Revisão de Literatura Abordagens Atuais para o Tratamento da Gengivite Current Approaches for the Treatment of Gingivitis Daiane Cristina Peruzzo* Ivana Ferreira Gomes Rodrigues** Sérgio de Toledo*** Antonio Wilson Sallum**** Getúlio da Rocha Nogueira-Filho***** Márcio Zaffalon Casati****** Peruzzo DC, Rodrigues IFG, Toledo S de, Sallum AW, Nogueira-Filho G da R, Casati MZ. Abordagens atuais para o tratamento da gengivite. Rev Int Periodontia Clin 2005; 2(5):75-80 A gengivite é a doença periodontal mais freqüente na população e tem como fator etiológico primário o acúmulo do biofilme dental supragengival. A terapia periodontal voltada para a promoção de saúde está baseada no controle do biofilme dental bacteriano pelo binômio paciente-profissional, obedecendo à dinâmica da natureza infecto-inflamatória da doença periodontal. Logo, este artigo tem como objetivo discutir e racionalizar as abordagens necessárias para restabelecer a saúde gengival do paciente com gengivite. PALAVRAS-CHAVE: Gengivite; Tratamento periodontal; Biofilme; Controle químico. INTRODUÇÃO A cárie e a doença periodontal são doenças infecciosas associadas à colonização bacteriana das superfícies dentárias. Fatores como a especificidade e a patogenicidade bacteriana, assim como a predisposição do indivíduo para a doença, como, por exemplo, sua resistência local e sistêmica, podem influenciar o início, o padrão de progressão e as características clínicas das doenças bucais associadas ao biofilme dental. Na gengivite, a margem gengival apresenta textura e formas alteradas, clinicamente avermelhada e edemaciada, apresentando sangramento à sondagem delicada. Essas características patológicas devem-se à presença de microorganismos do biofilme dental no sulco gengival, as quais são características reversíveis, após remoção e controle do biofilme (Axelsson, Lindhe, 1978). Sabe-se que nem todos os sítios com gengivite progridem para a periodontite (Lindhe et al., 1973); entretanto, devido à dificuldade de detectar quais destes sítios evoluirão para periodontite (Knowles et al., 1979), há a necessidade de prevenir e tratar a gengivite, enfocando a mudança de comportamento, motivando o paciente e eliminando os fatores de retenção de placa (Wilson, Kornman, 2001). O tratamento da gengivite pode ser dividido em duas etapas: (1) o controle do biofilme pelo profissional; (2) a execução das medidas de higiene bucal e controle do biofilme pelo paciente. A seguir, serão revistas e discutidas abordagens relacionadas ao tratamento da gengivite. * Especialista em Periodontia UFRGS-RS; Mestranda em Clínica Odontológica Periodontia FOP- UNICAMP; Av. Evandro B. Vieira, 775/13, Alphaville CEP 13098-390, Campinas, SP; e-mail: daiaperuzzo@yahoo.com.br ** Especialista em Periodontia; Mestranda em Clínica Odontológica Periodontia FOP-UNICAMP; e-mail: ifgrodrigues@hotmail.com *** Professor Doutor de Periodontia FOP-UNICAMP; e-mail: sergiodetoledo@uol.com.br **** Professor Doutor de Periodontia FOP-UNICAMP; e-mail: awsallum@fop.unicamp.br ***** Professor Doutor de Periodontia FOP-UNICAMP; e-mail: get_nogueira@uol.com.br ****** Professor Doutor de Periodontia FOP-UNICAMP; e-mail: casati@fop.unicamp.br RPE Revista Internacional de Periondontia Clínica 2005; 2(5):75-80
REVISÃO DA LITERATURA Controle do Biofilme pelo Profissional A abordagem odontológica de um profissional quanto aos cuidados de saúde bucal do seu paciente é uma relação de ajuda (Miranda, Miranda, 1999). Por mais técnicos e específicos, por mais instrumentalizados e sofisticados que possam ser os processos de intervenção, essa terapia não deixa de ser um relacionamento exclusivamente humano. Isto significa que duas pessoas estão se relacionando num processo de trabalho mútuo, em que tanto o profissional tem o seu papel de informar e exercer os procedimentos clínicos, quanto cabe ao paciente o papel de exercer o controle mecânico do biofilme e executar as informações que lhe foram transmitidas (Rodrigues, Serpa, 2001). O processo de motivação do paciente objetiva fazer com que esse, por meio de informação, conheça os processos patológicos periodontais e entenda seu papel de responsabilidade no controle do biofilme, a fim de que se consiga alcançar um tratamento adequado e evitar recidivas da doença (Preus et al., 2002). Esse processo não consiste de uma fase à parte do tratamento, pelo contrário, deve estar presente em todos as etapas da terapia periodontal, uma vez que a motivação é fundamental para a longevidade dos resultados obtidos com a terapia. A motivação do paciente está centrada em três aspectos: (1) afetivos o paciente precisa ter empatia e confiança no profissional que está lhe passando as informações; (2) cognitivos deve-se fornecer ao paciente informação detalhada, numa linguagem acessível, sobre a sua condição bucal e a relação entre a presença de biofilme dental bacteriano e inflamação gengival; (3) psicomotores para que um bom resultado seja alcançado, o paciente precisa desenvolver habilidades para executar mecanicamente as instruções recebidas (Rylander, Lindhe, 1997). Após anamnese, exame clínico, diagnóstico e apresentação do caso para o paciente, o profissional deve se ater à remoção dos fatores retentivos de placa, a fim de alcançar adequado controle mecânico do biofilme. Apesar de a presença desses fatores não ser responsável pelo início da doença, eles podem reter biofilme bacteriano e dificultar as medidas de higiene bucal. O fator retentivo mais observado é o cálculo dental, embora outros possam estar presentes, como: lesões de cárie, raízes residuais, restaurações e próteses mal adaptadas, os quais podem facilitar o acúmulo de biofilme, o que torna sua remoção necessária através de adequada raspagem e profilaxia dental supragengival, selamento provisório de cavidades cariosas e ajustes marginais de próteses e restaurações (Fernandes, 2001). Além da redução da inflamação supragengival, vários estudos têm demonstrado benefícios adicionais do controle supragengival sobre os parâmetros subgengivais em pacientes com periodontite (Al- Yahfoufi et al., 1995; Hellström et al., 1996; Ximenez et al., 2000). Catão (1999) avaliou o efeito do controle estrito do biofilme supragengival sobre os parâmetros de diagnóstico subgengivais e observou uma significativa diminuição do sangramento à sondagem e da profundidade de sondagem. Esse resultado mostra que o simples controle do biofilme supragengival é capaz de alterar significativamente a severidade dos sinais clínicos inflamatórios, bem como diminuir a dificuldade do tratamento de bolsas periodontais remanescentes. Haffajee et al. (1999) mostraram que o controle de placa supragengival, por si só, tem um efeito redutor significativo sobre bactérias periodontopatogênicas, como Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus e Treponema denticola. Desta forma, fica evidente a necessidade da intervenção do profissional no que se refere ao seu papel de controlar mecanicamente o biofilme dental, instruir o paciente para uma adequada higienização e motivar o paciente, a fim de que se consiga atingir saúde gengival satisfatória. Controle Mecânico do Biofilme Executado pelo Paciente A prevenção e o controle da formação do biofilme dental bacteriano são as medidas mais importantes para a manutenção da saúde periodontal. Até o presente momento, o principal meio, o mais efetivo, acessível, difundido e aceito de remoção de controle deste biofilme é o da limpeza mecânica (Pihlstrom, 76 RPE - Revista Internacional de Periodontia Clínica 2005; 2(5):75-80
2000). Mas, para que o paciente consiga executar de maneira adequada as instruções de higiene que lhe foram passadas pelo profissional, este deve personalizar os instrumentos de higiene de acordo com as necessidades de cada indivíduo. Estudos com diferentes metodologias, amostras e tempos observacionais variando de 3 a 12 meses (Tritten, Armitage, 1996; Ainamo et al., 1997) têm avaliado a eficácia de escovas elétricas em comparação com escovas manuais. Tais estudos não demonstraram superioridade significante da escova elétrica sobre as escovas manuais, no que se refere aos escores de placa, sangramento gengival e recessão gengival. Egelberg (1999) relatou que os pacientes apresentam uma motivação maior com a utilização de escovas elétricas, no início dos estudos, mas, com o passar do tempo, essa motivação frente ao novo é perdida e se equipara às escovas manuais. Independentemente do tipo de escova que esteja sendo usada, segundo Cancro, Fishman (1995), a melhor escova é aquela que está sendo corretamente utilizada. Realizar a limpeza dentária com uma escova de dente comum não irá, na maioria das pessoas, limpar adequadamente o biofilme nas áreas interdentais (Bergenholtz, Britton, 1980). Para a remoção do biofilme interproximal, portanto, devem ser usados dispositivos auxiliares. Dependendo da forma e do tamanho do espaço interproximal, podem ser empregados fio ou fita dental, escovas interproximais e/ou escovas com apenas um tufo de cerdas. Nos casos em que as papilas interdentais preenchem completamente os espaços interdentais, a remoção eficaz do biofilme interproximal pode ser realizada com o fio ou a fita dental (Waerghaug, 1981). Escovas interproximais são utilizadas em casos com espaços interproximais mais amplos e áreas de bifurcação. São fabricadas em diferentes tamanhos e devem ser selecionadas de modo a se adaptarem, o mais intimamente possível, aos espaços interdentais. As escovas de um tufo, por sua vez, são mais recomendadas para uso nas faces livres, em regiões da dentição que não são facilmente alcançadas com outros dispositivos para higiene bucal, como áreas de furca, superfícies distais dos molares, áreas com rizectomia, superfícies livres com margem gengival irregular, áreas de apinhamento dental e superfícies proximais de dentes isolados (Rylander, Lindhe, 1997). Apesar do controle mecânico do biofilme dental ser o método mais efetivo e utilizado pela população em geral, existe evidência de que a capacidade operacional e o grau de motivação requeridos estão muito aquém da habilidade da maioria dos pacientes. Tal situação tem motivado os pesquisadores a investigarem o controle químico do biofilme através de agentes químicos antimicrobianos presentes em enxaguatórios bucais e em dentifrícios como coadjuvantes ou substitutivos do controle mecânico (Nogueira-Filho et al., 2003). Controle Químico do Biofilme Utilizados como adjuntos ao método mecânico, na tentativa de superar os problemas associados a essa terapia, diversos produtos de higiene bucal, contendo os mais variados ingredientes ativos, são encontrados nas prateleiras de supermercados, farmácias e lojas de cosméticos. Os diversos produtos existentes, seja na forma de colutórios ou dentifrícios, prometem reduzir cáries, biofilme dental, gengivite e hipersensibilidade. Além disso, prometem promover um hálito agradável. Para ser empregado na cavidade bucal e especificamente em periodontia, um agente químico deve apresentar basicamente as seguintes propriedades: (1) segurança, que corresponde à incapacidade de induzir reações alérgicas e toxicidade; (2) sabor agradável e facilidade de manipulação, que certamente influenciarão a motivação do paciente em utilizar o produto; (3) efetividade, que consiste na capacidade de reduzir o biofilme dental e a gengivite; (4) especificidade para a microbiota periodontopatogênica; (5) substantividade, que consiste na permanência do agente nas estruturas bucais por um longo período de tempo (Van der Ouderaa, 1991). Não existe, até o presente momento, um agente ideal. Dessa forma, torna-se essencial para a escolha de um agente de controle do biofilme supragengival o conhecimento de seus aspectos físico-químicos, bem como o risco de induzir efeitos colaterais. RPE - Revista Internacional de Periodontia Clínica 2005; 2(5):75-80 77
Devido à sua alta substantividade, a clorexidina é o agente de escolha para o controle do biofilme supragengival. A eficácia da clorexidina em reduzir significativamente o biofilme e a gengivite, quando usada duas vezes ao dia como um coadjuvante à escovação, está bem estabelecida. Alguns estudos (Grossman et al., 1986; Segreto, 1986) demonstraram a efetividade da clorexidina utilizando um volume de 10ml de solução contendo 0,2% do agente, enquanto outros utilizam 0,12% de clorexidina num volume de 15ml. A quantidade total de clorexidina disponível nos dois protocolos é essencialmente a mesma e os achados clínicos com as duas formulações são similares: redução do biofilme dental variando de 50-55% e redução da gengivite em aproximadamente 45%. Um estudo recente demonstrou que o bochecho de 15ml de uma solução contendo clorexidina a 0,12%, durante 60 segundos, apresenta a mesma efetividade para a inibição do biofilme que um colutório de 10ml de clorexidina a 0,2% por 30 segundos. Assim, a possibilidade de realizar um bochecho por apenas 30 segundos ao invés de 60 pode ter um efeito positivo adicional com relação à cooperação e conforto do paciente (Keijser et al., 2003). Embora não tenha sido relatada toxicidade sistêmica da clorexidina, uma vez que a mesma é pouco absorvida no sistema gastrintestinal, o uso prolongado desse agente pode apresentar efeitos clínicos colaterais transitórios, como pigmentação extrínseca de dentes, restaurações e língua, formação de cálculo supragengival, descamação da mucosa oral e, eventualmente, reações alérgicas (Ciancio, 1995). Outro efeito comumente relatado pelos usuários é a alteração do paladar, principalmente à gustação do salgado (Lang et al., 1986). Outro agente bastante utilizado é o triclosan, o qual é um composto que apresenta propriedades antimicrobianas, antiinflamatórias e analgésicas (Lindhe et al., 1973). A utilização desta droga como agente terapêutico local em Periodontia está baseada em estudos que demonstram sua ação contra muitos microorganismos associados às doenças periodontais, bem como uma expressiva atividade antiinflamatória (Módeer et al., 1996). Apesar do triclosan ser adsorvido no biofilme dental quando empregado na cavidade bucal e apresentar substantividade moderada, sua bioatividade é limitada por sua solubilidade em meios aquosos. Com o objetivo de aumentar a biodisponibilidade do triclosan no meio bucal, este é associado a sais de zinco ou a copolímeros do ácido maléico e do polivinilmetil-éter ou Gantrez. Avaliações do uso das associações triclosan/citrato de zinco ou triclosan/copolímeros por mais de seis meses têm demonstrado redução de até 30% do acúmulo de biofilme dental, além de 20 a 75 % de redução da gengivite (Ciancio, 1995). Uma vez que o triclosan é um agente nãoiônico, apresenta alta estabilidade e garante que nenhuma reação adversa seja observada, sendo considerado um agente bastante seguro para o usuário (Bagley, Lin, 2000). Outros produtos vêm sendo utilizados no controle químico do biofilme, como óleos essenciais, compostos quaternários de amônia, peróxido de hidrogênio e produtos naturais. Embora estes produtos apresentem alguma ação sobre o biofilme dental e redução de gengivite, demonstrada em estudos em curto prazo (Fine et al., 1985; Jenkins, 1994; Miyasaki et al., 1996), estudos longitudinais não demonstram tal capacidade (Wolff, 1989; Ciancio, 1995). DISCUSSÃO As doenças periodontais são reconhecidas como doenças infecciosas de natureza episódica, causadas pelo acúmulo de biofilme dental. Sabe-se, também, que nem todos os indivíduos possuem o mesmo risco de desenvolver doença periodontal destrutiva a partir da gengivite, bem como os sítios de um mesmo indivíduo não são igualmente afetados pela periodontite (Beck, 1998). A partir destas evidências, diversos autores buscaram identificar fatores que possibilitassem o reconhecimento de pacientes e/ou sítios com maior risco de desenvolvimento da doença. Vários estudos avaliaram associação entre biofilme supragengival/gengivite e futura perda de inserção (Löe et al., 1986; Claffey, Egelberg, 1995; Albandar, 2002). Esses estudos mostraram ausência de valor preditivo desses parâmetros para perda de inserção futura. 78 RPE - Revista Internacional de Periodontia Clínica 2005; 2(5):75-80
CONSIDERAÇÕES FINAIS Embora os dados sejam inconsistentes, ao que se refere ao valor preditivo do biofilme supragengival/gengivite à doença periodontal destrutiva, sabe-se que, para que haja contaminação bacteriana subgengival, é necessária a presença de um acúmulo bacteriano supragengival e, como dificilmente podemos prever em qual indivíduo o biofilme supragengi- val vai ou não trazer efeitos deletérios irreversíveis, o biofilme supragengival deve ser controlado e a gengivite tratada (Oppermann, Rösing, 1997). Além disso, não se pode deixar de lado o fato de que a gengivite é um processo inflamatório, que pode ter influência no bem-estar dos indivíduos, uma vez que causa sangramento, vermelhidão nos tecidos marginais e halitose. Peruzzo DC, Rodrigues IFG, Toledo S de, Sallum AW, Nogueira-Filho G da R, Casati MZ. Current approaches for the treatment of gingivitis. Rev Int Periodontia Clin 2005; 2(5):75-80 Gingivitis is the most frequent periodontal disease in the population, and it has as its primary etiologic factor the accumulation of supragingival dental biofilm. The periodontal therapy aimed to health promotion is based on the control of bacterial dental biofilm, through the binomial patient-professional, complying the dynamics of the infect-inflammatory nature of the periodontal disease. Therefore, this article has as its objective the discussion and rationalization of the approaches necessary to reestablish the gingival health of patients with gingivitis. KEYWORDS: Gingivitis; Periodontal treatment; Biofilm; Chemical control. REFERÊNCIAS Ainamo J, Xie Q, Ainamo A, Kallio P. Assessment of the effect of an oscillating/rotating electric toothbrush on oral health. A 12-month longitudinal study. J Clin Periodontol 1997; 24:28-33. Albandar JM. Global risk factors and global risk indicators for periodontal diseases. 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