Sistemas CAD em Patologia Mamária Carolina Isabel Henriques Rodrigues Setembro de 2008
Sistemas CAD em Patologia Mamária Trabalhos Práticos do Curso de Mestrado em Engenharia Biomédica da Universidade do Porto Carolina Isabel Henriques Rodrigues Licenciada em Radiologia pela Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra (2006) Orientador: João Manuel R. S. Tavares Professor Auxiliar do Departamento de Engenharia Mecânica e Gestão Industrial da Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto Co-Orientador: Ana Mafalda Reis Doutoranda em Ciências Médicas pelo Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto Assistente Hospitalar de Neurorradiologia do Hospital Pedro Hispano
Agradecimentos Ao Professor João Manuel R. S. Tavares pela orientação, apoio e, acima de tudo, disponibilidade, indispensáveis para a correcta elaboração deste Relatório. À Dra. Ana Mafalda Reis pelos conhecimentos transmitidos, pelo apoio prestado e pela motivação demonstrada. Aos meus pais, que mesmo à distância, sempre lutaram a meu lado. À D. Ana Soares e ao Dr. Vítor Soares por criarem condições necessárias que permitiram o total empenho neste Relatório. Ao Duarte, por estar sempre a meu lado.
Sumário O principal objectivo deste Relatório é permitir uma compreensão dos Sistemas CAD, as suas bases, os seus algoritmos e o seu modo de aplicação, para que os objectivos traçados para a Dissertação possam ser concretizados. Para que estes objectivos sejam cumpridos foi necessário, primeiramente, compreender de que se trata o cancro da mama. Seguidamente são explorados os exames de diagnóstico que contribuem para a detecção do mesmo. Uma parte importante deste Relatório é a caracterização das massas mamárias, que irá permitir a construção de um algoritmo que preencha todas as características destas lesões, de modo a tornar a especificidade e sensibilidade dos sistemas CAD o mais próximo dos 100% possível. Finalmente são estudados os sistemas CAD, quanto ao seu modo de funcionamento e quanto às ofertas existentes no mercado actual.
Capitulo I Introdução ao Tema e Estrutura do Relatório Carolina I. H. Rodrigues 1
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Capitulo I Introdução ao Tema e Estrutura da Monografia 1.1. Enquadramento O cancro da mama é uma das neoplasias malignas que imputa um maior estigma por parte da comunidade feminina. Esta relação prende-se com o facto de ainda se recorrer à mastectomia como a forma mais habitual e segura de tratamento, levando a uma desfiguração da aparência feminina e alterando o modo como a paciente se retrata, obrigando muitas vezes ao seu acompanhamento psicológico. A detecção do cancro da mama na fase inicial do seu desenvolvimento é, até hoje, a melhor solução, tendo em vista um prognóstico positivo que não envolva a mutilação do corpo feminino. Para que a detecção seja feita atempadamente, a mulher terá que praticar um plano mensal de auto-exame da mama, assim como realizar as mamografias recomendadas a partir de determinada faixa etária. O auto-exame permitirá a detecção de lesões palpáveis. A mamografia permite achados de lesões não palpáveis e muitas vezes sem manifestações clínicas. Deste modo, é essencial que as mulheres adiram ao rastreio do cancro da mama. O exame mamográfico permite a detecção e caracterização de lesões na mama; no entanto, a similaridade de padrões entre os tecidos normais e patológico dificulta a elaboração do diagnóstico. Como forma de ajudar ultrapassar este obstáculo foram, e estão a ser, desenvolvidos sistemas computacionais para auxiliar o médico na detecção de lesões mamárias, denominados sistemas CAD. 1.2. Principais Objectivos Os sistemas CAD são uma tecnologia relativamente recente. A sua aplicação na prática clínica só se deu no ano 1998. Desde então, os avanços têm-se verificado a cada nova versão lançada no mercado. Estudos efectuados recentemente demonstram melhorias alcançadas na detecção precoce do cancro Carolina I. H. Rodrigues 3
da mama usando tais sistemas. No entanto, ainda são apontadas algumas falhas na detecção e caracterização das lesões aquando da sua utilização. Este relatório pretende servir de base para o desenvolvimento da Dissertação, identificando, a priori, os seguintes objectivos: Identificar as patologias mamárias; Caracterizar as lesões na imagem radiológica; Compreender a arquitectura dos Sistemas CAD; Identificar os equipamentos que oferecem tecnologia CAD. 1.3. Estrutura Organizativa A elaboração deste relatório, intitulado Sistemas CAD em Patologia Mamária, tem em atenção a diversidade das áreas de investigação que abarcam este tema. Deste modo, pretende-se organizar o presente relatório em capítulos distintos, que permitam satisfazer as lacunas de conhecimento que possam advir da pluralidade científica que compila esta Dissertação. Seguidamente é apresentada, de forma resumida, a organização estrutural adoptada. Capitulo II. Mama A mama é o foco principal deste capítulo. Aqui, encontra-se a descrição da anatomia da mama, assim como a exposição das diferentes patologias benignas mamárias. O cancro da mama ocupa lugar de destaque pela sua importância na elaboração da Dissertação. Com tal, é feita referência à epidemiologia, à biologia tumoral, aos factores de risco, aos diferentes tipos de classificação tumoral, às patologias consideradas malignas e, finalmente, aos tipos de tratamento possíveis em casos de cancro da mama. Capitulo III. Diagnóstico da Patologia Mamária Este capítulo apresenta-se como fulcral na execução do primeiro objectivo da Dissertação, a elaboração das directrizes na construção de um sistema CAD para mamografia. É aqui que são descritas todas as características radiológicas dos diferentes tipos de lesões mamárias. Também são referenciadas as outras Carolina I. H. Rodrigues 4
técnicas, para além da mamografia, que participam no diagnóstico das patologias mamárias. Capítulo IV. Sistemas CAD O capítulo quatro apresenta-se como base para a execução do segundo objectivo da Dissertação, melhoramento na detecção das microcalcificações em mamografias. Como tal, este capítulo permite compreender a estrutura envolvida na construção de sistemas CAD e fazer uma reflexão sobre o estado da arte dos sistemas CAD, em especial em mamografia. Capítulo V. Conclusões Finais e Perspectivas Futuras No quinto e último capítulo são apresentadas as conclusões finais deste trabalho e indicadas as tarefas previstas para a sua continuação. 1.4. Contribuições Principais A principal contribuição desde documento reside na compilação das principais áreas abrangidas pelo Sistemas CAD em patologia mamária. Este relatório permite, assim, esclarecimentos em relação à técnica utilizada para a realização do exame, que permitirá a aplicação de sistemas CAD. Refere os aspectos mais importantes da anatomia da mama, assim como as características das patologias deste órgão. Finalmente, apresenta uma análise exploratória sobre o estado da arte dos Sistemas CAD aplicados em mamografia. Carolina I. H. Rodrigues 5
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Capitulo II Mama Carolina I. H. Rodrigues 7
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Capitulo II Mama 2.1. Introdução Neste capítulo pretende-se dar a conhecer a estrutura anatómica abordada ao longo desta Dissertação, a mama. Também são objectivos deste capítulo referir o tipo de patologias que podem afectar a mama e quais os procedimentos terapêuticos a utilizar em cada caso. Este capítulo inicia-se com referência à anatomia descritiva da glândula mamária. Seguidamente são abordadas as patologias benignas que podem lesar a mesma. Passa-se, depois, ao estudo do cancro da mama. Esta secção merece maior destaque dado que o objectivo principal da Dissertação é aprimorar a detecção precoce do cancro da mama. Reporta-se, então, a epidemiologia, os factores de risco, a classificação tumoral e anatomo-patológica e finalmente os tratamentos aplicados nas diferentes situações de cancro de mama. 2.2. Anatomia da Mama A mama é definida como a zona do corpo humano que contem a glândula mamária, Figura 2.1, (Merck, 2008). Está situada na parte anterior do tórax, entre o esterno e uma linha vertical imaginária, tangente ao limite antero-interno da axila. Estendem-se entre a terceira e a sétima costela e encontram-se em número par. A mama da mulher sofre alterações na sua constituição à medida que esta vai envelhecendo. Quando adolescente, a mama é constituída maioritariamente por tecido fibroglandular e muito pouca percentagem de gordura. Com o crescimento da adolescente, ocorre uma substituição lenta e gradual do tecido fibroglandular por tecido gorduroso, até que, na menopausa, a mama é maioritariamente constituída por tecido gorduroso, (Pasqualette, 1998). Na configuração exterior da mama destaca-se a presença de uma elevação na zona central, de forma cilíndrica ou cónica, chamada mamilo. Este mede cerca de um centímetro de altura e de largura. A sua superfície não é totalmente uniforme, sendo a sua extremidade livre mais rugosa e ocupada por orifícios, Carolina I. H. Rodrigues 9
denominados orifícios lactíferos, que são a extremidade mais anterior dos canais lactíferos. O mamilo está rodeado de uma zona com pigmentação distinta da do resto da mama, denominada auréola. Esta zona tem uma cor mais clara na jovem, escurecendo com a idade e em especial no começo da gravidez. A sua superfície também não é homogénea, devido à presença de pequenas eminências, denominadas Tubérculos de Morgagni, formados por glândulas sebáceas, (Rouviére, 2005). Figura 2.1. Anatomia da Mama (adaptado de (Merck, 2008)) Relativamente à estrutura da mama, realça-se que à volta da pele fina e móvel da auréola estão anexas algumas fibras musculares lisas que formam o Músculo Aureolar. A glândula mamária está coberta por uma lâmina fina de tecido fibroso. A superfície da glândula é regular e quase plana na face posterior da massa glandular. Na restante extensão, a superfície é irregular, sendo atravessada por fendas profundas e largas. A glândula irradia também um prolongamento em direcção à axila. A glândula mamária está envolta em tecido adiposo ao longo de toda a extensão, à excepção da auréola. Podem distinguir-se duas camadas de tecido adiposo, contornando a glândula: uma camada anterior e outra posterior. A camada adiposa anterior ou pré-glandular não existe na região da auréola. Nesta zona, a glândula mamária está separada da derme e do músculo aureolar Carolina I. H. Rodrigues 10
apenas por uma capa fina de tecido conjuntivo. No resto da extensão da mama, existem formações arredondadas de tecido adiposo que se colocam em pequenos espaços da glândula chamados de cavidades adiposas, (Rouviére, 2005). Adjacente a esta capa também se encontra o plexo arterial formado por ramificações superficiais das artérias da mama, assim como uma rede venosa superficial muito desenvolvida, em particular durante a gestação e a amamentação. A camada adiposa posterior ou retro-glandular é mais fina que a anterior. Aqui, as cavidades adiposas não existem. As formações adiposas arredondadas estão separadas umas das outras por trabéculas fibrosas. Também existe uma rede arterial e algumas veias. Na região retro-glandular ainda se destaca uma outra estrutura: a fascia superficialis. Esta limita, profundamente, a capa adiposa posterior. Por trás desta fascia, encontra-se a aponeurose de revestimento dos músculos Peitoral Maior e Serrato Maior. Finalmente, merece destaque a existência dos Ligamentos de Cooper, que vão desde o parênquima ou massa glandular até à pele. É pela presença deste ligamento que, quando há um tumor aparece uma retracção da pele, (Rouviére, 2005). No que respeita à sua constituição, a glândula mamária apresenta-se, num corte antero-posterior que passe pelo mamilo, de forma diferente conforme a mulher esteja em período de amamentação ou não. Assim, durante o período de secreção, a glândula contém uma zona periférica mais mole e outra central mais dura. Em repouso, a massa mamária adquire um aspecto mais homogéneo e claro. A glândula mamária é composta por uma série de glândulas mais pequenas e independentes, entre dez a vinte. Cada uma delas forma um lóbulo, que não é mais do que a unidade funcional da glândula, dividindo-se também em pequenas unidades. Cada lóbulo possui um canal excretor denominado canal lactífero, no qual desembocam os pequenos canais que circulam no seu interior. Os canais lactíferos vão-se unindo à medida que se aproximam do mamilo, no qual vão desembocar, mediante os poros lactíferos. Antes de entrar no mamilo, o conduto apresenta uma pequena dilatação: a ampola lactífera, (Rouviére, 2005). Carolina I. H. Rodrigues 11
A mama encontra-se fortemente irrigada por uma extensa rede arterial, venosa e linfática, que podem ser descritas do seguinte modo: Irrigação arterial atravessa a parte interna da glândula através das ramificações penetrantes da artéria mamária interna, que atravessam os seis primeiros espaços intercostais. A ramificação arterial principal interna acede à mama pelo segundo espaço intercostal. A parte externa e inferior da glândula recebem a respectiva irrigação pelas ramificações da artéria mamária externa, assim como da escapular inferior, da acrómio-torácica e da torácica superior, (Salmon, 1994). Rede venosa pode ser dividida em superficial, visível a olho nu especialmente durante a gravidez e a amamentação. Rodeando a aureola é possível observar às vezes um circulo venoso, denominado circulo venoso de Haller, (Rouviére, 2005). A rede venosa termina o seu percurso nas veias mamárias externas, na veia mamária interna e nas veias intercostais. Irrigação linfática divide-se de forma resumida em três vias: rede colectora dos gânglios axilares; rede relativa aos gânglios mamários internos e rede colectora proveniente dos gânglios supraclaviculares, Figura 2.2. Finalmente, deve ser mencionada a enervação da mama. Esta, a nível cutâneo, procede do plexo cervical superficial, através da ramificação supraclavicular. Também existe irradiação do segundo, terceiro, quarto, quinto e sexto nervos intercostais para a enervação da mama, (Rouviére, 2005). 2.3. Patologia Benigna da Mama A detecção de um nódulo palpável na mama é, para a maioria das mulheres, um factor de impacto emocional, em parte pela conotação negativa associada ao tratamento, que altera a imagem e a sexualidade da paciente. Por esta razão, é importante ressalvar que cerca de 80% dos tumores mamários palpáveis são Carolina I. H. Rodrigues 12
alterações benignas e que não aumentam, significativamente, o risco de contracção de cancro da mama, (Nazário, 2007). Figura 2.2. Irrigação linfática. Representação dos gânglios e veias (adaptado de (NCI, 2007). 2.3.1. Displasia mamária A displasia mamária também pode ser denominada por: doença fibroquística, mastopatia, mastose ou distrofia/displasia. Na realidade, estas alterações não pressupõem uma doença. A displasia mamária (Figura 2.3) é a patologia mais comum da mama. Iniciase entre os 20 e 40 anos, com máxima sintomatologia antes da menopausa. As causas incluem excesso de estrógenios ou uma maior resposta do tecido mamário aos estrógenios circulantes. Esta patologia tem comportamento benigno. Contudo, quanto mais acentuados forem os fenómenos proliferativos do epitélio, maior o risco de transformação cancerígena. Histologicamente, a displasia mamária caracteriza-se por ser classificada em três entidades: 1. Quistos: Podem ser macro ou micro quistos. São derivados de ácinos, e o epitélio de revestimento apresenta metaplasia apócrina. 2. Adenoses: Proliferação de túbulos, ácinos, canais. Carolina I. H. Rodrigues 13
3. Patologia fibrosa: Pode haver fibrose tanto do estroma interlobular como do intralobular. Nesta classificação pode incluir-se também a metaplasia ou hiperplasia epitelial, assim como a fibrose estromal. A textura da mama é, nestes casos, similar à mama em fase pré-menstrual. Esta textura caracteriza-se por tecido mamário firme, denso, nodular e doloroso. Pode ser unilateral, bilateral ou afectar apenas a um segmento da mama, (Pasqualette, 1998). Figura 2.3. Massa Fibroquística (adaptado de (Adams, 2000)). 2.3.2. Quistos Mamários Um quisto (Figura 2.4) é uma cavidade cheia de líquido, revestida por epitélio plano ou por papilas, formadas pela obstrução e dilatação dos condutos terminais. Estes quistos podem aparecer subitamente, daí a sua relação com a variação dos níveis hormonais. Os quistos podem ser macro ou micro quistos, únicos ou múltiplos. Aparecem com uma frequência de 1 em cada 14 mulheres, (Merck, 2008). Metade das mulheres afectadas tem quistos múltiplos ou recorrentes. A sua detecção é mais frequente em mulheres com mais de 35 anos até à menopausa. Em raríssimos casos surge um cancro intraquístico, sobretudo se houver líquido sanguinolento. No que respeita ao diagnóstico e tratamento deste tipo de patologia, caracteriza-se por se apresentar com aspecto liso, esférico e duro. Na imagem de Carolina I. H. Rodrigues 14
ultrassonografia apresenta um conteúdo homogéneo e anecogénica, reforço dos ecos posteriores e sombra acústica lateral, (Pasqualette, 1998). O quisto não é uma patologia tipicamente operável. Pode-se realizar uma biopsia cirúrgica se estiverem reunidas as seguintes premissas: o quisto reaparecer; não desaparecer totalmente; ou líquido do seu interior ser sanguinolento (dado que pode indicar a presença de um carcinoma intraquístico). Figura 2.4. Imagem esquemática da localização de um quisto e um fibroadenoma (adaptado de (Adams, 2000)) 2.3.3. Fibroadenoma O fibroadenoma (Figura 2.4) é um tumor benigno que não possui risco de evoluir para patologia maligna. Procede da proliferação estromal e epitelial. É o segundo tumor mais frequente, depois do cancro da mama. É o mais frequente em mulheres com idade inferior a 30 anos. Normalmente é um tumor solitário, firme e móvel. Tem forma esférica, por vezes lobulada, encapsulada e bem delimitada. Ao corte apresenta um interior de aspecto esbranquiçado, brilhante e com fissuras. Pode atingir os 3 cm, (Pasqualette, 1998). O diagnóstico do fibroadenoma realiza-se mediante mamografia, que não o diferencia de um quisto, ou ultrassoongrafia. No caso de pacientes jovens a ultrassonografia deve ser o exame de eleição. Sonograficamente, o fibroadenoma apresenta uma textura sólida hipoecogénica, relativamente homogénea, com Carolina I. H. Rodrigues 15
contorno regular e preciso e com atenuação acústica intermédia, (Pasqualette, 1998). 2.3.4. Derrame mamilar A aparição de um derrame pelo mamilo é frequentemente uma patologia benigna que poucas vezes evolui a cancro. As seguintes características devem alertar o profissional de saúde por se relacionarem mais estritamente com malignidade: derrame unilateral; espontâneo; apenas por um orifício; sanguinolento; aquoso; ou quando o derrame acontece no individuo de sexo masculino. No caso de aparecer um derrame com estas características, deverá ser realizada biopsia, (Pasqualette, 1998). O cancro é detectado em menos de 10% das mulheres que apresentem derrame mamilar, (Merk, 2008). Existem outras patologias, para além do cancro, que podem ser acompanhadas por derrames, como as referenciadas seguidamente: 1. Papiloma: acompanhado por um derrame unilateral, de apenas um orifício, com sangue. 2. Alterações fibroquísticas: o derrame acontece em orifícios múltiplos. 3. Ectasia ductal: derrame em orifícios múltiplos, bilateral e aquoso. 4. Em casos normais: situações como a gestação, menopausa, toma de anticonceptivos e tranquilizantes (como as benzodiazepinas). 2.3.5. Abcesso Sub Aureolar Crónico Recorrente Caracteriza-se por ser uma patologia mamária benigna de difícil tratamento. A sua patogenia é desconhecida, mas pode estar relacionada com a ectasia ductal ou obstrução, assim como com uma invasão bacteriana que origina um abcesso. Pode acompanhar também uma fístula periaureolar. O tratamento é difícil e de resultados pouco satisfatórios, mas propõem-se o uso de antibióticos, tal como a realização de uma punção aspirativa ou mesmo uma drenagem. A operação de Urban, mediante a extirpação do conduto suspeito, também pode ser considerada, (Kugan, 2005). Carolina I. H. Rodrigues 16
2.3.6. Mastite e Abcesso Mamário As mastites (infecções mamárias) são patologias raras. No entanto, é frequente aparecerem em situações pós-parto ou após uma lesão. Ocasionalmente, o cancro de mama pode produzir sintomas similares aos de uma infecção mamária. Uma mama infectada apresenta-se, geralmente, hiperemia e edemaciada e, à palpação, observa-se que está sensível e quente. O tratamento adequado é a administração de antibióticos. O abcesso mamário caracteriza-se por uma acumulação de pus na mama. Pode ocorrer quando uma infecção mamária não é tratada. É tratado com antibióticos e, geralmente, é drenado cirurgicamente, (Merck, 2008). 2.4. Cancro de Mama O cancro da mama é uma neoplasia maligna que se origina a partir de uma disfunção na divisão celular. Em condições normais, o processo de divisão celular é ordenado e controlado, responsável pela formação, crescimento e regeneração de tecidos saudáveis do corpo. Por vezes, as células perdem a capacidade de limitar e comandar o seu próprio crescimento passando, então, a dividir-se e multiplicar-se muito rapidamente e de maneira aleatória. Como consequência dessa disfunção celular ocorre um desequilíbrio na formação dos tecidos do corpo (Figura 2.5), formando o que se conhece como tumor. 2.4.1. Epidemiologia Segundo previsões da Sociedade Americana de Cancro, existirão em 2008, 184,450 novos casos de cancro da mama nos EUA (Estados Unidos da América), entre os quais 182,460 são mulheres. Destas, prevê-se que 40,480 não conseguirão ultrapassar o cancro com vida (Figura 2.6). Embora o número mortes provocado pelo cancro da mama seja ainda elevado, verifica-se uma redução nesta última década, das 43,844 mortes registadas em 1995, para as actuais 40,480. Esta redução é atribuída à detecção precoce proporcionada pelos Carolina I. H. Rodrigues 17
rastreios mamográficos, assim como a aplicação de terapias mais efectivas em mulheres que desenvolveram cancro, (Lester, 2007). Consequentemente, o cancro da mama é o segundo cancro diagnosticado com maior frequência nas mulheres, sendo apenas ultrapassado pelo cancro localizado no sistema digestivo, (Jemal, 2008). Os homens também são afectados, com cerca de 2.000 novos casos em 2008. Mais de 50% das mulheres afectadas têm idade superior a 65 anos, (Jemal, 2008). Figura 2.5. Processos de evolução tumoral, (retirado de (Oldnall, 2008)). 2.4.2. Biologia Tumoral O cancro da mama caracteriza-se por grande heterogeneidade. A sua evolução depende da interacção entre o tumor e o paciente. É uma doença que tem uma história natural longa e, caso não se actue, a probabilidade de mortalidade é elevada. Contudo, em casos onde não é realizado qualquer procedimento com vista ao tratamento, cerca de 18% das pacientes terão uma sobrevivência além de 5 anos. Em mulheres jovens o prognóstico não se adivinha favorável, dado o rápido crescimento do carcinoma. Carolina I. H. Rodrigues 18
Figura 2.6. Número de mortes do sexo feminino, por ano, causadas por cancro (retirado de (Jemal, 2008)) A evolução do cancro da mama ainda não apresenta consenso na comunidade científica. Existem diversas teorias que tentam explicar a sua evolução, entre estas podem ser destacadas as seguintes, (Morrow, 1999): 1. Halsted: Segundo este autor, o tumor tem uma progressão ordenada e, por tanto, afectará ordenadamente aos gânglios. Primeiro afecta a mama, seguidamente os gânglios axilares baixos, depois os altos e finalmente dissemina-se. 2. Fisher: Propôs que o cancro da mama é uma patologia sistémica quase desde a sua origem. Assim, aumentar a extensão do tratamento loco regional terá pouco impacto. Por isso seria preferível fazer uma cirurgia conservadora mais tratamento adjuvante. 3. Teoria bimodal : é uma combinação de ambas as teorias anteriores. Ressalta a importância do diagnóstico precoce, melhorando a sobrevivência. O rastreio precoce reduz a mortalidade até 30%. Isto não seria lógico se a patologia fosse apenas sistémica, como propõe Fisher. Carolina I. H. Rodrigues 19
Ainda em relação à biologia do cancro da mama, convém realçar que o tempo de duplicação tumoral médio situa-se entre os 212 a 325 dias. Assim, o tumor tardará alguns anos até tornar-se clinicamente detectável. As metástases começam a ser frequentes quando o tumor ultrapassa os 0.5 cm de tamanho e podem crescer mais rapidamente que a lesão primária. 2.4.3. Factores de Risco São considerados factores de risco, de grande importância, os seguintes: 1. Género o cancro de mama é mais frequente em mulheres. 2. Idade o risco de padecer esta patologia aumenta com a idade. Aproximadamente 60% dos cancros de mama ocorrem em mulheres com mais de 60 anos de idade, (Merck, 2008). 3. História Familiar a existência de um familiar de primeiro grau com esta patologia duplica ou triplica o risco de padecer de cancro de mama, (Jamel, 2008). 4. Cancro contralateral Após a remoção da mama doente, o risco de cancro na mama remanescente é de aproximadamente 0.5 a 1.0% por ano, (Merck, 2008). 5. Existência de um carcinoma não invasor 6. Proliferações benignas com células atípicas. 7. Número de biopsias prévias. Existem ainda outros factores de risco considerados menos importantes na contracção do cancro da mama; entre estes, encontram-se: 1. Menarquía precoce; 2. Menopausa tardia; 3. Obesidade; 4. Radiações: Existem alguns trabalhos publicados sobre os efeitos da radiação, especialmente de características ionizantes, na incidência/prevalência do cancro de mama. Hoel e Dinse sugeriram, em 1990, que os efeitos da exposição à radiação estão intimamente relacionados com a idade. Concluíram também que a incidência de Carolina I. H. Rodrigues 20
cancro da mama causado por radiação diminui à medida que aumenta a idade de exposição, (Hoel, 1990). Na génese do cancro da mama, merecem menção especial os factores genéticos. Considera-se que o cancro da mama tem relação familiar em 20 a 30% das pacientes. Apesar disto, apenas se considera hereditário ou causa genética cerca de 5% dos casos totais, representando, contudo, cerca de 25% das pacientes menores de 30 anos. As mutações genéticas representam 1/1000 casos de cancro de mama (referencia). As mutações mais relevantes classificam-se em, (Scheuner, 1997): BRCA1: situado no cromossoma 17: responsável pelo cancro de ovário e mama, assim como cancro de próstata e cólon. BRCA2: situado no cromossoma 13. Associa-se ao cancro de mama (incluindo no homem), ovários, próstata, melanoma e pâncreas. BRCA1 e BRCA2 são responsáveis por 50 a 75% do cancro de mama hereditário, (Sheuner, 1997). Estas mutações são herdadas normalmente como autossómicas dominantes, tanto da mãe como do pai. O risco de morte devido a este tipo de cancro é ligeiramente maior do que devido a cancro de mama não hereditário. 2.4.4. Classificação Tumoral Os objectivos da classificação tumoral de qualquer tipo de cancro, em particular do cancro da mama, passam por facilitar o prognóstico e permitir que a eleição do tratamento se torne mais eficaz. De forma a facilitar este processo, o médico deve basear-se tanto na clínica como na anatomia patológica. O sistema mais usado para classificação e descrição de tumores malignos é o sistema TNM (T-tumor, N-Linfonodulo, M-metástase) (Figura 2.7) desenvolvido e publicado pela UICC (União Internacional Contra o Cancro). O sistema tornou-se útil e conhecido dado que se concluiu, através da prática clínica, que o cancro localizado tinha maior probabilidade de ser tratados eficazmente do que os distendidos além do órgão de origem. Na realidade, o estadio da patologia no momento do diagnóstico, pode ser reflexo não somente da taxa de crescimento e Carolina I. H. Rodrigues 21
da extensão da neoplasia, mas também do tipo de tumor e da relação tumor/hóspede. Figura 2.7 Representação da Classificação TNM (retirado de (UICC, 2008)) O sistema TNM para o cancro de mama divide-se assim em, (Cancer Research UK, 2007): 1. Tamanho do tumor: T0 sem tumor; Tis tumor in situ ou doença de Paget; T1 tumor até 2 cm; T2 de 2 até 5 cm; T3 mais de 5 cm; T4 extensão à parede torácica, formação de edema de pele, ulceração, inflamação ou presença de nódulos satélites. 2. Gânglios linfáticos regionais: N0 sem adenopatias; N1 adenopatias móveis (metástases); N2 adenopatias fixas (metástases); N3 metástases nos gânglios mamários internos. 3. Metástases à distância: M0 não existem metástases; Carolina I. H. Rodrigues 22
M1 existem metástases. Existe ainda uma outra classificação, criada pelo American College of Radiology, que tem em conta o estadiamento do cancro da mama, Tabela 4.1. Tabela 2.1. Estadiamento do cancro de mama em função das diversas combinações possíveis pelo sistema TNM (adaptado de (Barros, 2001)). Estadio 0 Corresponde ao Carcinoma ductal in Situ. Estadio I Estadio II Tis N0 M0 Quando o tumor tem até 2 cm, sem qualquer evidência de se ter espalhado pelos gânglios linfáticos próximos. T1 N0 M0 Inclui tumores de até 5 cm, mas com envolvimento de gânglios linfáticos ou então, um tumor primário com mais de 5cm, sem metástases. IIa T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 IIb T2 N1 M0 Estadio III T3 N0 M0 Quando o tumor tem mais de 5 cm e há envolvimento dos gânglios linfáticos da axila do lado da mama afectada. IIIa T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1, N2 M0 IIIb T4 Qualquer N M0 Estadio IV Qualquer T N3 M0 Quando existem metástases distantes, como no fígado, ossos, pulmão, pele ou outras partes do corpo. Qualquer T Qualquer N M1 2.4.5. Classificação Anátomo Patológica O cancro de mama é classificado de acordo com o tipo de tecido no qual se inicia e com a extensão da sua disseminação. O cancro pode originar-se nas glândulas lactíferas, nos canais lactíferos, no tecido adiposo ou no tecido conjuntivo. Os diferentes tipos de cancro de mama evoluem de forma distinta. As generalidades sobre os tipos particulares são baseadas nas similaridades quanto à forma como estes são descobertos, como evoluem e como são tratados. Alguns cancros crescem muito lentamente e disseminam-se a outras partes do corpo Carolina I. H. Rodrigues 23
(produzem metástases). Outros são mais agressivos, crescendo e disseminandose rapidamente. No entanto, o mesmo tipo de cancro pode evoluir de maneira diferente, em mulheres diferentes. Apenas o médico que realizou a anamnese e examinou a paciente pode analisar os aspectos específicos do cancro de mama apresentado pela mesma, (Barros, 2001). Deste modo temos: Carcinoma in situ, significa cancro é localizado e que se encontra no seu estadio inicial. O carcinoma in situ é responsável por mais de 15% dos cancros de mama diagnosticados nos Estados Unidos. Aproximadamente 90% dos cancros de mama tem início nos canais lactíferos (ductal) ou nas glândulas lactíferas (lobular). Ductal tem origem nas paredes dos canais lactíferos. Pode ocorrer antes ou após a menopausa. Representa 20 a 40% dos diagnósticos de cancro de mama realizados actualmente, manifestando-se em 75% dos casos por micro calcificações. Este cancro é frequentemente detectado através da mamografia, antes de existir manifestação clínica. Geralmente está restrito a uma área específica da mama e pode ser totalmente removido através da cirurgia. Para o diagnóstico deve-se ter em conta que poderá coexistir um cancro invasivo oculto, que o carcinoma original pode ser múltiplo e que pode afectar à mama contralateral. Neste tipo de carcinoma não é necessário avaliar os gânglios, porque não é infiltrante. Lobular - origina-se nas glândulas lactíferas, geralmente ocorre antes da menopausa. Este tipo de carcinoma não pode ser detectado através da palpação nem visualizado na mamografia. Entre 25 e 30% das mulheres que apresentam este tipo de tumor acabam por desenvolver um cancro de mama invasivo. Carcinoma infiltrativo, pode disseminar-se e destruir outros tecidos, pode ser localizados ou metastáticos. Aproximadamente 80% dos Carolina I. H. Rodrigues 24
cancros de mama invasivos são ductais e cerca de 10% são lobulares. O prognóstico dos carcinomas infiltrativos ductais e lobulares é similar. Ductal - é o tipo de carcinoma de mama mais frequente, que representa entre 65 e 80% do total de casos. Trata-se de uma massa palpável dura e irregular e detectável mediante mamografia como um nódulo acinzentado o esbranquiçado. Rompe a membrana envolvente, podendo consequentemente, metastatizar e infiltrar o estroma formando cordões ou ilhas. Lobular - este carcinoma origina-se nas glândulas mamárias ou lóbulos. Pode propagar-se a outras partes do corpo. Aproximadamente 10% de todos os casos de cancro de mama infiltrativo são deste tipo. Existem ainda outro tipo de carcinomas mamários, mas com menor representação percentual. Entre eles encontram-se: Carcinoma inflamatório - é muito menos frequente, representando entre 1 e 4% de todos os cancros de mama. Produz-se mediante a obstrução de canais linfáticos dérmicos causada por êmbolos, provenientes do tumor. Está acompanhado por uma clínica que se evidencia pela textura semelhante a uma casca de laranja. Pode apresentar edema, eritema, calor e não ter sintomas sistémicos. Pode não existir uma massa palpável, mas existem frequentemente adenopatias axilares. O diagnóstico deste tipo de cancro faz-se apenas em estadios avançados, como IV ou IIIb, mediante uma biopsia de pele. A sobrevivência a este carcinoma reduz-se para 25-50% aos 5 anos de evolução, devido à existência de uma invasão linfática precoce. Doença de Paget - consiste numa lesão eczematoide crónica do mamilo. Pode ser ocasionada por um carcinoma nos ductos sub aureolares. A clínica caracteriza-se por prurido, eritema, eczema e derrame pelo mamilo. Existe uma massa palpável em 50% dos casos. O diagnóstico leva-se a cabo mediante a biopsia do mamilo. Carolina I. H. Rodrigues 25
2.4.6. Tratamento Para o tratamento do cancro de mama primeiramente recorre-se à cirurgia para remoção do tumor e posteriormente, para complemento à mesma, recorre-se a tratamentos de radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia, que são conjugados entre si consoante a situação clínica de cada paciente. 4.4.6.1. Cirurgia A cirurgia pode ser realizada de dois modos (Figura 2.8): Conservadora tal como a designação indica existe conservação da mama da paciente. Em todo o caso, deve-se associar a correcção plástica das mamas, para evitar assimetrias e cicatrizes desnecessárias. A cirurgia conservadora pode ser realizada segundo duas vertentes: Tumorectomia - que remove apenas o tumor; Quadrantectomia - que retira o tumor, uma parte do tecido normal que o envolve e o tecido que recobre o peito abaixo do tumor. É indicada no estádio I e II. Não conservadora Neste tipo de cirurgia não é feita qualquer conservação da mama. É realizada nos estadios mais avançados. Pode ser realizada de três modos distintos: Mastectomia simples ou total - remove apenas a mama. Por vezes os gânglios linfáticos mais próximos também são removidos. É aplicada em casos de tumor difuso. Pode-se manter a pele da mama, que auxiliará muito a reconstrução plástica. Mastectomia radical modificada - retira a mama, os gânglios linfáticos das axilas e o tecido que reveste os músculos peitorais. Mastectomia radical - retira a mama, os músculos do peito, todos os gânglios linfáticos da axila, alguma gordura em excesso e pele. Este tipo de cirurgia é raramente realizado. Carolina I. H. Rodrigues 26
Figura 2.8. Exemplificação dos dois tipos de cirurgia terapêutica mamária, conservadora e mastectomia, e suas variantes (retirado de (Merkc, 2008)). 2.4.6.2. Indicações Cirúrgicas Carcinoma in situ: Lobular: Indica-se apenas tumorectomia; Ductal: A mastectomia simples é um tratamento curativo para 98% dos casos, mas representa procedimento excessivamente mutilador para a maioria dos casos. Os tumores com diâmetro inferior a 2 cm e margens cirúrgicas livres de comprometimento podem ser tratados pela recessão segmentar seguida da radioterapia complementar. Carcinomas invasores com diâmetro tumoral inferior a 3 cm: Pesquisas do Instituto de Tumores de Milão demonstraram que os tumores menores que 3 cm tratados pela quadrantectomia, seguida de linfadenectomia axilar e radioterapia, têm os mesmos resultados oncológicos do que aqueles tratados por mastectomia radical, (Barros, 2001). Carcinomas invasores com diâmetro tumoral superior ou igual a 3 cm (com ou sem quimioterapia neoadjuvante): A mastectomia com linfadenectomia deve ser indicada para tumores maiores que 3 cm. As técnicas modificadas, com preservação de um ou ambos músculos peitorais, são mais empregadas, pois asseguram resultados semelhantes à radical, facilitam a reconstrução plástica e reduzem a morbidade. Carolina I. H. Rodrigues 27
Sempre que se indica uma mastectomia em pacientes com bom prognóstico e boas condições clínicas, pode-se indicar a reconstrução mamária. A reconstrução plástica não interfere no prognóstico oncológico das pacientes e condiciona melhor equilíbrio emocional e qualidade de vida, (Merkc, 2008). 2.4.6.3. Radioterapia Após cirurgia conservadora, deve-se irradiar toda a mama das pacientes submetidas a esse tipo de cirurgia, independente do tipo histológico, idade, uso de quimioterapia e/ou hormonoterapia e mesmo com margens cirúrgicas livres de comprometimento neoplásico. O reforço da dose na área tumoral ( boost ) está indicado nas pacientes com menos de 50 anos, com mais de 25% de carcinoma ductal in situ na peça cirúrgica, na presença de margens exíguas (menor que 1 cm), comprometidas ou desconhecidas e em tumores com alta agressividade local. Em relação aos carcinomas ductais in situ, se a opção for cirurgia conservadora, as pacientes devem ser submetidas à radioterapia pós-operatória em toda a mama. Na indicação do boost, é necessário ter em conta o tamanho do tumor, grau nuclear e margens (menores do que 1 cm). Nas mastectomias, a radioterapia pós-mastectomia está indicada se algum dos seguintes parâmetros for verificado: tumores maiores ou iguais a 5 cm (aumentar com biopsia prévia); pele comprometida; estadio III; dissecção axilar inadequada (menos do que 10 linfonodos); invasão extra-capsular linfonoda; Margem comprometida (menor que 1cm); quatro ou mais linfonodos comprometidos. A utilização de quimioterapia com antracíclicos no período pós-operatório, tanto das cirurgias conservadoras quanto das mastectomias, protela o início da radioterapia para o término da terapêutica sistémica, não devendo ultrapassar o período de 6 meses da cirurgia. A indicação de se irradiar as drenagens linfáticas é a mesma tanto para as cirurgias conservadoras quanto para as mastectomias. A presença de um único linfonodo comprometido é suficiente para se irradiar a cavidade supra clavicular do lado da mama afectada. Carolina I. H. Rodrigues 28
As condições técnicas mínimas para a execução de radioterapia pósoperatória das pacientes com carcinoma de mama são: Imobilização individualizada; Simulação; Homogeneidade da dose (variação de 8 a 12%), (Merck, 2008). 2.4.6.3. Terapia Sistémica Adjuvante: Quimioterapia e Hormonoterapia Quimioterapia neoadjuvante O objectivo da quimioterapia neo-adjuvante é reduzir o volume tumoral, tornando tumores irressecáveis em ressecáveis, e/ou possibilitando a cirurgia conservadora nos tumores inicialmente indicados para mastectomia radical. O plano quimio-terapêutico utilizado deve conter antraciclinas (Doxorrubicina ou Epirrubicina) associadas a Taxanes (AT) ou Ciclofosfamida e Fluorouracil (FAC, FEC, AC) administrando-se de 3 a 4 ciclos de acordo com a resposta. A resposta à quimioterapia neo-adjuvante é um factor preditivo de sobrevivência livre de doença, (Barros, 2001). Tratamento adjuvante sistémico Hormonoterapia Adjuvante: Hormonoterapia adjuvante com Tamoxifeno, 20 mg/dia durante 5 anos, deve ser empregue em todas as pacientes com receptor hormonal positivo, sendo o benefício observado nas pacientes na pré ou pós-menopausa, com ou sem utilização de quimioterapia. Quimioterapia Adjuvante: Poliquimioterapia adjuvante deve ser recomendada nas pacientes com tumores maiores que 1 cm, independente do status linfonodal, receptores hormonais, idade ou menopausa. Para pacientes com tumores menores que 1 cm a decisão deve ser individualizada. 2.4.6.4.Reabilitação Vem auxiliar os métodos de tratamento para que a paciente tenha melhor qualidade de vida. É feita através da cirurgia plástica de reconstrução e dos serviços médicos de apoio (fisioterapia, psicologia etc.) Carolina I. H. Rodrigues 29
2.5. Sumário Como conclusão desde capítulo, deve-se reter a importância da patologia mamária, dada a sua enorme frequência. É importante entender que nem todas as alterações supõem um quadro diagnóstico grave. Contudo, os números relacionados com cancro de mama em todo o mundo são ainda bastante alarmantes. A elevada taxa de mortalidade continua a ser um dos maiores problemas. Actualmente, não existem dados que permitam instruir a mulher para uma prevenção do cancro de mama, embora alguns estudos tentem concretiza-lo, logo, é muito importante uma detecção precoce para que o prognóstico evolua favoravelmente. Já se registam avanços na parte terapêutica que se revelam eficazes na eliminação por completo do cancro de mama, aumentando o número de mulheres que atingem o patamar dos 5 anos de sobrevivência. Carolina I. H. Rodrigues 30
Capítulo III Diagnóstico da Patologia Mamária Carolina I. H. Rodrigues 31
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Capítulo III Diagnóstico da Patologia Mamária 3.1. Introdução Em caso de patologia mamária é fundamental a sua detecção precoce. Os avanços tecnológicos verificados na área da Imagiologia têm contribuído para um aumento da detecção dos casos de cancro de mama, sobretudo na sua fase inicial do seu desenvolvimento. Neste campo, o rastreio do cancro da mama apresentase como ferramenta fundamental na descoberta de lesões ainda em estadios iniciais, permitindo um prognóstico favorável. Neste capítulo, pretende-se dar a conhecer os passos que permitem um diagnóstico precoce da patologia mamária. Para tal, o capítulo foi organizado do seguinte modo: 1. História Clínica; 2. Exploração física; 3. Mamografia; 4. Ultrassonografia; 5. Ressonância Magnética e Nuclear; 6. Punção Aspirativa com Agulha Fina; 7. Biópsia; 8. Receptores hormonais. Na mamografia é feita uma caracterização exaustiva dos possíveis tipos de lesões mamárias, assim como dos diferentes tipos de tratamento que podem ser aplicados aos diferentes estadios de cancro de mama. 3.2. História clínica A primeira abordagem à paciente deve incidir sobre a sua história clínica, ressalvando apenas os episódios com interesse médico. Esta deve iniciar-se com um questionário que inclua: idade da paciente; história menstrual (Menarca ou menopausa; regularidade dos ciclos); número de filhos; idade da primeira gestação; duração da amamentação, entre outros factores. Importa também saber se a paciente foi submetida a alguma cirurgia prévia (como por exemplo Carolina I. H. Rodrigues 33
histerectomía ou ooforectomía), se toma algum tipo de medicação (como hormonas, anticonceptivos orais ou tranquilizantes) e se existe ou não história familiar de cancro de mama. Na história familiar são relevantes os dados sobre a mãe, irmãs e filhas (familiares directos). No caso de existirem familiares com cancro de mama, deverá conhecer-se o tempo de evolução da doença e o modo como foi detectado. Deve perguntar-se se a mulher teve alguma vez mastodinia, ou derrames através do mamilo, assim como mudanças de tamanho da mama. De forma mais generalizada, deve tomar-se conhecimento do historial de anorexia, astenia, emagrecimento, icterícia, dores ósseas ou outros sintomas que poderão indicar metástases, (Pasqualette, 1998). 5.3. Exploração Física Todas as mulheres devem levar realizar uma auto-exploração da mama, de forma frequente. Para tal, devem aprender como proceder a essa exploração e quais os sinais de alerta. A exploração física consiste tanto na inspecção como na palpação da mama. De modo a realizar a inspecção satisfatoriamente, e segundo (Merck, 2008), uma boa exploração deve seguir os seguintes passos: 1. Em pé, frente a um espelho, observar as mamas. Normalmente, elas apresentam tamanhos discretamente diferentes. Procurar alterações na diferença de tamanho entre as mamas e alterações nos mamilos (p.ex., inversão do mamilo ou secreção). Observar se a pele apresenta enrugamentos ou depressões. 2. Olhar atentamente para o espelho, entrelaçar as mãos por trás da cabeça e pressiona-las contra a mesma. Esta posição ajuda a tornar mais perceptíveis as alterações subtis causadas pelo cancro. Verificar a presença de alterações da forma e do contorno das mamas, especialmente na parte inferior das mesmas. 3. Apoiar as mãos firmemente sobre os quadris e inclinar discretamente em direcção ao espelho, forçando os ombros e os cotovelos para frente. Novamente, verificar a presença de alterações da forma e do contorno das mamas. Muitas mulheres realizam a próxima parte do exame durante o banho, pois a mão desliza facilmente sobre a pele molhada e escorregadia. Carolina I. H. Rodrigues 34
3.4. Mamografia 4. Levantar o braço esquerdo. Utilizando três ou quatro dedos da mão direita, apalpar minuciosamente a mama esquerda com a parte plana dos dedos. Movimentando os dedos em pequenos círculos em torno da mama, começando pela borda externa e, gradualmente, mover os dedos em direcção ao mamilo. Pressionar com delicadeza, mas com firmeza, tentando palpar qualquer nódulo ou massa sob a pele. Certificar que se examina toda a mama. Além disso, examinar cuidadosamente a área entre a mama e a axila, incluindo esta última, em busca de nódulos. 5. Comprimir o mamilo esquerdo delicadamente e observar se há a drenagem de alguma secreção. (Procurar um médico quando uma secreção aparece em qualquer momento do mês, independentemente dela ter ocorrido durante um auto-exame das mamas). Repetir as etapas 4 e 5 na mama direita, elevando o braço direito e utilizando a mão esquerda. 6. Deitar-se de costas com uma almofada ou uma toalha dobrada sob o ombro esquerdo e com o braço esquerdo acima da cabeça. Esta posição aplana a ama e torna o exame mais fácil. A seguir, examinar a mama direita. Assegurar-se de examinar ambas as mamas. A mulher deve repetir este procedimento na mesma época de cada mês. Para as mulheres que ainda não entraram na menopausa, 2 a 3 dias após o término da menstruação é uma boa ocasião porque a possibilidade das mamas estarem dolorosas ou edemaciadas é menor. As mulheres na pós-menopausa podem escolher qualquer dia do mês que seja fácil de lembrar (por exemplo: o primeiro dia do mês). Em caso de patologia mamária é fundamental a sua detecção precoce. Os avanços tecnológicos verificados na área da Imagiologia têm contribuído para um aumento da detecção dos casos de cancro de mama, sobretudo na sua fase inicial do seu desenvolvimento. Neste campo, o rastreio do cancro da mama apresentase como ferramenta fundamental na descoberta de lesões ainda em estadios iniciais, permitindo um prognóstico favorável. Neste capítulo, pretende-se dar a conhecer os passos que permitem um diagnóstico precoce da patologia mamária. Para tal, o capítulo foi organizado do seguinte modo: 1. História Clínica; 2. Exploração física; 3. Mamografia; Carolina I. H. Rodrigues 35
4. Ultrassonografia; 5. Ressonância Magnética e Nuclear; 6. Punção Aspirativa com Agulha Fina; 7. Biópsia; 8. Receptores hormonais. Na mamografia é feita uma caracterização exaustiva dos possíveis tipos de lesões mamárias, assim como dos diferentes tipos de tratamento que podem ser aplicados aos diferentes estadios de cancro de mama. 3.4.1. Constituição de um Equipamento de Mamografia A mamografia, embora assente nos princípios básicos da formação de imagem da Radiologia Convencional, utiliza o seu próprio equipamento para aquisição de imagem, o mamógrafo (Figura 3.1). Nos últimos anos, todo o sistema de mamografia sofreu um grande avanço, visando melhorar a detecção precoce do cancro de mama. Figura 3.1 Constituição de um mamógrafo (retirado de (Evans, 2007)). Os mamógrafos diferem dos equipamentos convencionais devido às particularidades radiográficas dos tecidos que compõem a mama, basicamente tecido glandular, tecido fibroso e gordura. Estes tecidos possuem níveis de atenuação aos raios-x muito próximos, o que acarreta um baixo contraste na imagem. Além disso, as estruturas indicativas de cancro, como as microcalcificações e pequenos nódulos, devem ser visualizadas ainda no seu estado inicial e, portanto, possuem dimensões reduzidas (entre Carolina I. H. Rodrigues 36
0.1 e 0.5 mm de diâmetro). Assim, os equipamentos mamográficos devem não só produzir imagens de alto contraste, como também com alta resolução espacial e baixo ruído, (Vieira, 2005). Para que sejam alcançadas as premissas acima mencionadas, a ampola de raios-x tem que obedecer a determinados princípios que mantenham a radiação característica em níveis de energia baixos, de modo a que se consiga um alto contraste. Para tal é utilizado um alvo de molibdénio (Mo) que pode ser combinado com um alvo adicional de Ródio (Rh). Com a utilização destes elementos no alvo, está garantida uma grande emissão de radiação característica de baixa energia (17.4 a 19.8 kev para o Mo), (Vieira, 2005). Quando um filtro de Mo é colocado na saída da ampola de raios-x, os fotões de mais baixa energia são filtrados, não contribuindo para o aumento de dose na paciente nem para a distorção da imagem. Em contrapartida, fotões de energia maior que 20 kev também sofrem grande filtração devido à alta absorção do molibdénio nessa faixa de energia. Como consequência obtém-se um espectro formado basicamente por radiação característica ou de energia muito próxima, permitindo a formação de imagem com alto contraste e ainda diminuindo a dose absorvida pela mama durante o exame, (Haus, 2000). Para mamas maiores ou mais densas, em que há uma maior quantidade de tecido fibroglandular, o contraste na imagem não é tão alto como o obtido com uma mama normal. Assim, nos exames mamográficos, utiliza-se diferentes combinações de alvo e filtro, com diferentes materiais, para definir o formato do espectro de emissão e conseguir o melhor contraste possível na mamografia. Por exemplo, se se utilizar alvo de molibdénio com um filtro de Ródio (Mo/Rh), consegue-se um feixe mais energético e penetrante do que com o filtro de molibdénio (Mo/Mo) para a mesma kvp, o que é mais adequado para exames de mama mais densas ou de maior volume, (Vieira, 2005). Além dos dispositivos comuns aos aparelhos convencionais de radiografia, o mamógrafo possui um compartimento de compressão composto por uma placa de acrílico (Figura 3.1), cuja finalidade é comprimir a mama de Carolina I. H. Rodrigues 37
modo a homogeneizar ao máximo a densidade a ser radiografada. A compressão da mama, apesar de provocar um desconforto para a paciente durante o exame, melhora significativamente a qualidade da imagem mamográfica. Ao ser comprimida, a mama toma-se menos espessa e mais uniforme, o que permite a diminuição da dose absorvida e o espalhamento de raios-x no filme, reduzindo, deste modo, o ruído na imagem. Além disso, a compressão diminui a sobreposição de imagens das estruturas internas da mama e garante a imobilidade da paciente durante o exame, (Vieira, 2005). Os mamógrafos ainda possuem controlo automático de exposição (AEC Exposure Automatic Control) que controla o tempo de exposição em casa exame a partir de um sensor posicionado na parte inferior da mesa (Figura 5.1). Assim, independente da espessura da mama comprimida, o AEC controla automaticamente a quantidade de radiação necessária para a formação de uma imagem radiográfica adequada, (Vieira, 2005). Quanto à aquisição da imagem, tal como na Radiologia Convencional, a Mamografia também vive uma fase de mudança, observando-se um aumento exponencial de mamógrafos digitais. Convencionalmente é utilizado o sistema de ecrã-filme, FSM (Film-screen Mammography) com a imagem a ser fixada na película através de reacções com agentes químicos. A visualização do exame é realizada com a colocação da película no negatóscopio que, geralmente, apresenta acoplada uma lupa, (Evans, 2007). Nesta técnica, pode haver perda de contraste na imagem, influenciada por diversos factores: energia do feixe, combinação ecrã/filme, processamento do filme, quantidade de radiação medida em mas, condições de visualização, e ainda o facto de o filme ser simultaneamente receptor da imagem, meio de visualização e meio de armazenagem em longo prazo. Um dos maiores problemas do FSM é a perda de qualidade da imagem, que pode ocorrer por falhas no processamento das imagens, contaminação dos químicos, ou por problemas relacionados com a limpeza das câmaras escuras e das ecrãs intensificadores, com consequente repetição de exames, (Freitas, 2005). Carolina I. H. Rodrigues 38
Um dos avanços recentes da Mamografia, que obteve aprovação da FDA em Janeiro de 2000, é a mamografia digital de campo total, FFDM (Full-Field Digita. Mammography), (Freitas, 2005). Na FFDM o detector deixa de ser o filme radiográfico e passa a ser um conjunto de semicondutores que recebem a radiação e a transformam em sinal eléctrico, que, por sua vez, é transmitido a um computador. Com esta nova tecnologia, e com a possibilidade de pós-processamento da imagem adquirida, o número de imagens sem qualidade diagnostica diminui, ocasionando a redução da sobre-exposição radiológica da população e, por conseguinte, o tempo e os custos envolvidos na repetição de exames. Actualmente, a resolução espacial dos sistemas FFDM oscila entre 41 e 100 μm por pixel e a resolução de contraste das imagens varia entre 10 e 14 bits por pixel. As películas utilizadas em FSM possuem alta resolução espacial - entre 12 e 15 pares de linhas por milímetro, porém essa resolução fica limitada devido ao decréscimo da capacidade em distinguir estruturas com pouca diferença de contraste, cujos coeficientes de absorção dos raios-x pouco diferem. Para os FFDM a resolução espacial varia de 5 a 10 pares de linha por milímetro, porém estes possuem melhor resolução de contraste. O primeiro sistema digital a obter aprovação do FDA, em Janeiro de 2000, foi o FFDM com detector de iodeto de césio, Senographe 2000D GE Medical Systems. Desde então já receberam aprovação da FDA os seguintes sistemas, (FDA, 2008; Freitas, 2005): Senoscan - Fischer Imaging; Selenia - Hologic/Lorad; Mammomat Novation Siemens; FCRm - FujiFilm; Imagechecker - R2 Technology; CAD MammoReader software - ICAD, Inc.; MammoReader - ISSI, Inc.; Mammex Tr - Scanis, Inc.. Carolina I. H. Rodrigues 39
Os sistemas digitais de mamografia podem apresentar tipos de detectores diferentes. Nos pontos seguintes, será feita referência aos três já aprovados pela FDA juntamente com o sistema de mamografia digital indirecta, (Freitas, 2005): Sistema de placa de fósforo: nestes sistemas existe uma matriz de fotodíodos, com um substrato de silicone amorfo acoplado a uma placa de iodeto de fósforo de césio. Cada díodo sensível à luz é conectado por um TFT (transístores de filme fino) a uma linha controle e uma linha de dados, de modo a que uma carga produzida num díodo em resposta à emissão de luz do fósforo é lida e digitalizada. O tamanho do elemento de pixel do detector é de aproximadamente 100 μm, e a digitalização é de aproximadamente 14 bits/pixel. Sistema fósforo-ccd: este sistema consiste em cristais de iodeto de fósforo de césio tálio-ativado, com fibra óptica acoplando uma unidade de CCD (dispositivo de cargas acopladas). O tamanho do elemento de pixel do detector é de aproximadamente 54 μm, e a digitalização é de aproximadamente 12 bits/pixel. Sistema selénio: um fotocondutor de selénio absorve os raios-x e gera directamente um sinal electrónico, sem a etapa intermediária da conversão de raios-x em luz. Sob a influência de um campo eléctrico externo, os electrões flutuam em direcção a um pixel-eléctrodo e são colectados em pixel-condensadores. O tamanho do elemento de pixel do detector é de aproximadamente 70μm, e a digitalização é de 14 bits/pixel. Sistema CR: é um sistema de conversão indirecta. Na tecnologia CR utiliza-se uma folha de plástico flexível acoplada a um material de fósforo que absorve raios-x. Placas de imagem são carregadas em cassetes para exposição com combinações normais de ecrã/filme. Após a absorção de raios-x, cargas eléctricas são armazenadas no material cristalino de fósforo, onde ficam estáveis por algum tempo. Depois da exposição, a imagem é lida por um scanner com feixes de luz laser. O laser descarrega a carga armazenada, causando emissão de luz azul, a qual é colectada por um guia de luz e detectada por um tubo fotomultiplicador. O sinal Carolina I. H. Rodrigues 40
resultante é logaritmicamente ampliado, digitalizado e processado para o monitor. A imagem resultante possui tamanho do pixel de 50 μm, com precisão de digitalização de aproximadamente 10 bits/pixel, após compressão logarítmica. As potenciais vantagens desse sistema são o menor tamanho do pixel, o facto de ele utilizar um mamógrafo convencional e o seu relativo baixo custo. Demonstrou-se que, apesar da limitação da menor resolução espacial, a detecção de microcalcificações em sistemas CR foi igual à do sistema ecrã-filme convencional. Um dos grandes objectivos dos sistemas digitais é melhorar a caracterização das lesões, com redução da dose de radiação recebida pelo paciente. A concretização deste objectivo deve-se ao aumento na eficiência da detecção dos fotões de raios-x num sistema de baixo ruído. Outro parâmetro que contribui para a melhoria na caracterização de lesões é a maior gama dinâmica (dynamic range) do contraste nos sistemas digitais, que permite o uso da combinação alvo/filtro de ródio/ródio num número maior de imagens sem degradação da qualidade da imagem (Figura 3.2). Alguns autores relataram que uma redução extra da dose é determinada também pela melhor eficiência quântica do detector digital quando comparado ao sistema ecrã/filme, (Freitas, 2005). Figura 3.2. Comparação da extensão dinâmica do contraste do detector digital e do filme mamográfico convencional (retirado de (Freiatas, 2005) De 2003 a 2005, o ACR (American College of Radiology) dirigiu um estudo realizado em 33 locais divididos entre os Estados Unidos e o Canadá, submetendo Carolina I. H. Rodrigues 41
um total de 49,528 mulheres assintomáticas a realizar um exame de mamografia em ambos os sistemas Convencional e Digital com interpretação independente de dois médicos, um para cada exame, com a finalidade de comparar a eficácia de ambos os sistemas. Como conclusão, foi observada que a precisão diagnostica global da mamografia convencional foi semelhante à mamografia digital, mas a mamografia digital é mais precisa em mulheres abaixo da idade de 50 anos. Estas conclusões não atenderam às capacidades de pós-processamento inerentes ao sistema de mamografia digital, (Ianelli, 2004; Evans, 2007). No artigo Digital Mammography: The Promise of Improved Brest Câncer Detection, (Evans, 2007) enumerava as seguintes vantagens e desvantagens de um sistema de aquisição digital em mamografia: Vantagens: Eliminação de artefactos de processamento; Realce do contraste; Capacidade de afectar procedimentos invasivos mais rapidamente (por exemplo, esteriotaxia); Diminuição do tempo de exame por paciente; Aumento do fluxo de trabalho; Disponibilidade imediata das imagens. Desvantagens: Custo do equipamento: Integração do equipamento no Serviço; Imagens que necessitam de uma grande capacidade de processamento, quer por parte do computador como das estações de trabalho. Carolina I. H. Rodrigues 42
3.4.2. Exame de Mamografia Como anteriormente referido, o objectivo primário da mamografia é permitir a detecção precoce do cancro da mama, através de uma técnica de imagem que emita baixa radiação. Esta técnica não é mais do que uma ferramenta que tem um papel fundamental na documentação dos estadios precoces do cancro da mama. Além do mais, é capaz de demonstrar processos patológicos e metabólicos que, de outra forma, não seriam detectáveis. Um estudo mamário deve incluir, tal como qualquer estudo radiológico, imagens em duas projecções distintas, Figura 3.3. No caso da mamografia, é efectuada uma incidência crânio-caudal e uma obliqua. Na maioria dos casos estas duas incidências são suficientes para um bom diagnóstico, (Pasqualette, 1998). A orientação oblíqua é a que permite maior visualização do tecido mamário. Nesta incidência também se visualiza o músculo peitoral e a cauda axilar. Fazem parte dos critérios de uma boa realização: visualização do musculo grande peitoral até ao nível do mamilo ou abaixo; inclusão do sulco inframamário; mamilo paralelo e firmo; e visualização das estruturas adjacentes ao grande peitoral, (Pasqualette, 1998). Na incidência crânio-caudal deve estar incluído todo o tecido mamário à excepção da porção axilar. Nesta incidência deve-se ter particular atenção ao posicionamento, tendo sempre em atenção assegurar a inclusão da porção superior e posterior do tecido mamário, através da elevação da prega mamária até ao limite da sua mobilidade natural, (Pasqualette, 1998). Um dos parâmetros mais importantes na realização da mamografia é a compressão mamária. Uma boa compressão é essencial para a boa qualidade da imagem. O seu principal objectivo é uniformizar e reduzir a espessura da mama, de modo a torna-la mais acessível à penetração do feixe de raios-x. Para além deste objectivo, a compressão também contribui para: redução da distância objecto/filme; melhorar a nitidez; separar as estruturas no interior da mama; e Carolina I. H. Rodrigues 43
diminuir a probabilidade de uma lesão ser escondida por sobreposição de tecido normal. a) b) c) d) Figura 3.3 a) Posicionamento da incidência oblíqua; b) Imagem mamográfica em posição oblíqua; c) Posicionamento da incidência crânio-caudal; D) Imagem mamográfica com posicionamento crânio-caudal (retirado de (Pasqualette, 1998)). Para além destas duas incidências, padronizadas mama a mamografia de rastreio, existem incidências complementares que permitem realizar projecções específicas para as áreas de interesse diagnóstico detectadas na mamografia de rotina. Deste modo, temos as seguintes incidências complementares, (Pasqualette, 1998): Incidência com compressão selectiva: é uma técnica que produz maior compressão na área de interesse radiológica, proporcionando uma melhor separação de estruturas sobrepostas. Ampliação ou incidência macro: útil no estudo de microcalcificações e de margens de uma lesão mamária não palpável. Incidência crânio-caudal exagerada permite a visualização, numa incidência crânio-caudal, do prolongamento axilar. Incidência lateral complementa o estudo de uma lesão não palpável. Após a realização do exame inicia-se a fase seguinte: a sua interpretação. Nesta fase, o médico Radiologista deve ter uma rotina metódica que permita evitar falhas na avaliação de um exame. Deste modo, é proposto em (Pasqualette, 1998) uma sequência de passos para avaliação de uma mamografia: Primeiro, deve avaliar-se os dados do paciente, seguidamente a qualidade do exame, confirmar Carolina I. H. Rodrigues 44
se a identificação das películas é a mesma que consta nas folhas do questionário, avaliar o padrão mamográfico do doente e relaciona-lo com a anamnese, avaliar a simetria, avaliar a pele e tecido celular subcutâneo, avaliação do complexo aureolopapilar, análise das trabéculas mamárias, investigar microcalcificações, estudar a axila e vascularização, re-observar em especial áreas com anomalias e finalmente, comparar com exames anteriores. 3.4.3 Caracterização radiológica das lesões mamárias A detecção e caracterização de lesões mamárias não diagnosticadas no exame físico são dos maiores desafios da Imagiologia da mama. A caracterização das lesões, estruturas tridimensionais, é feita tendo em conta imagens bidimensionais. Deste modo a avaliação meticulosa das duas incidências efectuadas é fundamental localizar com clareza e exactidão o quadrante da lesão e, muitas vezes, por mudança do posicionamento, observar detalhes anteriormente não observáveis. Para a localização das lesões na mama é utilizada uma nomenclatura recomendada pela ICD-O (International Classification of Diseases for Oncology) que divide a mama em quatro quadrantes, no sentido do ponteiro do relógio. Esta classificação pode ser melhor compreendida através da Figura 3.4. As lesões mamárias podem ser divididas em massas e calcificações. Primeiramente será feita a caracterização imagiológica das massas em mamografia. As tabelas 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 3.5 e 3.6, resumem os aspectos mais importantes desta avaliação. Continuando a classificação das lesões mamárias, passa-se à caracterização das calcificações. Dentro das calcificações encontra-se a diferenciação entre benignas e malignas. Ao contrário das massas, que, embora algumas características indiciem malignidade, esta só pode ser confirmada com a análise anátomo-patológica, as microcalcificações podem ser classificadas em benignas e malignas mediante as suas características radiológicas. Nas calcificações benignas encontram-se as indicadas na Tabela 3.7. Carolina I. H. Rodrigues 45
Figura 5.4. Quadrantes da mama com a representação do relógio e a classificação da IDC-O: C50.0 mamilo; C50.1 Porção central da mama; C50.2 Quandrante superior interno; C50.3 Quadrante inferior interno; C50.4 quadrante suoerior externo; C50.5 quadrande inferior externo; C50.6 prolongamento axilar; C50.8 Sobreposições de lesões (retirado de (Young, 2000)). Tabela 3.1. Tipos de massas mamárias (adaptado de (Kaushak, 2007; Oldnall, 2008; Pasqualette, 1998; Zonderland, 2006)). Forma Redonda Oval Lobular Irregular Distorção de arquitectura Carolina I. H. Rodrigues 46