto 10 a 13.zip 86 Indicar: Anexar, por exemplo, quadro-resumo, plano de ação, etc. Revisão das tipologias de incidentes disponibilizadas na plataforma de registo de incidentes (HER/RISI) de modo a incluir "Medicamentos LASA" & "medicamentos de alerta máximo". Aprovar e divulgar o procedimento já elaborado sobre medicamentos de alerta máximo durante ) Tem lista de medicamentos de alerta máximo atualizada? * Anexar cópia da lista de medicamentos de alerta máximo da instituição em vigor, com data de aprovação e de revisão, se aplicável. Evidenciar como foi realizada a divulgação. Revisão das tipologias de incidentes disponibilizadas na plataforma de registo de incidentes (HER/RISI) de modo a incluir "Medicamentos LASA" & "medicamentos de alerta máximo". Aprovar e divulgar o procedimento já elaborado sobre medicamentos de alerta máximo durante ) Tem implementada estratégia institucional para os medicamentos de alerta máximo? * Anexar cópia da estratégia em vigor, com data de aprovação e de revisão, se aplicável, identificando os serviços onde está implementada. Evidenciar como foi realizada a divulgação. Revisão das tipologias de incidentes disponibilizadas na plataforma de registo de incidentes (HER/RISI) de modo a incluir "Medicamentos LASA" & "medicamentos de alerta máximo". Aprovar e divulgar o procedimento já elaborado sobre medicamentos de alerta máximo durante ) Quantas notificações de incidentes relacionados com a utilização de medicamentos de alerta máximo ocorreram na instituição? * ponto 10 a 13.zip 86 Anexar, por exemplo, quadro-resumo, plano de intervenção, etc. Revisão das tipologias de incidentes disponibilizadas na plataforma de registo de incidentes (HER/RISI) de modo a incluir "Medicamentos LASA" & "medicamentos de alerta máximo". Aprovar e divulgar o procedimento já elaborado sobre medicamentos de alerta máximo durante ) Quantas auditorias internas foram realizadas no âmbito de práticas seguras do medicamento, na instituição? * relatórios auditoria medicamentos fora da farmácia.pdf 3 Anexar relatório(s) de auditoria, identificando: data, serviço auditado, âmbito da auditoria, nº das normas e equipa(s) auditora(s). Manter o programa de auditorias para 2016, replicando a metodologia utilizada em ) Foram implementadas outras medidas de melhoria na instituição no âmbito das práticas seguras do medicamento? * Anexar plano de melhoria, referindo a origem da ação de melhoria (norma, auditoria, notificação, outra). 830_OS26_15_V2.pdf Dinamizar o grupo de trabalho nomeado para o efeito, aprovar os procedimentos/material educativo/impressos realizados pelo grupo e promover a sua divulgação.

4 Página 4 de 8 16) Quais as iniciativas desenvolvidas no âmbito da reconciliação terapêutica? * Nomeação de Grupo de Trabalho sobre o uso seguro de medicamentos A RECONCILIAÇÃO DA MEDICAÇÃO é o processo de verificação/avaliação da medicação do doente, incluindo a automedicação, em cada momento da transição entre cuidados de saúde, com o objetivo de evitar erros de medicação, nomeadamente: omissões, duplicações, doses inadequadas, interações, bem como problemas de adesão à medicação. 830_OS26_15_V2.pdf Dinamizar o grupo de trabalho nomeado para o efeito, aprovar os procedimentos/material educativo/impressos realizados pelo grupo e promover a sua divulgação. Identificação inequívoca dos doentes 17) Tem implementada estratégia local para a identificação inequívoca do doente? * 307_Identificacao Doentes.pdf Anexar cópia da estratégia em vigor, com data de aprovação, modo de divulgação e revisão, se aplicável. Revisão, atualização e divulgação do procedimento sobre a identificação inequívoca do doente. 18) Quantas notificações de incidentes relacionadas com a identificação do doente ocorreram na instituição? * 4 Anexar, por exemplo, quadro-resumo, plano de intervenção, etc. ponto 18.zip Revisão, atualização e divulgação do procedimento sobre a identificação inequívoca do doente. Revisão das tipologias de incidentes disponibilizadas na plataforma de registo de incidentes (HER/RISI). 19) Quantas auditorias internas foram realizadas no âmbito da identificação inequívoca do doente, na instituição? * Revisão, atualização e divulgação do procedimento de identificação de doentes; Realização de auditoria ao procedimento. 0 Anexar relatório(s) de auditoria, identificando: data, serviço auditado, âmbito da auditoria/normas e equipa auditora. 20) Que práticas seguras foram realizadas para assegurar a verificação entre a identificação do doente e o procedimento a realizar. * Utilização de procedimentos setoriais sobre práticas seguras para assegurar a verificação entre a identificação do doente e o procedimento a realizar. Identificar o serviço, o público-alvo e nº de realizações. ponto 20.zip Revisão, atualização e divulgação do procedimento de identificação; Incentivar a criação de procedimentos sectoriais nas áreas de MCDT. Prevenir a ocorrência de quedas 21) Implementou atividades no âmbito da prevenção de quedas? * ponto 21.zip Manter metodologias em vigor para prevenção de quedas. 22) Qual o nº de notificações de incidentes relativas a quedas registadas na instituição? * 139 Anexar, por exemplo, quadro-resumo, plano de ação, etc. ponto 22.zip Formação na plataforma de registo de incidentes; Divulgação da necessidade de notificação de incidentes. 23) Quantas auditorias internas foram realizadas no âmbito da prevenção de quedas, na instituição? * 157

5 Página 5 de 8 Anexar relatório(s) de auditoria, identificando: data, serviço auditado, âmbito da auditoria, nº das normas e equipa(s) auditora(s). ponto 23.zip Manter programa de auditorias a quedas. Prevenir a ocorrência de úlceras por pressão 24) Implementou atividades no âmbito da prevenção de úlceras de pressão? * Divulgação dos guias orientador e de prevenção aos profissionais; Manter as auditorias realizadas; Revisão dos procedimentos sobre úlceras de pressão. ponto 24.zip 25) Qual o nº de notificações de incidentes relativas a úlceras de pressão adquiridas na instituição? * ponto 25.zip Formação na plataforma de registo de incidentes; Divulgação da necessidade de notificação de incidentes. 133 Anexar, por exemplo, quadro-resumo, plano de ação, etc. 26) Quantas auditorias internas foram realizadas no âmbito da prevenção de úlceras de pressão, na instituição? * ponto 26.zip Manter programa de auditorias a úlceras de pressão. 145 Anexar relatório(s) de auditoria, identificando: data, serviço auditado, âmbito da auditoria, nº das normas e equipa(s) auditora(s). Notificação, análise e prevenção e incidentes 27) A instituição notifica incidentes noutro sistema sem ser o NOTIFICA? * ponto 27.zip Formação na plataforma de registo de incidentes; Promoção de reuniões com os elos para a segurança do doente; Divulgação da necessidade de registo dos incidentes. Anexe evidência indicando o número e a categoria dos incidentes notificados. 28) Indique quais as medidas preventivas implementadas, considerando os incidentes de segurança do doente com maior prevalência na instituição? * Nomeação de grupo de trabalho sobre uso seguro de medicamentos; Quedas? Realizadas auditorias externas (auditores externos aos serviços) ao procedimento do risco de queda nos dias 9 e 10/12/2015 a todos os serviços de internamento onde estão implementados os procedimentos (10 serviços).? Mensalmente são realizadas auditorias internas (responsabilidade de cada serviço) ao procedimento avaliação do risco de queda (10 serviços).? Elaborado procedimento setorial de Prevenção de Quedas para a unidade de cirurgia do ambulatório Unidade do Montijo? Elaborada proposta de grupo de trabalho para trabalhar a identificação inequívoca do doente.? Realizados relatórios dos incidentes notificações na plataforma da gestão do risco- semestralmente/anualmente; Úlceras de Pressão? Realizadas auditorias externas (auditores externos aos serviços) aos procedimentos de avaliação do risco de desenvolvimento de úlceras de pressão registo, intervenção e monitorização e cuidados de enfermagem: tratamento de úlceras de pressão nos dias 10 e 11/11/2015 a todos os serviços de internamento onde estão implementados os procedimentos (10 serviços).? Mensalmente são realizadas auditorias internas (responsabilidade de cada serviço) aos procedimentos avaliação do risco de desenvolvimento de úlceras de pressão registo, intervenção e monitorização e cuidados de enfermagem: tratamento de úlceras de pressão (10 serviços).? Colaboração com GCL-PPCIRA na organização da Reunião cientifica sobre feridas no dia 19/5 com 4 palestrantes externos ao CHBM (45 formandos).? Realizado Guia de prevenção úlceras de pressão? Realizado guia de orientação para a uniformização dos registos de enfermagem sobre UP no Sclínico? Apresentação do trabalho desenvolvido pelo grupo no II ENCONTRO "PADRÕES DE QUALIDADE DOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM do CHBM, EPE. Anexar documento comprovativo da implementação de medidas. ponto 28.zip Dinamizar o grupo de trabalho nomeado para o efeito, aprovar os procedimentos/material educativo/impressos realizados pelo grupo e promover a sua divulgação. Divulgação dos guias orientador e de prevenção aos profissionais; Manter as auditorias realizadas; Revisão dos procedimentos sobre úlceras de pressão. Manter metodologias em vigor para prevenção de quedas. Atividade conjunta *Prazo de Execução *

6 Página 6 de 8 29) Foram realizadas auditorias internas à metodologia de análise de incidentes? * Anexar relatório de auditoria interna. Auditar a metodologia de relato de incidentes em Prevenir e controlar as infeções e as resistências aos antimicrobianos 30) A instituição monitorizou as infeções associadas aos cuidados de saúde através dos 4 programas de incidência de infeção (HAI-SSI; HAI-UCI; UCIN; INCS)? * anexar relatório extraído da plataforma de cada programa com dados da própria instituição. Manter a monitorização das infeções associadas aos cuidados de saúde através dos programas de incidência de infeção aplicáveis no CHBM (HAI-SSI; HAI-UCI; INCS) 31) A instituição monitorizou e notificou atempadamente os microrganismos alerta e problema? * (anexe evidência) ponto 31.zip Admite-se evidência por amostragem. Anexar cópia do mail enviado para notificação dos microrganismos alerta (amostragem) e problema. Manter a monitorização e notificação, atempada, dos microrganismos alerta e problema. 32) A instituição tem conhecimento e analisa os seus dados de consumo de antimicrobianos? * (anexe evidência) 2_32.zip Anexar dados de consumo de antimicrobianos da instituição em qualquer métrica escolhida (DDD, DHD, nº embalagens, despesa). Manter a análise realizada sobre o consumo de antimicrobianos. 33) A instituição tem um programa de apoio à prescrição de antibióticos, de acordo com o Despacho n.º 15423? * PAPA2015.pdf Entende-se por ter um programa, o facto do mesmo estar estruturado e implementado. Manter o PAPA em ) A instituição concluiu e ultrapassou a fase 1 da Campanha de Precauções Básicas de Controlo de Infeção? * CPBCI checklistpdf.pdf Anexar checklist de atividades da CPBCI. Concluir as fases seguintes da campanha de precauções básicas de controlo de infeção no CHBM 35) Verificou-se, na instituição, diminuição no consumo de carbapenemes de 2014 para 2015? * 2_35.zip Anexar dados de consumo de carbapenemes em qualquer métrica escolhida (DDD, DHD, nº embalagens, despesa). Manter a diminuição do consumo de carbapenemes de 2015 para 2016 no CHBM 37) A taxa MRSA/Staphylococcus aureus, considerando todos as amostras, diminuiu de 2014 para 2015, na instituição? *

7 Página 7 de 8 Reduzir a taxa de 2015 para Quando se diz considerando todas as amostras implica todos os isolamentos, ie, sem exclusão de repetições no mesmo doente. Deverão ser incluidas colonizações e infeções e excluidas contaminações. Anexar o nº de amostras com isolamento de MRSA e o nº de amostras com isolamento de Staphylococcus aureus. 38) Qual % de doentes que adquiriu colonização ou infeção por microrganismo problema ou alerta conforme definição da Norma n.º 004/2013, de 21/02/2013 atualizada a 05/08/2013? * 38) Qual % de doentes que adquiriu colonização ou infeção por microrganismo problema ou alerta conforme definição da Norma n.º 004/2013, de 21/02/2013 atualizada a 05/08/2013? * Anexar o nº doentes com colonização/infeção por microrganismo alerta/problema no período em análise e o nº de doentes admitidos no período em análise. Os dados dos doentes que adquiriram colonização ou infeção por microrganismos alerta e problema são fornecidos pelos Laboratórios de Microbiologia. aumentar a percentagem de 2015 de doentes que adquiriu colonização ou infeção por microrganismo problema ou alerta conforme definição da Norma n.º 004/2013, de 21/02/2013 atualizada a 05/08/ ) Qual o nº de notificações de infeções associadas a cuidados de saúde, 223 registados na instituição? * (%) Anexar, por exemplo, quadro-resumo, etc. 2_39.zip Manter a notificação de infeções associadas a cuidados de saúde, sempre que estas se verifiquem. 3.MONITORIZAÇÃO PERMANENTE QUALIDADE E SEGURANÇA Prioridade III: Monitorização permanente da qualidade e segurança 1) A instituição avaliou a satisfação do utente? * 3-Monitorização permanente da qualidade e segurança.zip Promover inquérito anual de avaliação da satisfação dos utentes, de acordo com metodologia atual Identificar instrumento de avaliação da satisfação e apresentar principais resultados. 4.RECONHECIMENTO DA QUALIDADE DAS UNIDADES SAÚDE Prioridade IV: Reconhecimento da qualidade das unidades de saúde 1) A instituição está acreditada? * Se sim, identificar: 1) unidades/serviço ou Hospital 2) qual o modelo (ACSA, CHKS, JCI, outros ) 3) período de vigência do(s) certificado(s). Prosseguir processos de acreditação em curso, de acordo com estratégia definida pelo Conselho de Administração, no Serviço de Pediatria, Unidade Funcional de Oncologia e Bloco Operatório. 2) A instituição está certificada? *, anexe evidência OBSERVAÇOES/APOIO Se sim, identificar: 1) unidades/serviço ou Hospital 2) qual a Norma (ISO 9001, outras ) 3) período de vigência do(s) certificado(s). ponto 2.zip Prosseguir processos de certificação atuais. Promover implementação de sistemas de gestão da qualidade no Serviço de Imunohemoterapia. Avaliar a possibilidade de promover certificação em outros serviços. 5. INFO TRANSP CIDADÃO, AU/TO DA SUA CAPACITAÇÃO Prioridade V: Informação transparente ao cidadão e aumento da sua capacitação 1) Que iniciativas de divulgação de informação ao doente /utente foram realizadas no âmbito da Segurança do Doente? * Identificadas necessidades de divulgação de informação ao utente, foram elaborados, aprovados e divulgados panfletos de esclarecimento aos utentes. Anexar entre 1 e 3 exemplos (panfletos, print-screen da página da instituição, etc.).

8 Página 8 de 8 ponto 1.zip Identificar necessidades de esclarecimento do utente e concretizar iniciativas destinadas a promover esse esclarecimento por parte dos serviços. Atividade conjunta * Identifique a entidade * Prazo de Execução * ACES do Arco Ribeirinho 2) Que ações de formação sobre segurança do doente foram realizadas para os utentes? * ponto 2.zip Cursos de preparação para o parto; Manhãs de trabalho com utentes e familiares - diabetes Visitas pelos Utentes aos Blocos Operatórios antes das cirurgias (Unidade de Cirurgia Ambulatório) Identificar tema(s) da formação, datas e nº de utentes. Manter o programa de preparação para o parto do Serviço de Obstetrícia e Bloco de Partos; Dar continuidade ao Plano da Diabetes em conjunto com o ACES Arco Ribeirinho; Atividade conjunta * Identifique a entidade * Prazo de Execução * ACES Arco Ribeirinho 3) Quais as iniciativas desenvolvidas no âmbito da análise das principais causas de reclamações? * ponto 3.zip Obras realizadas no Serviço de Urgência Geral, nomeadamente SO (sala de observação); Concurso de admissão de especialistas de Oftalmologia Identificar as principais causas de reclamações e quais as principais medidas implementadas. Manter a análise sistemática das exposições (reclamações e elogios) dos utentes, identificando oportunidades de melhoria e desenvolvendo medidas corretivas e preventivas conforme aplicável. Inserir Atividade 6. APROVAÇÕES E HOMOLOGAÇÕES Plano de Ação aprovado, assinado pelo responsável máximo da Instituição (Presidente do Conselho de Administração/Diretor Executivo) e com o respetivo carimbo. Data de aprovação * Adicionar documento: * relatório CQS CHBM pdf Homologação do Plano de Atividades pelo Diretor-Geral da Saúde Data de homologação * Adicionar documento: Selecione... Ano * Aprovação do Relatório de Atividades pelo Conselho de Administração/Presidente do ACES Plano anos anteriores