A emergência do Hospital Cristo Redentor é referência para atendimento ao trauma e neurocirurgia, atendendo sob os preceitos de acolhimento com classificação de risco. A classificação de risco deve se realizada por profissional enfermeiro capacitado e aprovado em curso específico realizado pelo Grupo Brasileiro de Classificação de Risco aplicando o Protocolo de Classificação de Risco de Manchester. A. Fluxograma de atendimento por demanda espontânea na Emergência HCR: 1 Paciente chega à emergência 2 Acolhimento orienta fluxo de atendimento 3 Administrativo realiza cadastro para classificaç ão de risco 4 Enfermeira aplica protocolo de classificação de risco seguindo ordem de lista informatizada ou por solicitação do acolhimento devido a maior sinais de gravidade do paciente 5 Enfermeira segue encaminhamento segundo pactuaçõ es internas (especialidades médicas) ou externas (rede de atenção) B. Fluxograma de atendimento por demanda regulada na Emergência HCR: 1 Paciente chega à emergência 2 Enfermeira da sala laranja avalia paciente e dir eciona para sala de atendimento 3 Administrativo realiza cadastro para classificaç ão de risco 4 Enfermeira aplica protocolo de classificação de risco seguindo ordem de lista informatizada ou por solicitação do acolhimento devido a maior sinais de gravidade do paciente C. 5 Enfermeira segue encaminhamento segundo pactuaçõ es internas (especialidades médicas) ou externas (rede de atenção) * pacientes das salas vermelha e laranja podem ter boletim médico gerado sem classificação de risco, mas o administrativo deve simultaneamente abrir cadastro para CR e assim que possível enfermeira classifica o risco.
D. Avaliação do paciente: COMPONENTE DE ATIVIDADE DA CLASSIFICAÇÃO DE RISCO AVALIAÇÃO 1 contato com o A avaliação começa com a visão do paciente quando ele se aproxima da área da paciente CR, capte sinais visuais que podem incluir: nível de mobilidade, ferimento óbvio, idade do doente. Colheita dos dados Perguntar ao paciente o que o trouxe ao serviço de urgência. Informação curta e concisa sobre o ferimento/doença/problema de saúde. Questões O profissional da CR deve realizar perguntas relevantes para definição do focalizadas problema: início do problema, tempo de duração, mecanismo de lesão, atendimento prévio, medicações já utilizadas. Escolha do Escolha do fluxograma mais específico à queixa apresentada pelo paciente. fluxograma Exame físico e Localização visual das lesões com registro de observações, verificação de sinais análise de SV vitais de acordo com o fluxograma utilizado. Avaliação da dor Avaliação subjetiva e objetiva com aplicação da régua da dor. Encaminhamento Seguimento do algoritmo de triagem e pactuação de encaminhamentos. Registro Preenchimento do boletim de classificação de risco. E. Metodologia de classificação de risco pelo Protocolo de Classificação de Risco de Manchester: 1. Queixa de apresentação: motivo de ida à urgência 2. Fluxograma de Decisão: selecionar o mais específico à queixa do paciente entre a listagem dos 50 fluxogramas existentes 3. Discriminador: para na questão positiva ou que não se exclui 4. Prioridade: designada por cor e com tempo alvo para o primeiro atendimento médico 5. Verificação de sinais vitais: o protocolo prevê a verificação dos seguintes parâmetros (glicemia capilar, saturação de oxigênio, glasgow, freqüência cardíaca, temperatura timpânica, dor e pressão arterial somente para fluxograma gestante) que deve ser realizado de acordo com o fluxograma selecionado
C1) Fatores que afetam a prioridade: Ameaça à vida Ameaça à função Dor Duração do problema Idade Risco de maus tratos C2) Fatores que afetam os fluxos internos de atendimento: Necessidades especiais Necessidades sociais Comunicação Assim, pacientes com necessidades especiais, idosos e crianças são priorizados entre os pacientes com a mesma prioridade de classificação de risco, mas não entre aqueles com maior gravidade. D. Tempo alvo para o primeiro atendimento médico: VERMELHO LARANJA AMARELO VERDE AZUL Atendimento emergente = o min Atendimento muito urgente <10 min Atendimento urgente < 60 min Atendimento pouco urgente < 120 min Atendimento não urgente < 240 min
E. Encaminhamento internos para as especialidades médicas: 1. SOCORRISTAS: - Politrauma de cinemática leve - TCE em pacientes > de 2 anos e que não apresentam sintomas neurológicos - Lombalgia quando suspeitada de patologia clínica - Pacientes com dor torácica traumática ou não - Pacientes dispnéicos ou com queixas de dispnéia - Ferimentos por arma de fogo em membros superiores e inferiores - Situações de dúvidas do enfermeiro quanto ao encaminhamento do paciente 2. TRAUMATOLOGISTAS: - Trauma de extremidades e quadril - Lombalgia/cervicalgia sem comprometimento neurológico 3. CIRURGIÃO GERAL : - Ferimentos corto-contusos, por arma de fogo e arma branca em regiões cervical, torácica,abdominal,lombar e perineal 4. NEUROCIRURGIA: - TCE em pacientes que apresentam sintomas neurológicos e em crianças < de 2 anos de idade - Pacientes com suspeita (sinais) de AVC 1 isquêmico e hemorrágico - Lombalgia/cervicalgia com comprometimento neurológico 5. CIRURGIA PLÁSTICA: - Ferimentos corto contusos/mordedura de animal - Queimaduras - Ferimentos perfuro contusos - Escoriações - Trauma nasal 1 Seguir fluxo atendimento AVC HCR
6. BUCO MAXILO FACIAL: - Trauma de face - Trauma odontológico - Trauma de cavidade oral 7. CIRURGIÃO VASCULAR: - Pacientes encaminhados de outras instituições para avaliações da área * Pacientes egressos do HCR (última consulta ambulatorial em até seis meses) e que retornaram por intercorrências, deverão ser encaminhados para o plantonista de especialidade que os trataram durante a internação. * Pacientes que procuram o Hospital poderão ser encaminhados às especialidades mais afins mesmo que não se enquadrem nos critérios acima desde que não haja rede disponível para referenciá-los. F. Encaminhamentos internos e externos segundo fluxograma do Protocolo de Classificação de Risco de Manchester e prioridade clínica: 1. Agressão: Prioridade vermelha ir para sala vermelha ou laranja a critério do enfermeiro. Alteração súbita do estado de consciência com Glasgow 13, passar para sala laranja. Glasgow >13 sala a critério do enfermeiro, mas prioridade contínua laranja. Dor intensa enfermeira decide para qual área passar. Para distúrbio de coagulação não considerar uso de AAS. 2. Alergia: Prioridade verde e azul encaminhar a UPA. 3. Alteração de comportamento: (utilizar para demanda espontânea de AVC agudo 2 ). Alto risco de agredir aos outros ou autoagressão chamar a segurança para acompanhar. Verde sem trauma encaminhar a rede específica (PAM3- pacientes de POA e área de referência do HPS, IAPI- paciente de POA e área de referência do HCR, paciente de fora de POA encaminhar ao São Pedro). 4. Asma: Prioridade amarela encaminhar ao HNSC com garantia de transporte, verde e azul encaminhar a UPA. 5. Autoagressão: Para distúrbio de coagulação não considerar uso de AAS. 2 Seguir fluxo de atendimento ao AVC HCR
6. Bebê chorando: Prioridade amarelo, verde e azul, sem histórico de trauma, pode ser encaminhado para o HCC com contato prévio e com transporte garantido. 7. Cefaléia: Criança quente ( 38,5 C) e Adulto muito quente ( 41 C) entra para sala amarela com prioridade laranja para socorrista. As demais laranja e vermelho são neuro. Prioridade verde e azul encaminhara para UPA. 8. Convulsão: Prioridade verde e azul encaminhara para a UPA, exceto casos egressos e primeiro episódio que ficam para atendimento no HCR. 9. Corpo Estranho: Se Otorrino, ao HPS. Criança com corpo estranho em via aérea superior Verde entra para Socorrista. Inflamação e infecção local, a UPA. Olho vermelho, ao Banco de Olhos/HPS. Se sem sinais flogísticos e evento recente, entra no HCR. Ao Cirurgião Plástico se for em extremidades. 10. Criança Irritadiça: Abaixo do limite de risco ao HCC com transporte conforme avaliação do enfermeiro. 11. Criança Mancando: Prioridade azul ao HCC. 12. Desmaio no Adulto: Se Déficit Neurológico Agudo passar para Neuro. Discriminador adulto quente e dor moderada ao HNSC e prioridade verde e azul para UPA, se sem trauma. 13. Diabetes: Prioridade amarelo ao HNSC e verde e azul para UPA. 14. Diarréia e/ou Vômitos: Prioridade amarela ao HNSC, exceto sinais de desidratação e vômitos persistentes. Verde e azul para a UPA. 15. Dispnéia em Adulto: Prioridade amarelo ao HNSC. Verde e azul a UPA. Trauma torácico fica no HCR. 16. Dispnéia em Criança: Prioridade amarela, verde e azul ao HCC, exceto se história discordante e trauma torácico. 17. Doença Mental: Se a doença mental é maior que o trauma. Se agitação importante chamar segurança. 18. Doença Sexualmente Transmissível: Prioridade amarelo ao HNSC, exceto discriminador dor ao movimento articular e articulação quente. Verde a UPA. Azul à Rede. 19. Dor abdominal em Adulto: Prioridade amarelo, verde e azul ao HNSC. 20. Dor Abdominal em Criança: Prioridade amarelo, verde e azul ao HCC, exceto história discordante. 21. Dor cervical: Prioridade verde e azul, sem trauma, à UPA. 22. Dor de Garganta: Prioridade amarela ao HNSC. Verde e azul a UPA.
23. Dor Lombar: Déficit neurológico ao Neuro. Discriminador adulto quente, cólicas, história discordante e dor moderada ao HNSC. Verde e azul UPA. Paciente com trauma todos atendidos no HCR. 24. Dor Testicular: Prioridades amarela, verde e azul ao HNSC, exceto trauma de escroto aberto que fica para atendimento no HCR. 25. Dor Torácica: Prioridade azul ao HNSC. 26. Embriaguez Aparente: Usar este fluxo preferencialmente se não houver história de trauma. Pacientes Azuis encaminhados ao Serviço Social quando disponível. 27. Erupção Cutânea: Prioridade amarela ao HNSC, exceto de história discordante. Verde e azul a UPA 28. Exposição à agente químico: Verde e azul ao HNSC. 29. Feridas:. Infecção ou inflamação local encaminhar a UPA. Azul a rede básica. Ferimentos com necessidade de sutura, mordedura de animais e perfurantes, encaminhar ao Cirurgião Plástico conforme fluxo vigente. Abrasões pequenas podem ser atendidas mediante consulta de enfermagem. 30. Gravidez: do sangramento vaginal com mais de 20 semanas gestacionais até o limite de risco encaminhar ao CO HNSC com transporte. Abaixo do limite de risco encaminhar ao CO do HNSC por meios próprios. Se história de trauma faz avaliação no HCR. 31. Hemorragia digestiva: laranja após 1º atendimento médico solicitar medicalizada para o HNSC. Amarelos, verde e azul encaminhar com meios próprios ao HNSC. 32. Infecções locais e abcessos: adulto quente e dor moderada, verde e azul encaminhar a UPA. 33. Mal estar em adulto: sinais de meningismo ou déficit neurológico encaminhar par a neurocirurgia. Atentar para sinais de SCA no evento de início súbito. prioridade amarela para HNSC, exceto déficit neurológico novo com sinais de AVC (seguir protocolo de AVC). Verde e azul a UPA. 34. Mal estar em criança: Prioridade amarelo, verde e azul encaminhar ao HCC, exceto se história discordante. 35. Mordeduras e picadas: atender até envenenamento de moderada mortalidade para casos de animais peçonhentos, demais encaminhar ao HPS. Para mordedura e picadas de outros animais atende todos. 36. Overdose e envenenamento: atender todos os casos, encaminhar SN após avaliação médica.
37. Pais preocupados: Prioridade amarelo, verde e azul encaminhar ao HCC. Solicitação de transporte e/ou serviço social de acordo com avaliação do enfermeiro. 38. Palpitações: adulto quente, prioridade verde e azul ao HNSC. 39. problemas dentários: atender casos relacionados ao trauma ou encaminhamento direcionado a bucomaxilofacial. Demais encaminhar ao UPA. 40. Problema de extremidades: avaliar criteriosamente dor quando fratura exposta ou deformidades grosseiras. Fratura aberta de grandes ossos encaminhar às salas amarela ou laranja. Amputação encaminhar à sala laranja. Verde com deformidade ou edema visível passa para atendimento, demais com primeiro atendimento médico realizado encaminhar ao município de origem ou serviço da rede de acordo, sendo pacientes de baixa e média complexidade de Alvorada ou Cachoeirinha encaminhar a Viamão;pacientes de Porto Alegre encaminhar ao PAM 3 (entre 07:00 e 22:00) ou clínicas de ortopedia (fichas 06:30 na Urgetrauma e 06:30 e 11:30 na Urgeclim; criança ou idoso entra em qualquer discriminador e relação com trauma. 41. Problemas em face: atender todos com origem traumática, vermelho, laranjas, luxações, hemorragias e nevralgias. Demais encaminhara a UPA. Se indicativo de abscesso ou celulite passar para a buço. 42. Problemas em olhos: atender até o amarelo e encaminhados para avaliação no HCR. Demais encaminhar ao Banco de Olhos (2ª a 6ª feira até às 18:00) e à noite, finais de semana e feriados encaminhar ao HPS. 43. Problemas em ouvidos: atender vítimas de trauma, laranjas e amarelos. Verde para UPA. Azul para a rede básica. 44. Problemas urinários: prioridade amarela ao HNSC. Verde e azul a UPA. Pode ser aberto boletim de enfermagem se retenção urinária com necessidade de sondagem vesical. 45. Quedas: somente utilizar quando se quer investigar o motivo da queda ou o que a queda pode ter causado. 46. Queimaduras: atender todos. Queimadura elétrica (com entrada e saída de descarga) deve ser encaminhada para sala amarela para monitorização. 47. Sangramento vaginal: atender todos relacionados ao trauma. Amarelo, verde e azul ao HNSC, exceto se ferimento de períneo penetrante. 48. Trauma cranioencefálico: atender todos. TCE com sintomas neurológicos encaminhar a neurocirgurgia, assim como todos os menores de 2 anos e demais encaminhar ao socorrista. 49. Trauma maior: preferencialmente para politrauma e cinemática grave.
50. Trauma toraco-abdominal: atender todos, exceto infecção local e abscessos que deve encaminhar ao HNSC (exceto os egressos do HCR com intercorrência de procedimento cirúrgico). *São considerados encaminhamentos adultos (> ou = a 14 anos), < de 14 anos devem ser encaminhados ao HCC. G. Atividades do técnico de enfermagem do acolhimento - Recebe paciente/ familiar orientando e direcionando atendimento; - Realiza procedimentos de curativos e/ou imobilizações quando necessário; - Orienta o fluxo de pacientes à sala de classificação de risco; - Executa controle de sinais vitais conforme solicitado pelo enfermeiro; - Encaminha/acompanha pacientes às salas conforme necessidade apontada pelo enfermeiro classificador; - Encaminha paciente amarelo para sala de espera de consultas; - Cumpre as determinações do SCIH - Executa demais rotinas técnicas e administrativas do setor e do serviço de enfermagem H. Atividades do 4 enfermeiro - Realizar as internações da área azul - Envolver-se e dar encaminhamentos em situações de evasão ou alta a pedido de pacientes da área azul - Avaliar pacientes da área azul frente a alguma intercorrência - Acompanhar o monitoramento dos pacientes em observação na área azul - Orientar e apoiar técnico de enfermagem, administrativo e médico da área azul - Agilizar exames SADTs de pacientes da área azul - Garantir assistência pela manutenção qualitativa e quantitativa dos profissionais de enfermagem da área azul Observar a manutenção de infra-estrutura de materiais e equipamentos da área azul - Realizar classificação de risco sempre que não estiver em outra atividade na área azul ou que tempo de espera por CR estiver = ou > a 15 min