1 de 6 335546705 21 RESULTADO ESPERADO: 335546705 PROCESSOS RELACIONADOS: Tratamento Intensivo Atendimento Cirúrgico Atendimento em Emergência Internação Conduta: O que é IRA? É uma síndrome que se caracteriza por redução abrupta da filtração glomerular com conseqüente retenção de composto nitrogenados (uréia, creatinina) geralmente acompanhada por redução do volume urinário. EPIDEMIOLOGIA DA IRA Atualmente a incidência da IRA na UTI é crescente acomete pacientes mais idosos do sexo masculino a maioria com doenças associadas e com falência de órgãos. A complicação mais freqüente é a sepsis, evolui sempre para ira severa, a mortalidade é alta mais se encontra declinante. ETIOLOGIA DA IRA: 1-Isquemia isolada 2-Nefrotoxidade 3-Mista: Isquemia mais nefro toxidade PREVENÇÃO DA IRA NÃO DIALÍTICA Critérios para definição da IRA: Para diagnostico e tratamento da IRA vamos utilizar o consenso baseado no estudo multicêntrico realizados por, intensivistas e nefrologistas. Classifica a ira usando, dois critérios, avaliação do índice de filtração glomerular por alteração na creatinina. E volume urinário. São o estudo rifle e o akim. ESTUDO RIFLE CLASSIFICA A IRA EM cinco ESTAGIOS 1-Risco: diminuição fg. > 25% e aumente da Cr > 50% e ou diurese e < 0.5 ml/kg/h por 6h 2-Injuria: diminuição fg. > 50% e aumento da Cr > 100% e ou diurese e < 0.5ml/kg/h por 12h 3-Falência : diminuição fg. > 75% e aumento da Cr > 200% e ou diurese e 0.3ml/kg/h por 24h ou anúria por 12h 4-Perda: Perda da função ira prolongada por mais de quatro semanas 5-Irct ESTUDO AKIN CLASSIFICA A IRA EM 3 ESTAGIOS 1-Estagio 1: diminuição da fg >25%, aumento da Cr >50% ou aumento 0.3mg/dl da creatinina inicial e ou diurese < 0.5 ml/kg/h por 6h 2-Estagio 2 : diminuição da fg >50% ou aumento da Cr > 100% ou aumento e ou diurese < 0.5ml/kg/h por 12h 3-Estagio 3 : diminuição da fg >75% ou aumento da Cr > 200% ou aumento e ou diurese <0.3ml/kg/h por 24h ou anuria por 12h
2 de 6 Considerar mudanças na Cr ao invés de valores absolutos de Cr. Ter o um valor basal de Cr. Considera mudanças no volume urinario PREVENÇÃO DA DOENÇA RENAL AGUDA. Tratamento não dialítico da IRA : 1-Detecção precoce da lesão renal 2-Correção precoce e agressiva da isquemia 3-Interrupção precoce de drogas nefrotoxicas. 4-Proteção farmacológica Corrigir: 1-Hiperhidratação: O aumento da letalidade da iira em 10% para cada L do balanço hídrico cumulativo. Após ressuscitação volêmica da IRA, controle do BH, é importante. Balanço hídrico positivo associa-se o pior desfecho na IRA da Sepsis. 2-Hipercalemia : gluconato de Ca, e uso de albuterol e insulina 3-Acidose 4-Anemia : Repor eriprotoetina 5-Nutrição : Não usar dieta hipoproteica Devido catabolismo elevado Usar marcadores Igf -1 e colesterol Evitar : 1-Sepsis 2-Sangramento Gastrointestinal NÃO USAR : FUROSEMIDE E DOPAMINA NÃO MELHORAM A EVOLUÇÃO DA IRA. PREVENÇÃO DA MORTALIDADE NA IRA 1-Diagnostico Precoce 2-Cuidado Nefrológico Precoce No momento o que mudou a historia da natural da doença renal aguda foi o tempo de atendimento do nefrologista. A consulta do nefrologista menos de 48h antes do diagnostico de IRA diminuiu a mortalidade em paciente dialisado ou não. TRATAMENTO DIALÍTICO DA IRA Objetivo da diálise na ira: - Controle das escorias nitrogenadas - Correção dos DHE - hipercalemia - Correção dos deseqiuilibrios acido básico- acidose. - Correção do balanço hídrico - Atender as necessidades nutricionais ACESSO VASCULAR O paciente portador de IRA, para se submeter a tratamento dialítico, necessita, inicialmente, de um acesso vascular, o qual, habitualmente, é temporário. Os métodos para estabelecer esse acesso envolvem a punção
3 de 6 percutânea de um grande vaso sangüíneo: O local de escolha para inserção do cateter é subclávia. Os cateteres venosos de duplo lúmen são os mais utilizados, porém dependendo da gravidade do paciente e da falta de acesso e necessidade de medicação podemos usar ou cateter de triplo lúmen. O procedimento é feito a beira do leito e realizado o controle após implante com Rx do tórax. Ver protocolo de prevenção de infecção por acesso vascular PC.CIH.002 Transporte de Soluto na diálise depende do método de diálise utilizado Difusão - diferença de concentração do sangue deslizado através da membrana do deslizador. E o deslizado. Convecção - arrasto de moléculas - Pelo deslizador com grandes áreas ocorre na hemofiltração. Adsorção - As moléculas ficam grudadas nas membranas do deslizador MÉTODOS DE DIÁLISES Intermitentes: DPI - Diálise peritoneal intermitente HD - Hemodiálise SLED - Hemodiálise prolongada baixa eficiência ( diálise estendida) HDF- Hemodiafiltração UF- Ultrafiltração Contínuos: DPC- Diálise Peritoneal Contínua SCUF- Ultra filtração lenta contínua CVVH- Hemofiltração CVVHD- Hemodiálise de Fluxo Lento CVVHDF- Hemodiafiltração A ESCOLHA DOS MÉTODOS DIALÍTICOS NA IRA, DEVE SE ADEQUAR SEMPRE A SITUAÇÃO CLINICA DO PACIENTE. DEFINE O MÉTODO, A INSTABILIDADE HEMODINÂMICA DO PACIENTE: - Ausência de DVA: Paciente em IRA com indicação de diálise na ausência de DVA a hemodiálise indicada é Intermitente. - Instabilidade Leve: Paciente em IRA com indicação de diálise e instabilidade leve Nora 0,05 a 0,2 ug/kg/min. a Hemodiálise indicada é Hemodiálise intermitente ou estendida. - Instabilidade Moderada: Paciente em IRA com indicação de diálise com instabilidade leve Nora 0,2 a 0,5 ug/kg/min. a hemodiálise indicada é a Hemodiálise estendida - Instabilidade Grave: Paciente em IRA com indicação de diálise com instabilidade grave Nora > 0,5 ug/kg/min. Hemodiálise indicada é a Hemodiálise estendida ou continua. A DIÁLISE PERITONIAL: Intermitente ou continua esta indicada para crianças em IRA e pacientes cardiopatas graves sem insuficiência respiratória. PREVENÇÃO DA HIPOTENSÃO INTRADIALÍTICA 1-Perfil de NA: Iniciar a diálise com sódio 150 e queda gradativa ao longo da diálise 2-Perfil de UF: Iniciar diálise com 30% da UF media e queda gradativa ao longo da diálise
4 de 6 3-Diminuir a temperatura do deslizado para 35,5 ºc Os métodos contínuos de hemodiálise por serem extremamente caros e não impactar no resultado da sobrevida e mortalidade dos pacientes em ira, do que a hemodiálises Sled, (Hemodiálises Prolongada ) e intermitente não foi utilizada no nosso protocolo. TERAPIAS EM UTI QUE PIORAM A IRA Ventilação mecânica - acidose Terapias orientadas por metas - ressuscitação volêmica em choque séptico - hipervolemias Corticosteróides - aumentam o catabolismo protéico - Uremia. MÉTODOS DE ANTICOAGULAÇÃO UTILIZADOS - Heparina - Usado em pacientes sem risco de sangramento. - Heparinização regional (protamina) - Utilizado em pacientes com baixo risco de sangramento. - Flush com solução salina - Utilizado em pacientes com sangramento ou alto risco de sangramento. MÉTODOS IDEAIS DE DIÁLISE EM IRA - Preservar a homeostase - Não piorar as doenças concomitantes - Não acarretar aumento de comorbidades - Simples manuseio - Não ser incômodo para a equipe da UTI UTILIZAÇÃO DE DROGAS Deve-se considerar que, tanto em casos de IRA oligúrica e não oligúrica, a depuração da creatinina está geralmente abaixo De 10 ml/min. e a correção das dosagens devem ser feita de acordo com esse parâmetro, evitando-se a utilização dos valores da creatinina sérica para cálculos do ajuste de drogas. PREVENÇÃO DA MORTALIDADE NA IRA 1-Diagnostico Precoce 2-Cuidado Nefrológico Precoce Atualmente o que importa para tentar mudar a historia da lesão renal aguda é a consulta precoce do nefrologista em pelo menos em 48 horas antes do diagnostico da IRA. PROGNÓSTICO DA IRA O prognóstico da IRA continua grave, com mortalidade de 60 a 70 %dos pacientes em UTI, apesar dos avanços tecnológicos no manejo de pacientes graves e dos métodos de de diálise. diversos fatores contribuem para a manutenção deste quadro, ressaltando-se a maior gravidade e o maior número de comorbidades que os pacientes atuais apresentam. Alguns fatores têm sido consistentemente associados a um pior prognóstico: oligúria, falência de múltiplos órgãos e septicemia. Apesar deste quadro grave e do
5 de 6 aumento da incidência hospitalar da IRA, há evidências recentes de queda da mortalidade nos últimos anos. Observações gerais: Quando necessário, fazer uso de equipamento de proteção individual como: máscara, luvas de procedimento, gorro, óculos de proteção individual e capote. Devido possível presença de secreção, fluídos corporais e materiais perfuro cortante. REFERÊNCIAS: Burdmann EA, Oliveira MB, Ferraboli R et al: Epidemiologia. In Schor N, Boim MA, dos Santos OFP (eds.): Insuficiência Renal Aguda Fisiopatologia, Clínica e Tratamento, p 1. São Paulo, Sarvier, 1997. Chertow GM et al. Acute Kidney injury, mortality, length of stay, and costs in hospitalized patients. J Am Soc Nephrol 2005; 16:3365-3370. Cockroft DW and Gault MH. Predicition of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976; 16:31-41. Costa MC e Yu L. Insuficiência Renal Aguda. Ars Curandi 30(2): 115-121, 1997 Cuvello Neto AL e Yu L: Anticoagulação na terapia renal substitutiva contínua. In Atualidades em Nefrologia 6, editado por Cruz J, Barros RT, Cruz HMM, São Paulo, Sarvier, pp. 204-213 Himmelfarb J. Continuous dialysis is not superior to intermittent dialysis in acute kidney injury of the critically ill patient. Nat Clin Pract Nephrol 2007; 3:120-121. Kellum JA, Bellomo R, Ronco C. Classification of acute kidney injury using RIFLE: what's the purpose? Crit Care Med 2007;35:1983-1984. Kielstein JT et al. Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients: a randomized controlled study. Am J Kidney Dis. 2004; 43(2):342-9 Liangos O et al. Epidemiology and outcomes of acute renal failure in hospitalized patients: a national survey. Clin J Am Soc Nephrol 2005; 1:43-51. Liano F, Felipe C, Tenorio MT, Rivera M, Abraira V et al. Long-term outcome of acute tubular necrosis: a contribution to its natural history. Kidney Int 2007; 71: 679-686. Liaño F, Pascual J, and The Madri Acute Renal Failure Study Group: Epidemiology of acute renal failure: A prospective, multicenter, community-based study. Kidney Int 1996; 50: 811. Lima EQ et al. Mortality risk factors and validation of severity scoring systems in critically ill patients with acute renal failure. Ren Fail. 2005;27(5):547-56. Mehta RL et al. Acute Kidney Injury Network (AKIN): report of an intitiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007; 11:R31-38. Ronco C et al. Effects of different doses in continuous veno-venous hemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomized trial. Lancet 2000; 356:26-30. Ronco C. Continuous dialysis is superior to intermittent dialysis in acute kidney injury of the critically ill patient. Nat Clin Pract Nephrol 2007; 3: 118-119. Santos WJ et al. Patients with ischaemic, mixed and nephrotoxic acute tubular necrosis in the intensive care unit--a homogeneous population? Crit Care. 2006;10(2):R68. Schiffl H et al. Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure. N Engl J Med 2002; 346: 305-310. Swaminathan S and Shah S. New insights into nephrogenic systemic fibrosis. J Am Soc Nephrol. 2007 Oct;18(10):2636-43. Uchino S et al. Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA 2005; 294: 813-818. Yu L, Galvão PCA e Burdmann EA. Métodos Dialíticos em UTI. Ars Curandi 30(4): 44-53, 1997.
6 de 6 OBSERVAÇÕES GERAIS: Já foi corrigido HISTÓRICO DE REVISÕES: Sem revisão ELABORAÇÃO/VALIDAÇÃO: Dra. Yuzeth - RESPONSÁVEL TÉCNICO - Elaborou documento em 31/08/2010 Dra. Yuzeth - RESPONSÁVEL TÉCNICO - Validou o documento em 24/09/2010 Dra. Helena Germoglio - MEDICO CCIH JR - Validou o documento em 21/09/2010 Romulo Fonseca - TEC. SEG.TRABALHO JR - Validou o documento em 31/08/2010 Katiuscia Barros - ENFERMEIRO* - Aprovou e Disponibilizou o documento em 29/09/2010