1 CENTRO DE CIÊNCIAS EMPRESARIAIS E SOCIAIS APLICADAS ESPECIALIZAÇÃO EM PROTESE DENTÁRIA LARISSA COELHO PIRES AMELOGENESE IMPERFEITA REABILITANDO COM METAL FREE : RELATO DE CASO CLÍNICO LONDRINA 2012
2 LARISSA COELHO PIRES AMELOGENESE IMPERFEITA REABILITANDO COM METAL FREE : RELATO DE CASO CLÍNICO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade Norte do Paraná - UNOPAR, como requisito parcial para a obtenção do título de especialista em prótese dentária Orientador: Prof. Mss. João Fernando Bazzo. Londrina 2012
3 LARISSA COELHO PIRES AMELOGENESE IMPERFEITA REABILITANDO COM METAL FREE : RELATO DE CASO CLÍNICO Trabalho de Conclusão de Curso aprovado, apresentado à UNOPAR - Universidade Norte do Paraná, Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, como requisito para a obtenção do título de Bacharel em Prótese Dentária, com nota final igual a, conferida pela Banca Examinadora formada pelos professores: Prof. Me. João Fernando Bazzo Universidade Norte do Paraná Prof. Me. Carlos Magno Goshi Universidade Norte do Paraná Prof. Me. Mauro Toma Universidade Norte do Paraná Londrina, de de 2012.
4 AGRADECIMENTOS Ao Prof. Me. João Fernando Bazzo, meu orientador, pela confiança na realização deste trabalho. Aos Prof. Me.. Carlos Magno, Dr. Amaury de Moraes Silveira e Prof José Carlos Villanova (Burí) pela ajuda durante todo o curso, e pelo conhecimento compartilhado. Aos alunos e amigos, Lígia, Pedro, Camila, Daniele e Osvaldo, pela amizade e companheirismo durante todo o curso. Aos meu pais e irmão pelo apoio, paciência e compreensão. Ao meu namorado Tiago pela paciência e compreensão. A Minha amiga Monica pela amizade e companheirismo durante todo o curso. Aos pacientes pela confiança no meu trabalho e paciência.
5 PIRES, Larissa Coelho. Amelogenese Imperfeita Reabilitando Com Metal Free : Relato De Caso Clínico. 2012. 20 folhas. Trabalho de conclusão de curso Especialização em Prótese Dentária - Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, Universidade Norte do Paraná, Londrina, 2012. RESUMO AMELOGENESE IMPERFEITA REABILITANDO COM METAL FREE : RELATO DE CASO CLÍNICO Introdução - Amelogenese imperfeita representa um grupo de alterações hereditárias que resultam na formação anormal do esmalte. Este é um processo múltiplo e complexo, podendo ocorrer alterações durante qualquer etapa do processo. E essa alteração pode ser diferenciada baseado no fenótipo/ aparencia clínica, os mais citados são: hipoplásica, hipocalcificada, hipomaturada, e Amelogenese Imperfeita com taurodontismo. A restauração desses defeitos é importante não apenas por restabelecer a estética e a função, mas também pelo impacto psicológico positivo do paciente. Objetivo Apresentar um caso clinico da paciente M.B, com Amelogenese imperfeita (AI), a qual foi reabilitada com 12 coroas posteriores de zircônia e 12 coroas anteriores de empress. Descrição do caso A paciente M.B, 22 anos, com diagnóstico de amelogenese imperfeita, compareceu a clínica odontológica da UNOPAR Londrina PR, para realizar o tratamento protético. Queixava-se da estética pobre e sensibilidade dentinária. Apresentava restaurações em resina composta na maioria dos dentes, as quais eram antigas e estavam insatisfatórias. Conclusão - Com a conclusão do tratamento, as expectativas da paciente em relação a função e a estética foram conseguidos com sucesso. Palavras chave - Amelogenese imperfeita, reabilitação, genética.
6 PIRES, Larissa Coelho. Rehabilitation Of A Patient With Amelogenesis Imperfecta: A Case Report. 2012. 20 folhas. Trabalho de conclusão de curso Especialização em Prótese Dentária - Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, Universidade Norte do Paraná, Londrina, 2012. ABSTRACT REHABILITATION OF A PATIENT WITH AMELOGENESIS IMPERFECTA: A CASE REPORT Introduction Amelogenesis imperfecta represents a hereditary disorder group that result in the abnormal formation of enamel. This is a multistep and complex process, may ocuur changes during any stage of the process. And this change can be diferentiated based on phenotype/clinical appearance, the most cited are: hypoplastic, hipocalcificada, hipomaturada and amelogenesis imperfect with taurodontism. The restoration of these defects is important not only for restoring aesthetics and function, but also positive psychological impact for the patient. Purpose Present the case report of patient MB with amelogenesis imperfect (AI), Who was rehabilitated with 12 posterior crowns of zirconia and 12 anterior crows of empress 2. Description of the case Pacient MB, 22 years, diagnosed with amelogenesis imperfecta, attended on the dentstry clinic of UNOPAR Londrina PR, to perform resin restoration in most teeth, with were old and were unsatisfactory. Conclusion With the end of treatment, the patient`s expectations with regard to function and aesthetcs been made successfully. Keywords - amelogenesis imperfecta, rehabilitation, genetics.
7 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Fotos iniciais..14 Figura 2 - Modelo com dvo original e com dvo recuperada...14 Figura 3 Enceramento diagnostico..15 Figura 4 - Processo de fotopolimerizaçao...16 Figura 5 Preparos 17 Figura 6 Prova dos copings 17 Figura 7 Moldagem de transferência 17 Figura 8 Foto final 18
8 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS UNOPAR AI Universidade Norte Do Paraná Amelogenese Imperfeita
9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO..10 2 REVISÃO DA LITERATURA..11 3 CASO CLÍNICO.14 4 CONCLUSÃO.19 5 REFERÊNCIAS..20
10 1 - INTRODUÇAO A harmonia e a estética de um sorriso são anseios que a cada dia preocupa mais a população. Os parâmetros de beleza impostos pela mídia à sociedade vêm fazendo com que as pessoas que apresentem qualquer comprometimento da harmonia do sorriso, busquem cada vez mais tratamentos estéticos de excelência. Neste cenário encontramos a amelogenese imperfeita que representa um grupo de alterações hereditárias, que resultando na formação anormal do esmalte, podendo ocorrer na dentição decídua ou permanente, e ainda afetar apenas um ou vários dentes. NOGUEIRA et AL, 2002. A formação do esmalte é um processo múltiplo, podendo sofrer alteração em algum desses passos. DORUK et AL, 2011. Esses defeitos podem ser desencadeados por fatores sistêmicos, locais ou hereditários. RIBAS et AL, 2004 Por isso é importante conhecer o processo de formação do dente, para que juntamente com a aparência clinica do defeito e a anamnese seja estabelecido um diagnostico, e a partir disso estabelecer o tratamento adequado para cada caso. Historicamente, pacientes com amelogênese imperfeita eram tratados com exodontias múltiplas ou overdentures, o que é psicologicamente severo quando adolescentes. NOGUEIRA et AL, 2002. O planejamento do tratamento de pacientes com amelogenese imperfeita, geralmente envolve uma equipe interdisciplinar, pois além de haver uma formação incorreta do esmalte podemos ter outros problemas, como estética dental pobre, redução da dimensão oclusal, pois o esmalte é friável e se destaca facilmente da dentina, calcificação pulpar, múltiplos dentes impactados, dentes ausentes congenitamente, hipercementose, malformação radicular, e taurodontismo. Mordida aberta anterior e posterior são às vezes reportados. CHAN et AL, 2011 Desta forma este trabalho tem como objetivo mostrar as etapas do tratamento restaurador protético de um paciente com amelogenese imperfeita.
11 2 - REVISÃO DA LITERATURA Amelogenese Imperfeita é o termo coletivo dado para um grupo heterogêneo de condições clinicas e genéticas que afetam a formação do esmalte dental, CRAWFORD et AL,2010; LAXMAN et AL, 2011 e compreende o único grupo de alterações hereditárias que resultam na formação anormal do esmalte. FERNANDES et AL,2009 A hipoplasia de esmaltes pode ser desencadeada por fatores sistemicos, locais ou hereditarios. RIBAS et AL, 2004 O traço de amelogenese imperfeita (AI) pode ser transmitida tanto por herança autossômica dominante, autossômica recessiva, ou ligada ao sexo. CHAN et AL,2011; CRAWFORD et AL,2010; PINHEIRO et AL, 2010; SADIGHPOUR et AL,2009; SHETTY et AL, 2010 E pode estar associada com mudanças morfológicas ou biomecânicas no corpo, KIRZIOGLU et AL, 2009, que inclui doença febril ou deficiência vitamínica, infecção local ou trauma, ingestão de flúor, sífilis congênita, ferimento do nascimento, nascimento prematura ou fatores idiopáticos. SHETTY et AL, 2010 A primeira definição para AI como uma doença causada por um defeito primário do esmalte foi atribuído à WEINMANN et AL (1945) e classificou a AI em dois tipos, nomeadas hipoplásica e hipocalcificada. CRAWFORD et AL,2007 Outros relatos dos difeitos do esmalte surgiram em 1977 com McDonald, o qual relatou qua a hipoplasia de esmalte local é ocasionada por infecção local ou trauma, provocando interferencias na formação normal do dente o que da origem a irregularidades no esmalte do mesmo. Porem Turner foi o primeiro a descrever a hipoplasia local, quando notou o defeito do esmalte de dois prémolares e relacionou à infecção apical que havia ocorrido nos molares decíduos. Hoje a hipoplasia de esmalte causada por infecção local é conhecica como hipoplasia de Turner. RIBAS et AL, 2004 A formação do esmalte é um processo múltiplo, e pode ocorrer problemas em algum desses passos. DORUK et AL, 2011 Por isso várias classificações tem sido descritas desde 1945. CRAWFORD et AL, 2011 Hoje, são listadas 14 formas de Amelogenese Imperfeita que foram descritas
12 baseadas nas anormalidades especificas dentarias e padrão hereditário. SABATINI et AL, 2009 Porem 4 tipos de amelogenese imperfeita, baseados no fenótipo/ aparencia clínica, são os mais citados: hipoplásica, hipocalcificada, hipomaturada, e Amelogenese Imperfeita com taurodontismo. 8,16 Entretanto, são listados 14 subtipos quando o fenótipo e a agressividade do gene são considerados. CHAN et AL, 2011; CHENGAPPA et AL, 2010; DORUK et AL, 2011; SABATINI et AL, 2009; SHETTY et AL, 2010 O desenvolvimento do esmalte pode ser dividido em 3 maiores estágios: 1- elaboração da matriz orgânica; 2- mineralização da matriz; e 3- maturação do esmalte. DORUK et AL, 2011 No tipo hipoplásico, há uma deficiência na quantidade de esmalte, o esmalte é corretamente mineralizado e parece duro e brilhante, mas é malformado. No tipo hipocalcificado, o esmalte é formado relativamente com quantidade normal mas é pobremente mineralizado, macio, e friável e pode ser facilmente removido da dentina. No tipo hipomaturado, anormalidade no estagio de maturação na formação do esmalte resulta em uma aparência mosqueada, branco opaca para vermelho-marrom, e esmalte que é mais macio do que o normal e tender a ficar cavados abaixo na dentina. OLIVEIRA et AL, 2011; SABATINI et AL, 2009 As manifestações variam bastante entre as pessoas, como descoloração (amarelo, marrom ou cinza), áreas generalizadas de dentina exposta, buracos no esmalte com uma susceptibilidade para o acumulo de placa, carie e hipersensibilidade para mudanças na temperatura são alguns dos mais comuns sinais. SABATINI et AL, 2009 Estética dental pobre, redução da dimensão oclusal, calcificação pulpar, múltiplos dentes impactados, dentes ausentes congenitamente, hipercementose, malformação radicular, e taurodontismo. Mordida aberta anterior e posterior são as vezes reportados. CHAN et AL, 2011 A incidência de amelogenese imperfeita (AI) varia de 1:700 até 1:14.000/16.000 pessoas, dependendo da população estudada e o critério do diagnostico usado. CRAWFORD et AL, 2007; RAMOS et AL, 2011; SHETTY et AL, 2010; SOCKALINGAM et AL, 2011 Segundo DORUK, MARKOVIC e PINHEIRO a AI tem uma prevalência aproximada de 1/14.000 nos estados unidos e, 1/700 no norte da Suécia. Segundo SADIGHPOUR, L e MARKOVIC, D a prevalência na Suécia é de 1:4000.
13 O plano de tratamento para pacientes com AI depende de vários fatores, incluindo a idade do paciente e o estado sócio-econômico, o tipo da desordem, e severidade. CHAN et AL, 2011 Numerosos tratamentos têm sido descritos para a reabilitação de AI em adultos ou em crianças. As restaurações desses defeitos, não são importante apenas por causa da estética e preocupações funcionais, mas também por que pode ser um positivo impacto social para o paciente. DORUK et AL, 2011 Atualmente pode ser executado a partir de restaurações conservadoras com compósito, coroas completas em caso de envolvimento da perda de muita estrutura dental ou perda de dimensão vertical. OLIVEIRA et AL, 2011 Uma abordagem interdisciplinar é necessária para avaliar, diagnosticar, e resolver problemas estéticos e funcionais usando a combinação de ortodontia, prótese e tratamento restaurador. DORUK et AL, 2011
14 3 - CASO CLINICO A paciente M. B, com 22 anos de idade, com diagnóstico de amelogenese imperfeita, realizou tratamento ortodontico prévio e ao final deste foi encaminhada à clínica odontológica da UNOPAR Londrina PR, para realizar o tratamento protético. A queixa principal da paciente é em relação a estética, e sensibilidade dentinária, principalmente no segundo molar superior esquerdo (27). Os detalhes médicos da paciente, história dental e social não revelaram nenhuma contra indicação para o tratamento dentário. Os exames clínicos e radiográficos da paciente mostraram a presença de restaurações com compósito insatisfatórias em todos os dentes inferiores e superiores, com exceção do segundo molar superior direito (17) o qual apresentava uma coroa provisória e o dente 27 que não apresentava nenhum tipo de restauração (imagem 1). Tratamento endodontico no dente 36, ausência dos dentes 14, 24, 34 e 44, os quais foram extraídos por motivo ortodôntico. Havia a presença de aparelho ortodôntico nos dentes inferiores, o qual seria removido no mês seguinte pelo ortodontista. Estas restaurações foram feitas quando a paciente tinha 12 anos, para melhorar a sensibilidade generalizada e a estética, mas agora, depois de 10 anos e após o tratamento ortodôntico estas restaurações estão inadequadas, e não satisfazem a função e o desejo estético da paciente. Imagem 1 Moldes foram feitos com material de impressão hidrocolóide irreversível, onde
15 foram obtidos modelos com gesso especial tipo 4 e montados em um articulador semi-ajustável usando o arco facial para transferência da relação da maxila em relação a base do crânio e registro da relação cêntrica obtida com o auxilio do Jig de Lucia e um registro em cera. Foi realizado o enceramento diagnóstico recuperando a dimensão vertical de oclusão da paciente em 2 mm (imagem 2 e 3), esta medida foi estabelecida após a confecção de uma placa miorrelaxante. Imagem 2 - (Modelo com dvo original) (Modelo com dvo recuperada) A Imagem 3 Após terminado o enceramento diagnostico, os mesmos foram moldados
16 com silicona transparente e com uma moldeira de plastico transparente. A paciente foi devidamente anestesiada, foi realizado um desgaste superficial nos dentes posteriores, condicionamento com acido fosforico 37%, em todos os dentes durante 20 segundos, lavado abundantemente com agua, aplicado o adesivo Single bond (3M ESPE USA) com o auxilio de um micro Bruch (FGM Joinville Br) e fotopolimerizado. Ao mesmo tempo o auxiliar condensa a resina composta A 2 (3M ESPE carolina USA) sobre a silicona, em todos os dentes, apos isto a moldeira é posicionada na boca do paciente, o excesso de composito extravasa e inicia-se o processo de fotopolimerizaçao (imagem 4), esta sequencia é realizada em cada arcada separadamente. Imagem 4 Foi entao realizado o acabamento e polimento das restauraçoes, ajuste oclusal e da guia canina e guia anterior. Foram preparados todos os elementos dentários (imagem 5), para confecçao de coroas totais metal free em zirconia nos dentes posteriores e nos anteriores em empress 2. Para copia dos preparos foram confeccionados casquetes individualmente e moldados com polieter (3M ESPE Carolina USA). Seguida pela prova dos coopings (imagem 6), avaliando sua adaptação, na sequencia foram feitas as moldagens para tranferencia dos coopings (imagem 7), tomada do arco facial e enviado para aplicar a porcelana. Durante a prova da porcelana, foi avaliado a adaptação marginal, corrigido o perfil de emergência, ajuste da oclusão e das guias de lateralidade e protrusão, além de ajustar a forma anatomica dos dentes anteriores. Após aplicado o glaze, as coroas foram cimentadas com cimento resinoso - relyx ARC 3M, nos dentes anteriores, e com Meron C nos dentes posteriores. (imagem 8)
17 (i Imagem 5 Imagem 6
18 Imagem 7 Imagem 8
19 4 - CONCLUSÃO Este caso clínico descreve a reabilitação estética e funcional de uma paciente utilizando coroas fixas de zircônia nos dentes posteriores e empress 2 nos dentes anteriores. Para iniciar o tratamento reabilitador, é essencial o conhecimento da fisiologia neuro-muscular, pois em casos de amelogenese há uma grande diminuição da dimensão vertical de oclusão devido à fragilidade do esmalte. O planejamento com o enceramento diagnóstico auxilia tanto na recuperação da dimensão quanto na forma anatômica do dente, facilitando assim os próximos passos do tratamento. Este processo mostra a importância do planejamento prévio para o sucesso da reabilitação, auxilia na escolha do material restaurador à ser trabalhado, na melhor compreensão pelo paciente do seu tratamento, com isso proporcionando uma menor expectativa do paciente com relação ao seu tratamento. Com a conclusão do tratamento, as expectativas da paciente em relação a função e a estética foram conseguidos com sucesso.
20 5 - REFERÊNCIAS: 1. NOGUEIRA JR., L.; TEIXEIRA, S.C.; CARVALHO, R.L. de; ARAÚJO, M.A.M. de; BADINI, S.R.G. Restabelecimento da estética e função em paciente com amelogênese imperfeita: relato de um caso clínico. JBD, Curitiba, v.1, n.4, p.275-279, out./dez. 2002. 2. DORUK, C.; OZTURK, F.; SARI, F.; TURGUT, M. Restoring Function and Aesthetics in a Class II Division 1 Patient with Amelogenesis Imperfecta: A Clinical Report. Eur J Dent 2011;5:220-228. 3. RIBAS, A. O, CZLUSNIAK, G. D. Anomalias Do Esmalte Dental: Etiologia,Diagnóstico E Tratamento. Publ. UEPG Ci. Biol. Saúde, Ponta Grossa, 10 (1): 23-36, mar. 2004. 4. CHAN ET AL, Rehabilitation Of Amelogenesis Imperfecta Using A Reorganized Approach: A Case Report. Quintessence International. Volume 42 Number 5 May 2011. 5. CRAWFORD, P.J.M., ET AL. Amelogenesis imperfecta. Orphanet Journal of Rare Diseases 2007, 2:17 6. LAXMAN RAO. P.; JAIN, V. Oral Rehabilitation Of A Case Of Amelogenesis Imperfecta. Clinical Techniaues Annals and Essences of Dentistry. Vol. III Issue 1 Jan-Mar. 2011. 7. FERNANDES, J. C. S; CORREIA, A. R. M; CARDOSO, J. A.; FERNANDES, P. F. DA S.; ALMEIDA, T. C.; PINTO, M. C. CAD-CAM all-ceramic fully sintered zircônia crowns for the oral rehabilitation of an amelogenesis imperfecta case report. Rev. odonto ciênc. 2009;24(3):323-326. 8. PINHEIRO, S da F. L.; CUNHA, M. J. da S.; AMORIM, F de C. A.; LOPES, M. F.; PINHEIRO, I. V. de A. Amelogênese imperfeita em paciente nefropata: relato de uma reabilitação oral conservadora. RGO - Rev Gaúcha Odontol., Porto Alegre, v. 58, n. 4, p. 527-531, out./dez. 2010.
21 9. SADIGHPOUR, L.; GERAMIPANAH, F.; NIKZAD, S. Fixed Rehabilitation of an ACP PDI Class III Patient with Amelogenesis Imperfecta. Journal of Prosthodontics 18 (2009) 64 70. 10. SHETTY, Y. B.; SHETTY, A. Oral Rehabilitation of a Young Adult with Amelogenesis Imperfecta: A Clinical Report. J Indian Prosthodont Soc (Oct-Dec 2010) 10(4):240 245. 11. KIRZIOGLU, Z.; ULU, K. G.; SEZER, M. T.; YÜKSEL, S. The relationship of amelogenesis imperfecta and nephrocalcinosis syndrome. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009 Nov 1;14 (11):e579-82. 12. SABATINI, C.; ARMSTRONG, S. G. A Conservative Treatment for Amelogenesis Imperfecta with Direct Resin Composite Restorations: A Case Report.. Volume 2 1, Number 3, 2009 13. MARKOVIC, D. PETROVIC, B. PERIC, T. Case series: Clinical findings and oral rehabilitation of patients with amelogenesis imperfecta. European Archives of Paediatric Dentistry // 11 (Issue 4). 2010. 14. CHENGAPPA, MURALI.R, SIVAGAMI.N. Rehabilitation of Mutilated Natural Dentition associated with Amelogenesis Imperfecta A Case Report. International Journal Of Dental Clinics 2010:2(4): 77-79. 15. OLIVEIRA ET AL. Diagnosis and esthetic functional rehabilitation of a patient with amelogenesis imperfecta. Quintessence International. Volume 42 Number 6 June 2011. 16. RAMOS et AL, Interdisciplinary treatment for a patient with open-bite malocclusion and amelogenesis Imperfecta. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;139:S145-53). 17. SOCKALINGAM SNMP. Dental rehabilitation of amelogenesis imperfecta using thermoformed templates. Journal Of Indian Society Of Pedodontics And Preventive Dentistry. Jan - Mar 2011, Issue 1, Vol 29.