ANÁLISE DO RESSARCIMENTO SUS SEGUNDO MODALIDADE DA OPERADORA E SITUAÇÃO DE PAGAMENTO Apresentação ABRES 2011 Porto Alegre
INTRODUÇÃO O ressarcimento ao Sistema Único de Saúde foi a primeira proposta de regulação das interfaces entre o setor público e o privado que adquiriu normatização após a Constituição Federal de 1988 (FREITAS 2011) Estabelece que serão ressarcidos, pelas operadoras de planos de saúde, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus beneficiários e dependentes em instituições integrantes do SUS. Perdura há mais de 13 anos Ainda não se sabe qual o real impacto que exerce sobre o sistema de saúde Os principais motivos para o fluxo de pacientes do setor privado para o setor público parecem ser Preferência dos beneficiários por serviços e ações do sistema público Dificuldade ou limite de acesso dos beneficiários à rede credenciada
INTRODUÇÃO Marco regulatório: A Lei nº 9.656/98, instrumento de regulação da atividade de saúde suplementar, instituiu, em seu art. 32, a obrigação das operadoras de Planos de Saúde de ressarcimento dos serviços de atendimento à saúde, previstos nos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS.
OBJETIVO Analisar a situação do ressarcimento SUS para as internações de 2003 a 2007 segundo os prestadores de planos de saúde e as situações de pagamento
METODOLOGIA Trata-se de uma pesquisa exploratória e descritiva Fontes utilizadas: ANS Internações de Beneficiários no SUS SCI Sistema de Controle de Impugnações SCI-ANS Os valores financeiros foram corrigidos segundo o Índice Geral de Preços Disponibilidade Interna (IGP-DI). Período de análise: 2003 a 2007 Utilizou-se o parâmetro de internações realizadas dado pela Portaria 1101 ajustado ao período analisado
RESULTADOS 2003 2004 2005 2006 2007 População - CENSO 176.876.251 179.108.134 184.184.074 186.770.613 189.335.191 AIH pagas - Brasil 12.094.875 11.953.856 11.861.494 11.721.412 11.739.258 Parâmetro 1101 6,84% 6,67% 6,44% 6,28% 6,20% N de pessoas cobertas por planos de saúde segundo modalidade de assistência médica ao ano Brasil 2003 a 2007 2003 2004 2005 2006 2007 Autogestão 5.083.118 5.231.303 5.056.287 5.174.396 5.186.743 Cooperativa Médica 9.256.606 10.076.214 10.873.304 11.919.133 12.933.144 Filantropia 1.009.097 1.078.120 1.134.876 1.206.854 1.324.489 Medicina de Grupo 11.959.146 13.000.230 13.897.304 14.587.568 14.903.869 Seguradora Especializada em Saúde 4.458.277 4.282.820 4.049.221 3.973.591 4.252.243 Total 31.766.244 33.668.687 35.010.992 36.861.542 38.600.488
RESULTADOS Fonte: ANS
RESULTADOS *Internações possíveis ajustadas pelo parâmetro da Portaria 1101 Fonte: ANS
RESULTADOS *Valores apresentados segundo a TUNEP (Tabela única nacional de equivalência de procedimentos) Fonte: ANS
RESULTADOS Detalhamento dos valores do Ressarcimento ao SUS, por ano de vencimento e situação da cobrança Situação de Cobrança 2003 2004 2005 2006 2007 Vencido R$ 60.066.113,89 R$ 57.262.721,07 R$ 72.410.649,88 R$ 90.055.159,70 R$ 67.960.655,13 Pago R$ 22.237.761,37 R$ 15.855.802,75 R$ 17.323.871,41 R$ 17.260.720,55 R$ 8.361.267,99 Liquidação extrajudicial R$ 7.263.357,29 R$ 6.459.391,02 R$ 9.615.926,10 R$ 7.617.205,36 R$ 1.637.941,62 Parcelado R$ 2.271.423,05 R$ 1.757.981,14 R$ 1.880.241,90 R$ 1.810.524,09 R$ 1.245.356,78 Suspenso judicialmente R$ 3.667.836,17 R$ 1.622.094,20 R$ 1.148.194,15 R$ 9.429,86 R$ 2.565,41 Total cobrado R$ 95.506.491,77 R$ 82.957.990,18 R$ 102.378.883,44 R$ 116.753.039,57 R$ 79.207.786,93 Fonte: SCI Sistema de Controle de Impugnações SCI-ANS
RESULTADOS Fonte: SCI Sistema de Controle de Impugnações SCI-ANS
RESULTADOS Fonte: SCI Sistema de Controle de Impugnações SCI-ANS
RESULTADOS 2003 2004 2005 2006 2007 Receitas Totais R$ 38.888.254.851,49 R$ 39.295.660.343,19 R$ 44.117.245.890,62 R$ 48.579.984.325,78 R$ 55.836.761.462,13 Despesas Totais R$ 38.931.078.148,42 R$ 38.993.349.505,28 R$ 43.578.328.890,02 R$ 47.114.409.650,17 R$ 55.485.271.255,49 Despesa Assistencial R$ 31.623.270.022,77 R$ 31.957.860.214,03 R$ 35.913.153.378,46 R$ 38.739.965.603,96 R$ 44.993.808.541,16 Passível de cobrança R$ 451.869.358,49 R$ 388.259.628,59 R$ 361.316.200,43 R$ 388.074.793,94 R$ 410.138.380,66 Nota Técnica: Despesa assistencial corresponde à soma das despesas relacionadas à prestação direta dos serviços de assistência à saúde informadas pelas operadoras à ANS.
CONCLUSÃO Os resultados apresentados, partindo de uma análise mais ampla, permitem concluir que a Saúde Suplementar repassa diretamente ao SUS parte de suas responsabilidades sobre internações, sendo mais alarmantes as situações que envolvem as Seguradoras Especializadas em Saúde e a Medicina de Grupo. É crítica a situação encontrada uma vez que um percentual muito baixo (4,06%) é o de pagamento das internações passíveis de cobrança, o que causa um déficit considerável para o orçamento da saúde pública. Deve-se também considerar que apenas 24,05%, em média, das internações passíveis de cobrança são cobradas, evidenciando um ponto frágil da ANS na questão do Ressarcimento SUS.
BIBLIOGRAFIA Tibúrcio DR RESSARCIMENTO AO SUS: uma proposta de delimitação da fonte e do fundamento da obrigação constante do art. 32 da Lei nº 9.656/98 REIS, OMLS Ressarcimento ao SUS: fundamento jurídico da cobrança. Monografia apresentada ao Departamento de Direito da Universidade de Viçosa CONDE LF RESSARCIMENTO AO SUS À LUZ DO DIREITO Rio de Janeiro 2004 SCATENA MAN O Ressarcimento ao SUS: Análise do perfil de utilização do Sistema Único de Saúde segundo período da contratação dos planos - Rio de Janeiro 2004 Caderno de Informação da DIDES/GGSUS/ Agência Nacional de Saúde Suplementar. - [N.] 1 (julho de 2009) Freitas MA - A Avaliação da Efetividade da Política de Ressarcimento ao Sistema Único de Saúde Dissertação de Mestrado EAESP-FGV 2011
OBRIGADO! José Alexandre Buso Weiller Assistente Técnico Hospitalar Secretaria de Saúde de São Bernardo do Campo jose.alexandre@saobernardo.sp.gov.br