Insuficiência Cardíaca Aspectos Epidemiológicos Atuais

XVI CONGRESSO DA SBC-MS Insuficiência Cardíaca Aspectos Epidemiológicos Atuais PROF. DR. ANTONIO CARLOS PEREIRA BARRETTO Prof. Associado da FMUSP Diretor do Serviço de Prevenção e Reabilitação do InCor

Conflito de Interesse De acordo com as normas do Conselho Federal de Medicina (n 15951200) e Vigilância Sanitária RDC 102, declaro que: (X) Participo em estudos clínicos e ou experimentais subvencionados pelo (a): Abbott, BMS, Jansen Cilag e Parexel. (X) Sou conferencista/palestrante dos laboratórios: Abbott, Baldacci, Biolab, Pfizer, Sanofi Aventis e Torrent. (X) Escrevo material científico para os Laboratórios: Abbott, ACHE, AstraZeneca, Baldacci, Libbs, Pfizer, Sanofi Aventis e Torrent. (X) Não existe conflito de interesse, em minha participação.

Insuficiência Cardíaca História Natural Evolução de Pacientes Hospitalizados para Compensação 2005 e 2006 Eventos (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Mortalidade Hospitalar 8,8% Sobreviventes Mortalidade 1 ano= 32,5% Hospitalizações/PS Passagem no Pronto Socorro= 54,5% Re-internados= 33,56% 0 100 200 300 400 dias Pereira-Barretto AC et al Arq Bras Cardiol 2008; 91: 335-341

Insuficiência Cardíaca - Prognóstico Sobrevida: IC e Neoplasias Malignas Sobrevida (%) IAM mama bexiga próstata ICC IAM bexiga pulmão ICC pulmão McMurray JJV, Stewart S. Eur Heart J 2002; 4 (suppl D): 50-58

Hospitalizações - dados do SUS 2007 Doença Cardiovascular 10,2% Insuficiência Cardíaca 25,4% 11.309.325 Hospitalizações/ano Doença Cardiovascular 1.156.136 Hospitalizações/ano Ministério da Saúde Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

Insuficiência Cardíaca - dados do SUS 2007 Papel da Idade e Sexo na Prevalência e Mortalidade Prevalência Mortes anos anos Ministério da Saúde Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

Insuficiência Cardíaca - Internações e Mortalidade Número de internações por IC Dados do SUS Ministério da Saúde Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

Insuficiência Cardíaca - Internações e Mortalidade Mortalidade Hospitalar em pacientes internados por IC no SUS 5,41% 6,45% 6,97% 6,02% Redução 17,6% Ministério da Saúde Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

Insuficiência Cardíaca Internações e Mortalidade II Diretriz de IC Aguda Arq Bras Cardiol 2009; 93 (supl 3): 4

Insuficiência Cardíaca Prognóstico Mortalidade de pacientes com diagnóstico recente de IC Blackledge HM et al. Heart 2003; 89: 615-20

Prevalência Insuficiência Cardíaca Número de Altas com diagnóstico de IC Número de Altas 701.000 1.092.000 Ano Advanced Data; National Hospital Discharge Survey 1990-2004; Avaible at: http: www.cdc.gov/nchs/about/major/hdasd/lidtpubs,htm. Accessed: June 27, 2007

IC descompensada Impacto das Hospitalizações Impacto das Re-hospitalizações após a Alta de Hospitalização Sobrevida (%) Risco de morte (%) Lee DS et al. Am J Med 2009; 122: 162-69

Insuficiência Cardíaca Função Sistólica Preservada Distribuição da Fração de Ejeção em pacientes com IC 25% 57,6% FEVE Dados de Estudo de Framingham Vasan RS et al. JACC 1999; 33: 1948-55

Insuficiência Cardíaca EuroHeart Failure Survey Disfunção Ventricular na IC (n=2607) (n=3666) 65% 61% Cleland JGF et al. Eur Heart J 2003; 24: 442-63

Insuficiência Cardíaca Função Sistólica Preservada Prognóstico conforme o tipo de Disfunção presente Sobrevida (%) Ahmed A et al. Am Heart J 2002; 144; 365-72

Insuficiência Cardíaca Impacto do Tratamento Sobrevida de portadores de IC em diferentes épocas 100 Função Sistólica Preservada 100 Função Sistólica Reduzida Sobrevida (%) 95 90 85 80 75 70 65 p=0,227 FEVE>=50% 1991-1996 1997-1999 2000-2001 Sobrevida (%) 95 90 85 80 75 70 65 1991-1996 1997-1999 2000-2001 FEVE<50% p=0,040 60 0 6 12 18 24 meses 60 0 6 12 18 24 meses Grigorian L et al. JACC 2006; 47 (suppl A): 87A

Insuficiência Cardíaca Prognóstico Melhora de Prognóstico entre Homens e não nas Mulheres Sobrevida (%) Estudo em pacientes com > 65 anos da Kaiser Permanent Northwest Region health plan Barker WH et al. Circulation 2006; 113: 799-805

Insuficiência Cardíaca Tratamento Função Sistólica Preservada Tratar doença de base: Insuficiência Coronária Hipertensão Arterial Diabetes Idosos Diurético Betabloqueadores Ant. Canais de Cálcio BRA Tratar doença de base: Insuficiência Coronária Miocardiopatia Dilatada Hipertensão Arterial Função Sistólica Reduzida Inibidores da ECA Betabloqueadores Espironolactona Diuréticos Digital

Insuficiência Cardíaca Etiologia Grande Ensaios Clínicos Cardiomiopatia isquêmica é a principal causa de IC Ins Coronária 68,3% 31,7% ano n ICo V-HeFT 1966 642 282 CONSENSUS 1987 253 146 Milrinone1989 230 115 PROMISE 1991 1088 590 SOLVD-T 1991 2569 1828 V-HeFT-2 1991 804 427 SOLVD-P1992 4228 3518 RADIANCE 1993 178 107 Vesnarinone 1993 477 249 CHF-STAT 1995 674 481 Carvedilol 1996 1094 521 PRAISE 1996 1153 732 DIG 1997 6800 4793 Total 20190 13789 (68,3%) Ghiorghiade M et al. Circulation 1998; 97: 282-89

Insuficiência Cardíaca Etiologia no InCor- Amb e Enf Etiologia observada no ambulatório em outubro 1999 Valvopatia Isquêmica Hipertensiva D Chagas Isquêmica Dilatada Valvopatia Dilatada Pacientes internados no InCor em 1995 Pereira Barretto AC e cols Arq Bras Cardiol 1998; 71: 15-20 Pereira Barretto AC et al Arq Bras Cardiol 2001; 77: 23-29

Insuficiência Cardíaca Sobrevida de acordo com a etiologia da cardiopatia Pacientes do ambulatório de ICC (InCor) Freitas HFG et al. Int J Cardiol e de Doutoramento FMUSP 2002

Insuficiência Cardíaca Papel da Etiologia Curvas de Kaplan-Meier para a Cardiomiopatia Isquêmica e Dilatada Purek L et al. Heart 2006; 92: 598-602

Revascularização Miocárdica com e sem viabilidade miocárdica Mortalidade nos pacientes com e sem viabilidade miocárdica de acordo com o tratamento instituído Proporção de Mortes (%/ano) RR - 79,6% p<0,0001 RR 23% p=0,23 Viável Não Viável Allman KC et al. JACC 2002; 39: 1151-58

Formas de IC Descompensada Prevalência Classificação da IC aguda descompensada (Formas de apresentação) 4% 17% 10% 3% 66% Euro Heart Failure Survey II IC Alto Débito Nieminen MS et al. Eur Heart J 2006; 27: 2725-36

Classificação Clínica de acordo com as Diretrizes Européias 2005 EHS HFII ALARM-HF Edema Agudos dos Pulmões (16% vs 35%) e Choque cardiogênico (4% vs 11%) são significantemente diferentes entre os 2 estudos EHS HF II: 3,580 pacientes, ALARM-HF: 5,553 pacientes (2254 AdHF, 1955 p-oed, 635 C- shock, 407 Hyp AHF, 238 RV AHF, 64 high cardiac output)

Registro ALARM-HF mortalidade hospitalar (11% vs 7% no Registro EHS HF II Comparação das Taxas de mortalidade Hospitalar 45% 40% 39% 40% 35% 30% 25% 22% 20% 15% 10% 7% 11% 10% 13% 7% 8% 13% 5% 2% 0% EHS HF II All AHF ADCHF De NOVO AHF ADHF P-OE Cardio shock EHS HF II C-Shock Hyper AHF RV HF Cardiac ouptput Amostra =Todos pacientes com IC aguda Descompensada (5,553)

Orientação Terapêutica com base na Classificação Clínico-Hemodinâmica Congestão em Repouso Baixa Perfusão Em Repouso IC - Índice Cardíaco PCP - Pressão Capilar Pulmonar RVP - Resistência Vascular Periférica Sinais e Sintomas de Hipoperfusão: Hipotensão, pulso fino, Sonolência, extremidades frias Quente & Seco IC normal PCP normal Frio & Seco IC reduzido PCP baixa/normal Drogas Inotrópicas Dobutamina Milrinona Levosimendana Quente & Úmido IC normal PCP elevada Frio & Úmido IC reduzido PCP elevada RVP normal RVP elevada Vasodilatores Nitroprussiato Nitroglicerina Nesiritida Levosimendana Sinais e Sintomas de Congestão: Ortopnéia, distensão jugular, Edema, estertores pulmonares Stevenson LW. Eur J Heart Fail. 1999;1:251

Forma de Apresentação IC descompensada Frio e Congesto Quente e Seco Congesto 69,2% 20,1% 49,1% 27,2% 3,5% Frio e Seco Quente e Congesto Boa Perfusão 76,3% Orientação da Terapêutica com base na clínica (situação Hemodinâmica) Nohria A et al. JACC 2003; 41: 1797-804

Forma de Apresentação IC descompensada Incidência (%) n=174 pcts quente e seco frio e seco quente e úmido frio e úmido Cardoso JN et al. Experiência do HA Cotoxó

Forma de Apresentação IC descompensada Evolução de Acordo com forma clínica de apresentação Mortalidade (%) Nohria A et al. JACC 2003; 41: 1797-804

Insuficiência Cardíaca ADHERE Incidência de Co-morbidades em 50260 altas hospitalares Incidência (%) ADHERE report 03/31/2004

Insuficiência Cardíaca Evolução da Anemia Dados da Evolução da Anemia 38% 49,7% 21,6% 18,7% 9,9% 171 casos de IC avançada, Pereira-Barretto AC et al. Arq Bras Cardiol 2010; 95 (1): 78

Insuficiência Cardíaca Impacto da Anemia Evolução conforme a presença ou não de anemia Pereira-Barretto AC et al. Arq Bras Cardiol 2010; 95 (1): 78

Insuficiência Cardíaca Impacto da Anemia Evolução conforme a evolução da anemia Pereira-Barretto AC et al. Arq Bras Cardiol 2010; 95 (1): 78

Insuficiência Cardíaca Impacto da Anemia Mortalidade conforme a evolução da anemia P = 0,0005 P = 0,0139 P = 0,6174 N = 85 N = 17 N = 37 N = 32 Pereira-Barretto AC et al. Arq Bras Cardiol 2010; 95 (1): 78

Prevalência da Fibrilação Atrial Idade e a prevalência da fibrilação atrial (estudo ATRIA) n=17.974 Prevalência (%) Go AS et al. JAMA 2001; 285: 2370-75

Fibrilação Atrial e Insuficiência Cardíaca Incidência de Insuficiência Cardíaca após episódio de Fibrilação Atrial Incidência de IC(%) Incidência de IC(%) Anos após diagnóstico da fa Anos após diagnóstico da fa Miyasaka Y et al. Eur Heart J 2006; 27: 936-41

Insuficiência Cardíaca Fibrilação Atrial Sobrevida observada em diferentes períodos Sobrevida (%) p=0,001 Stevenson WG et al J Am Coll Cardiol 1996; 28: 1458-63

Insuficiência Cardíaca Sobrevida Sobrevida (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Sobrevida observada em diferentes períodos 1985-1989 1990-1993 fibrilação atrial sem fibrilação p=0,002 Sobrevida (%) 0 120 240 360 480 600 dias 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 fibrilação atrial p=0,09 sem fibrilação 0 120 240 360 480 600 dias Stevenson WG et al J Am Coll Cardiol 1996; 28: 1458-63

AVC isquêmico ou Embolia Sistêmica Anticoagulação Meta-Análise Varfarina vs Placebo Varfarina vs Varfarina dose baixa Varfarina vs Aspirina Varfarina vs Aspirina + Clopidogrel Varfarina vs Dabigatrana 150 0 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 1,8 2,0 Favorece varfarina Favorece outros tratamentos Camon J Apresentação Oral Congresso Europeu de Cardiologia 2009

Estudo IMPACT Iniciar Betabloqueadores antes da alta hospitalar Evolução de acordo com início do Betabloqueador Livre de Morte ou Re-Hospitalização (%) Betabloqueador iniciado antes da alta Betabloqueador iniciado após a alta Gatis WA et al. JACC 2004; 43: 1534-41

Betabloqueador na Hospitalização Evolução com vasodilatação múltipla Situação na alta Eventos Observados (%) 78,8% Freqüência (%) Fast-Carvedilol: 31 pacientes Oliveira Jr MT et al. JACC 2004; 43 (suppl A): 158

Betabloqueador Importância da dose Curvas de Sobrevida ou Livre de Eventos conforme tolerância à dose plena 1.0 1.0 0.9 0.9 Probabilidade de Sobrevida 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 Carvedilol 50 mg/dia (5/17) Carvedilol <25 mg/dia (9/14) Sobrevida Livre de Eventos 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 Carvedilol 50 mg/dia (8/17) Carvedilol <25 mg/dia (12/14) 0.1 0 Loq-rank (qui-quadrado)=3,33 GL=1 p=0,062 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 Seguimento (dias) 0.1 Loq-rank (qui-quadrado)=5,403 GL=1 p=0,020 0 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 Seguimento (dias) Pereira-Barretto AC et al. Eur J Heart Fail 2005; 4 (suppl 1): 44

Insuficiência Cardíaca Avançada Fast-Carvedilol Prospectivo COMPARAÇÃO DOS DOIS GRUPOS Variável Controle (n=46) Tratamento (n=46) p Idade (em anos) 66,98 + 14,39 57,63 + 13,04 0,002 (1) Sexo Masculino 31 (67,4%) 28 (60,9%) 0,514 (2) Feminino 15 (32,6%) 18 (39,1%) Branca 31 (68,9%) 33 (71,7%) Raça Negra 9 (20,0%) 10 (21,7%) 0,794 (3) Parda 5 (11,1%) 3 (6,5 %) DDFVE 65,98 + 9,71 66,33 + 7,54 0,848 (1) DSFVE 56,59 + 11,34 57,50 + 8,47 0,663 (1) FEVE 27,91 + 10,16 26,13 + 8,32 0,360 (1) Caminhada (em m) 162,58 + 27,09 188,43 + 40,89 < 0,001 (1) 3,125 mg 2x dia 13 (28,3%) 7 (15,2%) 82,6% Dosagem 6,25 mg 2x dia 25 (54,4%) 9 (19,6%) < 0,001 (2) 12,5 mg 2x dia 6 (13,0%) 7 (15,2%) 65,2% 25 mg 2x dia 2 (4,4%) 23 (50,0%) Óbito 26 (56,5%) 16 (34,8%) 0,036 (2) Melo DSB et al. Tese de Doutorado 2010

Insuficiência Cardíaca Complacência ao Tratamento e Orientações Evolução de acordo com a obediência ou não às orientações e a Aderência ao Tratamento Sobrevida (%) HR 1,40 (IC95% 1,08 a 1,82); p=0,01 83% pesavam-se rotineiramente 90% aderiram à dieta e restrição hídrica 60% realizam exercícios prescritos 48% aderiram às 4 orientações Dados do Estudo COACH Van der Wal MHJ et al. Eur Heart J 2010; 31: 1486-93

História Natural Insuficiência Cardíaca Avançada Mortalidade de acordo com período de tratamento 1,0 Probabilidade Cumulativa de Sobrevida 0,8 0,6 0,4 0,2 1997-2000 2005-2006 p < 0,001 0,0 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 Dias Pereira-Barretto AC et al Arq Bras Cardiol 2008; 91: 335-341

História Natural Insuficiência Cardíaca Avançada Fatores associados ao Prognóstico (1999-2005) RR 52% RR 84% Del Carlo CH et al. Arq Bras Cardiol 2008; 91 (supl 1): 163

Insuficiência Cardíaca História Natural no HAC / InCor Comparação das Taxas de Mortalidade e Re-internação P < 0,001 P < 0,001 80,0% 1999 2005 62,9% P < 0,001 51,4% 41,4% P = 0,009 20,0% 23,8% 27,9% 8,8% Morte Hosp Morte (Seg.) Morte/Internação Reinternação Del Carlo CH et al. Arq Bras Cardiol 2008; 91 (supl 1): 163

Insuficiência Cardíaca Resultados Mortalidade de acordo com período de tratamento Mortalidade Hospitalar Mortalidade Pós-alta Mortalidade (%) Redução 55,5% Probabilidade Cumulativa de Sobrevida 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 p < 0,001 Redução 50% 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 Dias Pereira-Barretto AC et al Arq Bras Cardiol 2008; 91: 335-41