SNM Orientação Prática para PET/CT ósseo com 8F-Fluoreto de Sódio 1.0 * November 2011 PREÂMBULO A Sociedade de Medicina Nuclear (SNM) é uma organização internacional profissional e científica fundada em 1954 para promover a ciência, tecnologia e aplicação prática da medicina nuclear. Seus 16.000 membros são médicos, tecnólogos, cientistas especializados na prática e pesquisa da medicina nuclear. Além de publicar revistas, boletins e livros, a SNM também patrocina oficinas e reuniões internacionais destinadas a aumentar a competência dos profissionais de medicina nuclear e promover novos avanços na ciência da medicina nuclear. A SNM define periodicamente novas Diretrizes Práticas para a prática de medicina nuclear para ajudar a promover a ciência da medicina nuclear e para melhorar a qualidade do serviço para pacientes em todo os Estados Unidos. As Diretrizes Práticas serão revistas para revisão ou renovação, como apropriado, no seu quinto aniversário ou antes, se indicado. Cada Diretriz Prática, representando uma declaração de política da SNM, passou por um processo de consenso no qual foi submetido a extensa revisão e sua aprovação na Comissão de Diretrizes, de Política de Saúde e de Prática, assim como no Conselho de Administração da SNM. As Diretrizes Práticas reconhecem que o uso seguro e eficaz de imagem diagnóstica por medicina nuclear exige treinamento especial, habilidades e técnicas, como descrito em cada documento. A reprodução ou modificações das Diretrizes Práticas publicadas por entidades sem prestação destes serviços não são autorizadas. Essas diretrizes são uma ferramenta educacional projetada para auxiliar os profissionais no atendimento adequado aos pacientes. Elas não são regras inflexíveis ou exigências da prática e não se destinam, nem devem ser usadas, para estabelecer um padrão de cuidado legal. Por estas razões e as estabelecidas abaixo, a SNM adverte contra o uso destas Diretrizes Práticas em contencioso legal em que as decisões clínicas de um médico são colocadas em questão. O julgamento final sobre a adequação de qualquer procedimento específico ou curso de ação deve ser feito pelo médico ou físico médico em função de todas as circunstâncias apresentadas. Assim, uma abordagem que difere das Diretrizes Práticas, não implica necessariamente que a abordagem foi abaixo do padrão de atendimento. Pelo contrário, um profissional consciente pode responsavelmente adotar ações diferentes daquelas estabelecidas nas Diretrizes Práticas quando, no julgamento razoável do praticante tal ação seja indicada pela condição do paciente, limitações dos recursos disponíveis ou avanços no conhecimento ou tecnologia subseqüente a publicação das Diretrizes Práticas. A prática da medicina envolve não apenas a ciência, mas também a arte de prevenir, diagnosticar, aliviar e tratar a doença. As variedades e complexidades das condições do ser humano tornam impossível alcançar sempre o diagnóstico mais apropriado ou prever com certeza a resposta particular ao tratamento. Portanto, deve-se reconhecer que a adesão a estas Diretrizes Práticas não são garantias de um diagnóstico preciso ou um bom resultado. Tudo o que se deve esperar é que o praticante seguirá um curso razoável de ação baseado nos conhecimentos atuais, recursos disponíveis e as necessidades do paciente para oferecer assistência médica eficaz e segura. O único propósito destas Diretrizes Práticas é auxiliar os profissionais a atingirem este objetivo. I. INTRODUÇÃO O 18F-fluoreto é um traçador de PET para avaliação óssea altamente sensível utilizado para a detecção de anormalidades esqueléticas (1). O mecanismo de captação de 18F-fluoreto se assemelha ao do 99mTcmetil-difosfonato (MDP), com melhores características fármaco-cinéticas incluindo clareamento sanguíneo mais rápido e captação óssea duas vezes maior. A concentração de 18F-fluoreto reflete o fluxo sanguíneo e a remodelação óssea. O uso de equipamentos híbridos de PET/CT tem melhorado significativamente a especificidade do estudo com 18F-fluoreto, pois o componente da CT do estudo permite a caracterização morfológica das lesões funcionais e diferenciação com maior acuracia de lesões benignas e metástases. II. METAS A finalidade desta informação é auxiliar profissionais de saúde na execução, interpretação e comunicação dos resultados da PET/CT óssea realizada com 18F-fluoreto. Fatores institucionais variáveis e considerações individuais do paciente tornam impossível a criação de procedimentos aplicáveis a todas as situações ou para todos os pacientes. III. DEFINIÇÕES O 18F é um agente de diagnóstico por imagem molecular usado para identificação de formação óssea nova. O 18F, administrado intravenoso como Na18F, foi aprovado pela Administração de drogas e alimentos (FDA)
dos EUA em 1972, mas foi listado como um produto de uso descontinuado em 1984. Em 2000, a FDA listou no Livro Laranja para medicamentos descontinuados, indicando que a aprovação original de 1972 é válida para empresas que desejarem aplicar novamente para uma nova droga experimental. No entanto, até hoje não foi realizada essa aplicação e o 18F é fabricado e distribuído por prescrição para usuário autorizado sob as leis estaduais de farmácia. A PET/CT é uma tecnologia de imagem molecular que combina imagens seccionais funcionais e anatômicas para diagnóstico. A PET/CT pode ser limitada a uma única região anatômica como cabeça e pescoço, tórax, abdome e pelve ou; pode incluir o corpo desde a base do crânio até o meio das coxas, ou a imagem do corpo inteiro a partir do topo da cabeça até os dedos dos pés. IV. INDICAÇÕES CLÍNICAS COMUNS A. Não existem critérios de adequação desenvolvidos para este procedimento até o presente momento. B. A PET/CT óssea com 18F poderá ser utilizada para identificar metástases ósseas, incluindo localização e determinação da extensão da doença (2-18). C. Existem informações insuficientes para recomendar as indicações em todos os pacientes, porém estas indicações podem ser apropriadas em certos indivíduos: 1. Dorsalgia (19,20) e de outras formas dor óssea inexplicável (21) 2. Abuso infantil (22,23) 3. Anormalidades radiográficas ou de achados laboratoriais 4. Osteomielite 5. Trauma 6. Artrite inflamatória e degenerativa 7. Necrose avascular (24,25) 8. Osteonecrose da mandíbula (26,27) 9. Hiperplasia do côndilo (28,29) 10. Doença óssea metabólica (30) 11. Doença de Paget (31) 12. Viabilidade de enxerto ósseo (32) 13. Complicações de próteses articulares (33,34) 14. Distrofia simpático-reflexa 15. Avaliação da distribuição de atividade osteoblástica antes da administração de radiofármaco terapêutico para dor óssea V. QUALIFICAÇÕES E RESPONSABILIDADES PESSOAIS Consulte Capítulo V da da Diretriz de Procedimento da SNM para Imagem geral (SNM Procedure Guideline for General Imaging) e Diretriz de Procedimento da SNM para Imagem oncológica por 18F-FDG PET/CT (SNM Procedure Guideline for Tumor Imaging with 18F-FDG PET/CT). VI. PROCEDIMENTO/ESPECIFICAÇÃO DO EXAME A. Solicitação para Medicina Nuclear O pedido para o exame deve incluir informações médicas suficientes para demonstrar a necessidade médica e incluir o diagnóstico, história pertinente e perguntas a serem respondidas. O prontuário deve ser revisto. História de trauma, cirurgia ortopédica, câncer, osteomielite, artrite, radioterapia ou outras condições localizadas no esqueleto podem afetar a distribuição de 18F. Exames de laboratório relevantes, tais como antígeno prostático específico em pacientes com câncer de próstata, e fosfatase alcalina, devem ser considerados. Os resultados dos estudos de imagem anteriores devem ser revistos, incluindo radiografia simples, tomografia computadorizada, ressonância magnética, cintilografia óssea e 18F-FDG PET/CT. Achados relevantes nestes estudos prévios devem ser comparados diretamente com os atuais quando possível. B. Preparo do paciente e as precauções 1. Em relação a pacientes grávidas ou lactantes, consulte Seção VI da Diretriz de Procedimento da SNM para Imagem Geral (SNM Procedure Guideline for General Imaging). Exames que envolvem radiação ionizante devem ser evitados em mulheres grávidas, a menos que os benefícios potenciais compensem o risco de radiação para a mãe e o feto. 2. Os pacientes devem ser bem hidratados para promover a rápida excreção do radiofármaco diminuindo a dose de radiação e melhorando a qualidade de imagem. A menos que contra-indicado, os pacientes devem beber dois ou mais copos de água de 224 ml uma hora antes do exame e 2 ou mais copos de água após a administração de 18F. Os pacientes devem ser instruídos a esvaziar a bexiga imediatamente antes de imagem. Devem ser tomadas precauções apropriadas para o descarte adequado de urina radioativa em pacientes incontinentes. 3. Os pacientes não precisam fazer jejum e podem fazer uso de todas as suas medicações habituais. O impacto do tratamento, tais como difosfonato, terapia anti-hormonal, quimioterapia e radioterapia na captação de 18F e o papel da 18F-PET/CT no monitoramento da resposta à terapia ainda precisam ser determinados. C. Radiofármacos O 18F-flúor é injetado por via intravenosa por punção direta ou por cateter intravenoso. A atividade para adultos é 185-370 MBq (5-10 mci). Atividade maior pode ser usada em pacientes obesos (370 MBq [10 mci]). A atividade para pacientes pediátricos deve ser baseada no peso (2,22 MBq/ kg [0,06 mci / kg]), utilizando uma variação de 18,5-185 MBq (0,5-5 mci). D. Protocolo de aquisição/imagem Consulte também as Diretrizes de Procedimento da SNM para Imagem Oncológica com 18F-FDG PET/CT (SNM Procedure Guideline for Tumor Imaging with 18F-FDG PET/CT). 2
1. Posicionamento do paciente com 18F-FDG PET/CT (SNM Procedure Guideline for Tumor Imaging with 18F-FDG PET/CT).A posição do braço durante a varredura depende da indicação do estudo. Os braços podem ser colocados ao lado do corpo nas aquisições de corpo inteiro ou atrás da cabeça quando apenas o esqueleto axial é avaliado. 2. Protocolo para tomografia computadorizada 18F-FDG PET/CT). A CT pode ser realizada para correção de atenuação das imagens de emissão e localização dos achados cintilográficos. A otimização da CT também pode ser realizada para caracterização radiológica de anormalidades do esqueleto. O protocolo de TC depende da indicação do estudo e a probabilidade de que achados radiológicos adicionem informações para o diagnóstico. A necessidade de obter informações adicionais de diagnóstico deve ser sempre pesadas em relação ao aumento da exposição à radiação da CT. Os parâmetros de dose devem ser consistentes com os princípios ALARA (tão baixo quanto razoavelmente realizável). Diversos estudos (4-9) demonstram uma melhora na sensibilidade da NaF-PET em relação à cintilografia óssea com 99mTc em pacientes com metástase osteoblásticas. A adição de CT também parece melhorar a especificidade da NaF-PET (4,5). Por causa da alta relação de atividade óssea/partes moles na avaliação óssea com 18F, podem ser obtidas imagens de alta qualidade sem correção de atenuação por CT. É possível fazer uma avaliação do corpo todo só com imagens de emissão e depois adquirir imagens adicionais, conforme necessário, utilizando a PET/CT apenas de uma área limitada. A acurácia diagnóstica desta abordagem não foi estudada. 3. Protocolo para imagens PET de emissão a. Imagens de emissão do esqueleto axial podem ser realizadas 30-45 minutos após a administração do radiofármaco em pacientes com função renal normal, por causa da rápida captação de 18F no esqueleto e rápido clareamento da circulação. Não há relatos de estudos avaliando a qualidade da imagem ou acurácia mais tardias. É necessário esperar mais tempo para obter imagens de alta qualidade das extremidades, com um tempo de início de 90-120 minutos para avaliações de corpo todo ou imagem limitada para os membros superiores ou inferiores. b. As imagens podem ser adquiridas em modo de 2 ou 3-dimensões. O modo 3-D é recomendado para o corpo todo, porque a taxa de contagem maior da imagem compensam o menor tempo de aquisição necessário para a imagem de uma grande área. c. O tempo de aquisição por posição da maca irá variar dependendo da quantidade de radioatividade injetada, tempo de decaimento, índice de massa corporal e fatores relacionados ao equipamento. O tempo de aquisição típico são 2-5 min por posição de maca. Em um paciente com um índice de massa corporal normal, boas imagens do esqueleto axial podem ser obtidas com um tempo de aquisição de 3 minutos por posição de maca, 45 minutos após a injeção de 185 MBq (5 mci) de 18F. Boas imagens de corpo inteiro podem ser obtidas com um tempo de aquisição de 3 minutos por posição de maca 2 horas após a injeção de 370 MBq (10 mci) de 18F. 1. Intervenção A atividade intensa do radiotraçador na bexiga degrada a qualidade da imagem e pode confundir a interpretação dos resultados na pelve. Hidratação e diurético, com ou sem cateterismo vesical, podem ser usados para reduzir a atividade do marcador na bexiga. 2. Processamento 18F-FDG PET/CT) e Boellaard e cols (37). As imagens são adquiridas tipicamente em uma matriz 128 x 128, embora uma matriz 256 x 256 possa ser vantajosa se os tempos de processamento forem razoáveis. Estão disponíveis comercialmente pacotes e softwares para reconstrução iterativa. O número ideal de iterações e subconjuntos, filtros e outros parâmetros de reconstrução irão depender de fatores do paciente e do equipamento. Em geral, o mesmo protocolo de reconstrução que é utilizado para geração de imagens 18F-FDG podem ser utilizados para 18F. As imagens de projeção de intensidade máxima devem ser geradas para facilitar a detecção de lesões. A combinação de imagens com injeção simultânea de 18F-FDG e 18F têm sido relatadas (38-40), embora não haja evidências suficientes para apoiar seu uso na prática clínica rotineira, e há a sugestão que possa confundir a interpretação devido à incerteza na separação da contribuição de cada radiofármaco, como no fenômeno flare pós-terapia, em pacientes em uso de fator estimulante de granulócitos e em pacientes com metástases da medula nos quais a captação de 18F-FDG pode ser obscurecida pela atividade cortical adjacente de 18F (41). E. Critérios de Interpretação Consulte também as Diretrizes de Procedimento da SNM para Cintilografia Óssea (SNM Procedure Guideline for BoneScintigraphy). A 18F normalmente apresenta distribuição por todo esqueleto. A principal via de excreção é a urinária. Rins, ureteres e bexiga devem estar visíveis na ausência de insuficiência renal. O grau de captação no trato urinário depende da função renal, estado de hidratação, e intervalo entre a administração de 18F e a imagem. A insuficiência renal diminui a captação urinária. A obstrução de fluxo do trato urinário aumentará a concentração proximal à obstrução. A obstrução crônica grave, no entanto, pode reduzir a captação. A atividade em partes moles reflete a quantidade de circulação de 18F sanguíneo no momento da imagem e deve ser mínima. Hiperemia local ou regional podem causar aumento de visualização de partes moles. 3
A captação de 18F localização no esqueleto é dependente do fluxo sanguíneo regional, assim como da neoformação óssea. A 18F é substituída por grupos hidroxila na hidroxiapatita e ligações covalentes da superfície óssea nova. A absorção é maior no osteoblasto devido à maior disponibilidade de sítios de ligação. A hiperemia local ou regional podem também determinar aumento de captação no esqueleto. A captação fisiológica de 18F no esqueleto é geralmente uniforme em adultos. O crescimento normal determina um aumento de captação nas metáfises de crianças e adolescentes. A captação simétrica no lado esquerdo e direito é geralmente observada em indivíduos de todas as idades, exceto nas zonas periarticulares, onde a captação de 18F pode ser variável. Quase todas as causas de neoformação óssea apresentam captação aumentada de 18F. O grau de aumento de captação é dependente de muitos fatores, incluindo o fluxo sanguíneo e a quantidade de formação óssea. Processos que resultem em atividade osteoblástica mínima, ou principalmente atividade osteolítica, podem não ser detectados. Em geral, o grau de captação de 18F não diferencia processos benignos de malignos. O padrão de captação de 18F, no entanto, pode ser sugestivo ou mesmo característico de um diagnóstico específico. A correlação com radiografias e outras imagens anatômicas esqueléticas são essenciais para o diagnóstico. O componente CT de PET/CT, mesmo quando realizado principalmente para correção de atenuação e registro anatômico, também fornece informações de diagnóstico. Qualquer grau de captação de 18F que seja visivelmente maior ou menor de captação no osso adjacente, ou a absorção pela região contralateral correspondente indica uma alteração no metabolismo ósseo. As variações fisiológicas são mais proeminentes devido à resolução maior da PET/CT, comparada com cintilografia tomográfica por emissão de fóton único (SPECT). Doença articular subclínica geralmente provoca um aumento de captação de 18F periarticular que pode ser assimétrica e ocorre em qualquer local do corpo, especialmente na coluna vertebral e pequenas ossos das mãos e dos pés. A adição de CT diagnóstica muitas vezes podem ajudar a diferenciar lesões benignas de doença maligna nestes casos (4,5). Doenças dentárias geralmente provocam um aumento de captação de 18F periodontal. Lesões subclínicas (especialmente em arcos costais e articulações costocondrais) podem apresentar aumento de captação de 18F. O uso de índices quantitativos, como valor de captação padronizado (SUV) não foram validados e seu valor em estudos clínicos são indefinidos. A avaliação quantitativa da metabolismo ósseo utilizando modelos cinéticos foram descritos, mas requerem imagens dinâmicas do esqueleto em uma posição de maca até 1 hora após a injeção. A interpretação acurada requer correlação com a história clínica, sintomas, exames de imagem anteriores e outros exames diagnósticos. VI. DOCUMENTAÇÃO/RELATÓRIO A. Metas de um relatório Consulte a Seção VII das Diretrizes de Procedimento da SNM para Cintilografia Óssea (SNM Procedure Guideline for BoneScintigraphy). B. Comunicação direta Consulte a Seção VII da Diretriz de Procedimento da SNM para Imagem Geral (SNM Procedure Guideline for General Imaging). Alterações significativas devem ser comunicadas verbalmente ao medico assistente responsável se a demora no atendimento puder resultar em morbidade significativa. Um exemplo de tal anormalidade seria uma lesão com alto risco de fratura patológica. Uma anormalidade, sugerindo alta probabilidade de malignidade inesperada também deve ser comunicada verbalmente. Relatórios de anomalias que exijam atenção urgente devem ser coerentes com a política médica local de diálogo de interpretação. C. Comunicação escrita Consulte as Diretrizes práticas de Comunicação de Achados de Imagem Diagnóstica do Colégio Americano de Radiologia (American College of Radiology Practice Guideline for Communication of Diagnostic Imaging Findings) e Seção VII.C das Diretrizes práticas para Imagem Geral (SNM Procedure Guideline for General Imaging). A documentação de relatórios verbais devem ser escrita no prontuário médico, geralmente como parte do laudo de PET/CT. D. Conteúdo do laudo Consulte a Seção VII.D da Diretriz de Procedimento da SNM para Imagem Geral (SNM Procedure Guideline for General Imaging). 1. Identificação do estudo O relatório deve incluir o nome completo do paciente, número do prontuário e data de nascimento. O nome do exame também deve ser incluído, com a data e a hora em que foi realizado. O prontuário eletrônico fornece esses dados, bem como um número único do estudo. 2. Informações clínicas A história clínica deve incluir no mínimo o motivo do encaminhamento e as perguntas específicas a serem respondidas. Se conhecido, o diagnóstico e uma história breve do tratamento devem ser fornecidos. Os resultados dos exames diagnósticos e achados de imagem prévios relevantes devem ser resumidos. 3. Descrição do procedimento O tipo e data de exames de comparação devem ser relatados. Assim como uma declaração se nenhum estudo comparativo estiver disponível. Informações específicas do estudo devem incluir o nome do radiofármaco (18F-fluoreto de sódio), dose em megabequerel(mbq) ou milicuries (mci), via de administração (intravenosa) e data e hora da administração. O local de administração é opcional. O nome, dose, e via de administração de drogas e agentes não radioativos também devem ser declarados. O tipo de câmera deve ser especificado, mas a informação do equipamento 4
específico é opcional. A descrição do procedimento deve incluir o momento em que o paciente é avaliado ou o tempo de intervalo entre a administração de 18F e a hora de início da varredura. A parte do corpo que é estudada deve ser descrita a partir do seu início e término. A posição do paciente (decúbito dorsal ou ventral) e a posição dos braços (em elevação ou ao lado) deve ser indicados se não for o modo padrão. A descrição da parte de CT do exame pode ser limitada a uma declaração de que a CT foi realizada para correção de atenuação e registro anatômico das imagens de emissão. Se a CT foi otimizada para o diagnóstico, então uma descrição mais completa do protocolo deve ser fornecida. Parâmetros de processamento de rotina não são geralmente indicados no relatório, mas qualquer circunstância especial exigindo processamento adicional, como correção de movimento, devem ser descritas. 4. Descrição dos achados Achados significativos devem ser descritos de uma maneira lógica. Os achados podem ser agrupados por significância ou descrito por região do corpo. Um sistema de relatório integrado de PET/CT é o preferido, embora a CT otimizada para o diagnóstico possa ser relatada separadamente. A localização e a extensão de achados significativos devem ser descritas. As informações devem incluir o nome do osso. No mínimo, o padrão de extensão deve ser descrito como focal ou difuso. A designação das subdivisões anatômicas envolvidas de um osso devem ser incluídas, se for o caso. A aparência do achado correspondente na CT deve ser descrita (por exemplo, normal, esclerose, líticas, blásticas, ou mistas). O tamanho das lesões focais medidas na CT devem ser relatadas em pelo menos um eixo axial se esta informação for clinicamente importante. A descrição de anomalias significativas também podem incluir uma descrição do nível relativo de captação de18f, mas não há nenhuma nomenclatura padrão. O SUV pode ser usado puramente como um meio descritivo do relatório, mas a medida não deve ser usada para embasar um diagnóstico específico. A captação no trato urinário e partes moles devem ser descritas. Achados extra-ósseos significativos da CT também devem ser descritos tão plenamente quanto possível. As limitações devem ser abordadas. Quando for caso, fatores que possam limitar a sensibilidade e a especificidade do exame devem ser identificados. O relatório deve abordar ou responder a quaisquer questões clínicas formuladas no pedido de exame de imagem. As comparações com exames anteriores e relatórios, quando possível, devem ser uma parte da consulta de imagem e do relatório. Estudos de PET/CT integrados são mais valiosos quando correlacionados com exames diagnósticos de CT, PET, PET/CT, RNM anteriores, e todos os estudos de imagem e dados clínicos que sejam relevantes. 5. Impressão a. Um diagnóstico preciso deve ser dado sempre possível. b. Um diagnóstico diferencial deve ser dado quando apropriado. c. Quando for o caso, acompanhamento e estudos adicionais devem ser recomendados para esclarecer ou confirmar a impressão. VIII. Especificações do Equipamento 18F-FDG PET/CT) Consulte as seções Especificações do Equipamento e Controle de Qualidade das Diretrizes Práticas para Realização de Tomografia Computadorizada (CT) Extra-Crânio e Cabeça e Pescoço em Adultos e Crianças da ACR, Diretrizes Práticas para o Realização de Tomografia Computadorizada (CT) Torácica Pediátrico e Adulto da ACR e Diretrizes Práticas para Realização de Tomografia Computadorizada (CT) do Abdome e Tomografia Computadorizada (CT) da Pelve. IX. CONTROLE DE QUALIDADE E MELHORAMENTO, SEGURANÇA, CONTROLE DE INFECÇÃO E PREOCUPAÇÕES DE EDUCAÇÃO DO PACIENTE Políticas e procedimentos relacionados à qualidade, educação do paciente, controle de infecção e segurança devem ser desenvolvidos e implementados de acordo com as políticas do ACR e SNM de controle de qualidade e educação do paciente quando apropriado. Em todos os pacientes, os fatores de menor exposição que produzam imagens de qualidade diagnóstica devem ser escolhidos. O monitoramento de desempenho dos equipamentos devem estar em concordância com o padrão técnico do ACR para Monitoramento Médico de Desempenho de Física Nuclear de Equipamentos de Imagem de PET/CT. Consulte a Diretriz de Procedimento da SNM para Imagem Geral (SNM Procedure Guideline for General Imaging); Diretriz de Procedimento da SNM para Uso de Radiofármacos (SNM Procedure Guideline for Use of Radiopharmaceuticals) e para desempenho de equipamentos e controle de qualidade, as Diretrizes de Procedimento da SNM para Imagem Oncológica 18F-FDG PET/CT). X.SEGURANÇA DE RADIOAÇÃO EM IMAGEM Consulte também Seção X Diretriz de Procedimento da SNM para Imagem Geral (SNM Procedure Guideline for General Imaging). A dose efetiva para 18F é 0,024 msv/mbq (0,089 mrem/mci). Para uma dose com atividade típica de 370 MBq (10 mci), a dose efetiva é de 8,9 msv (0,89 rem). Para efeito de comparação, a dose efetiva para 99mTc-MDP é 0,0057 msv/mbq (0,021 mrem/mci). Para uma atividade típica de 925 MBq (25 mci), a dose efetiva é 5.3 msv (0.53 rem). Assim, a dose de radiação para os pacientes é aproximadamente 70% maior utilizando 18F -flúor (370 MBq x 0,024 msv/mbq = 8,9 msv) do que usando 99mTc-MDP. Uma comparação entre as doses de radiação de 18F-fluoreto e 99mTc- MDP é apresentada na Tabela 1, e dose fetal estimada é apresentada na Tabela 2. 5
Tabela 1: Comparação de dose de radiação entre 18F-flúor e 99mTc-MDP. Patient Atividade administrada EV Órgão que recebe a maior dose de radiação Dose efetiva 18F-fluoreto Adulto 185 370 MBq (5 10 mci) Bexiga*: 0.22 mgy/mbq 0.024 msv/mbq (0.81 rad/mci) (0.089 rem/mci) Criança (5 anos) 2.22 MBq/kg (0.06 mci/kg) Bexiga*: 0.61 mgy/mbq 0.086 msv/mbq (2.3 rad/mci) (0.32 rem/mci) 99mTc-MDP Adulto 740 1,110 MBq (20 30 mci) Superfície óssea: 0.063 mgy/mbq 0.0057 msv/mbq (0.23 rad/mci) (0.021 rem/mci) Criança (5 anos) 7 11 MBq/kg (0.2 0.3 mci/kg) Superfície óssea: 0.22 mgy/mbq 0.025 msv/mbq (0.81 rad/mci) (0.092 rem/mci) Tabela 2: Paciente Paciente grávida ou potencialmente grávida: Estimativas da Dose Fetal. Estágio da gestação Dose média estimada Variação da dose estimada 18F-fluoreto* Precoce 0.022 mgy/mbq (0.081 rad/mci) 4.1 8.1 mgy (0.41 0.81 rad) 3 meses 0.017 mgy/mbq (0.063 rad/mci) 3.1 6.3 mgy (0.31 0.63 rad) 6 meses 0.0075 mgy/mbq (0.028 rad/mci) 1.4 2.8 mgy (0.14 0.28 rad) 9 meses 0.0068 mgy/mbq (0.025 rad/mci) 1.3 2.5 mgy (0.13 0.25 rad) 99mTc-MDP Precoce 0.0061 mgy/mbq (0.023 rad/mci) 1.1 2.3 mgy (0.11 0.23 rad) 3 meses 0.0054 mgy/mbq (0.020 rad/mci) 1.0 2.0 mgy (0.10 0.20 rad) 6 meses 0.0027 mgy/mbq (0.010 rad/mci) 0.5 1.0 mgy (0.050 0.10 rad) 9 meses 0.0024 mgy/mbq (0.0089 rad/mci) 0.44 0.89 mgy (0.044 0.089 rad) * Não há informações disponíveis sobre possível cruzamento desse composto pela placenta. Informações disponíveis sobre possível cruzamento pela placenta foram considerado nas estimativas de doses fetal. Os dados são de Russell e cols. (44). 6
A. Paciente em amamentação A publicação 106 da Comissão Internacional de Proteção Radiológica, Apêndice D, não fornece uma recomendação sobre a interrupção da amamentação para 18F-fluoreto; os autores recomendam que nenhuma interrupção na amamentação seja necessária para pacientes avaliados com 99mTc-fosfonatos (42). B. Questões relacionadas a dose de radiação da CT de PET/CT Com PET/CT, a dose de radiação para o paciente é a combinação de dose de radiação do radiofármaco de PET e a dose de radiação da CT. A dose de radiação no diagnóstico por CT tem atraído atenção considerável nos últimos anos, especialmente para exames pediátricos. Pode ser enganoso citar uma dose representativa para uma tomografia computadorizada por causa da grande diversidade de aplicações, protocolos e equipamentos de CT. Isto também se aplica ao componente de CT do exame de PET/CT. Por exemplo, uma varredura do corpo pode incluir várias partes do corpo utilizando protocolos com o objetivo de reduzir a dose de radiação para o paciente ou se destinados a otimizar a CT para fins diagnósticos. A dose efetiva pode variar de 5 a 80 msv aproximadamente (0,5-8,0 rem) para estas opções. É, portanto, aconselhável estimar a dose específica para cada equipamento de CT e seu protocolo de aquisição respectivo. Pacientes pediátricos e adolescentes devem ter seus exames de CT realizados com amperagem (mas) apropriada para o tamanho do paciente, a dose de radiação para o paciente aumenta significativamente à medida que o diâmetro do paciente diminui. A dose efetiva de CT de corpo inteiro realizada para correção de atenuação e registro das imagens de emissão para um adulto típico é de 3,2 msv (0,32 reais), usando os seguintes parâmetros: voltagem de 120 kev, corrente de 30 ma, rotação de 0,5 s, e pitch de 1. The translation of PETPROs was approved by SNM, but the Brazilian SNM assumes sole responsibility for the accuracy of the translation - A tradução da PETPROs foi aprovada pela SNM, a SBBMN assume total responsabilidade pela precisão desta tradução. 7