Versatilidade clínica de componentes protéticos Cone Morse Clinic Versatility of prosthetic components Morse Taper. Roberto Puertas Garcia * Simone Xidis ** Cristiane Ruiz Macias *** Julio Henrique El Helou **** Flávio de Ávila Kfouri ***** Resumo A popularidade dos implantes dentais tem aumentado os casos de reabilitação bucal, sejam elas unitárias ou de grandes áreas edêntulas. Com a variedade de implantes, conectores e elementos protéticos existentes no mercado, torna-se imprescindível a eleição dos melhores componentes em cada caso clínico específico. Este artigo descreveu casos clínicos que utilizam múltiplos conectores de implantes Cone-Morse e analisou a versatilidade desses componentes protéticos em diversas situações clínicas. Os casos apresentados mostraram que seu uso foi considerado seguro em diversas situações clinicas, como em reabilitações unitárias, parciais e totais. Os componentes protéticos cone morse demonstraram estabilidade, diminuição da saucerização, bom selamento bacteriano e manutenção dos tecidos moles, resultando um sistema de fácil aplicabilidade. Unitermos: Implantes dentários; Prótese Dental, 1
Abstract The use of dental implants in oral rehabilitation patients has increased significantly, whether unitary or large edentulous areas. With the variety of implant systems, prosthetic components and connectors on the market, the selection of the ideal parts of each specific clinical case became an important procedure. This article describes clinical cases using different Morse type connectors aiming to examine the versatility of the such devices in various clinical situation. Keywords: Dental Implants, Dental Prosthesis * Especialista em Implantodontia Unicastelo, professor assistente do curso de especialização e atualização da ABO/SP ** Especialista em Implantodontia ABO/SP *** Especialista em Implantodontia ABO/SP **** Especialista em Implantodontia ABO/SP ***** Doutor em Ciências UNIFESP, Mestre em Implantodontia São Leopoldo Mandic, Coordenador dos Curso de Especialização em Implantodontia da ABO SP, ABO Osasco e Universidade Mogi das Cruzes - UMC Introdução A implantodontia como conhecemos hoje teve sua metodologia desenvolvida pelo professor Branemark há mais de quatro décadas, introduzindo conceitos como conexão protética do tipo hexágono externo e plataforma regular que são utilizados até os dias atuais. Apesar desse tipo de conexão apresentar ótimos resultados à longo prazo, está sujeita frequentemente a falhas e limitações devidas ao seu desenho. Com o passar do tempo surgiram modificações e variações no desenho dos implantes osseointegrados, como tentativas de correções de falhas e melhoria do resultado 2
final. Com essas alterações foram alcançadas melhora na manutenção da saúde periimplantar, melhor estética gengival e protética, maior estabilidade das próteses. Uma perfeita adaptação entre o implante e o pilar, é um requisito básico para o sucesso a longo prazo dos tratamentos com implantes, havendo consenso que entre o implante e seu pilar deva ocorrer um perfeito vedamento que separe o meio interno do externo assegurando que os tecidos periimplantares possam desempenhar normalmente suas funções. 1 Surgiram, há alguns anos no mercado, os implantes com conexão do tipo hexágono interno. Eles traziam a promessa de corrigir problemas comumente encontrados no hexágono externo, como o afrouxamento do parafuso de retenção do pilar protético. Eles trouxeram inovações, porém mantiveram o design básico anterior que era de uma prótese retida por uma conexão de formato hexagonal. Atualmente esse tipo de conexão (hexágono interno) teve seu uso reduzido por parte dos implantodontistas 2. No entanto, assim como relatos de acompanhamentos clínicos validaram a utilização dos implantes como importante opção de tratamento, alguns dados mostrando problemas mecânicos do tipo desapertos e fraturas de parafusos levaram à busca de novos desenhos para a interface protética. Entre os principais tipos de interface, destacam-se as de junção interna tipo Cone Morse, que seria um tipo de união cônica. Cone Morse foi um termo originário da indústria de ferramentas que designa um mecanismo de encaixe o qual um cone é adaptado dentro de outro cone. A expressão Cone Morse está relacionada a um tipo de brocas para furadeiras e tornos de precisão criada por Stephen A. Morse em 1864. A ação é resultado de íntimo contato e fricção que é desenvolvida em ambos os elementos quando um macho é gentilmente instalado dentro de um elemento fêmea. Este tipo de encaixe é amplamente utilizado para apertar uma broca ou um mandril de maquinas conhecidas por furadeiras. Testes mecânicos em ambiente laboratorial de implantes com junção cônica interna ou cone Morse tem apresentado excelente estabilidade protética 3. Inicialmente, para que a vantagem biológica desse tipo de interface possa ser manifestada, era necessário que a instalação do implante respeitasse algumas características. A instalação dos implantes cone Morse deveria ser, pelo menos, 1 a 2 mm 3
infra-ósseo, especialmente nas regiões estéticas. Tal manobra visava otimizar e facilitar a manutenção dos tecidos que circundam o terço cervical do implante dentário. Essas considerações traziam como consequências pequenas modificações do protocolo original ad modum Brånemark. No caso de regiões onde a estética não fosse o foco principal e não havia muita altura óssea disponível, poderiam ocorrer instalações de implante ao nível da crista óssea. Nesses casos, se a quantidade de tecido gengival não fosse suficiente, o profissional poderia enfrentar situações de exposição de metal do sistema de retenção, exigindo componentes especiais para possibilitar reabilitações que não interferissem com a estética 4. Atualmente a posição do implante em relação à crista óssea merece mais estudos. Existem dois tipos básicos de componentes protéticos para reabilitação utilizando implantes cone Morse: intermediários de corpo único e de parafuso passante. Apresentamse em mini pilar cônico (reto ou angulado), munhão universal (reto ou angulado) e munhão anatômico, os quais, dependendo do intermediário eleito para cada caso clínico, a prótese pode ser cimentada ou parafusada. Relato de caso clínico Caso 1 Paciente gênero masculino, 57 anos, reabilitado com uso de prótese unitária cimentada com intermediário de parafuso passante (munhão reto). A instalação do implante foi realizada ao nível da crista óssea, utilizando implante tipo Cone Morse Intra-Lock com diâmetro de 4.0 x 13,00 mm. (figura 1). Após o período de 12 semanas, foi realizado o segundo tempo cirúrgico e instalação do cicatrizador. Foi feita a moldagem e instalação do componente protético Cone Morse com torque de 35 N (figura 2). O condicionamento tecidual foi atingido com ajuda de elemento provisório para posterior instalação da prótese metálo-cerâmica (figura 3), mantendo o acompanhamento clínico e radiográfico anual (figura 5 e 6). 4
Figura 1: Radiografia pós osseointegração. Figura 2: Condicionamento tecidual e componente protético instalado. 5
Figura 3: Prótese metálo-cerâmica instalada. Figura 4: acompanhamento de 4 anos. 6
Figura 5: Radiografia final. Figura 6: Condicionamento gengival após a utilização do cicatrizador. 7
Caso 2 Paciente gênero masculino, reabilitado com uso prótese fixa em mandíbula posterior cimentada com pilar protético de parafuso passante. Foram instalados três implantes tipo Morse da marca Intra-Lock com medidas 3.3 x 10 mm. (2 implantes), 4.0 x 8mm. (2 implantes) e 4,0 x 10mm. (2 implantes) Cone Morse em paciente desdentados parcial posterior mandibular e posteriormente condicionamento gengival (figura 6). Foi realizada a moldagem dos implantes, personalização dos pilares protéticos (figuras 7 e 8), cimentação de prótese fixa em metalo-cerâmica (figura 9) e acompanhamento radiográfico (figura 10). Figura 7: Pilar protético de parafuso passante. 8
Figura 8: Munhões em posição. Figura 9: Prótese definitiva instalada. 9
Figura 10: Radiografia Final. Caso 3 Paciente gênero masculino. Foi planejada a instalação de uma overdenture maxilar e protocolo mandibular (figura 11). Paciente submetido a extrações, instalação de implantes imediatos e enxerto com biomaterial (Osteogen ) na maxila. Após 4 meses, foi confeccionada uma barra utilizando como componentes munhões tipo UCLA plásticos para fundição. Sobre a barra foram instalados dois o rings e um clip plástico (figura 15). Na mandíbula, foram instalados quatro implantes da marca Intra-lock tipo Morse de 4,0 X 15 mm. Após 3 meses, instalação dos abutments Flat (30 N) (figura 12) e posterior confecção de barra para prótese fixa parafusada tipo protocolo (figuras 13 e 14), utilizando munhões plásticos para fundição (UCLA). Foi confeccionada a prótese fixa inferior fixada sobre os implantes com torque de 25 N (figura16) e acompanhamento radiológico (figura 17). 10
Figura 11: Radiografia panorâmica inicial. Figura 12: Abutment Flat instalados nos inferiores. 11
Figura 1: Vista oclusal do protocolo inferior. Figura 2: Vista da barra do protocolo. 12
Figura 15: Vista interna da overdenture com duas cápsulas para oring e um clip plástico. Figura 3: Caso clínico finalizado. 13
Figura 17: Radiografia panorâmica após caso finalizado. Caso 4 Paciente gênero masculino, (figura 18). Prótese fixa total inferior, com carga imediata anterior. Extração dos elementos dentais inferiores e instalação de dez implantes, sendo instalada uma prótese imediata provisória nos seis implantes anteriores (figura 19). Foram instalados os pilares protéticos retos para prótese cimentada, preparados manualmente fora da cavidade bucal e cimentação da prótese provisória (figura 20). Após o período de osseointegração (figura 21), foi realizada a moldagem, instalação de novos pilares retos de parafuso passante e confeccionadas as próteses fixas cimentadas metalocerâmicas em três segmentos (figura 22) e acompanhamento radiográfico (figura 23). 14
Figura18: Condição bucal inicial. Figura19: Pilares intermediários de parafuso passante instalados. 15
Figura 20: Pilares preparados com alta rotação. Figura 21: Condição dos implantes e gengival após o tempo de osseointergração. 16
Figura 22: Prótese definitiva instalada. Figura 23: Tomografia final. 17
Caso 5 Paciente gênero feminino. Carga imediata em prótese fixa parafusada sobre abutmant flat em paciente parcial desdentado superior. Extração dos elementos dentais 24 e 25, instalação dos implantes tipo Morse e dos abutmants flat de cinta de um milímetro. Moldagem e instalação de elementos provisórios parafusados dois dias após a cirurgia (figuras 24 e 25) e acompanhamento radiográfico (figura 26). Figura 24: Prova das próteses na boca. 18
Figura 25: Radiografia mostrando a boa adaptação do pilar no implante. Figura 26: Radiografia final. 19
Discussão Com a utilização em escala dos implantes cone Morse, notam-se tendências de procedimentos e técnicas para a otimização de utilização deste sistema. O posicionamento ideal do implante na crista óssea, visando sua manutenção, varia de acordo com a região onde o implante será instalado 4 e design do implante. Os implantes cone Morse bonelevel tem plataforma com zona de acoplamento em chanfro, apresentando vantagens como melhor controle da proservação periimplantar e de crista óssea, possibilidade de assentamento de prótese sobre a plataforma do implante em casos estéticos de retração gengival, manuseio similar aos implantes de hexágono interno e externo, presença de fricção morse no bordo externo em implantes com componentes protéticos com parafuso passante e possibilidade de plataforma switch. Os implantes cone Morse com posicionamento infra-ósseo tem plataforma com zona de acoplamento em platô reto, apresentam vantagens como a possibilidade de confecção de coroas em implantes muito próximos e melhor perfil de emergência gengival. Como desvantagem, tem aplicação discutível quanto ao controle de proservação periimplantar, necessidade de utilização de implantes menores graças a sua instalação mais profunda, possibilidade de contato do transfer com o osso da crista óssea distorcendo a moldagem, dificuldade de resolução de casos com retração gengival sendo altamente discutível sua utilização a longo prazo. Em regiões onde a estética não seria foco principal e não há muita altura óssea disponível, poderão ocorrer instalações de implante ao nível da crista óssea 4. Há uma tendência clínica que indica a instalação dos implantes cone Morse ao nível da crista óssea, visando diminuir a saucerização em comparação aos instalados de 1 a 2 mm infra-ósseos, merecendo mais estudos. Tais achados, vão de encontro com outros autores que, através de estudo retrospectivo histológico em macacos, avaliaram implantes colocados na região cristal, subcristal e supracristal. Os implantes foram precocemente carregados, imediatamente carregados, ou implantados imediatamente após exodontia. Observaram que diferenças estatisticamente significativas foram encontradas entre os 3 grupos, confirmando os dados publicados anteriormente que, se o micro-espaço for movido coronariamente para crista alveolar, menos perda óssea poderia ocorrer, e se o microespaço fosse movido apical à 20
crista alveolar, maior quantidade de reabsorção óssea estava presente. Esta remodelação não é dependente da carga imediata e carga precoce dos implantes ou da imediata inserção após exodontias. 5 O abutmant flat, similar ao mini pilar cônico tradicional, é indicado para o assentamento de próteses múltiplas parafusadas e moldagens de implantes cone Morse com divergências de inclinação entre si, uma vez que os transfers de moldagem são fixados internamente ao implante, dificultando sua remoção passiva em moldagens múltiplas. Por apresentar plataforma Switch, os implantes cone Morse apresentam menor índice de saucerização que os apresentados em relação a outros tipos de conexão. Trabalhos recentes têm evidenciado que quando se reabilitam implantes com o conceito de platform switch (plataforma reduzida) parece haver uma redução na reabsorção da crista óssea alveolar e maior estabilidade do tecido ósseo periimplantar. Têm-se observado que com a utilização dos implantes com plataforma reduzida há um reposicionamento da junção implante-abutment para uma região mais interna à plataforma do implante. Esse conceito de plataforma reduzida parece aumentar a distância entre o infiltrado inflamatório existente na região dessa junção em relação à crista óssea alveolar, levando a uma diminuição do processo de reabsorção óssea. Além disso, com a exposição da borda externa da plataforma do implante em toda a sua extensão, o tecido mole será fixado nessa região e haverá uma possível diminuição na quantidade de reabsorção óssea devido a uma redução do efeito inflamatório 6. Esse sistema é tido como mais estável biomecanicamente e mais eficiente em termos de selamento bacteriano, devido à configuração da sua conexão 7. Em um trabalho de elementos finitos foram comparados os sistemas de hexágono interno e cone morse. Para esse estudo, foi criada uma coroa metalocerâmica simulada sobre os intermediários de cada sistema e uma força de 100 N foi aplicada na cúspide vestibular. O estresse resultante foi medido na prótese, no intermediário, no implante e nosso adjacente. O sistema de hexágono interno provocou maior estresse no osso alveolar e na prótese, porém menor no intermediário protético. Já o sistema cone morse resultou em um maior estresse no 21
intermediário, mas com um menor estresse no osso alveolar e na prótese. Os autores sugeriram que o sistema cone morse poderia levar a uma menor reabsorção óssea que o hexágono interno, acreditando que o formato do seu intermediário protético dissipa, de maneira mais efetiva, as forças geradas na prótese 8,9. A ausência de interface implantepilar protético (microfenda) é associada com uma mínima perda na crista óssea. A alta estabilidade mecânica reduz significantemente complicações protéticas. 10 Sendo a diminuição do afrouxamento do elemento protético uma das grandes indicações da utilização de implantes cone Morse, estudos foram realizados para a comparação dos dois tipos de conectores protéticos deste sistema. A conclusão deste trabalho foi que o carregamento de pilares do sistema cone Morse aumentou seu torque de remoção em comparação com pilares semelhantes não carregados mecanicamente (caracterizando a solda fria do encaixe do sistema cone Morse). Concluiu-se também que entre os dois tipos de pilares carregados mecanicamente, o que apresentou o melhor resultado foi o de parafuso passante, que apresentou um torque de remoção superior ao torque de instalação, mas que o mesmo não se mostrou adequado a sua função pois quando houve carregamento mecânico deste pilares, a maioria dos parafusos fraturou-se durante a remoção do pilar, pois são feitas soldas nestes parafusos. Além disso, concluiu que os valores dos torques de remoção diminuíram com o aumento dos ciclos de inserção/remoção destes e que a configuração em sistema corpo único sólida dos pilares do sistema cone Morse proporciona maior resistência a deformação e a fratura ao conjunto implante pilar em comparação aos pilares do sistema de hexágono interno 11. Conclusão Considerando os resultados obtidos nestes casos clínicos e na revisão da literatura referenciada pôde-se concluir que, apesar de existir certa relutância por partes dos reabilitadores em utilizar implantes com conexão tipo Cone Morse, seu uso é seguro e demonstrou sucesso nas mais diferentes situações clinicas. Reabilitações unitárias, assim como parciais e totais demonstraram estabilidade dos componentes protéticos, diminuição 22
da saucerização, bom selamento bacteriano e manutenção dos tecidos moles, resultando um sistema de fácil aplicabilidade. Nota de esclarecimento Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam a ter ganho ou perda com essa publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindo de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesses financeiro nesta área. Endereço para correspondência: Flávio de Ávila Kfouri clinicakfouri@hotmail.com 23
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