Palavras chave: Síndrome HELLP. Protocolo de emergência. Emergência hipertensiva. Enfermagem.

EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA: SÍNDROME HELLP Cibelly Alves Neves* RESUMO As Síndromes hipertensivas são complicações frequentes na gestação e estão presentes em até 30% dos atendimentos de emergência e urgência hipertensiva. Dentre as síndromes conhecidas encontra-se a Síndrome HELLP que por longo período foi considerada como complicação da eclâmpsia. Seus sinais e sintomas incluem hemólise (H), elevações das enzimas hepáticas (EL) e contagens baixas de plaquetas (LP). Este é um estudo do tipo revisão de literatura que tem como método a pesquisa bibliográfica, através da busca de dados Google Acadêmico, Bireme, Lilacs e Scielo nos idiomas português e espanhol e nas bibliotecas da Universidade Católica do Salvador e Centro Universitário Jorge Amado e referências sobre o tema Emergência Hipertensiva: Síndrome HELLP, no período de 1994 e 2007. Possui como objetivo descrever e identificar o protocolo de emergência para a Síndrome HELLP, descrever as principais prescrições de enfermagem, conhecer os sinais e sintomas da SH como tentativa de minimizar os agravos desta doença considerada de alto risco para a mulher gestante e também para o feto. Dos artigos selecionados dois descreveram o Protocolo de Emergências e Urgências em Obstetrícia das Maternidades vinculadas ao Programa Mãe Curitibana (2004) e o Protocolo Obstétrico do Instituto de Perinatologia da Bahia IPERBA (2006). Em relação ao parto, a preferência é a via vaginal e o tratamento medicamentos, escolhido pela instituição de saúde. A reposição de hemoderivados somente foi citada por uma instituição. Há deficiência de referências diretas relacionadas à assistência de enfermagem na emergência hipertensiva para a Síndrome HELLP, constatando também a importância do pré-natal de qualidade para prevenção, através do diagnóstico precoce da eclâmpsia e pré-eclâmpsia e realização da conduta correta. Observou-se que a maioria das instituições de saúde do país não disponibiliza seus protocolos de emergência obstétrica online. Palavras chave: Síndrome HELLP. Protocolo de emergência. Emergência hipertensiva. Enfermagem. * Enfermeira especialista em Enfermagem em Emergência Atualiza Pós-graduação E-mail:bellyneves@hotmail.com

2 1 INTRODUÇÃO Diversos autores afirmam que 20 a 30 % dos atendimentos clínicos estejam relacionados às urgências e emergências hipertensivas. Almeida (2002) conceitua emergência hipertensiva como: O aumento abrupto e sintomático da pressão arterial (geralmente grave: pressão sistólica 180 mmhg ou pressão diastólica 110 mmhg) associado a lesões estabelecidas ou em progressão em órgãos-alvo com risco de morte iminente e que, portanto, necessita tratamento imediato (ALMEIDA, 2002). No entanto, o Departamento de Obstetrícia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (2007) define como hipertensão na gestação os seguintes níveis: pressão arterial sistólica (PAS) maior ou igual a 140 mmhg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) maior ou igual a 90 mmhg. As síndromes hipertensivas são as complicações mais frequentes na gestação e segundo dados do Ministério da Saúde (MS) é a primeira causa de morte materna no Brasil. As gestantes hipertensas requerem cuidados especiais por possuírem maior possibilidade de hospitalização durante a gestação devido os riscos maternos e fetais associados. Dentre as diversas síndromes hipertensivas, está a HELLP. Alguns autores conceituam Síndrome HELLP (SH) como uma variante da pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia, conhecida como grupo de sinais e sintomas, que incluem hemólise (H), elevações das enzimas hepáticas (EL) e contagens baixas de plaquetas (LP) (PERACOLI, PARPINELLI, 2005). A ocorrência da síndrome HELLP dá-se por distúrbios hipertensivos e suas complicações clínicas afetam tanto a mãe, quanto o feto. Durante a gestação é possível detectar precocemente estados hipertensivos, na busca pela redução dos riscos e complicações no parto. Gestantes hipertensas necessitam de cuidados especiais durante toda a gestação como forma de prevenir os riscos maternos e fetais associados a ela. É devido a isso que diversos autores afirmam que diante do diagnóstico sugestivo de síndrome HELLP, assim como para as demais doenças hipertensivas específicas da gestação, como a pré-eclampsia grave ou eclâmpsia, a gestante deve, preferencialmente, ser conduzida em centro terciário de atenção.

3 De acordo com o exposto acima, foi possível formular o seguinte questionamento: Existem protocolos de emergência e prescrições de enfermagem para assistir a paciente portadora de síndrome de HELLP? Busca-se com este estudo conhecer a Síndrome de HELLP, descrever o protocolo de emergência e as prescrições de enfermagem para a SH. A enfermagem possui como escopo o cuidado e suas ações remetem ao bem-estar dos pacientes e assistência holística. O presente estudo constitui-se de uma revisão de literatura. A pesquisa bibliográfica foi realizada nas bases de dados Google Acadêmico, Bireme, Lilacs e Scielo nos idiomas português e espanhol e nas bibliotecas da Universidade Católica do Salvador e Centro Universitário Jorge Amado, através dos seguintes descritores: Síndrome HELLP; Emergência hipertensiva; Hipertensão gestacional e Assistência de Enfermagem. As publicações encontradas foram organizadas como de pesquisa e de revisão de literatura. Para a revisão sistemática de literatura foram selecionados artigos e livros publicados no período entre 1994 e 2007. Foram levantados 08 artigos dos quais somente 02 foram selecionados e os demais descartados por não serem uteis ao estudo. Sendo assim, 06 livros, 02 protocolos 02 artigos e uma diretriz de atendimento foram utilizados no presente estudo. Como critério de inclusão, artigos, manuais, teses publicados na base de dados citadas. Após seleção, leitura e resumo dos artigos, os dados foram analisados e discutidos de acordo com a similaridade e correlacionados com o referencial teórico. Os resultados estão apresentados através de quadros representativos e relatório descritivo, digitados no Microsoft Office Word (version Windows 7).

4 2 SÍNDROME HELLP O termo HELLP foi inicialmente utilizado por Louis Weinstein, em 1982, e baseou-se nas iniciais das palavras Hemolisys (H), Elevated Liver functions tests (EL) e Low Platelet counts (LP), ou seja, hemólise, elevação de enzimas hepáticas e plaquetopenia. Seus sinais e sintomas estão associados à hemólise microangiopática, trombocitopenia e alterações nos testes de função hepática (PIATO, 2004). O diagnóstico é obtido através desse acrômio de hemólise, elevação das enzimas hepáticas e plaquetopenia. Durante anos essas complicações foram tratadas como da eclâmpsia e préeclâmpsia, sendo descrita somente em 1982 por Louis Weinstein. Diversos autores consideram a síndrome HELLP como uma forma grave da pré-eclâmpsia ou uma coagulação intravascular disseminada. Outros autores creem que a Síndrome e a préeclâmpsia são desordens distintas com sobreposição de características. (SILVA, MESQUITA, SASS, 2004). Esses pensamentos são divergentes talvez, devido à etiologia ser desconhecida. Este desconhecimento pode gerar confusão entre as diversas patologias obstétricas, entre elas a pré-eclampsia grave e eclâmpsia. Por isso a importância do conhecimento por parte da equipe multidisciplinar para um tratamento adequado. Para Peraçoli e Parpinelli (1998, p. 165) a síndrome é o achado extremo do espectro de alterações que ocorrem na hipertensão induzida pela gestação/pré-eclâmpsia. Seus sinais e sintomas comumente são confundidos com as demais doenças hipertensivas específicas da gestação e as formas mais leves podem inclusive passar despercebidas quando uma correta avaliação laboratorial não é realizada. Se isso realmente ocorrer, o diagnostico é feito quando a síndrome está avançada, o que fatalmente acompanha o aumento da morbidade e da mortalidade materna.

5 2.1 APRESENTAÇÃO CLÍNICA O surgimento da Síndrome HELLP pode ser observado no terceiro trimestre, podendo surgir antes da 27ª semana de gestação. Pode surgir também no pós-parto dentro de algumas horas e até seis dias após o parto (SILVA, MESQUITA, SASS, 2004). Para Rezende e Montenegro (2003, p. 235) a hemólise com anormalidade no esfregaço de sangue periférico é típica de anemia hemolítica angiopática. Sass (2007), afirma que o esfregaço anormal é considerado um critério sensível, porém, não específico. Há elevação da bilirrubina e das enzimas hepáticas como a TGO (transaminase glutâmica oxalacética) e DHL (Desidrogenase lática). Gestantes normais possuem valores de plaquetas entre 100 mil e 150 mil, nas pacientes com SH esse valor encontra-se inferior a 100 mil como mostra o quadro 1 abaixo: Quadro 1 Critérios para definição diagnóstica para HELLP Esfregaço periférico anormal Hemólise Bilirrubinas totais > 1,2 mg/dl DHL > 600 U/L Elevação de enzimas hepáticas TGO > 70 UI/L DHL > 600 U/L Plaquetopenia Plaquetas < 100.000 / mm3 Fonte: Hipertensão Arterial e Nefropatias na Gestação - Diretrizes e Rotinas Assistenciais, 2007. A SH pode apresentar-se através de diversos sinais e sintomas. As manifestações podem inclusive ser inespecíficas para diagnosticar a SH, como: queixa de mal-estar geral (cerca de 90% dos casos), inapetência, náuseas e vômitos (em torno de 80%), cefaleia e edema se apresentam em cerca de 50% dos casos. O principal sintoma da SH é a dor epigástrica que está presente em 80% dos casos (PIATO, 2004; REZENDE, MONTENEGRO, 2003; NEME, PARPINELLI, 2005). Icterícia e hematúria podem estar presentes e a proteinúria é encontrada em 85% dos casos. A pressão arterial aparece com valor de 160 X 110 mmhg, porém, a hipertensão pode não estar presente (cerca de 20 a 30%). Podem ocorrer convulsões, sangramentos

6 gastrointestinais e nas gengivas. Em alguns casos mais raros, confusão mental, diabetes insipidus, cegueira e hiponatremia grave podem ocorrer (PIATO, 2004; SILVA, MESQUITA, SASS, 2006). 2.2 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PARA SÍNDROME HELLP A existência de protocolos visa preferencialmente padronizar e estabelecer parâmetros seguros no atendimento ao paciente. O estudo possui como objetivo, descrever o protocolo de emergência para a Síndrome HELLP além de descrever as principais prescrições de enfermagem e a partir disto, buscou-se entre os autores pesquisados, similaridade nos atendimentos emergenciais dedicados à patologia. A grande maioria dos autores que fizeram referência ao tratamento da SH o construiu no modo geral, que em si, se mostra como uma emergência obstétrica. O tratamento se baseia em acompanhamento e escolha do tipo de parto, diminuição da pressão arterial, caso a gestante apresente esse sintoma, uso de medicamentos corticosteróides. Como os autores não apresentaram o tratamento em forma de protocolo, buscou-se então nas bases de dados, a identificação de instituições que mantivessem protocolos de emergência obstétrica para assim, obter informações confiáveis por intermédio de instituições conhecidas. Sendo assim, dois protocolos foram selecionados para servirem como fundamento teórico do protocolo emergencial para a síndrome HELLP: Protocolo de Emergências e Urgências em Obstetrícia das Maternidades vinculadas ao Programa Mãe Curitibana, elaborado pela Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba (2004); Protocolo de Obstetrícia do Instituto de Perinatologia da Bahia IPERBA (2006). O protocolo foi dividido em resolução da gestação; Profilaxia da convulsão, tratamento da hipertensão e uso de corticosteróide e critérios para reposição de hemoderivados e será descrito abaixo sob a forma de quadro 2, 3 e 4. Quadro 2 Protocolo de conduta emergencial para a Síndrome HELLP Resolução da gestação Resolução da gestação

7 Franco trabalho de parto; Boa vitalidade fetal; Colo favorável; Idade gestacional < 26 e > 34 sem; Parto Vaginal Feto morto ou inviável; Deve-se utilizar analgesia com meperidina e infiltração perineal; está contra-indicado bloqueio de pudendo ou epidural. Preconiza-se a anestesia geral; Incisão mediana infra-umbilical; Parto Cesário Drenagem sub-fascial (devido risco de hematoma); Monitoração intensiva por 48h após o parto. Fonte: NEVES, 2010, adaptado de NASCIMENTO et.al. (2004); IPERBA (2006). Foi possível observar algumas divergências ao que se refere à resolução da gestação. Segundo o Protocolo da mãe curitibana, não há indicação para a conduta conservadora (parto Cesário), enquanto no protocolo do IPERBA, há indicação de instituir esta conduta de forma seletiva, a depender do estado da gestante e do feto. Outros autores confirmam ser favorável à gestante, o parto vaginal. Corrêa (1994) e Rezende e Montenegro (2003), apontam a escolha de conduta conservadora como contribuinte para o aumento da morbimortalidade materna e fetal. Segundo Neme e Parpinelli (2005) a via cesárea quando comparada a vaginal possui o dobro de complicações e afirmam ainda que este tipo de parto não previne a morte materna e em alguns casos é o evento que poderá desencadear a cascata de complicações. Quadro 3 - Protocolo de conduta emergencial para a Síndrome HELLP Profilaxia da convulsão, tratamento da hipertensão e uso de corticosteroide. Profilaxia da convulsão, tratamento da hipertensão e uso de corticosteróide Profilaxia da convulsão Tratamento da hipertensão Mg SO 4. 7H 2 O (sulfato de magnésio) Usar hipotensores de ação imediata como a hidralazina ou nifedipina se pressão diastólica igual ou maior a 110 mmhg.

8 Corticoterapia com dexametasona 10 mg IV, Uso de corticosteróide de 12/12 horas até estabilização do quadro clínico e melhora do quadro laboratorial em todas as gestantes. Fonte: Neves, 2010, adaptado de NASCIMENTO et.al. (2004); IPERBA (2006); SASS (2007). O uso de dexametasona pode auxiliar na maturação pulmonar do feto além de rápida recuperação materna após o parto sendo inclusive mais significativa a melhora do que em gestantes tratadas convencionalmente para eclâmpsia e pré-eclâmpsia (NEME, PARPINELLI, 2005). Quadro 4 - Protocolo de conduta emergencial para a Síndrome HELLP - Critérios para reposição de hemoderivados Critérios para reposição de hemoderivados Concentrado de hemácias Concentrado de plaquetas Se houver manifestações hemorrágicas repor papa de hemácias de acordo com os dados clínicos e níveis laboratoriais: Se hemoglobina 7mg/dl; Se volume globular 25%; O objetivo é manter o hematócrito entre 25% e 30 %; Cada unidade de papa de hemácias aumenta o volume globular em 3%; Cada unidade de papa de hemácias aumenta em 1,5mg% a hemoglobina. Corrigir a plaquetopenia, antes e após o parto; Se parto via vaginal - repor quando a contagem for < 20.000/ mm3; Se parto cesáreo ou sangramento grave - repor quando a contagem for< 50.000 mm3; Transfundir 1 Unidade a cada 10 kg de peso uma ou duas vezes ao dia, a dose usual é de 6 a 10 unidades; Uma unidade transfundida aumenta a

9 Plasma fresco congelado (PFC) Fonte: NASCIMENTO et.al. (2004). contagem de plaquetas em 5 a 10.000/ mm3. Deve ser usado para correção dos fatores de coagulação V, VIII e fibrinogênio; Não deve ser utilizado para correção de volume; Dose de ataque com 10ml/kg de peso; Dose de manutenção 10 a 30 ml/kg/dia dividido em 4 doses; Restringir o uso de PFC aos casos de CIVD 1 evidentes e quadros hemorrágicos maciços; Uma unidade de plasma fresco deve elevar o fibrinogênio sérico em cerca de 500mg/dl; É importante determinar a compatibilidade ABO e fator Rh das pacientes e se não for possível, utilizar o tipo O Rh negativo mesmo no concentrando de plaquetas, pois este concentrado possui pequena quantidade de hemácias. Estudos mostraram que inibidores da agregação placentária como prostaciclina e de corticóides utilizados na maturação pulmonar do feto tiveram comprovada a redução das enzimas hepáticas e elevação das plaquetas (NEME, PARPINELLI, 2005). A assistência de enfermagem é sempre direcionada às condições apresentadas pelas pacientes e serão mais incisivas de acordo com o grau de dependência de cada cliente individualmente. De acordo com Nettina (2007, p. 1076-1077), as prescrições foram divididas e serão descritas no quadro 5. Quadro 5 Prescrições de enfermagem MONITORAÇÕES Monitorar PA Monitorar peso diário para o ganho de peso Monitorar balanço hídrico Avaliar reflexos tendinosos profundo e o clônus Monitorar sinais vitais rigorosamente Avaliar edema, observando cuidadosamente a presença depois de 12 h ou mais de repouso no leito 1 Coagulação Intravascular Disseminada

10 Auscultar sons respiratórios a cada 2 horas a procura Monitorar sinais de intoxicação por MgSO 4, incluindo de edema pulmonar (sibilância, estertores, falta de ar, ausência do reflexo da percussão do joelho, depressão freqüência de pulso aumentada, freqüência respiratória respiratória e oligúria. aumentada) Monitorar nível de proteína para amostra de urina ao Monitorar a atividade fetal e avaliar os testes sem acaso estresse para determinar o estado fetal CUIDADOS DE SUPORTE Controlar a ingestão líquida IV usando bomba de Manter o ambiente mais tranquilo possível infusão contínua Manter a paciente em decúbito lateral esquerdo para Explicar a doença e que a hipertensão induzida pela promover a perfusão placentária gestação não provoca hipertensão crônica Incentivar a ingestão de proteínas extra na dieta a fim Se hospitalizada, garantir a proteção da gestante em de repor a perda através da via renal relação às grades e manter sempre à mão o carrinho de emergência e O 2. EDUCAÇÃO E MANUTENÇÃO DA SAÚDE Orientar sobre a importância do repouso no leito como Fornecer e sugerir atividades de lazer enquanto em forma de auxilio no controle dos sintomas repouso no leito Incentivar o apoio familiar sobre o repouso no leito Fornecer informações sobre exames e procedimentos para avaliar estado materno-fetal, como exames de sangue, ultrassonografia e testes sem estresse. Fonte: NETTINA, 2007. O controle da contínua infusão líquida está relacionado ao controle de complicações. A ingestão de proteínas correlaciona-se com a presença de proteinúria, citado por diversos autores como sinal de SH. Orientação é importante inclusive para manter em bom nível a confiança existente entre a equipe de enfermagem e a paciente gestante. O vínculo criado será imprescindível para esclarecer a paciente sobre o tratamento e o assentimento deste.

11 3 CONSIDERAÇÕES FINAIS O uso de protocolos em unidades de emergência favorece o atendimento ao cliente além de oferecer tratamento preconizado com medicamentos disponíveis em cada unidade de atendimento. Apresenta um mecanismo de controle, racionaliza as prescrições médicas e de enfermagem. A Síndrome HELLP é uma patologia ainda atualmente pouco conhecida por grande parte dos profissionais da área de saúde e por este motivo, o seu estudo é importante. Muitas mulheres morrem em decorrência desta doença e seus sintomas embora clássicos ainda são confundidos com os sintomas da eclâmpsia e pré-eclâmpsia. O objetivo do estudo era descrever o protocolo de emergência para a Síndrome HELLP, listando as principais condutas a serem utilizadas nestas gestantes de risco, além de descrever as principais prescrições de enfermagem para as pacientes acometidas por esta moléstia. O protocolo foi dividido para melhor visualização e descrição, no entanto, encontra-se sem cortes no apêndice A. Em relação ao parto, mostra-se evidente a preferência pelo parto via vaginal como modo de evitar complicações no puerpério. O tratamento medicamentoso, embora descrito por alguns autores pesquisados, deve ser, via de regra, escolhido por cada instituição de saúde a seu próprio critério e disponibilidade. Sobre a reposição de hemoderivados, somente uma instituição descreveu seu uso no protocolo, portanto, é possível que haja informações correspondentes a isso em outros protocolos das demais instituições do país. Dos autores e protocolos pesquisados somente um apresentava as prescrições de enfermagem, o que remete à necessidade de mais referências no que tange a assistência direta de enfermagem nas emergências hipertensivas e em especial a Síndrome HELLP. A gestação é uma etapa muito importante para a mulher e complicações nesta fase podem trazer sofrimento e angústias. A enfermagem é a ciência do cuidado e, portanto deve estar apta para reconhecer

12 a sintomatologia de doença tão relevante. As prescrições de enfermagem visam oferecer melhor conforto, controle e monitoração constante do quadro clínico dessas pacientes. Atualmente é quase improvável que as instituições não possuam protocolos de atendimentos de emergência obstétrica, no entanto, somente obteve-se acesso livre a dois protocolos, o que leva a acreditar que a grande maioria das instituições não mantenha essas informações acessíveis online, o que poderia limitar a pesquisa, porém, os dados obtidos nos referidos protocolos, são similares aos encontrados nas bibliografias clássicas consultadas.

13 HYPERTENSIVE EMERGENCY: HELLP SYNDROME ABSTRACT Hypertensive disorders are frequent complications in pregnancy and are present in up to 30% of emergency visits and hypertensive urgency. Among the known syndromes is that HELLP syndrome for a long time was considered as a complication of eclampsia. His signs and symptoms include hemolysis (H), elevated liver enzymes (EL) and low platelet counts (LP). This study is a literature review of the type that has the method to literature through the search data Google Scholar Bireme, Lilacs and Scielo in Portuguese and Spanish and the libraries of the Catholic University of Salvador University Center Jorge Amado and references Hypertensive Emergency on the theme: HELLP syndrome, between 1994 and 2007. It has to describe and identify the emergency protocol for HELLP syndrome, describe the main requirements of nursing, knowing the signs and symptoms of HS as an attempt to minimize the problems of this disease considered at high risk for pregnant women and also to the fetus. Two of the articles described the protocol Emergencies Emergencies in Obstetrics and linked to the Maternity Program Curitibana Mother (2004) Obstetric and Protocol of the Institute of Perinatology of Bahia - IPERBA (2006). In relation to delivery, the preference is the vaginal medication and treatment, chosen by the health institution. The replacement of blood products was mentioned by only one institution. There are direct references to disability-related nursing care for hypertensive emergency in HELLP syndrome, noting also the importance of prenatal care quality for prevention through early diagnosis of eclampsia and pre-eclampsia and realization of right conduct. It was observed that most health institutions in the country does not provide emergency obstetric protocols online. Keywords: HELLP Syndrome. Emergency protocol. Hypertensive emergency. Nursing.

14 REFERÊNCIAS ALMEIDA, Fernando Antônio de. Emergências hipertensivas: bases fisiopatológicas para o tratamento. Revista Brasileira de Hipertensão. Vol. 9. São Paulo, 2002. Disponível em: <http://departamentos.cardiol.br/dha/revista/9-4/emergencias.pdf>. Acesso em: 20 de novembro de 2010. INSTITUTO DE PERINATOLOGIA DA BAHIA IPERBA. Síndrome HELLP. Bahia, 2006. Disponível em:<http://www.saude.ba.gov.br/iperba/admin/db/userfiles/file/3-protocolo- OBS-037-Sindrome%20HELLP.pdf>. Acesso em: 10 de janeiro de 2010. CORRÊA, Mário Dias. Hipertensão e Gravidez. In: Noções Práticas de Obstetrícia. 11ª ed. Belo Horizonte: Coopmed, 1994. NASCIMENTO, Dênis José. et al. Protocolo de emergências e urgências em obstetrícia das maternidades vinculadas ao Programa Mãe Curitibana - Curitiba: Secretaria Municipal da Saúde, 2004. Disponível em: <http://sitesms.curitiba.pr.gov.br/saude/sms/protocolos/urg_emer.pdf>. Acesso em: 10 de novembro de 2010. NEME, Bussâmara; PARPINELLI, Mary Ângela. Doença Hipertensiva da Gestação: Síndrome HELLP. Neme Obstetrícia Básica. 3ª ed. São Paulo: Saraiva, 2005. NETTINA, Sandra Maria. Prática de enfermagem. 8 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. PERAÇOLI, José Carlos.; PARPINELLI, Maria Angela. Síndromes hipertensivas da gestação: identificação de casos graves. Rio de Janeiro: Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. Vol. 27, n. 10, 2005. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v27n10/27578.pdf>. Acesso em: 08 de setembro de 2009. PIATO, Sebastião. Síndrome de HELLP. 1ª ed. São Paulo: Artes Médicas, 2004. SASS, Nelson. Hipertensão Arterial e Nefropatias na Gestação - Diretrizes e Rotinas Assistenciais. Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina - Departamento de Obstetrícia. 2ª ed. São Paulo, 2007. Disponível em: <http://www.hipertensaonagravidez.unifesp.br/download/manual_ha07.pdf>. Acesso em: 10 de janeiro de 2010.

15 SILVA, Fabio Roberto Oliveira; MESQUITA, Maria Rita de Souza; SASS, Nelson. Síndrome HELLP. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. REZENDE, Jorge de; MONTENEGRO, Carlos Antônio Barbosa. Obstetrícia fundamental. 9ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara koogan, 2003.

16 APÊNDICE A Protocolo de conduta emergencial para a Síndrome HELLP Resolução da gestação Franco trabalho de parto; Boa vitalidade fetal; Colo favorável; Idade gestacional < 26 e > 34 sem; Parto Vaginal Feto morto ou inviável; Deve-se utilizar analgesia com meperidina e infiltração perineal; está contra-indicado bloqueio de pudendo ou epidural. Preconiza-se a anestesia geral; Incisão mediana infra-umbilical; Parto Cesário Drenagem sub-fascial (devido risco de hematoma); Profilaxia da convulsão, tratamento Monitoração da hipertensão intensiva e uso por de corticosteróide 48h após o parto. Profilaxia da convulsão Mg SO 4. 7H 2 O (sulfato de magnésio) Usar hipotensores de ação imediata como a Tratamento da hipertensão hidralazina ou nifedipina se pressão diastólica igual ou maior a 110 mmhg. Corticoterapia com dexametasona 10 mg IV, Uso de corticosteróide de 12/12 horas até estabilização do quadro clínico e melhora do quadro laboratorial em todas as gestantes. Critérios para reposição de hemoderivados Se houver manifestações hemorrágicas repor papa de hemácias de acordo com os dados clínicos e níveis laboratoriais: Se hemoglobina 7mg/dl; Se volume globular 25%; O objetivo é manter o Concentrado de hemácias hematócrito entre 25% e 30 %; Cada unidade

17 Concentrado de plaquetas Plasma fresco congelado (PFC) de papa de hemácias aumenta o volume globular em 3%; Cada unidade de papa de hemácias aumenta em 1,5mg% a hemoglobina. Corrigir a plaquetopenia, antes e após o parto; Se parto via vaginal - repor quando a contagem for < 20.000/ mm3; Se parto cesáreo ou sangramento grave - repor quando a contagem for< 50.000 mm3; Transfundir 1 Unidade a cada 10 kg de peso uma ou duas vezes ao dia, a dose usual é de 6 a 10 unidades; Uma unidade transfundida aumenta a contagem de plaquetas em 5 a 10.000/ mm3. Deve ser usado para correção dos fatores de coagulação V, VIII e fibrinogênio; Não deve ser utilizado para correção de volume; Dose de ataque com 10ml/kg de peso; Dose de manutenção 10 a 30 ml/kg/dia dividido em 4 doses; Restringir o uso de PFC aos casos de CIVD 2 evidentes e quadros hemorrágicos maciços; Uma unidade de plasma fresco deve elevar o fibrinogênio sérico em cerca de 500mg/dl; 2 Coagulação Intravascular Disseminada