Avaliação Nutricional de Crianças e Adolescentes. Sobrepeso e Obesidade

Avaliação Nutricional de Crianças e Adolescentes Sobrepeso e Obesidade Sumário Introdução... 1 Crescimento... 2 Determinantes... 2 Fases do crescimento... 2 Avaliação nutricional... 3 Avaliação clínica... 4 Anamnese... 4 Dados antropométricos... 5 Peso... 5 Estatura... 5 Perímetro cefálico... 6 Índice de Massa Corporal (IMC)... 6 Exame físico... 9 Referenciais antropométricos... 10 Avaliação complementar... 11 Perfil lipídico... 11 Metabolismo dos carboidratos... 11 Outros exames... 12 Avaliação da composição corporal.... 12 Conclusão... 13 ANEXOS... 144

Introdução* Crescer significa aumentar progressivamente a dimensão física altura, peso, volume, e crescimento, o ato, o efeito ou o processo de crescer. 1 Assim, desde a concepção, o ser humano vive um processo constante de crescimento até se tornar adulto. Para que esse processo tenha êxito, fatores genéticos e ambientais devem atuar em sintonia. Anomalias genéticas e agravos ambientais podem, isoladamente ou em conjunto, comprometer esse processo natural. 2 Avaliar e acompanhar o crescimento são atribuição fundamental daqueles que cuidam da saúde da criança e do adolescente. Desvios do padrão de crescimento podem ser manifestação de várias doenças e condições mórbidas. A identificação precoce e a correção de fatores ou situações que possam comprometer a evolução do processo de crescer têm impacto individual e coletivo, representando, portanto, um ganho social. Assim, aplica-se, com a avaliação do crescimento, a essência da pediatria a prevenção como estratégia de promoção da saúde e do bem-estar. É necessário ressaltar que a população brasileira passa por um fenômeno denominado transição nutricional, resultante da urbanização acelerada e das consequentes mudanças dos padrões de vida e, em especial, da alimentação. Essa transição nutricional caracteriza-se pela redução da prevalência da subnutrição e do aumento expressivo da prevalência do excesso de peso em todas as faixas etárias e classes sociais. Provas dessa tendência são estudos populacionais reveladores das altas taxas de sobrepeso e obesidade: a Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) 3 e a Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel) Brasil 2009. 4 A POF 2008-2009 analisou dados de mais de 118 mil pessoas em 55.970 domicílios. Comparados aos dados de 1974-75, os resultados de 2008-2009 evidenciaram uma redução da prevalência de desnutrição de 29,3% para 7,2% entre meninos e de 26,7% para 6,3% entre meninas. No mesmo período, houve aumento da prevalência de excesso de peso: de 10,9% para 34,8% entre meninos e de 8,6% para 37,5% entre meninas. A Vigitel (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico/ Ministério da Saúde, 2013) revelou que, na população brasileira acima de 18 anos, 47,4%dos indivíduos apresentam excesso de peso e 17,5% de obesidade. Somam-se, ainda, a esses dados por si só alarmantes, como agravantes individuais e coletivos, os danos orgânicos consequentes ao ganho * A UNIMED BH disponibiliza um programa de Reeducação Alimentar Infantil, cujos objetivos são promover a conscientização para hábitos saudáveis alimentares, acompanhar o estado nutricional e a prevenção de futuras doenças crônicas. A equipe é formada por nutricionista, pediatra, psicólogo e realiza seu trabalho por meio de atividades em grupo, nos Centros de Promoção da Saúde (CPS) localizados no Barro Preto, Betim, Contagem, Gonçalves Dias e Pedro I. Informações pelo telefone: 4020-4020. 1 Houaiss A, Villar MS. Dicionário da língua portuguesa. Rio de Janeiro. Objetiva, 2009. 2Michaeson KF. Child growth. In: Kolestko B. Pediatric Nutrition in Practice. Basel; S Karger,2008. 3 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IBGE. Estatística. [Acesso em 2 jul. 2014]. Disponível em: http://www.ibge.gov.br/estatistica/populacao/condicaodevid/pof/2008_2009_encaa/pof 4 Brasil. Ministério da Saúde. Dados 2013. [Acesso em 2 jul. 2014]. Disponível em: http://www.saude.gov.br/portal/vigitel_2013_preliminar_web 1

excessivo de peso, que podem ser manifestos já na infância e têm repercussões por toda a vida as doenças crônicas não transmissíveis sendo responsáveis por altas taxas de morbimortalidade entre os adultos. É imprescindível ao pediatra, portanto, como um dever de ofício, o conhecimento e a aplicação cotidiana das estratégias que possibilitem a avaliação do padrão nutricional de seus pacientes no intuito de identificar desvios e prevenir danos potenciais. Crescimento Determinantes O crescimento é um processo constante iniciado na concepção e encerrado ao final da puberdade, quando o indivíduo pode ser considerado adulto. Com determinantes de ordem genética, o processo de crescimento sofre a ação do meio ambiente de formas variadas. O potencial e o ritmo de maturação são fixados biologicamente, conforme o padrão de crescimento familiar transgeracional. O resultado final decorre da interação de fatores externos. Alimentação, saneamento básico, acesso aos serviços de saúde, exposição a situações de violência, condições de educação familiar e pessoal, situação afetiva e estabilidade dos vínculos familiares influenciam sobremaneira o processo que, para ser exitoso, deve ter uma sequência natural, concluindo cada uma de suas fases, conforme se descreverá a seguir. Fases do crescimento Em uma gestação sem problemas, o feto cresce, nos primeiros meses de vida intrauterina, entre 1,2 e 1,5 cm por semana, com aumento do ritmo para, aproximadamente, 2,5 cm por semana na metade da gravidez, e redução para 0,5cm a cada semana no final. Nessa última fase, há maior ganho ponderal. O recémnascido pesa, em média, 3 kg e mede 50 cm. O lactente, durante o primeiro ano, mantém ritmo ascendente de crescimento, apesar de menos acelerado, triplicando seu peso e crescendo 50% da sua estatura de nascimento até completar 12 meses de idade. Durante o segundo ano, há redução do ritmo de crescimento, que fica em aproximadamente 15 cm na estatura eem2kg no peso, em média, nos doze meses seguintes. Nessa fase, a criança acumula gordura, ganhando, proporcionalmente, mais em peso que em altura, apresentando dobras cutâneas e panículo adiposo mais volumoso. É a chamada primeira repleção. A partir dos três anos até os 6-7 anos, ou um pouco mais, o crescimento é mais estável. A estatura aumenta entre 5 e 7 cm, e o peso, 2 kg ao ano, em média. O 2

aspecto físico da criança aparenta menor quantidade de gordura corpórea por terpanículo adiposo menos evidente e perda das dobras características do lactente. Essa mudança corporal, associada à diminuição da necessidade de ingestão de alimentos, ocasiona ansiedade nos familiares, o que pode determinar ações inadequadas em relação aos hábitos alimentares. Entre 3 e 6 anos, na fase préescolar, tem-se o primeiro estirão. Dos sete anos em diante, a criança mantém um ritmo estável de crescimento, mas já são perceptíveis as diferenças entre os sexos: ambos ganham mais peso, mas as meninas tendem a acumular mais gordura. É a segunda repleção, que termina com o início da puberdade. De 12 kg aos dois anos a criança alcança, aproximadamente, 30 kg aos dez anos, quando, em geral, aparecem os primeiros caracteres puberais. Na puberdade, nova aceleração do ritmo de crescimento, mais precoce entre as meninas, é determinada por influência dos hormônios do crescimento e sexuais. Não é infrequente, nesse período, o ganho superior a 10 cm de estatura em um ano. Em geral, por influência hormonal, as meninas ganham mais peso em gordura, que se acumula particularmente em torno dos quadris, e os meninos ganham mais em musculatura. Essa é a fase do segundo estirão. A partir de então, o ritmo de ganho de peso deve se estabilizar. A fase seguinte, puberdade final, o ganho de altura tem ritmo mais lento (1 a 1,5 cm/ano), dá-se principalmente pelo aumento do tronco e tem duração média de três anos. O peso deverá permanecer estável. O acompanhamento dessas fases, por meio de gráficos e tabelas de referência, em avaliações seriadas, é fundamental para a identificação de anormalidades e para a introdução de intervenções que promovam a reversão ou a estabilização de agravos que comprometam o pleno crescimento do indivíduo. Avaliação nutricional A avaliação nutricional, em especial a avaliação clínica do crescimento, deve ser parte de toda consulta médica e, em particular, da consulta pediátrica. Em pediatria, essa avaliação é reveladora das condições da criança. Por meio da utilização de métodos simples como a anamnese e a determinação da antropometria, pode ser efetivamente determinado o padrão de crescimento e, consequentemente, de saúde. A avaliação longitudinal das medidas antropométricas possibilita o acompanhamento adequado do crescimento e a adoção das intervenções que se fizerem necessárias. Há uma variedade de medidas antropométricas, determinações da composição corporal, métodos bioquímicos e até de imagem que fornecem informações sobre o estado nutricional do indivíduo. A escolha do(s) método(s) de avaliação dependerá do objetivo e da população-alvo, todos eles com suas vantagens e desvantagens. 5 5Corsi DJ, Subramanyan MA, Subramanyan SV. Commentary: measuring nutritional status of children. International Journal of Epidemiology 2011; 49:1030-36. 3

Os principais critérios para avaliar o crescimento e o estado nutricional de crianças são as medidas antropométricas. Para que os dados sejam comparáveis, utilizam-se gráficos e tabelas de referência. Avaliação clínica A avaliação clínica, fundamental na análise individual do crescimento, compreende a anamnese, a determinação dos dados antropométricos e o exame físico. Anamnese A anamnese é parte integrante e a base clínica de qualquer consulta médica. No atendimento da criança e do adolescente, tem importância a queixa principal da família ou do paciente, que deve ser adequadamente explorada. Devem ser investigadas as condições de gestação, parto, nascimento, peso, estatura e perímetro cefálico, ao nascer, e medidas posteriores porventura existentes, vacinação, alimentação atual e pregressa, doenças atuais e pregressas. Além das condições de saúde da família, devem ser investigados o ambiente domiciliar, a situação afetiva e a situação socioeconômica. Sendo um ser em evolução e modificação constantes, a criança sofre o impacto de quaisquer agravos orgânicos ou emocionais, que possam repercutir sobre o estado de nutrição. A história alimentar envolverá questões específicas aos grupos etários e tipos de dieta. Devem ser obrigatórias as seguintes perguntas ajustadas a cada condição 6 : Lactentes em aleitamento materno: qual é a frequência da amamentação; qual é o tempo de aleitamento em cada seio; há concomitância de aleitamento artificial. Lactentes em aleitamento artificial: qual é o tipo de leite usado; como é preparada a mamadeira; qual é o volume de cada mamadeira; quantas mamadeiras são oferecidas por dia e de quanto em quanto tempo; se há ingestão de algum outro alimento, como é oferecido e com que frequência; há ingestão de água e com qual frequência. Crianças mais velhas: quantas refeições são oferecidas por dia; o que é ingerido por dia; onde a criança se alimenta; como os pais classificam o apetite da criança. 6Puntis JWL. Clinical evaluation and anthropometry. In: Koletsko B. Pediatric Nutritionin Practice. Basel, S Karger, 2009. 4

Existem várias formas para aferir a ingestão média de alimentos, cada qual com suas vantagens e desvantagens 7 : Método recordatório de 24 horas, no qual a criança e/ou seu responsável deve listar todos os alimentos, porções e número de porções ingeridas nas últimas 24 horas. Registro prospectivo de 3 a 7 dias de ingestão, no qual tudo o que for ingerido deve ser anotado. Inquérito de frequência alimentar, no qual o paciente marca em uma lista de alimentos e porções aquilo que foi ingerido, por exemplo, durante uma semana. Checklist alimentar, comparável ao anterior, mas com menor número de opções disponíveis. Dados antropométricos As medidas antropométricas são procedimentos simples, não invasivos, de baixo custo e fornecem informações fundamentais sobre a saúde e a adequação do crescimento. Devem ser aplicadas cuidadosamente conforme padrões predeterminados e utilização de instrumentos adequados. Em pediatria, as medidas usadas com mais frequência são o peso, a estatura, o perímetro cefálico e a circunferência abdominal. A padronização da aferição de medidas antropométricas foi revista pelo Ministério da Saúde 8. Os procedimentos devem ser realizados em ambiente adequado, com o uso de equipamentos ajustados, aferidos e pela técnica correta. A interpretação das medidas antropométricas deve ser ajustada à faixa etária, ao sexo e à idade gestacional. Crianças prematuras, por exemplo, devem ter as medidas ajustados à idade corrigida até os 24 meses. Peso Até os dois anos de idade, o peso deve ser obtido em balança de mesa mecânica ou eletrônica. A criança deve estar totalmente despida e descalça. Para crianças com idade superior a 24 meses são usadas balanças do tipo plataforma. A criança deve estar ereta, no centro do equipamento, de costas para o medidor, descalça, com o mínimo possível de roupas, os pés juntos e os braços estendidos ao longo do corpo. Estatura Até os 24meses de idade, a aferição do comprimento deve ser realizada com o auxílio de régua antropométrica sobre uma superfície plana horizontal. A criança deve estar despida e descalça. Duas pessoas devem colaborar para o posicionamento do 7Valdes-Ramos R. History and Dietary Intake. In: Koletsko B. Pediatric Nutritionin Practice. Basel, S Karger, 2009. 8 Ministério da Saúde. Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição (CGPAN). Antropometria: como pesar e medir. [Acesso em 2 jul. 2014]. Disponível em: http://nutricao.saude.gov.br/documentos/album_antopometria.pdf. 5

paciente: a cabeça deverá ser apoiada no equipamento, a região cervical retificada e centralizada, o queixo afastado do peito, os ombros, nádegas e os calcanhares em contato com a superfície de apoio, braços estendidos ao longo do corpo, joelhos estendidos, e os pés, em ângulo reto com as pernas. Assim, a parte móvel do equipamento será levada até a planta dos pés para a leitura da medida. Crianças com mais de dois anos são medidas em estadiômetros de parede. Devem estar usando o mínimo possível de roupas, descalças e posicionados de costas, com braços estendidos ao longo do corpo. A cabeça, o tronco, as nádegas e os calcanhares devem estar apoiados na régua vertical, os joelhos e os pés, paralelos e unidos. É preciso atenção para a posição da cabeça, que deve estar reta com a criança olhando para um ponto fixo à frente, com o plano transversal na altura dos olhos, paralelo ao piso do ambiente. Assim, a parte móvel do equipamento deve ser posicionada sobre o ponto mais alto da cabeça para que se proceda à leitura. Perímetro cefálico A medida do perímetro cefálico permite a avaliação indireta do crescimento do encéfalo nos dois primeiros anos de vida. Determinado geneticamente, o crescimento encefálico nessa fase é vulnerável a agravos ambientais, em especial aos danos infecciosos e nutricionais. Por essa razão, a sua medida deve ser sempre avaliada, tendo-se como referência o desenvolvimento neuropsicomotor. A medida é realizada com uma fita métrica, inelástica, posicionada na porção posterior mais proeminente do crânio (occipício) e na parte frontal da cabeça (glabela). Índice de Massa Corporal (IMC) O IMC é um indicador da proporção entre peso e altura e pode ser calculado pela fórmula: (m) 2 IMC = peso (kg)/ altura Os resultados podem ser analisados pela aplicação dos gráficos da Organização Mundial de Saúde. 9 Em crianças e adolescentes, a avaliação do IMC deve ser feita por meio de gráficos de referência, os quais definem as seguintes condições nutricionais 10 : Magreza ou desnutrição: IMC < percentil 5 Peso adequado ou eutrofia: percentil 5 < IMC < percentil 85 Sobrepeso: percentil 85 <IMC < percentil 95 Obesidade: IMC > percentil 95. Medidas das circunferências 9World Health Organization - WHO. Growth Charts. [Acesso em 2 jul. 2014]. Disponível em: http://www.who.int/childgrowth/standards/ 10 Sociedade Brasileira de Pediatria. Avaliação nutricional da criança e do adolescente. Manual de Orientação. Departamento de Nutrologia. São Paulo: Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia, 2009. 112 p. 6

- Circunferência abdominal De forma indireta, a medida da circunferência abdominal fornece informação sobre a adiposidade corporal. Tem sido relacionada ao risco de doenças crônicas não transmissíveis em adultos. Na infância, embora ainda sejam escassos, estudos com crianças obesas têm demonstrado associação de aumento da circunferência abdominal com hiperinsulinemia e elevação das concentrações das lipoproteínas plasmáticas. É uma medida que permite, de forma simples, a estimativa da composição corporal. Freedmanet al (1999) 11 definiram os pontos de corte para medidas da circunferência abdominal de crianças e adolescentes, considerando o percentil 90. A medida da circunferência abdominal deve ser tomada com o paciente em pé. O examinador deverá marcar o ponto médio entre a borda da última costela e a crista ilíaca superior, em ambos os lados do corpo e aplicar a fita métrica sobre os pontos marcados, procedendo à leitura da medida ao final de uma expiração normal. - Circunferência do braço A circunferência do braço representa a soma das áreas constituídas pelos tecidos ósseo, muscular e gorduroso. É uma medida complementar e deve ser tomada no braço direito, que deve estar relaxado em flexão até formar um ângulo reto com o antebraço. Marca-se o ponto médio entre o acrômio e o olécrano. Depois, o paciente estende o braço ao longo do corpo, com a palma da mão voltada para a coxa. Contorna-se o braço no ponto marcado, com fita métrica inelástica, e procede-se a leitura.frisancho (1981) 12 determinou os pontos de corte para essas medidas. Valores abaixo do percentil 5 indicam risco de doenças e distúrbios associados à desnutrição e, acima do percentil 95, risco de doenças relacionadas ao excesso de peso. - Circunferência muscular do braço (CMB) A circunferência muscular do braço (CMB) é uma medida derivada da circunferência do braço e da dobra cutânea tricipital (DCT),usada para estimar a massa muscular do braço: CMB (cm) = circunferência do braço (cm) (0,314 x dobra cutânea tricipital / 10) Os valores de referência são os propostos por Frisancho (1981). 12 A tabela 1 apresenta os valores das medidas da circunferência do braço e da circunferência muscular do braço, para meninos e meninas, conforme as faixas etárias, no percentil 90. 11Freedman DS et al. Relation of circumferences and skinfold thicknesses to lipid and insulin concentrations in children and adolescents: the Bogalusa Heart Study.Am J ClinNutr 1999; 69:308-17. 12Frisancho AR. New norms of upper limb fat and muscle areas for assessment of nutritional status.am J ClinNutr 1981, 34: 2540-2545. 7

TABELA 1: Medidas da circunferência do braço e da circunferência muscular do braço, para meninos e meninas, conforme as faixas etárias, no percentil 90 Circunferência do braço Valores do percentil 90 (mm) Circunferência muscular do braço Valores do percentil 90 (mm) Idade (anos) Meninos Meninas Meninos Meninas 1-1,9 176 172 144 139 2-2,9 178 176 146 142 3-3,9 184 183 148 146 4-4,9 186 184 156 152 5-5,9 194 203 162 159 6-6,9 209 204 170 166 7-7,9 223 216 177 171 8-8,9 220 247 182 183 9-9,9 249 251 196 194 10-10,9 262 276 209 190 11-11,9 261 282 205 217 12-12,9 282 301 223 214 13-13,9 286 304 238 226 14-14,9 303 300 260 232 15-15,9 311 318 266 228 16-16,9 324 324 287 234 17-17,9 336 312 294 239 Adaptado de: Frisancho AR. New norms of upper limb fat and muscle areas for assessment of nutritional status.am J ClinNutr 1981, 34: 2540-2545. 8

Medidas das dobras cutâneas A medida das dobras cutâneas é utilizada para estimar a adiposidade corporal. Deve ser feita com equipamento adequado: adipômetro, paquímetro ou plicômetro. A OMS 13 disponibiliza medidas de dobras cutâneas (tricipital e subescapular) em tabelas e gráficos para crianças de três meses a 5 anos de idade. - Dobra cutânea tricipital (DCT) No mesmo ponto médio utilizado para realizar a medida da circunferência do braço, separar levemente a dobra cutânea (pele mais gordura subcutânea), desprendendo-a do tecido muscular, e aplicar o calibrador formando um ângulo reto. O braço deve estar relaxado e solto ao lado do corpo. - Dobra cutânea subescapular (DCS) Marcar o ponto imediatamente abaixo do ângulo inferior da escápula. A pele deve ser levantada1 cm abaixo do ângulo inferior da escápula, de tal forma que se possa observar um ângulo de 45 entre esta e a coluna vertebral. O aparelho deve ser aplicado, estando o indivíduo com braços e ombros relaxados. Exame físico O exame físico visa identificar alterações relacionadas, ou não, à queixa principal e aos eventuais distúrbios nutricionais associados. Além da ectoscopia, que evidencia o aspecto geral do paciente, o exame detalhado dos diversos aparelhos complementa a consulta e permite a elaboração do diagnóstico presuntivo - clínico e nutricional. Alterações específicas do exame clínico podem ser a chave para o diagnóstico nutricional. Desse modo, a magreza excessiva com hipotrofia muscular sugere desnutrição primária, por baixa ingestão, ou secundária, associada a enfermidades graves. No outro extremo, aumento de panículo adiposo com estrias, acanthosisnigricans e limitações articulares são alterações associadas à obesidade. 13World Health Organization - WHO. Growth Charts. [Acesso em 2 jul. 2014]. Disponível em: http://www.who.int/childgrowth/standards/ 9

Referenciais antropométricos Os referenciais antropométricos são tabelas e gráficos construídos com base em medidas corpóreas de populações saudáveis e representativas para o parâmetro que se quer avaliar. Esses instrumentos permitem a classificação nutricional de um indivíduo em relação a uma população de referência, conforme o sexo e a idade. O principal objetivo para a aplicação das curvas de referência é a definição da normalidade, ou da possibilidade de anormalidade das medidas de um determinado indivíduo. As curvas e os gráficos podem ser construídos em sistema de percentil ou de escores Z: - Percentis Por sua praticidade e facilidade de interpretação, esse sistema é largamente utilizado. Como a distribuição dos parâmetros antropométricos é sempre normal (acompanha a curva Gauss), os valores de tendência central (próximos ao percentil 50) são também os mais frequentemente observados na população normal, enquanto os de extremos são os mais raros. Essa característica demonstra, com facilidade, riscos de anormalidade. Desse modo, a interpretação para uma criança com percentil de peso 95 é que ela é mais pesada que 95% das crianças de mesma idade e sexo. - Escores z Os escores z apresentam os valores de cada parâmetro de acordo com a sua diferença em relação ao valor mediano estimado para determinado sexo e idade. Essa distância da mediana é avaliada em unidades (ou frações) de desvios-padrão, considerando-se que cada desvio-padrão de diferença da mediana corresponde a uma unidade de escore z. Para calcular o escore z, utiliza-se a seguinte fórmula: Escore z =valor medido na criança valor da mediana/ valor do desvio-padrão O Ministério da Saúde recomenda a utilização das curvas publicadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS ). 10

Avaliação complementar Perfil lipídico O perfil lipídico pode ser realizado em crianças a partir de dois anos, idade em que já estão estabelecidos pontos de corte e sempre que se fizer necessário, sendo mandatório em casos de história familiar de dislipidemia. Considera-se risco cardiovascular familiar a história de doença cardiovascular em parentes do sexo masculino com menos de 55 anos e do sexo feminino com menos de 65 anos O perfil lipídico deve contemplar a avaliação do colesterol total e frações (HDL-C, LDL-C, VLDL-C) e dos triglicerídeos. Para a correta interpretação dos valores, a coleta de sangue deve respeitar um período de 12 horas de jejum. TABELA 2: Valores de perfil lipídico em crianças e adolescentes (acima de dois anos) Lipoproteínas (mg/dl) Desejáveis Limítrofes Aumentados Colesterol total < 150 150-169 >170 LDL-C <100 100-129 130 HDL-C 45 Triglicerídeos <100 100-129 130 Fonte: I Diretriz de prevenção da aterosclerose na infância e adolescência, 2005 Metabolismo dos carboidratos A resistência insulínica é o mecanismo central responsável pelo desenvolvimento de diversas doenças associadas ao sobrepeso e à obesidade. Desse modo, o metabolismo dos carboidratos deve ser avaliado quando os indicadores clínicos apontam para essas condições. Com esse objetivo, devem ser obtidas a glicose sanguínea em jejum e a glicemia 2 horas após 75 g de glicose VOe a hemoglobina glicosilada. Também pode ser calculado o HOMA HomeostaticModelAssessment -, indicador de resistência à insulina, calculado pela fórmula: HOMA = insulina de jejum (mu/ ml) x glicose de jejum (mmol/ L)*/ 22,5 *Para conversão de mg/dl em mmol/l, multiplica-se o valorem mg/dl por 0,0555 Recentemente a Academia Americana de Diabetes publicou o que chamou de Critérios para testar diabetes em pacientes assintomáticos. Esses critérios recomendam que indivíduos assintomáticos, mas que tenham sobrepeso e fatores de risco adicional como inatividade física, história familiar, dislipidemia, hipertensão arterial, mulheres com ovários policísticos ou que tenham tido diabetes gestacional, 11

devem ser submetidos à avaliação do metabolismo de carboidratos por meio das determinações da glicose sanguínea, da tolerância à glicose e do teste A1C. 14 Outros exames Em geral, não são necessários outros exames bioquímicos para a avaliação nutricional. Exames específicos guiados por suspeitas diagnósticas de deficiências menos comuns, associadas ao quadro clínico geral e, principalmente, para o acompanhamento do tratamento instituído, podem ser solicitados. Avaliação da composição corporal A composição corporal pode ser estimada por medidas de circunferências e de dobras corporais ou determinada pela utilização de técnicas que envolvem desde a utilização de aparelhos de bioimpedância até os radioisótopos. Informações sobre a composição corporal têm importância na avaliação do diagnóstico nutricional e na orientação de condutas para o controle de peso. Esses métodos de avaliação da composição descritos a seguir têm vantagens e desvantagens e, em geral, não são utilizados na avaliação de rotina. - Bioimpedância elétrica A bioimpedância elétrica é um método simples, rápido, não invasivo e barato. O equipamento utilizado é de fácil transporte e permite a determinação da massa livre de gordura e da quantidade de água corporal. Fundamenta-se nas propriedades condutoras e dielétricas para correntes elétricas de frequências distintas dos diferentes tecidos biológicos. Os tecidos livres de gordura, pela sua composição em água e eletrólitos, são altamente condutores e apresentam baixa resistência à passagem da corrente elétrica, enquanto os tecidos adiposo e ósseo são dielétricos ou muito resistentes. - DXA - Absorciometria por Dupla Emissão de Raios X ou Densitometria de Corpo Inteiro A DXA (Dual energy X-rayabsorptionmetry) é um método não invasivo com mínima dose de radiação (inferior a 10 µsv) e tempo curto de execução, podendo ser aplicada em indivíduos de todas as idades, exceto gestantes. É considerada padrão ouro de avaliação dos compartimentos corporais, por realizar a medida direta da massa muscular, do tecido adiposo e da densidade óssea com precisão e acurácia. Estudos que compararam a DXA com outras técnicas de avaliação da composição corporal, como a bioimpedância elétrica, a pesagem hidrostática e as dobras cutâneas, em diferentes populações, faixas etárias e raças, mostraram, de modo geral, que a DXA 14ADA.Standards of Medical Care in Diabetes.Diabetes Care. 2014(37):S14-S80 12

tem boa correlação com os outros métodos avaliados e trata-se de uma técnica de utilização restrita. - Diluição de isótopos e ativação de nêutrons. Hidrodensitometria, - tomografia computadorizada e ressonância magnética Diluição de isótopos e ativação de nêutrons A avaliação da composição corporal obtida pela hidrodensitometria obtenção do peso corporal imerso em água apresenta como principal restrição, nas faixas etárias aqui consideradas, a necessidade de se conhecer a densidade específica de cada um dos componentes corporais avaliados, quais sejam, a gordura e a massa livre de gordura. A razão para tal necessidade encontra-se nas diferenças devido ao sexo, à etnia e aos estágios puberais e ao fato de que a massa magra adquire maior e progressiva densidade desde o nascimento até o final da adolescência. Não tem sido empregado de rotina. Tanto a tomografia computadorizada quanto a ressonância magnética não são usadas de rotina na avaliação da composição corporal, não só por serem exames de alto custo, mas, em particular, pela exposição a doses elevadas de radiação e por exigirem, muitas vezes, sedação do paciente. Conclusão Avaliar e acompanhar o crescimento, da concepção à vida adulta, é atribuição fundamental daqueles que cuidam da saúde da criança e do adolescente. A multiplicidade de medidas e de exames para a avaliação do estado nutricional deixa clara a necessidade de seleção adequada ao que se quer analisar ou estudar. Embora todos tenham a sua importância, o fator determinante da escolha será o objetivo a ser atingido se uma avaliação individual ou coletiva, se uma avaliação de crianças saudáveis ou com doenças crônicas. Em todos os casos, são imprescindíveis as bases da consulta clínica: anamnese e exame físico, sem as quais quaisquer outras avaliações estarão sujeitas a análises equivocadas. Vale ressaltar que, na prática clínica ambulatorial de rotina, as medidas antropométricas são imprescindíveis e suficientes para uma adequada avaliação do estado nutricional de uma criança ou de um adolescente. 13

ANEXOS IMC VALORES DE REFERÊNCIA anos 15 Pontos de corte de IMC para diagnóstico de excesso de peso e obesidade em crianças de 2 a 5,5 *A idade completa é considerada até 5 meses e 29 dias. Por exemplo, uma criança com 3 anos 5 meses e 29 dias deve entrar na faixa de 3 anos, e uma criança com 3 anos e 6 meses deve entrar na faixa de 3,5 anos. anos 15 Pontos de corte de IMC para diagnóstico de excesso de peso e obesidade em crianças de 10 a 15 *A idade completa é considerada até 5 meses e 29 dias, por exemplo, uma adolescente com 15 anos 5 meses e 29 dias deve entrar na faixa de 15 anos, e uma adolescente com 15 anos e 7 meses deve entrar na faixa de 15,5. 15 Brasil. Ministério da Saúde. Cadernos da Atenção Básica Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica obesidade. Cadernos da Atenção Básica nº 38. Ministério da Saúde. Brasília. 2014. [Acesso em 02 jul. 2014].Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_38.pdf 14