AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO / HIPERATIVIDADE

AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO / HIPERATIVIDADE Setembro 2012 Amanda Souza Fabiane Carvalho Janaína Dias Lídia Costa Alunas do 4º ano de psicologia do Centro Universitário Jorge Amado (Brasil) Natasha Frias Nahim Bazhuni Psicóloga. Doutoranda em psicologia clínica. Professora de Psicologia do Centro Universitário Jorge Amado (Brasil) E-mails de contato: amsouza.psic@gmail.com jana_dias_fs@hotmail.com RESUMO O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) trata-se de um transtorno mental que acarreta em prejuízos graves, como a desordem comportamental e de atenção dos sujeitos portadores, sendo em crianças a sua maior incidência. Com isto, o presente estudo objetiva abordar a importância da avaliação neuropsicológica, através de revisão bibliográfica de artigos publicados de 2001 a 2012 e disponibilizados no Scielo. Deste modo, com a finalidade de contextualizar o TDAH na avaliação, é apresentado seu conceito histórico, o diagnóstico proposto pelo DSM-IV, e pela neuropsicologia, bem como propostas de tratamento. Identificou-se a importância da consideração das questões cognitivas e comportamentais como critérios para diagnóstico e manejo do tratamento a ser proposto. Conclui-se que para um diagnóstico mais preciso, é fundamental uma avaliação neuropsicológica do TDAH, repercutindo em melhores resultados de atuação do profissional na condução e direção do tratamento. Palavras-chave: Transtorno de défict de atenção e hiperatividade, avaliação neuropsicológica. 1 Siga-nos em

INTRODUÇÃO O presente estudo atende a necessidade de se analisar criticamente os aspectos que permeiam o tema, como a avaliação neuropsicológica, métodos diagnósticos e tratamentos do TDAH. Esta análise se mostra relevante ao complementar uma corrente de reflexões críticas existentes em pesquisas sobre o TDAH utilizando-se do enfoque da neuropsicologia. O debate em torno do TDAH tem ganhado força nos últimos anos em virtude do aumento do número de diagnóstico, inicialmente identificado somente em crianças, principalmente em idade escolar, passando a ser feito em adolescentes e adultos. O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 4º Ed. (DSM-IV) definiu cinco critérios, divididos em subgrupos, onde a tríade composta pelos sintomas de hiperatividade, desatenção e impulsividade são a base para se estabelecer um diagnóstico médico. De acordo com Caliman (2008), para que seja definido, seus sintomas devem ser quantitativamente anormais. A avaliação neuropsicológica pode ser feita pelo psicólogo clínico, cognitivo e do desenvolvimento, além de psiquiatras, neurologistas, neurocirurgiões e patologistas da linguagem, sendo aplicada nos pacientes com queixas relacionadas aos indicadores estabelecidos pelo DSM-IV para o TDAH. A avaliação inicia-se com entrevista clínica onde o histórico do paciente é investigado para verificar se o comportamento disfuncional se repete nas diversas áreas (escolaridade, ocupação, antecedentes familiares, e história da doença atual) e esses parâmetros são utilizados na análise de resultados e na interpretação do impacto cognitivo das doenças neurológicas (MÄDER-JOAQUIM, 2010). OBJETIVO O presente trabalho parte da pretensão em abordar o TDAH numa perspectiva neuropsicológica, trazendo como foco principal a avaliação neuropsicológica. Considera aspectos históricos e recentes na conceituação do transtorno, perpassando por embates teóricos existentes, conhecendo os seus métodos de avaliação, diagnóstico e tratamentos propostos. MÉTODO Desenvolve-se como método de execução do presente trabalho uma revisão de literatura sobre a avaliação neuropsicológica em TDAH feita através de artigos acadêmicos encontrados no 2 Siga-nos em

Scielo, publicados de 2001 a 2012. Através destes será feita uma análise crítica do transtorno em questão, e algumas considerações sobre o diagnóstico realizado a partir da avaliação neuropsicológica e tratamento a ser seguido. O TDAH De acordo com o DSM- IV, o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é: Um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade, mais frequente e severo do que aquele tipicamente observado em indivíduos em nível equivalente de desenvolvimento. Alguns sintomas hiperativo-impulsivos que causam prejuízo devem ter estado presentes antes dos 7 anos, mas muitos indivíduos são diagnosticados depois, após a presença dos sintomas por alguns anos (DSM-IV, 2002) Apesar de algumas características do TDAH serem reconhecidas em diversos ambientes em que o sujeito está inserido, não são suficientes para uma avaliação e diagnóstico completo, podendo até mesmo resultar de conclusões errôneas sobre o transtorno em questão, de modo que este comportamento julgado pode melhor responder à caracterização de outro transtorno mental (AMARAL e GUERREIRO, 2001). Diagnosticado em maior prevalência na infância e adolescência - em idade escolar - apresenta como características: baixo desempenho na escola, extroversão extrema, comportamentos violentos, incapacidade de completar tarefas, distúrbios nos padrões de sono, moralidade inconsistente com a idade e esquecimento (BRZOZOWSKI e CAPONI, 2009). A partir da década de 80 as publicações sobre a temática que envolvem o TDAH tiverem um forte crescimento, alcançado em nível de bestseller, evidenciando o forte interesse público pelo assunto, sendo oficialmente reconhecido após a publicação no DSM-IV, em 1994, em especial nos Estados Unidos. Com a Resolução 370, em 2004, o TDAH ganha reconhecimento com a proclamação do dia 7 de setembro como o Dia da Consciência Nacional sobre o TDAH (CALIMAN, 2008). Ainda na década de 80 passa a ser aceita a interpretação neuropsicológica do TDAH, em que este era considerado uma disfunção neuropsiquiátrica, que afetava o desenvolvimento das funções executivas cerebrais, da capacidade de autocontrole, de planejamento e de execução de ações orientadas por objetivos futuros (CALIMAN, 2008, p. 560). A legitimação do conceito biológico do TDAH tem suscitado repercussões midiáticas, sendo considerado controverso, e até mesmo polêmico, por conta do acentuado número de casos 3 Siga-nos em

identificados, frequente medicalização e multiplicação de processos legais, sendo alimentado através de resultados estatísticos. Foram realizadas diversas conferências a fim de discutir as posições a respeito da temática, formulando propostas para a pesquisa cerebral, farmacológica, médica, neurológica e ética que giram em torno do assunto (CALIMAN, 2008). Barkley apresenta uma explicação que fala sobre as manifestações neuropsicológicas ao propor que sintomas estariam associados primordialmente a um déficit de controle inibitório (BARKLEY, apud MESQUITA C, et al., 2009, p. 213), sendo o TDAH um transtorno com déficit de funções executivas, porém tal diagnóstico não responderia a todos os casos do transtorno. Discursos críticos analisam a sua história através de óticas distintas, não excludentes, como por exemplo: o controle refletido na medicalização infantil e o poder institucional exercido sobre a criança indisciplinada (CALIMAN, 2010). A partir de tais pontos, reflete-se que o primeiro diz respeito ao uso que este tratamento objetiva: uma adequação comportamental na criança, caracterizado pela diminuição dos sintomas manifestados no ambiente escolar, sendo que a história oficial da desordem mostra a repercussão do transtorno em problemas escolares. Em relação ao poder institucional que se exerce sobre a criança indisciplinada, entende-se o uso de uma explicação diagnóstica para padronizar um tipo de comportamento obediente e desobediente. Segundo Caliman (2010), há ainda os pesquisadores que vêem na descoberta e na utilização terapêutica das drogas estimulantes e nos interesses econômicos criados pelo seu comércio o aspecto central da constituição do diagnóstico. Apesar das polêmicas que envolvem o seu diagnóstico, o TDAH está associado a múltiplos prejuízos nas atividades acadêmicas, quer em relacionamentos e posteriormente na vida profissional (VICTOR, 2009). AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA A Avaliação Neuropsicológica consiste no método de investigar as funções cognitivas e o comportamento. Trata-se da aplicação de técnicas de entrevistas, exames quantitativos e qualitativos de exame das funções que compõem a cognição abrangendo processos de atenção, percepção, memória, linguagem e raciocínio (MÄDER-JOAQUIM, 2010). A avaliação pode ser estruturada por meio de baterias fixas, baterias breves e baterias flexíveis. As baterias fixas são extremamente úteis dentro do contexto de pesquisas ou serviços especializados em determinadas doenças neurológicas onde é necessária uma avaliação o mais formal possível. Ela permite às equipes a organização de dados e viabiliza a visão comparativa de 4 Siga-nos em

casos. As baterias breves, mais indicadas para aplicação em contexto ambulatorial ou de internamento hospitalar propiciam apenas um resultado indicativo de alteração e sugere possíveis áreas de investigação, mas não permite uma avaliação mais detalhada. Na avaliação clínica, onde é comum a diversidade de manifestações (trauma crânio encefálico, acidentes vasculares, demências, distúrbios de aprendizagem), a abordagem por meio de baterias flexíveis é a mais indicada. A partir da demanda, o profissional seleciona as técnicas adequadas com flexibilidade, pois o processo de avaliar acaba por sugerir áreas a serem investigadas em profundidade, (MÄDER-JOAQUIM, 2010). Não existe uma bateria fixa de testes para avaliar o TDAH. Sendo assim os instrumentos utilizados para a avaliação variam de acordo com a demanda do paciente e a escolha do profissional. Os testes utilizados na avaliação neuropsicológica, embora demonstrem em alguns estudos resultados significativos na discriminação do TDAH, devem ser ponderados ante a entrevista clínica, que visa identificar o histórico do paciente (escolaridade, ocupação, antecedentes familiares e história da doença) (MÄDER-JOAQUIM, 2010). De acordo com Capovilla et al. (2007) para a avaliação de crianças brasileiras têm sido desenvolvidas versões de testes tradicionalmente usados para avaliar componentes das funções executivas, tais como Teste de Staroup (CAPOVILLA et al., 2005 apud CAPOVILLA, 2007), Teste de Geração Semântica (CAPOVILLA & MACEDO apud CAPOVILLA, 2007), Teste de Trilhas (MONTIELl & CAPOVILLA, apud CAPOVILLA, 2007) e Teste da Torre de Londres (KRIKORIAN et col., 1994 apud CAPOVILLA, 2007) que, conforme o arrazoado teórico, avaliam atenção seletiva, controle inibitório, flexibilidade e planejamento, respectivamente. Paralelamente a tais testes, têm sido usados os Testes de Memória de Trabalho Auditiva e de Memória de Trabalho Visual (PRIMI, 2002 apud CAPOVILLA 2007), bem como uma versão do Teste de Fluência Verbal FAS. Todos esses instrumentos, com exceção dos Testes de Trilhas e Torre de Londres, são informatizados, o que traz grandes vantagens para a análise de medidas de tempo, pois permite registrar precisamente o tempo de reação, aumentando sua sensibilidade. Além disso, a informatização auxilia a padronização das condições de apresentação de estímulos e coleta de respostas, permitindo exercer maior rigor no controle das condições de avaliação, tornando os instrumentos um recurso mais confiável para a avaliação neuropsicológica(capovilla, 2006). De forma a aumentar a compreensão dos comprometimentos de crianças com TDAH, os resultados obtidos devem ser investigados mais detalhadamente em pesquisas ulteriores. Alguns fatores são especialmente relevantes, tais como uso de medicação (especialmente metilfenidato), tipo de escola, nível sócio-econômico, idade, gênero e comorbidades, entre outros, visto que, conforme descrito na literatura (HOUGHTON et col., 1999; SERGEANT et col., 2002), muitas 5 Siga-nos em

variáveis externas aos testes podem interferir na avaliação dos comprometimentos em distúrbios neuropsicológicos (CAPOVILLA et al. 2007). DIAGNÓSTICO De acordo com Souza (2007) durante muito tempo o transtorno do déficit de atenção foi entendido equivocadamente, sendo a criança avaliada e tratada por um não especialista, porém nos últimos anos a genética, a neuropsicologia, e diversos outros estudos vem contribuindo para uma mudança drástica na forma de entender o (TDAH). A avaliação cuidadosa de uma criança com suspeita de TDAH é necessária frente à popularização das informações, nem sempre claras para a população em geral, e, principalmente no meio pedagógico. O desconhecimento ou pouco conhecimento sobre a patologia gera dificuldades, uma vez que crianças, adolescentes e pessoas adultas podem receber equivocadamente o rótulo de TDAH. (GRAEFF e VAZ, 2008, p. 342) Para se estabelecer o diagnóstico, muitos teóricos afirmam que é importante atentar para o fato de existir um grande número de comorbidades associadas ao TDAH, sendo então necessária uma avaliação abrangente sobre o funcionamento da criança; e para isso existe uma gama de técnicas e instrumentos, que podem ser utilizados a fim de enriquecer o processo avaliativo e diagnóstico como: entrevistas clínicas, escalas, testes psicológicos e neuropsicológicos, juntamente com o intercâmbio multidisciplinar. Segundo Capovilla et al. (2007) o diagnóstico para TDAH é fundamentalmente clínico, baseado em critérios provenientes de sistemas classificatórios como o DSM-IV-TR (APA, 2002), podendo ser dividido em três subtipos, conforme a ocorrência de sintomas: predominantemente desatento, predominantemente hiperativo-impulsivo e combinado. Além disso, estes sintomas devem estar presentes antes dos sete anos de idade, persistir por pelo menos por seis meses em grau desadaptativo e ser inconsistente com o nível de desenvolvimento normal da criança. Devem, ainda, estar presentes em pelo menos em dois contextos da vida (familiar, escolar ou ocupacional), além de não serem mais bem explicados por outro transtorno mental. Pesquisadores como Barkley (1997), Barnett e colaboradores (2001) e Mattos et al. (2003) têm sugerido que uma alteração no funcionamento do córtex pré-frontal e de suas conexões com a rede subcortical pode ser responsável pelo quadro clínico do TDAH. Para Graeff e Vaz (2008), dentre os testes utilizados em avaliação neuropsicológica, os que são utilizados no Brasil, tem se mostrado como instrumentos capazes de fornecer o maior número 6 Siga-nos em

de informações que por fim auxiliam no diagnóstico de TDAH. Seguem baixo alguns dos instrumentos utilizados: * WISC-III (Escala Weschler de Inteligência para criança): fornece diversos indicadores como o QI Verbal e de Execução, o QI Total, além de quatro índices fatoriais (Compreensão Verbal, Organização Percepção, Velocidade de Processamento e Distrabilidade), tornando-se o padrão ouro de avaliação da capacidade cognitiva global (Rocca et al, 2010). * CPT Continuous Performance Test, Teste de Desempenho Continuo: amplamente utilizado no auxílio ao diagnóstico dos transtornos da atenção, possui alta sensibilidade ( em torno de 88% na detecção de TDAH), ele apresentaa baixa especificidade ( da ordem de 20 a 37%) para a identificação de diferentes subtipos de TDAH (Rocca et al, 2010). * Teste de distribuição de cartas Wiscounsin(WCST): instrumento desenvolvido em 1948 para avaliar a capacidade de o indivíduo raciocinar abstratamente e modificar suas estratégias cognitivas como resposta a alterações nas contingências ambientais (Miguel, 2005). No que se refere aos testes projetivos pode-se utilizar o Rorschach e o TAT. Quanto mais completa e criteriosa for à avaliação em termos instrumentais e multidisciplinares, menor a possibilidade de equívoco diagnóstico e maiores são os recursos que o profissional dispõe para traçar uma intervenção adequada. Uma avaliação que seja capaz de fornecer, além de um diagnóstico preciso, que inclui co-morbidades e aspectos associados ao TDAH, uma perspectiva do funcionamento geral do sujeito, tende a favorecer em muito a tomada de decisão quanto ao tratamento a ser indicado, fato que favorece o prognóstico do indivíduo. (GRAEFF e VAZ, 2008, p. 356). TRATAMENTO De acordo com Souza (2007) durante muito tempo o transtorno do déficit de atenção foi entendido equivocadamente, sendo a criança avaliada e tratada por um não especialista, porém nos últimos anos a genética, a neuropsicologia, e diversos outros estudos vem contribuindo para uma mudança drástica na forma de entender o (TDAH). A avaliação cuidadosa de uma criança com suspeita de TDAH é necessária frente à popularização das informações, nem sempre claras para a população em geral, e, principalmente no meio pedagógico. O desconhecimento ou pouco conhecimento sobre a patologia gera dificuldades, uma vez que crianças, adolescentes e pessoas adultas podem receber equivocadamente o rótulo de TDAH. (GRAEFF e VAZ, 2008, p. 342) 7 Siga-nos em

Para se estabelecer o diagnóstico, muitos teóricos afirmam que é importante atentar para o fato de existir um grande número de comorbidades associadas ao TDAH, sendo então necessária uma avaliação abrangente sobre o funcionamento da criança; e para isso existe uma gama de técnicas e instrumentos, que podem ser utilizados a fim de enriquecer o processo avaliativo e diagnóstico como: entrevistas clínicas, escalas, testes psicológicos e neuropsicológicos, juntamente com o intercâmbio multidisciplinar. Segundo Capovilla et al. (2007) o diagnóstico para TDAH é fundamentalmente clínico, baseado em critérios provenientes de sistemas classificatórios como o DSM-IV-TR (APA, 2002), podendo ser dividido em três subtipos, conforme a ocorrência de sintomas: predominantemente desatento, predominantemente hiperativo-impulsivo e combinado. Além disso, estes sintomas devem estar presentes antes dos sete anos de idade, persistir por pelo menos por seis meses em grau desadaptativo e ser inconsistente com o nível de desenvolvimento normal da criança. Devem, ainda, estar presentes em pelo menos em dois contextos da vida (familiar, escolar ou ocupacional), além de não serem mais bem explicados por outro transtorno mental. Pesquisadores como Barkley (1997), Barnett e colaboradores (2001) e Mattos et al. (2003) têm sugerido que uma alteração no funcionamento do córtex pré-frontal e de suas conexões com a rede subcortical pode ser responsável pelo quadro clínico do TDAH. Para Graeff e Vaz (2008), dentre os testes utilizados em avaliação neuropsicológica, os que são utilizados no Brasil, tem se mostrado como instrumentos capazes de fornecer o maior número de informações que por fim auxiliam no diagnóstico de TDAH. Seguem baixo alguns dos instrumentos utilizados: * WISC-III (Escala Weschler de Inteligência para criança): fornece diversos indicadores como o QI Verbal e de Execução, o QI Total, além de quatro índices fatoriais (Compreensão Verbal, Organização Percepção, Velocidade de Processamento e Distrabilidade), tornando-se o padrão ouro de avaliação da capacidade cognitiva global (Rocca et al, 2010). * CPT Continuous Performance Test, Teste de Desempenho Continuo: amplamente utilizado no auxílio ao diagnóstico dos transtornos da atenção, possui alta sensibilidade ( em torno de 88% na detecção de TDAH), ele apresentaa baixa especificidade ( da ordem de 20 a 37%) para a identificação de diferentes subtipos de TDAH (Rocca et al, 2010). * Teste de distribuição de cartas Wiscounsin(WCST): instrumento desenvolvido em 1948 para avaliar a capacidade de o indivíduo raciocinar abstratamente e modificar suas estratégias cognitivas como resposta a alterações nas contingências ambientais (Miguel, 2005). No que se refere aos testes projetivos pode-se utilizar o Rorschach e o TAT. Quanto mais completa e criteriosa for à avaliação em termos instrumentais e multidisciplinares, menor a possibilidade de equívoco diagnóstico e maiores são os recursos que 8 Siga-nos em

o profissional dispõe para traçar uma intervenção adequada. Uma avaliação que seja capaz de fornecer, além de um diagnóstico preciso, que inclui co-morbidades e aspectos associados ao TDAH, uma perspectiva do funcionamento geral do sujeito, tende a favorecer em muito a tomada de decisão quanto ao tratamento a ser indicado, fato que favorece o prognóstico do indivíduo. (GRAEFF e VAZ, 2008, p. 356). CONSIDERAÇÕES FINAIS De acordo com Souza (2007) durante muito tempo o transtorno do déficit de atenção foi entendido equivocadamente, sendo a criança avaliada e tratada por um não especialista, porém nos últimos anos a genética, a neuropsicologia, e diversos outros estudos vem contribuindo para uma mudança drástica na forma de entender o (TDAH). A avaliação cuidadosa de uma criança com suspeita de TDAH é necessária frente à popularização das informações, nem sempre claras para a população em geral, e, principalmente no meio pedagógico. O desconhecimento ou pouco conhecimento sobre a patologia gera dificuldades, uma vez que crianças, adolescentes e pessoas adultas podem receber equivocadamente o rótulo de TDAH. (GRAEFF e VAZ, 2008, p. 342) Para se estabelecer o diagnóstico, muitos teóricos afirmam que é importante atentar para o fato de existir um grande número de comorbidades associadas ao TDAH, sendo então necessária uma avaliação abrangente sobre o funcionamento da criança; e para isso existe uma gama de técnicas e instrumentos, que podem ser utilizados a fim de enriquecer o processo avaliativo e diagnóstico como: entrevistas clínicas, escalas, testes psicológicos e neuropsicológicos, juntamente com o intercâmbio multidisciplinar. Segundo Capovilla et al. (2007) o diagnóstico para TDAH é fundamentalmente clínico, baseado em critérios provenientes de sistemas classificatórios como o DSM-IV-TR (APA, 2002), podendo ser dividido em três subtipos, conforme a ocorrência de sintomas: predominantemente desatento, predominantemente hiperativo-impulsivo e combinado. Além disso, estes sintomas devem estar presentes antes dos sete anos de idade, persistir por pelo menos por seis meses em grau desadaptativo e ser inconsistente com o nível de desenvolvimento normal da criança. Devem, ainda, estar presentes em pelo menos em dois contextos da vida (familiar, escolar ou ocupacional), além de não serem mais bem explicados por outro transtorno mental. 9 Siga-nos em

Pesquisadores como Barkley (1997), Barnett e colaboradores (2001) e Mattos et al. (2003) têm sugerido que uma alteração no funcionamento do córtex pré-frontal e de suas conexões com a rede subcortical pode ser responsável pelo quadro clínico do TDAH. Para Graeff e Vaz (2008), dentre os testes utilizados em avaliação neuropsicológica, os que são utilizados no Brasil, tem se mostrado como instrumentos capazes de fornecer o maior número de informações que por fim auxiliam no diagnóstico de TDAH. Seguem baixo alguns dos instrumentos utilizados: * WISC-III (Escala Weschler de Inteligência para criança): fornece diversos indicadores como o QI Verbal e de Execução, o QI Total, além de quatro índices fatoriais (Compreensão Verbal, Organização Percepção, Velocidade de Processamento e Distrabilidade), tornando-se o padrão ouro de avaliação da capacidade cognitiva global (Rocca et al, 2010). * CPT Continuous Performance Test, Teste de Desempenho Continuo: amplamente utilizado no auxílio ao diagnóstico dos transtornos da atenção, possui alta sensibilidade ( em torno de 88% na detecção de TDAH), ele apresentaa baixa especificidade ( da ordem de 20 a 37%) para a identificação de diferentes subtipos de TDAH (Rocca et al, 2010). * Teste de distribuição de cartas Wiscounsin(WCST): instrumento desenvolvido em 1948 para avaliar a capacidade de o indivíduo raciocinar abstratamente e modificar suas estratégias cognitivas como resposta a alterações nas contingências ambientais (Miguel, 2005). No que se refere aos testes projetivos pode-se utilizar o Rorschach e o TAT. Quanto mais completa e criteriosa for à avaliação em termos instrumentais e multidisciplinares, menor a possibilidade de equívoco diagnóstico e maiores são os recursos que o profissional dispõe para traçar uma intervenção adequada. Uma avaliação que seja capaz de fornecer, além de um diagnóstico preciso, que inclui co-morbidades e aspectos associados ao TDAH, uma perspectiva do funcionamento geral do sujeito, tende a favorecer em muito a tomada de decisão quanto ao tratamento a ser indicado, fato que favorece o prognóstico do indivíduo. (GRAEFF e VAZ, 2008, p. 356). 10 Siga-nos em

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