Atenção total para uma gestação tranquila

Ano 17 Número 02 Abril/Maio 2015 Parte integrante da Revista Newslab edição 129 FAZENDO A DIFERENÇA Teste inovador da Roche Diagnóstica auxilia no acompanhamento e manejo de pacientes com pré-eclâmpsia é ciência Pré-eclâmpsia e a aplicabilidade dos fatores angiogênicos Atenção total para uma gestação tranquila

A pré-eclâmpsia está presente em 2% a 8% de todos os casos de gravidez. Fonte: Relatório de 2015 da Organização Mundial da Saúde (OMS)

/// índice sflt-1/plgf pg/ml sflt-1 pg/ml 20000 10000 0 P<0.0001 Normal PE grave n=8 n=10 300 250 P=0.0005 200 200 150 04 10 14 100 100 fazendo a diferença Teste auxilia médicos no manejo de pacientes com pré-eclâmpsia 0 é ciência Normal PE grave n=8 n=10 Pré-eclâmpsia: aplicabilidade dos fatores angiogênicos PlGF pg/ml sflt-1/plgf pg/ml 600 500 400 300 200 100 0 50 Normal P=0.02 PE grave n=8 n=10 P=0.003 0 em foco Normal PE leve n=8 n=10 Acompanhe os principais acontecimentos de clientes e parceiros da Roche 16 canal roche Empresa patrocina programa do A.C. Camargo Cancer Center /// Editorial Zelo em um momento todo especial Boa parte das mulheres considera o momento da gravidez como uma das mais marcantes fases da vida. E com razão. Em meio a todas as sensações e emoções presentes na gravidez, os aspectos de saúde ganham um significado ainda maior. Por isso, os cuidados com eventuais problemas hipertensivos devem acontecer desde o início, inclusive com a pré-eclâmpsia. Presente em 2% a 8% de todos os casos de gravidez, segundo relatório de 2015 da Organização Mundial da Saúde (OMS), a pré-eclâmpsia se caracteriza quando a grávida, além da pressão alta (acima de 140/90 mmhg), tem grande eliminação de proteínas na urina (proteinúria). Por não haver clareza sobre as causas da pré-eclâmpsia, nem mesmo sobre sua definição, o diagnóstico da doença geralmente depende muito da interpretação do médico, que precisa de uma série de exames e recursos para acompanhar a paciente de perto durante toda a gestação. Justamente com o objetivo de oferecer um produto de grande valia clínica a médicos e pacientes, a Roche Diagnóstica lançou, em 2010, o Elecsys Pré-eclâmpsia sflt-1/plgf. O teste avalia dois parâmetros associados à incidência do distúrbio hipertensivo: o fator de crescimento placentário (PlGF) e a soluble fms-like tyrosine kinase-1. Em mulheres com pré-eclâmpsia, os níveis circulantes dessas duas proteínas encontram-se alterados. Confira mais sobre o teste e como o Grupo Fleury vem utilizando os testes em sua rotina de atendimento na editoria Fazendo a Diferença. Roche News Abril/Maio 2015 Elecsys PlGF Registro na Anvisa nº 10287410815 Elecsys sflt-1 Registro na Anvisa nº 10287410811 3

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/// Fazendo a diferença Uma nova gestação Teste inovador da Roche Diagnóstica auxilia médicos no manejo de pacientes com pré-eclâmpsia Por Renato Santana de Jesus Os distúrbios hipertensivos são uma das maiores causas de morte na gravidez e representam um problema global de saúde, podendo levar tanto mãe quanto filho a complicações fatais. No Brasil, de acordo com o Ministério da Saúde, a principal causa de morte materna é a pré-eclâmpsia, justamente um distúrbio hipertensivo. Presente em 2% a 8% de todos os casos de gravidez, segundo relatório de 2015 da Organização Mundial da Saúde (OMS), a pré-eclâmpsia se caracteriza quando a grávida, além da pressão alta (acima de 140/90 mmhg), tem grande eliminação de proteínas na urina (proteinúria). Na maioria dos casos, a gestante também apresenta inchaços nos pés (edemas). Esse quadro geralmente se desenvolve a partir da 20ª semana, mas pode aparecer em fases mais avançadas. Na primeira gravidez, por exemplo, a pré-eclâmpsia costuma se desenvolver já nos últimos meses, em torno da 34ª ou 35ª semana. De acordo com o médico sênior de medicina fetal do Fleury Medicina e Saúde, Dr. Mário Burlacchini, as causas da pré-eclâmpsia são multifatoriais e ainda não existem dados cientificamente consistentes para explicar sua ocorrência. São fenômenos que devem acontecer no momento em que a mulher engravida, desde quando o espermatozoide é reconhecido pelo óvulo - é um novo organismo no corpo da mulher, e ela deve promover respostas imunológicas para aceitar esse antígeno estranho, diz o médico. Caso a mulher apresente boas reações imunológicas, a gravidez acontecerá de maneira satisfatória, sem grandes problemas com fatores relacionados. Contudo, se o corpo não responder de maneira adequada, é possível que surjam intercorrências como a pré-eclâmpsia e até outros problemas mais graves. Há, porém, outra teoria. Quando a placenta é formada, ela promove invasões nas artérias da mulher, ocasionando o 5

/// Fazendo a diferença Fatores de risco para pré-eclâmpsia Primeira gravidez Mulheres negras Quadro de pré-eclâmpsia prévia Histórico de pré-eclâmpsia na família Hipertensão crônica Idade avançada (acima de 40 anos) Obesidade Gestação gemelar Ganho de muito peso na gravidez Alterações sanguíneas Tabagismo Diabetes Doença renal Fertilização in vitro Doença trofoblástica gestacional relaxamento dessas vias, o que por sua vez baixa a pressão. Por isso é muito mais comum uma grávida sentir hipotensão do que ter pressão alta. O normal é justamente os vasos serem invadidos, se dilatarem e assim passar mais sangue para o feto. Esse é o fenômeno fisiológico normal, conta o obstetra do Fleury. No entanto, pode ser que essas invasões chamadas de ondas de invasões trofoblásticas não se realizem, levando a gestante a desenvolver pressão alta específica da gravidez. Uma vez que essas duas justificativas são apenas teorias o que dificulta ainda mais o diagnóstico da doença, é fundamental que o pré-natal busque fatores de riscos costumeiramente associados à pré-eclâmpsia. Entre eles estão: mulheres negras e mulheres em primeira gravidez, idade avançada, histórico de pré-eclâmpsia em outras gestações, hipertensão crônica, gestações gemelares e sobrepeso. Em relação à obesidade, tanto a mulher que já engravida com sobrepeso quanto a que ganha muito peso durante a gravidez (acima de 12 quilos) tem mais chances de ter hipertensão. Além disso, mulheres que já engravidaram sem problemas, mas que agora têm uma nova gravidez com um parceiro diferente também aumentam os fatores de risco. É aquela questão imunológica. Como é a primeira vez que ela está engravidando daquele parceiro, não sabemos ainda se sua reação imunológica será boa ou ruim, esclarece Burlacchini. Diagnóstico melhorado Por não haver clareza sobre as causas da pré-eclâmpsia, nem mesmo sobre sua definição, o diagnóstico da doença geralmente depende muito da interpretação do médico, que precisa acompanhar a paciente de perto durante toda a gestação. Se ela tem pressão alta, o pré-natal será todo diferente. Ela fará mais consultas e mais exames, como o ultrassom 6

/// Fazendo a diferença para controlar o ganho de peso do feto e o volume de líquido e o teste de vitalidade o doppler, que estuda o aporte de sangue no cordão umbilical, no cérebro do feto e nas artérias uterinas da mãe. Em casos mais graves, isso é feito até mesmo diariamente, relata Burlacchini. Além disso, é realizada uma série de exames de sangue que vai desde o hemograma até testes mais específicos para pré-natal, como ureia, creatina, ácido úrico, transaminases e bilirrubinas. Essa variedade de exames que precisa ser acompanhada, além do quadro clínico usualmente instável da mãe, dificulta bastante o manejo da paciente. Vale destacar que a única maneira de realmente acabar com a pré-eclâmpsia é realizando o parto. Portanto, saber exatamente o quão avançada está a doença e seus reais efeitos sobre a mãe e o feto é primordial para dar segurança ao médico na hora de decidir quando realizar o parto. De acordo com o Dr. Mário Burlacchini, gestantes com hipertensão necessitam de um acompanhamento mais detalhado e frequente para evitar ao máximo a piora súbita de seu quadro clínico Justamente com o objetivo de oferecer um produto de grande valia clínica a médicos e pacientes, a Roche Diagnóstica lançou, em 2010, o Elecsys Pré-eclâmpsia sfit-1/plgf. O teste avalia dois parâmetros associados à incidência do distúrbio hipertensivo: o fator de crescimento placentário (PlGF) e a soluble fms-like tyrosine kinase-1 (sfit-1). Ao passo que o primeiro é responsável pelo funcionamento placentário normal, o segundo está associado à terminação da gravidez, nas últimas semanas de gestação. Em mulheres com pré-eclâmpsia, os níveis circulantes dessas duas proteínas encontram-se alterados. Como a hipertensão na gravidez é bastante instável, o quadro da mulher pode mudar rapidamente. Com o Elecsys Pré-eclâmpsia teste que mede os dois Roche News Abril/Maio 2015 cobas e 411 Registro na Anvisa nº 10287410608 Elecsys PlGF Registro na Anvisa nº 10287410815 Elecsys sflt-1 Registro na Anvisa nº 10287410811 7

/// Fazendo a diferença Essa relação do sfit-1 sobre o PlGf traz uma capacidade muito boa de identificar o risco de pré-eclâmpsia e o risco de complicar uma gravidez que já está com pressão alta Dr. Mário Burlacchini, médico sênior de medicina fetal do Fleury Medicina e Saúde parâmetros simultaneamente, o médico consegue ter um valor objetivo e normalizado para definir, por exemplo, se está na hora de realizar o parto. Antes de ser oferecido comercialmente no Fleury, o teste passou por um longo processo de validação e acompanhamento interno para adaptá-lo à rotina do laboratório. Quem explica como funciona tudo isso é a assessora técnica de cromatografia e imunoensaios do Grupo Fleury, Teresinha Tamie Tachibana: Após análise da bula do kit e de posse do kit a ser validado, as amostras em vários níveis de concentração são obtidas e seguem um protocolo de validação pré-estabelecido e documentado. Todos os dados são então avaliados em um programa informatizado e os resultados obtidos são apresentados aos assessores médicos, para aprovação ou rejeição do kit. O processo demora em média três meses. No caso dos kits para pré-eclâmpsia, o tempo foi maior, em função da aquisição de amostras para validação e da complexidade para análise dos dados. A gerente de Produtos de Saúde da Mulher e Oncologia da Roche Diagnóstica, Viviane Dias, comenta que o Elecsys Pré-eclâmpsia foi concebido para auxiliar a paciente em um dos momentos mais delicados de sua vida: a gravidez. Ela ainda explica que, a partir de uma única amostra de sangue o que não é invasivo e não gera riscos nem à mãe, nem ao feto, Hipertensão na gravidez Além da pré-eclâmpsia, existem outras formas de hipertensão na gravidez que precisam ser observadas com atenção durante o pré-natal. Uma delas é a hipertensão gestacional, quando a mulher tem pressão alta, mas não elimina proteína na urina. Há também a hipertensão crônica, que ocorre quando a gestante já tinha a complicação antes mesmo de engravidar. É um caso que precisa ser acompanhado de perto, pois a mãe pode desenvolver pré-eclâmpsia superajuntada no decorrer da gestação. Além disso, existe uma forma ainda mais grave de hipertensão, conhecida como HELLP, em que a doença se desenvolve para um quadro extremamente complicado, associando-se a hemólise (destruição de hemácias no sangue), alterações hepáticas e diminuição no número de plaquetas (plaquetopenia). De acordo com um estudo multicêntrico da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) de 2013, os distúrbios hipertensivos graves corresponderam à principal causa de morbidade materna grave ou 70% do total dos casos analisados. Diferenciar esses tipos de doenças hipertensivas não é fácil. Em geral, se a mulher já tem pressão alta no começo do pré-natal, ela deve ser crônica, porque isso não é esperado da pré-eclâmpsia. Por outro lado, se a gestante está com o pré-natal bom e depois, no segundo ou terceiro trimestre, desenvolve pré-eclâmpsia, então essa já é uma hipertensão mais específica da gestação, diz Burlacchini. 8

/// Fazendo a diferença o equipamento processa as amostras em apenas 18 minutos. O resultado tanto pode dar um diagnóstico, ou seja, dizer se a paciente tem ou não pré-eclâmpsia, como pode ser utilizado para uma avaliação do quadro clínico, ou seja, para predizer se ela terá ou não pré -eclâmpsia em um determinado período. São duas aplicações diferentes, ambas a partir da 20ª semana de gravidez, detalha Viviane. Dessa forma, e graças a extensos estudos para determinar os cut-offs, o teste é capaz de indicar se a mulher está sob alto risco de desenvolver a doença nas próximas quatro semanas ou se não irá desenvolvê-la na semana seguinte. Como os sinais e sintomas da pré-eclâmpsia são muito inespecíficos, isso traz um alívio para o médico. Com o resultado, ele consegue determinar, por exemplo, a necessidade de internar ou não a paciente. Isso é importante não apenas sob o aspecto clínico, mas também do ponto de vista psicológico para a mãe, pois a internação é uma situação bastante estressante, acrescenta. Grande parte das mulheres que têm pré-eclâmpsia, em especial nos casos mais severos, acaba tendo partos prematuros. Consequentemente, o risco é maior para que esses bebês sofram as sequelas típicas da prematuridade. Portanto, um teste como o Elecsys Pré-eclâmpsia facilita a efetividade do acompanhamento clínico e melhora a segurança da gestação tanto para a mãe quanto para o bebê. Existem vários testes para ajudar o médico a decidir se a gravidez se encontra estável ou não, mas são métodos que até então não tinham parâmetros tão bem determinados, não conseguiam chegar a um valor de predição tão bom. Essa relação do sfit-1 sobre o PlGF traz uma capacidade muito boa de identificar o risco de pré-eclâmpsia e o risco de complicar uma gravidez que já está com pressão alta. Trata-se de um teste que realmente agrega valor à assistência obstétrica. É uma informação a mais que o obstetra tem, mas não simplesmente isso: é uma informação com precisão e bem testada do ponto de vista estatístico e de literatura médica, conclui Burlacchini. O teste da Roche para pré-eclâmpsia mede o PlGF e o sflt-1 simultaneamente, colocando-se como importante ferramenta para o controle do distúrbio hipertensivo Roche News Abril/Maio 2015 cobas e 411 Registro na Anvisa nº 10287410608 9

/// É Ciência Pré-eclâmpsia: aplicabilidade dos fatores angiogênicos Prof. Dr. Leandro Gustavo de Oliveira Prof. do Depto. de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Botucatu - Unesp A pré-eclâmpsia é uma doença que acomete cerca de 5% a 8% das gestantes 1. Seu diagnóstico é feito a partir da 20ª semana de gravidez ou nos primeiros dias após o parto e baseia-se no desenvolvimento de hipertensão arterial (PA 140 x 90 mmhg) e proteinúria ( 300 mg/24h) 2. A maioria dos diagnósticos é feita no terceiro trimestre de gravidez, sendo que a gravidade da doença é maior quanto mais precoce se dá sua manifestação clínica. Apesar de apenas hipertensão arterial, que pode variar de formas leves até quadros de emergência hipertensiva de difícil controle, e proteinúria fazerem parte dos critérios diagnósticos da pré-eclâmpsia, esta é uma doença sistêmica caracterizada por intensa resposta inflamatória, lesão endotelial, agregação plaquetária, ativação do sistema de coagulação e aumento da resistência vascular generalizada 3,4. Sendo assim, todos os órgãos podem sofrer com as repercussões da pré-eclâmpsia. causa de morbimortalidade materna e perinatal em todo o mundo 5. Ainda que esses números possam certamente ser subestimados, calcula-se que cerca de 76 mil mortes maternas e 500 mil mortes perinatais são relacionadas à pré-eclâmpsia todos os anos 6. A partir de dados do Sistema Único de Saúde (SUS), é possível afirmar que no Brasil cerca de três gestantes morrem por dia vítimas das complicações causadas pela pré-eclâmpsia 7. Fisiopatologia Apesar de sua elevada importância, a pré- -eclâmpsia ainda não possui causa bem estabelecida. Sabe-se, entretanto, que a placenta é peça fundamental para sua ocorrência, não havendo necessidade nem mesmo do desenvolvimento fetal (casos de mola completa podem ser acompanhados de pré-eclâmpsia grave e de instalação precoce). O impacto da pré-eclâmpsia sobre a gestação é visto como uma preocupação mundial, pois a doença representa importante Dentro de sua etiopatogenia, o desenvolvimento da pré-eclâmpsia pode ser dividido em duas fases. A primeira começa a acontecer já 10

/// é Ciência no primeiro trimestre da gestação, quando o citotrofoblasto extraviloso (TEV) não desempenha normalmente suas funções e não invade adequadamente a parede uterina 8. No fenômeno da invasão trofoblástica normal, os citotrofoblastos extravilosos atingem as arteríolas espiraladas miometriais e promovem um desarranjo da camada muscular desses vasos 9,10. Assumindo ainda características de células endoteliais, os trofoblastos substituem a camada endotelial das arteríolas espiraladas. Quando todo esse processo se dá de forma e em momento adequados, ocorre o relaxamento e maior complacência das artérias uterinas, que passam a permitir adequado suprimento sanguíneo uteroplacentário 10. Alterações placentárias e disfunção endotelial generalizada Os primeiros relatos do professor James Roberts (Universidade de Pittsburgh) nas décadas de 1980 e 1990 ressaltaram as disfunções endoteliais como bases das alterações relacionadas à pré-eclâmpsia 11. Características como elevada permeabilidade endotelial, presença sérica de fatores relacionados à sua injúria, como fibronectina, fator VIII e trombomodulina, além da elevada reatividade vascular na pré-eclâmpsia, corroboram suas hipóteses. As alterações circulatórias uteroplacentárias que marcam a fisiopatologia da pré-eclâmpsia determinam exacerbação do processo apoptótico no trofoblasto viloso, com formação e liberação de micropartículas sinciciais que caem na circulação sistêmica materna 11, 12. Essas micropartículas são capazes de lesar diretamente o endotélio, promover ativação de neutrófilos e inflamação. Cockellet al. demonstraram a agressão endotelial em modelo experimental colocando as micropartículas sinciais em contato com vasos do omento materno 13. Os principais fatores angiogênicos que desempenham papéis fundamentais na manutenção da homeostase endotelial são VEGF (do inglês vasculo-endothelial growth factor), PlGF (do inglês placental growth factor) e TGF-β1 14,15. O VEGF participa da manutenção endotelial de órgãos como rim, fígado e cérebro, sinalizando por meio de dois receptores, FlK e Flt- 1. Este último também tem como ligante o PlGF 16. Esses fatores são também importantes para o próprio desenvolvimento placentário. Em resposta às alterações vasculares uteroplacentárias que marcam a fisiopatologia da pré- -eclâmpsia, a placenta passa a produzir grande quantidade de fatores antiangiogênicos como o sflt-1 (do inglês soluble fms-like tyrosin) e a sendoglin (do inglês soluble endoglin). Dessa forma, o sflt-1 se liga aos VEGF e PlGF circulantes e impede que estes se liguem aos seus receptores comuns e desempenhem suas funções na manutenção da homeostase endotelial sistêmica 16. Maynard et al. demonstraram que a injeção de sflt-1 em camundongos prenhes determina hipertensão arterial e proteinúria nesses animais, simulando a expressão clínica da pré-eclâmpsia 17. Outros trabalhos mostram que o VEGF é responsável pela manutenção das fenestras do endotélio glomerular e que a presença do sflt-1 impede o efeito do VEGF e leva à endoteliose e proteinúria 18. A sendoglin (soluble-endoglin) age de forma semelhante ao sflt-1 impedindo a ação do TGF-β1. Trabalhos conduzidos pelo grupo do professor Annanth Karumanchi (Universidade de Harvard) demonstraram a presença de elevadas concentrações de fatores antiangiogênicos na circulação de pacientes com pré- -eclâmpsia. Esses autores demonstraram que elevações nos níveis séricos de sflt-1 podem Roche News Abril/Maio 2015 11

/// É Ciência ser identificadas cerca de cinco semanas antes das manifestações clínicas da pré-eclâmpsia 18. Associados à elevação dos níveis de sflt-1, os autores demonstraram ainda a redução dos níveis de VEGF e PlGF livres na circulação materna. Romero et al. demonstraram também em outra população que as elevações plasmáticas de sflt-1 e s-endoglin associadas à redução de PlGF precedem as manifestações clínicas da pré-eclâmpsia 19. Recentemente, em resultados preliminares, nós avaliamos as concentrações séricas de sflt-1 e PlGF em pacientes com pré-eclâmpsia de instalação precoce (< 34 semanas) (Figura 1). As concentrações médias de sflt-1 em pacientes com pré-eclâmpsia grave e leve foram respectivamente 12,324 pg/ml e 9,505 pg/ml. No grupo-controle, a concentração média de sflt-1 foi 2,201 pg/ml (P<0.0001 e P=0.003, respectivamente). Ao contrário, a concentração média de PlGF em pacientes com pré-eclâmpsia grave (152,2 pg/ml) foi significativamente menor do que no grupo-controle (447 pg/ml) (P=0.02). Quando avaliamos a relação sflt-1/plgf, também encontramos valores significativamente maiores nos grupos de pacientes com pré- -eclâmpsia grave (175,8pg/mL) e leve (134,1pg/mL) do que no grupo-controle (9.7pg/mL) (P=0.0005 e P=0.003, respectivamente). Fatores angiogênicos (PlGF) e antiangiogênicos (sflt-1) como fator prognóstico de pré-eclâmpsia 20000 600 P<0.0001 500 P=0.02 sflt-1/plgf pg/ml sflt-1 pg/ml 10000 0 300 200 100 Normal PE grave n=8 n=10 P=0.0005 sflt-1/plgf pg/ml PlGF pg/ml 400 300 200 100 0 250 200 150 100 50 Normal PE grave n=8 n=10 P=0.003 0 0 Normal PE grave n=8 n=10 Normal PE leve n=8 n=10 Figura 1. Fatores angiogênicos (PlGF) e antiangiogênicos (sflt-1) em gestantes com pré-eclâmpsia grave 12

/// é Ciência Segundo trabalhos recentes, a relação sflt-1/ PlGF seria diretamente proporcional a desfechos desfavoráveis em pacientes portadoras de pré-eclâmpsia de início precoce. De acordo com nossos trabalhos iniciais, gestantes com relação sflt-1/plgf alterada apresentaram maior risco de restrição de crescimento, prematuridade e necessidade de antecipação do parto com consequente aumento das taxas de parto cesáreo 20. A razão do fator antiangiogênico sobre o fator angiogênico apresentou valor de 260 (127.7-404.7) em gestantes que tiveram a gestação interrompida em até sete dias, enquanto outro grupo que possuía mediana de 14.4 (3.35-34.97) prosseguiu a gestação por mais de duas semanas. De acordo com os novos conceitos relacionados à aplicação do balanço entre fatores angiogênicos e antiangiogênicos na pré-eclâmpsia, torna-se possível a utilização desses fatores tanto para o rastreamento quanto diagnóstico e manejo dessa doença. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Obstetric Practice. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia: ACOG practice bulletin, No. 33. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77:67-75. 2. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working 3. Group on High Blood Pressure in Pregnancy.Am J ObstetGynecol 183:S1-S22, 2000. 4. Roberts JM. Endothelial dysfunction in preeclampsia. Semin Reprod Endocrinol 1998;16:5 15. 5. Borzychowski AM, Sargent IL, Redman CW. Inflammation and preeclampsia. Semin Fetal Neonatal Med 2006;11(5):309-16. 6. Duley L. Semin Perinatol 2009; 33:130-7. Disponível em: http// www.datasus.gov.br. 7. Lash G E, Otun HA, Innes BA, Kirkley M, De Oliveira L, Searle RF, Robson SC, Bulmer JN. Interferon-γinhibits extravillous trophoblast cell invasion by a mechanism that involves both changes in apoptosis and protease levels. FASEB J 2006; 20: 2512 18. 8. De Oliveira LG, Lash GE, Murray-Dunning C, Bulmer JN, Innes BA, Searle RF, Sass N, Robson SC. Role of Interleukin 8 in Uterine Natural Killer Cell Regulation of Extravillous Trophoblast Cell Invasion. Placenta 2010. 9. Moffett-King A. Natural killer cells and pregnancy. Nat. Rev. Immunol 2002. 2:656 63. 10. Roberts JM. Endothelial dysfunction in preeclampsia. Semin Reprod Endocrinol 1998;16:5 15. 11. Redman CW, Sacks GP, Sargent IL. Preeclampsia: an excessive maternal inflammatory response to pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:499-506. 12. Redman CW, Sargent IL. Circulating microparticles in normal pregnancy and pre-eclampsia. Placenta 2008; (29) Suppl A:S73-7. 13. Cockell AP, Learmont JG, Smárason AK, Redman CW, Sargent IL, Poston L. Human placental syncytio trophoblast microvillous membranes impair maternal vascular endothelial function. Br J Obstet Gynaecol. 1997; 104(2):235-40. 14. Maharaj AS, D Amore PA. Roles for VEGF in the adult. Microvasc Res. 2007; 74(2-3):100-13. 15. Maharaj AS, Walshe TE, Saint-Geniez M, Venkatesha S, Maldonado AE, Himes NC, Matharu KS, Karumanchi SA, D Amore PA. VEGF and TGF-beta are required for the maintenance of the choroid plexus and ependyma. J Exp Med 2008; 205(2):491-501. 16. Wang A, Rana S, Karumanchi SA. Physiology 2009; 24: 147-58. 17. Maynard SE, Min JY, Merchan J, Lim KH, Li J, Mondal S, Libermann TA, Morgan JP, Sellke FW, Stillman IE, et al. Excess placental soluble fms-like tyrosine kinase 1 (sflt1) may contribute to endothelial dysfunction, hypertension, and proteinuria in preeclampsia. J Clin Invest 2003;111:649 658. 18. Levine RJ, Maynard SE, Qian C, Lim KH, England LJ, Yu KF, Schisterman EF, Thadhani R, Sachs BP, Epstein FH, et al. Circulating angiogenic factors and the risk of preeclampsia. N Engl J Med 2004;350:672 683. 19. Romero R, Nien JK, Espinoza J, Todem D, Fu W, Chung H, Kusanovic JP, Gotsch F, Erez O, Mazaki-tovi S, Gomez R, Edwin S, Chaiworapongsa T, Levine RJ, Karumanchi A. A longitudinal study of angiogenic (placental growth factor) and anti-angiogenic (soluble endoglin and soluble VEGF receptor-1) factors in normal pregnancy and patients destined to develop preeclampsia and deliver a small-for-gestational-age neonate. J Matern Fetal Neonatal Med 2008; 21(1): 9 23. 20. Oliveira LG, Peraçoli JC, Peraçoli MT, Korkes H, Zampieri G, Moron AF, Sass N. sflt-1/plgf ratio as a prognostic marker of adverse outcomes in women with early-onset preeclampsia. Pregnancy hypertension: An International Journal of Women s Cardiovascular Health Volume 3, Issue 3, July 2013. Roche News Abril/Maio 2015 13

/// EM Foco Grupo Hermes Pardini e doenças infecciosas Um dos maiores grupos de medicina diagnóstica preventiva do Brasil, com presença em Minas Gerais, Goiás, Rio de Janeiro e São Paulo, o Grupo Hermes Pardini possui 106 unidades próprias. Em 2014, realizou mais de quatro milhões de testes para a detecção de doenças infecciosas, incluindo os parâmetros de imunologia e biologia molecular da Roche para testagem das hepatites virais e HIV. Hermes Pardini / Divulgação O Grupo Hermes Pardini utiliza todo o portifólio de teste para doenças infecciosas da Roche, ou seja, faz desde o diagnóstico até o monitoramento do paciente, ressalta a gerente de Produtos de Imunologia e Banco de Sangue da Roche, Andrea Bredariol. Andrea explica que os produtos da Roche para a área de doenças infecciosas são de última geração e têm grande valor médico, justamente por cobrir todas Grupo Hermes Pardini utiliza metodologia da Roche Diagnóstica as etapas em que o paciente precisará destaca a confiança que a metodologia do teste. Nossos testes de virologia da Roche oferece. Para HIV, por exemplo, linha de biologia molecular, por exemplo, são bastante utilizados em estudos tivemos um caso de falso negativo. Além temos uma tranquilidade grande. Nunca clínicos de medicamentos para monitoramento dos pacientes, diz. nível de atendimento. Mesmo quando disso, a grande vantagem da Roche é o temos algum problema, conseguimos um Já a gerente corporativa de produção retorno ou investigação junto à empresa, do Grupo Hermes Pardini, Junia Perez, explica a médica patologista clínica. Baixe a Roche News no seu celular Utilize um leitor QR Code e acesse rapidamente a loja de aplicativos. Você sabia que pode carregar a Roche News o tempo todo no seu tablet ou smartphone? É só baixar o aplicativo da revista! Nele você encontra a íntegra de todos os textos da versão impressa e uma seção especial com conteúdos exclusivos. Para fazer o download, é muito fácil: basta procurar por Roche News na PlayStore (para usuários de Android) ou na AppStore (para quem utiliza o ios). AppStore (ios) Além de armazenar todas as versões da revista, o aplicativo pode ser configurado para notificar o usuário toda vez que uma nova edição for publicada. É simples, prático e fácil. É conteúdo de qualidade e de graça na palma da sua mão! PlayStore (Android) 14

/// EM Foco Ambulatório do Hospital de Base se beneficia com utilização do CoaguChek Tecnologias de Life Science são apresentadas em workshop O CoaguChek já beneficiou mais sistema de monitorização da coagulação do sangue desenhado especifica- de 500 mil usuários no mundo todo em função de sua praticidade e precisão no monitoramento do INR. O de médicos e pacientes. Para estes, mente para responder às necessidades equipamento pode ser encontrado o produto permite rapidez, fazendo em mais de 10 hospitais. Um deles com que se sintam mais respeitados é o Hospital de Base (HB) de São e bem atendidos. Já para o Complexo José do Rio Preto (SP), administrado Funfarme, agiliza o fluxo do ambulatório e permite a realização de um tra- pela Fundação Faculdade Regional de Medicina (Funfarme), que observou ganhos quantitativos e qualitati- aumentando sua adesão ao tratamento balho mais efetivo com cada paciente, vos desde que adotou a ferramenta. e diminuindo as complicações, explica a executiva de contas Point of Care da No final de 2014, a Funfarme realizou Roche, Regina Cicillini. uma pesquisa de satisfação que apontou melhorias significativas na qualidade do atendimento e na eficiência a Funfarme tem sido extremamente De acordo com ela, a parceria com dos testes. O atendimento ficou mais satisfatória, com grande envolvimento humanizado, temos mais contato com o dos colaboradores, que não poupam paciente e ganhamos muito na rapidez esforços para fazer do ambulatório do dos resultados, explica a enfermeira HB um dos melhores. Foram diferentes do Setor de INR, Giselia Marcelino tentativas e muitas ideias e opiniões até de Souza Silva. O CoaguChek é um chegarmos ao modelo ideal. Equipe do laboratório de antigoagulação do Hospital de Base Hospital de Base / Reprodução Nos dias 15 e 16 de abril aconteceu, na sede da Roche Diagnóstica, em São Paulo, o 1º Workshop Roche 2015 sobre NAP e qpcr, destinado a pesquisadores e profissionais da área de Life Science que utilizam essas duas tecnologias. O objetivo do evento foi realizar uma apresentação científica sobre a tecnologia da Roche para extração e purificação de ácidos nucleicos (NAP nucleic acid purification) e também sobre a área de PCR em tempo real (qpcr - quantitative polimerase chain reaction). Ambas são tecnologias que possuem diversas aplicações na área de ciências da vida, podendo ser utilizadas tanto por laboratórios de pesquisa quanto por laboratórios que trabalham com testes in house. As palestras foram realizadas pelos consultores de Produto da Roche para a área de Life Science, Marli Foglietto e Felipe Braga. De acordo com a gerente de Produtos de Life Science da Roche, Ingrid Furlan, a empresa vem demonstrando cada vez mais foco na área, tanto por meio do desenvolvimento de novas tecnologias quanto por parcerias e aquisições de empresas nesse segmento. O workshop é uma excelente oportunidade de estarmos próximos aos clientes, trocar experiências e trazer informações científicas relevantes com aplicação em seu dia a dia, comenta Ingrid. Roche News Abril/Maio 2015 HIV Registro na Anvisa nº 10287410495 CoaguChek Registro na Anvisa nº 10287410562 15

/// canal Roche Roche patrocina programa do A. C. Camargo Cancer Center A Escola de Patologia Oncológica Avançada Humberto Torloni (EPOAHT) é um programa do A. C. Camargo Cancer Center lançado em 2014, com o objetivo de resgatar a tradição de educação continuada na área da patologia. É um novo conceito de abrangência integral aos aspectos de educação continuada. As atividades estão centradas em eventos científicos de altíssimo nível, verticais e que permitirão aos patologistas uma imersão profunda no tema, explica o diretor da Escola, Fernando Augusto Soares. Sem se restringir aos eventos, a EPOAHT também busca atingir todos os aspectos educacionais e ainda prevê treinamentos a distância, reunião para residentes, seminários de lâminas e preceptorships. Atualmente, a iniciativa conta com o apoio da Roche, que patrocina todas as atividades da Escola o primeiro evento realizado a partir da parceria entre Roche e EPOAHT foi a Jornada Patológica com foco em uropatologia, realizada de 5 a 7 de março. Já em maio, de 27 a 30, ocorre a edição com foco em hematopatologia. De acordo com a gerente de Produtos de Tissue Diagnostic da empresa, Claudia Kawakami, trata-se de uma rica parceria. Mais do que um centro de referência, o A. C. Camargo Cancer Center é líder, destaca. Esse apoio se estende na divulgação dos objetivos da Escola e permite levar conhecimento e informação aos canais de capilaridade de uma forma que somente uma empresa como a Roche é capaz. Nossos parceiros permitem que sonhemos em cumprir com sucesso nossa missão, conclui Soares. Escola de Patologia Oncológica Avançada Humberto Torloni realiza treinamentos e seminários A.C. Camargo Cancer Center / Divulgação 16

/// canal Roche SOGESP / Divulgação Teste é aprovado para rastreio primário do câncer de colo do útero Simpósio apresentou o que há de mais atual em relação à prevenção do câncer de colo do útero HPV é tema de palestras da SOGESP A Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo (SOGESP) promoveu em 14 de março o IV Simpósio SOGESP de HPV. O evento, que reuniu mais de 500 médicos, a maioria ginecologistas e obstetras, aconteceu no auditório do Hotel Renaissance, em São Paulo (SP). Segundo a coordenadora do encontro, Dra. Márcia Fuzaro Terra Cardial, o objetivo foi promover educação continuada para o médico, levando o que há de mais atual em relação à prevenção do HPV. Um dos assuntos abordados foi a utilização do teste de HPV para rastreio primário do câncer cervical (colo do útero). Márcia explica que o debate em torno do assunto é importante para esclarecer profissionais da área quanto aos benefícios que podem ter com a nova alternativa. É um teste novo, já bastante consagrado, mas sempre houve uma série de resistências para sua entrada no sistema de rastreio populacional, comenta Márcia, que também é membro da diretoria da SOGESP e da Associação Brasileira de PTGI e Colposcopia (ABPTGIC). A gerente de Produtos de Saúde da Mulher e Oncologia da Roche Diagnóstica, Viviane Dias, valoriza a importância do evento da SOGESP, já amplamente reconhecido na área. Esse simpósio acontece anualmente e é uma ótima oportunidade de atualização para o ginecologista. Neste ano, algumas aulas abordaram o rastreio do câncer do colo do útero utilizando o teste de HPV 16/18 e os participantes puderam entender o benefício do teste molecular para suas pacientes e como utilizá-lo na prática clínica, diz. Em abril de 2014, a FDA aprovou a utilização do teste de HPV da Roche para ser utilizado no rastreio primário do câncer de colo do útero em mulheres de 25 anos ou mais. Trata-se do único teste do mercado reconhecido pelo órgão norte- -americano para tal finalidade, de acordo com artigo publicado na segunda edição do volume 136 da Gynecology Oncology, em fevereiro de 2015. Já no início de 2015, a Gynecologic Oncology, uma das mais prestigiadas revistas científicas da área publicou os resultados finais do ATHENA, estudo multicêntrico da Roche sobre os benefícios clínicos da genotipagem do HPV 16/18 na prevenção do câncer de colo do útero. A pesquisa foi feita com mais de 47 mil mulheres durante um período de três anos. O ATHENA foi importante porque também embasou uma mudança no guideline americano para rastreio da doença, explica a gerente de Produtos de Saúde da Mulher e Oncologia da Roche, Viviane Dias. Essa sequência de reconhecimentos ao teste de HPV 16/18 ressalta a inovação e o pioneirismo presentes na Roche. Essas duas publicações saíram exatamente no mesmo número da Gynecology Oncology. Isso mostra a robustez dos dados já que foram imediatamente utilizados no guideline. Entendemos que isso é importante para o nosso mercado. Embora o guideline seja americano, já mostra uma tendência, destaca Viviane. Roche News Abril/Maio 2015 HPV Registro na Anvisa nº 10287410898 17

/// canal Roche Expediente Beneficência Portuguesa / Divulgação Canais de comunicação CEAC (Centro de Excelência em Atendimento ao Cliente) 0800 77 20 295 Customer Service: 0800 77 28 868 Accu-Chek Responde: 0800 77 20 126 Registro na ANVISA Todos os equipamentos e reagentes comercializados no Brasil estão devidamente registrados. Para obter a relação completa desses parâmetros, favor consultar nosso site: www.roche.com.br ou pelo telefone 0800 77 20 295 23º Encontro de Cirurgia Vascular Integrada atraiu cerca de 200 profissionais Exposição do CoaguChek em evento do Beneficência Portuguesa No dia 7 de março, foi realizado o 23º Encontro de Cirurgia Vascular Integrada do Hospital Beneficência Portuguesa, maior instituição hospitalar privada da América Latina. O encontro aconteceu no Mercure Grand Hotel, em São Paulo (SP). Coordenado pelos médicos Ivan Godoy e Adilson Ferraz, do Serviço de Cirurgia Vascular Integrada do hospital, o evento atraiu aproximadamente Roche / Divulgação 200 profissionais de todo o País para debater alguns dos mais importantes temas relacionados à área. Neste ano, optamos por discutir assuntos voltados à patologia das veias, com grande foco na área cirúrgica, comenta Dr. Godoy. O evento de cirurgia vascular da Beneficência Portuguesa começou pequeno, em 1992, sendo destinado para reciclagem apenas aos estagiários do serviço. Contudo, cresceu ao longo dos anos e hoje é reconhecido e chancelado pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV), estando aberto à comunidade médica. Nessa última edição, a Roche esteve presente como apoiadora. Fizemos a divulgação do CoaguChek, produto indicado para pacientes com problemas vasculares em uso de anticoagulante oral, explica a gerente de Produtos Point of Care da Roche Diagnóstica, Juliana Inácio. Roche News é uma publicação bimestral da Roche Diagnóstica Brasil, Av. Eng. Billings, 1729 CEP: 05321-900 São Paulo-SP Fone: (11) 3719-7881 Fax: (11) 3719-9492 Conselho Editorial: Ana Falsetti, Andrea Bredariol, Bárbara Oliveira, Cláudia Kawakami, Claudia Scordamaglia, Fábio Simões, Fátima Pereira, Felipe Braga, Gabriela Baptista, Ingrid Furlan, Jordi Lopez, Juliana Inácio, Keith Garcia, Marisa Dinnocenzo, Marli Foglietto, Patricia Ogochi, Regina Cicillini, Ricardo Silva, Sandra Sampaio, Thais Viviane, Viviane Dias e William Kuan RS Press Jornalista Responsável: Roberto Souza (MTB: 11.408) Editor: Rodrigo Moraes Reportagem: Lais Cattassini, Renato Santana de Jesus e Vinicius Morais Revisão: Paulo Furstenau Projeto Gráfico: RS Press Diagramação: Lenon Della Rovere, Leonardo Fial, Luiz Fernando Almeida e Willian Fernandes FSC 18 CoaguChek Registro na Anvisa nº 10287410562

Não importa o tamanho do seu laboratório, o que importa é a inovação que o faz crescer. /// canal Roche Roche Diagnóstica e distribuidores autorizados Roche ROCHE DIAGNÓSTICA BRASIL Av. Engenheiro Billings, 1729, Jaguaré São Paulo CEP 05321-900 TEL: 0800 77 20 295 www.roche.com.br AMAZONAS J.A.S Loureiro & Cia. R. Monsenhor Coutinho, 519, Centro Manaus CEP 69010-110 TEL (92) 3233-4799 descarts@argo.com.br Grupo Bringel Avenida Cosme Ferreira 1877 Aleixo Manaus CEP 69083-000 Tel (92) 2126-4000 www.bringelgrupo.com.br BAHIA Biotrade Av. Antônio Carlos Magalhães, 4009, loja 10, Brotas Salvador CEP 40280-000 TEL (71) 3450-0546 www.biotrade.com.br PH Av. Jorge Amado, 961, Imbuí Salvador CEP 41720-040 TEL (71) 3240-4520 www.ph-ba.com.br CEARÁ Esse Ene Rua Alfeu Aboim, 738, Papicu Fortaleza CEP 60175-375 TEL (85) 5331-8000 www.esse-ene.com.br MATO GROSSO DO SUL MS Diagnóstica (Sede) Rua Alegria 129, Villa Maciel Campo Grande CEP 79070-305 TEL (67) 3342-4430 www.msdiagnostica.com/joomla MINAS GERAIS CMG Conceito Diagnóstica Rua Aquidaban, 385, Padre Eustáquio Belo Horizonte CEP 30720-420 TEL (31) 3411-2484 www.conceitodiagnostica.com.br PARÁ Biomédica Rua Antônio Araújo, 400, Novo Horizonte Marabá CEP 68503-600 www.biomedica.bio.br Biomédica Belém Trav. Djalma Dutra, 670, Telégrafo Belém CEP 66113-010 TEL (91) 3233-0675 www.biomedica.bio.br Goes Goes Dist. Imp. Exp Ltda Trav. do Chaco, 688, Pedreira Belém CEP 66085-080 TEL (91) 3233-0764 www.biomedica.bio.br RIO GRANDE DO NORTE RDF Distrib de Prod Saúde Ltda Av. Invo. Mário Câmara, 2300, Ns. de Nazaré C. da Esperança - Natal CEP 59070-60 TEL (91) 9101-2300 www.prontomedica.com.br RIO GRANDE DO SUL Laborsys POA R. Sergio Jungblut Dieterich, 820 - Pavilhão 18, São João Porto Alegre CEP 91060-410 TEL (51) 3341-5142 www.laborsys.com.br RONDÔNIA Real Diagnóstica Comércio de Produtos e Equipamentos Laboratoriais Ltda Rua Padre Moretti, 3076, Liberdade Porto Velho CEP: 76803-854 TEL: (69) 3223-5602 www.realdiagnostica.com.br RORAIMA Medtec Com e Rep Ltda Rua Ajuricaba, 1553 B, Centro Boa Vista CEP 69301-070 TEL (95) 3224-1156 www.medtechospitalar.com.br DISTRITO FEDERAL Eletrospitalar SEUP/SUL CJ.B I Loja 6 sala 110 712/ 912, Asa Sul Brasília CEP 70390-125 TEL (62) 3346-1443 www.eletrospitalar.com.br Vitalab Com Produtos SHCG/Norte - CR Q 712/13 - Bloco C, Loja 12, Asa Norte Brasília CEP 70760-630 TEL (61) 3349-3676 ESPÍRITO SANTO UL Química Rua Sertorio Franco, 38, Antônio Honório Vitória CEP 29070-835 TEL (27) 2121-0750 www.unionlab.com.br GOIÁS Apijã Av. C 01, 786, Jd. América Goiânia CEP 74265-010 TEL (62) 3086-5250 www.apija.com.br apija@terra.com.br MATO GROSSO MS Diagnóstica (Filial) Av. João Eugênio Gonçalves Pinheiro, 284, Areão Cuiabá CEP 78010-308 TEL (65) 3634-5170 www.msdiagnostica.com/joomla PARANÁ Laborsys CWB Av das Torres, 824, Centro S. J. dos Pinhais CEP 83040-300 TEL (41) 3302-9070 www.laborsys.com.br PERNAMBUCO Médica Av. Manoel Borba, 837, Boa Vista Recife CEP 50070-000 TEL (81) 9193-0120 www.medica-ne.com.br RIO DE JANEIRO Art Lab Rua Mariana Portela, 28, Sampaio Rio de Janeiro CEP 20970-600 TEL (21) 2581-8644 www.artlabrio.com.br Biodinâmica Rua Carlos Costa, 10, Riachuelo Rio de Janeiro CEP 20970-090 TEL (21) 3578-0800 www.biodinamica-ltda.com.br Diagnóstica Sudeste Av. das Américas, 7.899 - sl 104, bloco 2, Barra da Tijuca - Rio de Janeiro CEP 22793-081 TEL (21) 2137-5402 diagnosticasudeste@diagnosticasudeste.com.br SÃO PAULO Biogenetix Rua Manoel Francisco Mendes, 320, Jd. do Trevo Campinas CEP 13030-110 TEL (19) 3734-5050 www.biogenetix.com.br Byogene Av. Humberto de Campos, 718 - Sala 01, Centro Ribeirão Pires CEP 09425-000 TEL (11) 2595-3800 www.byogene.com.br Dobber Rua Francisco Glicério, 726/730, Centro Valinhos CEP 13271-200 TEL (19) 3871-1302 www.dobber.com.br Laborsys SP Rua Dona Brígida, 180, Vila Mariana São Paulo CEP 04111-080 TEL (11) 5102-2911 www.laborsys.com.br Macromed Prod Hospitalares Rua José Milton Espinha, 30, Santos Dumont S. J. do Rio Preto CEP 15020-205 TEL (17) 3235-6655 macromedriopreto@gmail.com Silva & Paganelli Rua São Domingos, 441, Vila Nova Aparecida S. J. do Rio Preto CEP 15025-200 TEL (17) 3222-1644 macrosystems@macrosystems.com.br TOCANTINS Apijã (filial) Q ACSE 11 Conj 03 lt 11, Rua SE 11 Sl 210 Plano Diretor Sul Palmas CEP 77020-026 TEL (63) 3026-3833 www.apija.com.br apija.palmas@terra.com.br Roche News Abril/Maio 2015 19