Papel do Aleitamento Materno e Probióticos nas Alergias Alimentares e Respiratórias I Congresso Médico de Guarulhos Maria Elisa Bertocco Andrade CHPBG - IAMSPE
Alergia Nas últimas décadas, número crescente de crianças (~ 10% da população) tendem a desenvolver alergia numa progressão clínica chamada "marcha atópica '(eczema rinite asma). Doenças alérgicas têm sido associados com alterações da microbiota intestinal. Gut 2013;62:787 796. doi:10.1136/gutjnl-2012-302504
Composição da Microbiota Intestinal Aeróbicos TGI alto 10 14 400 a 1.000 espécies 30 a 40 predominam Aneróbicos TGI baixo
Microbiota Epitélio do intestino delgado - captura Ag, e induz respostas imune adquirida - centros germinativos - Placas de Peyer 60% das céls imunes do organismo estão na mucosa intestinal. Controla respostas: a Proteínas da dieta Previne alergia alimentar Microorganismos patogênicos Influência risco de doença TGI, alérgicas, auto-imunes e metabólicas Intestinal Epitélio do intestino delgado - captura Ag, e induz respostas imune adquirida - centros germinativos - Placas de Peyer 60% das céls imunes do organismo estão na mucosa intestinal. Controla respostas: a Proteínas da dieta Previne alergia alimentar Microorganismos patogênicos Influência risco de doença TGI, alérgicas, auto-imunes e metabólicas Probiotics and Prebiotics: World Gastroenterology Organisation, 2008
Ambiente intestinal modula diferenciação e controla o Sistema Imune Defesa contra patógenos Tolerância às espécies comensais Mecanismos inatos Células epiteliais intestinais - barreira física Células Caliciformes - muco Células de Paneth - proteínas antimicrobianas Células imune - DC, macrófago e células epiteliais detecção microbiana por receptores (PRRs), como TLR Ativam cels Th1 e Th17 próinflamatória e induzem morte microbiana Produção de IgA por células B Ativação de macrófagos e DC por PRRs na lâmina própria intestinal Apresentação de Ag às células T nas placas de Peyer e linfonodos mesentéricos, Diferenciação T Reg por IL-10, TGF β e ácido retinóico. Fatores liberados por células epiteliais no ambiente intestinal contribui para tolerância Instituto de Gastroenterologia Associação Americana (2011)
Mecanismo de ação de bactérias comensais e patogênicas interagir com TLR e respostas imune Agem em TLR de CD e cels epiteliais Fatores de virulênica na barreira epitelial intestinal e DCs, Libera IL -10, TGF-β e TSLP (linfopoetina de estroma tímico ) interagem com DCs via TLR Inibe DCs intestinais e leva expansão e / ou sobrevivência de Treg produção de citocinas pró-inflamatórias (IFN-γ e IL-12) Limita a respostas Th1, Th2 e Th17 ativa Th1, Th2 e Th17 Korean J Pediatr 2012;55(6):193-201 http://dx.doi.org/10.3345/kjp.2012.55.6.193
Colonização por bactérias intestinais Essencial para intestino saudável e desenvolvimento imunológico Ocorre por passos, inicia no útero Modulada por forma de parto, uso de antibióticos e aleitamento materno. Modulação da interação hospedeiro-micróbio reduz o risco de doença Nature Reviews Gastroenterologia e Hepatologia 9, 565-576 (Outubro de 2012)
Glândula Mamária e Leite Humano Órgão imune, parte do sistema de tecidos linfóides associados a mucosas Lactogênese - começa a partir da 24 ª semana de gestação Composição - Variação circadiana e depende da dieta da mãe e ambiente. Colostro 1º s dias após o nascimento rico em nutrientes, Ac anticorpos e estimula desenvolvimento do TGI Leite de transição Leite Maduro 25º dia: 3 a 4 dias > volume, alterações nutricionais graduais entre colostro e leite maduro, com diminuição de proteína e aumento de gorduras e carboidratos. Inicial ou anterior- fluido, rico em água e açúcar (lactose), Intermediário - proteínas (caseina) e minerais. Final ou posterior - cremoso, mais rico em gordura e calorias.
Componentes Imunes do Leite materno Documento do mês sobre amamentação nº 06/97
Microbiota intestinal do nascimento a idade adulta Nascimento, alimentação, fatores ambientais, sociais, biológicos e genéticos - Influencia no desenvolvimento psicossomático, aparecimento e modulação da microbiota intestinal. Infância: alimentação (aleitamento ou fórmula) ação no início e modulação microbiota intestinal. 1ª infância: ingesta sólida e maturação imune modifica perfis de microbiota intestinal para configuração de adulto. Infância e adolescência: maturação hormonal e sexual, comportamento social, dieta e estilo de vida afetam a microbiota intestinal. (a) 0-1 ano - intestino infantil interage com a mãe; (b) 1 a 19 a - microbiota intestinal é crucial no armazenamento de energia, metabolismo, função imune, integridade da barreira, desenvolvimento do sistema nervoso autônomo, proliferação de células epiteliais e motilidade intestinal The human gut microbiota: a dynamic interplay with the host from birth to senescence settled during childhood Pediatric Research (2014) 76, 2 10 doi:10.1038/pr.2014.49
Composição do leite humano e bovino Microbiota intestinal Aleitamento natural - bifidobactérias e lactobacilos (90%). Aleitamento artificial - bifidobactérias e lactobacilos de 40 a 60% e restante bactérias dos gêneros Clostrídio, Estafilococo e Bacterioide. J. Pediatr. (Rio J.) vol.82 no.5 suppl.0 Porto Alegre Nov. 2006, Morais e Abe Jacob.
Probióticos Micro-organismos vivos, alteraram a composição da microbiota intestinal, com efeitos benéficos à saúde Uso na conservação de alimentos por fermentação há milhares de anos, reduz o ph e impede a contaminação por patogênicos Exemplos Bactérias - Lactobacillus e Bifidobacterium,Escherichia, Enterococcus e Bacillus. Fungo - Saccaromyces boulardii e Saccharomyces cerevisiae Característica Identificação internacional conhecida (espécie e subespécie da cepa) Resiste à acidez gástrica e sais biliares Efeitos benéficos in vivo e in vitro em dose conhecida Adesão ao muco ou epitélio intestinal Segurança comprovada baixo risco de infecção sistêmica ou produção de toxinas sem estímulo imune excessivo, sem transferência de genes entre micro-organismos Viável até o momento do consumo na forma de cápsula, pó ou adicionada a produtos O papel dos probióticos e prebióticos na prática pediátrica.mauro Batista de Morais; Cristina Miuki Abe Jacob. J. Pediatr. (Rio J.) vol.82 no.5 suppl.0 Porto Alegre Nov. 2006 Probiotics and Prebiotics: World Gastroenterology Organisation, 2011
Probióticos Efeitos benéficos direto e exclusivo da cepa utilizada/analisada não pode ser generalizado para a espécie ou outros probióticos. Implicações Efeitos da cepa específica no produto devem ser documentados Estudos uma cepa não pode ser utilizado para avalizar efeitos de outras Eficácia da dose de cepas específicas não respalda seus efeitos em dose mais baixa. Probiotics and Prebiotics: World Gastroenterology Organisation, 2008
Competição por nutrientes Mecanismo de Ação de Probióticos Antagonismo direto bacteriocinas Competição por sítios de ligação Função de barreira Bioconversão - fermentação de açúcar a produtos inibitórios Estimulação de respostas imunes Produção de vitaminas e substratos de crescimento Redução da inflamação Recrutamento de neutrófilo colite Estimulação de respostas imunes inatas alteração de propriedades intestinais para colonização e persistencia Probiotics, Prebiotics and the Gut Microbiota ILSI EUROPE CONCISE MONOGRAPH SERIES
Uso de probióticos Alimentos, suplementos dietéticos / nutricionais, alimentos medicinais e medicamentos. Obedecem requisitos legais específicos de cada país de eficácia, populações-alvo, segurança e avaliação risco / benefício. Futuras utilizações Alterar composição ou atividades da microbiota para a melhoria da saúde. Gut 2013;62:787 796. doi:10.1136/gutjnl-2012-302504
Estirpes probióticas em produtos
Alvos de diferentes probióticos estudados Sítios intestinais e extra-intestinais em diversas de fases de vida Criança - prevenção de doenças, no momento da instalação da microbiota, farão parte da microbiota definitiva Indivíduo com sua microbiota estabelecida ação no período usados Mecanismos dos efeitos na saúde provavel ação direta ou indireta sobre as atividades e / ou populações de microbiota intestinal e sistema imunológico intestinal AAD, diarreia associada a antibióticos; CID, doença infecciosa comum; SII, síndrome do intestino irritável;nec, enterocolite necrosante; RR, risco reduzido; Probiotics and Prebiotics: World Gastroenterology Organisation, 2008
Uso materno de probiótico na gravidez e amamentação
Prebióticos Carboidratos não-digeríveis, resistentes à acidez gástrica, enzimas e não absorvidos pelo TGI Fermentados por bactérias do cólon com efeitos: do n de bifidobactérias, absorção de cálcio e peso fecal, aceleração do trânsito gastro-intestina níveis de lipídeos no sangue Semelhanças química e nutricional e de via metabólica Mais estudados: Frutanos: Oligofrutose (FOS), Inulina,Galacto-oligosacarídeos, Lactulose Ingredientes de alimentos: bolachas, cereais, chocolate, cremes e lácteos Prebióticos, probióticos e simbióticos na prevenção e tratamento das doenças alérgicas Rev Paul Pediatr 2010;28(1):86-97
Prebióticos Leite humano 7 a 12g/L de oligossacarídeos com propriedades prebióticas sintetizados a partir da redução da lactose. mais de 130 tipos diferentes, estrutura complexa e composição Não é possível obter oligossacarídeos idênticos aos presentes no leite materno Fórmulas infantil Oligossacarídeos em mistura de galactooligossacarídeos (GOS) derivados da lactose e frutooligossacarídeos (FOS) obtidos de plantas, na proporção 9:1 (GOS:FOS) e quantidade de 0,4 a 0,8g/L Efeito semelhante ao obtido em crianças amamentadas no desenvolvimento da microbiota intestinal Prebióticos, probióticos e simbióticos na prevenção e tratamento das doenças alérgicas Rev Paul Pediatr 2010;28(1):86-97
Simbióticos prebióticos probióticos Mistura em quantidades variadas Mesmas características desses componentes utilizados de forma separada Departamento de Tecnologia Bioquímico-Farmacêutica, Faculdade de Ciências Farmacêuticas, Universidade de São Paulo Rev. Bras. Cienc. Farm. vol.42 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2006
Doença Respiratória Meta análise do uso prénatal/início da vida risco de sensibilização atópica e nível de IgE em crianças, mas não risco de asma / sibilos. PEDIATRICS Volume 132, Number 3, 2013 L. reuteri na última semana de gestação e 1ª infância sensibilização e DA, sem alterar prevalência de alergia respiratória aos 7 anos Efeito transitório no sistema imune? Pediatr Allergy Immunol. 2013 ; 24 (6): 556-61 Probióticos na gravidez e infância em 40.614 crianças aos 36 meses de idade Menor incidência de DA e rinoconjuntivite asma - sem associação JACI Volume 133, Issue 1, 2014, Pages 165 171.
Probióticos é previne sensibilização atópica quando administração pré natal e no início da vida PEDIATRICS Volume 132, Number 3, September 2013
Probiotico não reduz risco de asma e chiado PEDIATRICS Volume 132, Number 3, September 2013
Alergia Alimentar Microbiota intestinal Processa e reduz alergenicidade de Ag alimentares Probiótico Restaura permeabilidade intestinal, melhora funções de barreira, equilíbra microbiota e modula resposta inflamatória. Uso pré e pós-natal para mães e crianças com alto risco de atopia Lactobacilos rhamnosus (cepa GG) de 2 a 4 sem. antes do parto e 6 meses após (lactante em aleitamento exclusivo ou lactente em aleitamento artificial) - prevalência de DA ao 2 a. ( 50%) que persistiu até 4 a Recomendado em DA associada a APLV nível de evidência A Imunomodulação (Lactobacillus rhamnosus - GG, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus plantarum, Bifidobacterium lactis, Lactobacillus johsonii e Lactobacillus casei) Prevenção/tratamento: Lactobacillus rhamnosus GG e Bifidobacterium lactis Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 31, Nº 2, 2008 Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007
Risco Alergia Alimentar Aleitamento materno exclusivo até 6 meses Eficaz na prevenção de alergia Aleitamento exclusivo até 4 meses, APLV até os 18 meses e DA até 3 a. de idade Coorte por 17 anos: leite materno, por 4m ou mais, AA, DA e Alergia respiratórias. Crianças com alto risco para atopia: aleitamento materno estimulado e prolongado (2 a ou mais) evitar a LV no 1º ano de vida, a partir dos 6 meses, introduzir outros alimentos Impossibilidade do aleitamento materno: fórmulas hipoalergênicas extensa ou parcialmente hidrolisadas. (Dado de metanálise) Fórmulas de soja - sem benefício na prevenção 1ª Leite de outros mamíferos - Ag semelhantes ao LV e reação em 90% de APLV Recommendations for probiotic use 2008 J Clin Gastroenterol 2008;42:S104-8. Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 31, Nº 2, 2008 Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007
Probióticos e Marcha Atópica Possíveis intervenções dietéticas para interromper progressão Incidência de atopia > em família c/ histórico de alergia Uso para prevenção Gut 2013;62:787 796. doi:10.1136/gutjnl-2012-302504 dermatite atópica Asma na infância últimas fases da gestação na lactação vários estudos : redução persistente por até 7 anos Nenhum efeito Pouco evidência de eficácia p/ recomendar uso rotineiro no momento
Probióticos e Alergias Resultados contraditórios dos estudos sobre eficácia de probióticos na prevenção e tratamento da alergia Grande heterogeneidade das estirpes, a duração de terapia e doses utilizadas. Castellazzi et al. Italian Journal of Pediatrics 2013, 39:47 Page 8 of 10 http://www.ijponline.net/content/39/1/47 Dados em tratamento de DA, pouco se sabe sobre a eficácia dos probióticos para alergia respiratória e alergia alimentar
Prebiótiocos em Alergia Mais promissor do que probiótico na prevenção de alergia Prebiótico (fibras alimentares) Substrato para probióticos ou microbiota comensais. Estudos utilizam mistura GOS e inulina que lactobacilos / bifidobactérias e interage com a barreira intestinal e sistema imune Efeitos na microbiota comensal autóctone não são documentados. Efeitos positivos Mistura GOS:FOS (9:1) em fórmulas infantis em lactentes nos 1ºs meses de vida Alterou a flora intestinal, com efeito bifidogênico, incidência de DA, broncoespasmo de repetição e urticária em crianças com risco para atopia até os 2 a. Prebióticos, probióticos e simbióticos na prevenção e tratamento das doenças alérgicas Rev Paul Pediatr 2010;28(1):86-97
Simbióticos em Alergia Simbiótico Kukkonen et al. - mistura de 4 probióticos (L. rhamnosusgg, L. rhamnosus LC705, B. breve Bb99 e P. freudenreichii) associada com GOS DA, mas não outros sintomas alérgicos ou foi sustentada a longo prazo Passeron et al. - de sintomas de DA em crianças (2 e mais anos) tratados por 3 meses com L. rhamnosus e metabólitos prebióticos dessa bactéria, efeito semelhante a uso de prebióticos Prebióticos, probióticos e simbióticos na prevenção e tratamento das doenças alérgicas Rev Paul Pediatr 2010;28(1):86-97
Conclusão Amamentação exclusiva por no mínimo 4 aa 6 meses, diminui a incidência de DA, APLV e asma nos primeiros 2 anos de vida, em crianças de alto risco para desenvolver atopia. Evidências de benefícios da suplementação precoce de algumas cepas específicas de probióticos, prebióticos e simbióticos na prevenção DA em crianças de alto risco para alergias Poucas evidências disponíveis e resultados conflitantes de tratamento coadjuvante de DA moderadas ou graves mediadas por IgE com o uso de probióticos Estudos que permitam período mais prolongado de observação dos indivíduos suplementados, avaliação da segurança dos produtos e os efeitos em longo prazo também são necessários. Leite Materno, Nutrição e o desafio para Prevenção das Doenças Alérgicas Raquel Pitchon Departamento de Alergia e Imunologia da SBP Prebióticos, probióticos e simbióticos na prevenção e tratamento das doenças alérgicas Rev Paul Pediatr 2010;28(1):86-97