ANÁLISE DA QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES COM MENOS DE 6 ANOS DE IDADE SUBMETIDOS À ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL METALMETAL DE SUPERFÍCIE ( RESURFACING ) Moraes, Mauricio de ; Rodrigues, Rubens ; Barr, Robert 3; Ono, Nelson K 4; Milani, Carlo RESUMO Objetivo Demonstrar se houve melhora na qualidade de vida dos pacientes que foram analisados, nos quais foi implantada uma prótese metalmetal de superfície, descrita na literatura de língua inglesa como resurfacing. Material e métodos Vinte e quatro pacientes ( quadris) abaixo de 6 anos de idade, com etiologias variadas, foram submetidos à artroplastia total do quadril. Todos os pacientes foram estudados e analisados por meio de avaliações clínicas. Foram utilizados critérios clínicos específicos e genéricos, com avaliações no pré e pósoperatório. Utilizouse, como critério específico, a avaliação para o quadril de D Aubigné e Postel e, como critério genérico de avaliação, o questionário SF36 (qualidade de vida). O seguimento mínimo foi de meses. Resultados 9,00% dos resultados clínicos foram satisfatórios no pósoperatório. Estatisticamente, houve significância (p<0,00) pelo teste t pareado, comparando os resultados da dor, marcha e mobilidade no pré e pósoperatório. Com relação à qualidade de vida analisada pelo SF36, obtiveramse resultados nos domínios que variaram de 8,0 à 93,00 em escala de zero à 00. Teste de correlação entre os critérios genéricos e específicos demonstrou significância estatística apenas para a variável DOR (Spearman). Conclusão A qualidade de vida nos pacientes estudados, submetidos à artroplastia total do quadril melhorou, baseada nos critérios analisados. Descritores Artroplastia total do quadril. Qualidade de vida. Humanos.. Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da Fundação do ABC, membro titular da SBOT. Membro titular da SBOT e da Sociedade Brasileira do Quadril 3. Membro titular da SBOT 4. Doutor em Medicina, Prof. associado da disciplina de doenças do aparelho locomotor da Faculdade de Medicina do ABC. Livredocente, Titular da disciplina de doenças do aparelho locomotor da Faculdade de Medicina do ABC Trabalho apresentado para a obtenção de titulo de Mestre em Ciências da Saúde na Faculdade de Medicina do ABC (006)
ABSTRACT Background This study was performed to demonstrate the improvement of quality of life, in patients younger than 6 years, who were subjected to total hip replacement. Patients and Methods Twenty four patients ( hips) from different etiologies, between and 6 years old were subjected to total hip replacement. All the patients were studied clinically and statistically. The author performed clinical evaluations, specific and generic, before and after surgery. The specific criteria applied was the D Aubigné and Postel classification and as a generic criteria, the questionnaire SF36 (quality of life) was chosen. The minimum followup was months ( months to 40 months). Results The quality of life was increased both clinically and statistically. 9,00% of the patients studied were satisfied during the possurgical period.the author applied tpaired test with significance (p<0,00) according to the following criteria: pain, walking capability, and range of motion, before and after surgery. SF36 showed results between 8,0 to 93,00, using scale variation of 0 to 00. The correlation test (Spearman) was applied between generic and specific criteria and showed significance only in the variable PAIN. ConclusionThe author concluded that the quality of life in those patients, who were subjected to total hip replacement was improved. Keywords Total hip replacement. Quality of life. Human. INTRODUÇÃO A artroplastia total do quadril é um dos procedimentos cirúrgicos ortopédicos mais bem sucedidos e, nos indivíduos com grande limitação de deambulação devido ao desarranjo desta articulação, produz alívio da dor, ganho de mobilidade, possibilitando o retorno às atividades da vida diária.(,)estudos neste sentido demonstraram uma durabilidade superior a 0 anos, aliada a bons resultados funcionais em pacientes submetidos à artroplastia total do quadril. (,3,4) Entretanto esta durabilidade constitui um desafio e, de uma forma geral, tem sido influenciada pelo fator idade, ou seja, na população abaixo de 6 anos que tem um perfil biológico mais jovem, provavelmente pela solicitação dos componentes que poderiam levar à sua soltura precoce. (,6) Os modernos desenhos e técnicas das próteses do quadril devem suprir as nossas expectativas, não só nos indivíduos mais jovens (abaixo dos 6 anos) como nos de faixas etárias maiores. (7,8) Esta necessidade devese ao fato da expectativa média de vida da população estar em uma curva ascendente e refletir diretamente na sua qualidade de vida após estes tipos de intervenção. A qualidade de vida, como objetivo principal, com parâmetros bem estabelecidos, tem sido analisada na área médica geral, porém na ortopedia o foi de maneira tímida. A sensação de bem estar, melhoria do humor, do estado geral e do dia a dia como um todo, devem ser analisadas no contexto do resultado final. O objetivo deste estudo foi demonstrar se houve melhora na qualidade de vida dos pacientes que foram analisados, nos quais foi implantada uma prótese metalmetal de superfície, descrita na literatura de língua inglesa como resurfacing. Utilizouse dois métodos de análise, um específico, pela avaliação clínica de D Aubigné e Postel modificada por Charnley em 97 (3,9) e outro, genérico, pelo questionário de qualidade de vida (SF36). (0)
3 MATERIAL E MÉTODOS No período de 00 a 00, no Centro de Traumatologia e Ortopedia do Hospital Bandeirantes de São Paulo, 3 pacientes (33 quadris bilaterais) foram submetidos à artroplastia total do quadril tipo resurfacing.todos foram acompanhados por pelo menos meses após a cirurgia (variando de a meses). Dois foram perdidos durante o seguimento, dois foram submetidos a artroplastia total convencional, quatro foram submetidos à revisão da artroplastia (dois por soltura asséptica e dois por soltura séptica), em menos de meses, sendo excluídos.tal fato ocorreu, pela necessidade do questionário SF36 comparar o estado físico atual com o de meses anteriores, podendo gerar viés na análise comparativa dos dados. Desta forma, 4 pacientes ( quadris bilateral), apresentando etiologias variadas, foram avaliados (tabela ).Todos os pacientes incluídos no estudo assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A média de idade dos pacientes foi de 4,40 anos.(variando de a 6 anos)os critérios de inclusão e exclusão estão relacionados no quadro. Quadro Critérios de inclusão e exclusão dos pacientes Critérios de inclusão Critérios de exclusão Seguimento mínimo de meses Artroplastia total convencional Etiologias: osteoartrose, seqüela de displasia, Soltura asséptica /séptica (< meses) seqüela de osteonecrose e artrite reumatóide ou artrose póstraumática Pacientes ativos Não localização Tabela Distribuição dos quadris segundo as etiologias Tipo N % 4 4 Osteoartrose Seqüela de osteonecrose Seqüela de Displasia Congênita do Quadril Artrose póstraumatica (fratura luxação do quadril) Doença Inflamatória (artrite reumatóide) 6,00 0,00 4,00 6,00 4,00 00,00 4 pacientes eram do sexo masculino ( bilateral ) e 0 do feminino.o lado predominantemente acometido foi o direito(4 quadris). Análise clínica: no pré operatório e no período pós operatório pelos critérios de D Aubigné e Postel (9) com seguimento mínimo de meses (pósoperatório). Estes critérios levam em consideração a dor, a marcha (capacidade de deambular) e a mobilidade do quadril. Cada item é graduado de a 6, sendo 6 o valor normal. Para a análise estatística dos resultados clínicos, utilizamos a metodologia de Ono el al (,,3), partindo da pontuação obtida seguindo os critérios de D Aubigné e Postel (9), sendo satisfatório (igual ou maior do que com relação à dor e à marcha e maior do que 4 com relação à mobilidade articular) e insatisfatório com valores inferiores aos anteriores.os pacientes foram avaliados no pósoperatório pelos critérios de D Aubigné e Postel (9) e o Questionário SF36 (qualidade de vida) com seguimento mínimo de meses. (0) Constituise de 36 itens, avaliando Saúde Física e Saúde Mental divididos em oito partes, sendo: Saúde Física (aspectos físicos4 itens, capacidade funcional0 itens, dor itens, estado geral de saúde itens) e, Saúde Mental (aspectos emocionais3 itens, aspectos sociais itens, saúde mental itens,
4 vitalidade4 itens). Uma questão comparando saúde atual com a de um ano passado.(não entra na somatória dos pontos). Confere pontuações de zero a 00 pontos Nas tabelas,3 e 4, estão relacionados os resultados da avaliação da dor, marcha e mobilidade, de acordo com a metodologia adotada. Tabela Distribuição dos quadris segundo a avaliação da dor, de acordo com os critérios adotados, no período préoperatório Grau Características da dor Nº de quadris 3 4 6 Intensa e espontânea Intensa ao deambular Tolerável com atividade limitada Após atividade,desaparece com repouso No inicio da marcha, diminuindo com atividade Ausência da dor 7 6 Total Tabela 3 Distribuição dos quadris segundo a avaliação da marcha, de acordo com os critérios adotados, no período préoperatório Grau Características da marcha N de quadris 3 4 6 Poucos metros ou acamado, usa duas muletas Limitado em tempo e distancia, com ou sem bengala Limitada com bengala, tolera ortostatismo prolongado Longa distancia com bengala Claudicante sem necessidade de bengala Normal 3 0 0 Total Tabela 4 Distribuição dos quadris, segundo a avaliação da mobilidade, de acordo com os critérios adotados, no período préoperatório Grau Características da mobilidade ( ) N de quadris 3 4 6 0 a 30 3 a 60 6 a 00 0 a 60 6 a 0 a 60 6 3 Total Para avaliação estatística foi feita a análise descritiva de todas as variáveis do estudo. As variáveis qualitativas foram apresentadas em termos de seus valores absolutos e relativos, e as variáveis quantitativas em termos de seus valores de tendência central e de dispersão. Para se comparar dor, marcha e mobilidade no pré e pósoperatório foi utilizado o Teste t pareado. Realizouse análise prévia por Teste de KolmogorovSmirnov Levene. Aplicouse,
também, o teste de Spearman, realizando correlação entre todas as variáveis, tanto do instrumento genérico aplicado quanto do especifico. O intuito foi de verificar possíveis relações entre as variáveis.(sf36 entre si e com dor, mobilidade e marcha no pré e pósoperatório). O teste de Spearman é não paramétrico. O nível de correlação significativa foi de % ou 0,0. (4,,6,7) Nos quadris utilizouse prótese de superfície ( resurfacing ) metalmetal modelo Cormet híbrida (CorinGroup/Reino Unido) (figura ), com cimentação do componente femoral e colocação do componente acetabular por pressão ( pressfit ). Figura Prótese modelo resurfacing A via de acesso foi a ânterolateral (Hardinge modificada), com luxação anterior da cabeça femoral. Os pacientes foram estimulados a dar carga parcial com muletas no segundo dia pósoperatório, tendo recebido alta hospitalar entre o quarto e o 4º dia (média de,0 dias). Exercícios ativos e carga progressiva foram realizados até a terceira semana, iniciando carga total. Após a quarta semana foram orientados a utilizar bengala, conforme quadro álgico. O retorno aos esportes de baixo impacto foi liberado, naqueles que o praticavam, após doze semanas (três meses). Os controles por radiografia simples, nas posições de frente e perfil, foram realizados no primeiro, terceiro, sexto e décimosegundo mês do pósoperatório. Após o primeiro ano, foram realizados controles radiográficos anuais. RESULTADOS Com a utilização do questionário especifico de D Aubigné e Postel (9) com análise baseada em Ono et al (), obtivemos os resultados, conforme tabela. Tabela Resultados no pósoperatório pelos critérios de D Aubigné e Postel N % Satisfatório Insatisfatório 3 9,00 8,00 Total 00,00
6 Foram analisados, estatisticamente, os resultados baseados no escore de D Aubigné e Postel (9), pelo teste tpareado, mostrando significância (p<0,00). Utilizados os graus de dor, marcha e mobilidade antes da cirurgia e no pósoperatório mínimo de meses.com relação ao questionário genérico SF36(0), onde os domínios estudados variam de zero a 00 pontos, a qualidade de vida foi tanto maior quanto mais próxima de 00 pontos. No teste de correlação não paramétrico (Spearman) o domínio DOR(SF36) apresentou correlação significativa com todos os outros domínios do SF36 (excetuandose para com o domínio saúde mental) e com DOR no pósoperatório (D Aubigné e Postel) (9).A análise total dos resultados é mostrada nas tabelas 6 e 7. Tabela 6 Análise descritiva para os critérios de D Aubigné e Postel, no préoperatório e no pósoperatório Dor µ ± dp mediana minmax Marcha µ ± dp mediana minmax Mobilidade µ ± dp mediana minmax Préoperatório Pósoperatório pvalue,48(,3,6) 3,00 3 3,48(3,33,64) 3,00 3,84(3,703,98) 4,00,48(36,,60),00 46,6(,08,3),00 46,40(,30,0),00 6 p<0,00 p<0,00 p<0,00 µ= média; dp= desvio padrão; max= valor máximo;min= valor mínimo Tabela 7 Análise descritiva para os domínios do SF36 no pósoperatório mínimo de meses Capacidade funcional Aspectos físicos Dor EGSEstado geral de saúde Vitalidade Aspectos sociais Aspectos emocionais Saúde mental Média Mínimo Máximo dp 83,0 30,00 00,00 6,9 93,00 0,00 00,00,7 83,76,00 00,00 0,40 88,96,00 00,00 4,6 8,0 40,00 00,00 4, 90,0 0,00 00,00,84 86,67 0,00 00,00 30,43 86,7 3,00 00,00,3 DISCUSSÃO Apesar da melhoria nas técnicas e desenho dos componentes da próteses desenvolvidas para implante no quadril, os resultados são menos satisfatórios nos pacientes jovens, devido à soltura precoce, principalmente decorrente do desgaste do polietileno com conseqüentes osteólise. Neste trabalho visamos o melhor resultado possível, analisando a melhora clínicafuncional e a qualidade de vida. Na prática ortopédica, isto deve ser alcançado, segundo nossa
opinião, com a maior sobrevida possível dos componentes e, com os menores índices de complicações associadas. (,6,8,9,0) Entretanto, achamos ser fundamental o melhor posicionamento dos componentes, para que obtivéssemos o melhor resultado biomecânico e, por conseguinte, maior eficiência da prótese com menor desgaste, aliados ao melhor resultado precoce e tardio. Diversas superfícies articulares tem sido exaustivamente estudadas na artroplastia total do quadril. Estudos de longo prazo com a artroplastia total cimentada utilizando superfícies de metalpolietileno (3,4) ; estudos com próteses não cimentadas, tanto do componente femoral quanto acetabular, com superfícies de metalpolietileno.(,,3) Baseamonos, nos estudos recentes com artroplastias híbridas, superfície metalmetal do tipo resurfacing. Achamos que esta superfície parece apresentar índices menores de desgaste, associada a resultados promissores nos indivíduos selecionados para nosso estudo.(8,0) As etiologias estudadas foram variadas, mas houve predomínio significativo da osteoartrose e seqüela da osteonecrose.(,6,0) Nosso interesse pela metodologia utilizada deveuse ao fato da possibilidade de avaliarmos a qualidade de vida por instrumentos distintos. O instrumento especifico utilizado apresentou perguntas objetivas e diretamente relacionados com a doença do quadril, enquanto que o genérico pode ser aplicado a diversas outras doenças, com respostas subjetivas. Nos itens avaliados pelos critérios de D Aubigné e Postel (9), referentes à dor, marcha e mobilidade, observamos relação direta entre os mesmos. Quando havia dor importante, havia também limitação compatível da marcha e da mobilidade. No critério dor, no período préoperatório, o mais freqüente foi o grau 3 (tolerável com limitação) para 6 pacientes, talvez pela faixa etária estudada ser inferior à habitual (menores de 6 anos), mas outros sete pacientes apresentaram grau (intensa ao deambular), totalizando 9,00% de pacientes com limitação importante. Este resultado teve relação direta, na nossa opinião, com a limitação da marcha e dos movimentos, pois nenhum paciente apresentou, antes da cirurgia, marcha e mobilidade normais da articulação do quadril. Analisando, separadamente, cada resultado médio de cada domínio especifico (dor, marcha e mobilidade), constatamos que o parâmetro dor demonstrou grande melhoria, tendo valor médio final de,48 (partindo de,48). Demonstrouse que a cirurgia foi bem indicada. (tabela 6). A marcha, também, melhorou, com média final de,6 (partindo de 3,48), podendo inferir melhoria na capacidade funcional, que foi comprovada pela avaliação genérica (SF36) (0) (tabela 6). A melhora da mobilidade também foi significativa, com média de,40 (partindo de 3,84) (tabela 6). Tal fato deunos tranqüilidade para afirmar que a indicação cirúrgica foi correta e no momento certo, o que pôde ser comprovado pelos dados positivos do pósoperatório. Os resultados obtidos demonstraram concretamente o que se imaginava hipoteticamente. Foram estatisticamente significantes (tabelas e 6), quando analisamos a dor, a marcha e os movimentos, instrumentos específicos para a análise da evolução clínica destes pacientes, quando submetidos à artroplastia.(4) Quando aplicamos o instrumento genérico SF36(0), obtivemos variação dos resultados médios de 8,0 a 93,00 (escala de zero a 00 pontos) (tabela 9), que, se comparada apenas do ponto de vista absoluto, foi próxima do índice de satisfação alcançado de 9,00%, segundo a metodologia de Ono, a partir da pontuação obtida, seguindo os critérios de D Aubigné e Postel. 7
8 Analisando, separadamente, cada resultado médio de cada domínio do SF36, podemos relatar alguns comentários (tabela 7). O domínio aspecto físico obteve a maior média que foi de 93,00. Parecenos que, por serem pacientes jovens, com etiologias que geravam extrema limitação, o restabelecimento da vida habitual proporcionou grande benefício nas atividades físicas, tais como andar por vários quarteirões, subir escadas. O domínio vitalidade, entretanto, obteve a menor média, que foi de 8,0. Este fato gerou um contrasenso na nossa opinião, pois, fisicamente o paciente se sentiu melhor, mas a sua vitalidade não acompanhou esta condição. Podemos dizer que este domínio varia de indivíduo para indivíduo e tem relação com aspectos emocionais e de saúde mental, o que parece ser comprovado pela média muito próxima destes domínios (86,67 e 86,7). Analisando dor e capacidade funcional, constatamos que as médias são equivalentes e próximas no sentido absoluto, talvez demonstrando relação direta entre dor e capacidade de realizar alguma atividade (83,76 e 83,0). Quando aplicamos os testes de Spearman, realizamos correlação entre todas as variáveis, tanto do instrumento genérico aplicado quanto do especifico. O intuito foi de verificar possíveis relações entre as variáveis do D Aubigné e Postel(9) e do S36.(0) Verificamos que no teste de correlação não paramétrico (Spearman) (7) o domínio DOR(SF36) apresentou correlação significativa com todos os outros domínios do SF36 (excetuandose para com o domínio saúde mental) e com DOR no pósoperatório (D Aubigné e Postel). Podemos afirmar, por isto, que os dois métodos de avaliação, tanto específico quanto genérico, revelaram melhora da dor, queixa extremamente importante que leva o paciente a procurar o médico. Trabalhos recentes apresentaram resultados dos estudos de qualidade de vida em pacientes submetidos à artroplastia total do quadril. Nenhum demonstrou enfaticamente que o instrumento genérico (SF36, WOMAC, entre outros) foi mais conclusivo e eficiente na determinação de melhora da qualidade de vida.(,6,7) Estudo em pacientes idosos, com fratura do colo femoral submetidos à artroplastia parcial, concluiu que a qualidade de vida melhorou no pósoperatório.(8) O instrumento genérico contribuiu para a confirmação destes resultados, mas nos pareceu insuficiente para estabelecer conclusões, se tivesse sido usado isoladamente. Este instrumento confere pontuação de 0 a 00, entretanto não define diferenças entre as pontuações. O paciente que recebeu nota 76 pode ser melhor ou pior do que o que recebeu nota 90. Intuitivamente nos pareceu que quanto maior a nota, melhor a qualidade de vida, mas isto não pode ser demonstrado e afirmado. Este mesmo instrumento genérico (SF36) foi utilizado apenas no pósoperatório, ficando difícil a análise comparativa, diferentemente do instrumento específico utilizado (D Aubigné e Postel), que avaliou o pré e pósoperatório. Achamos que seria interessante a possibilidade de adaptações no questionário genérico, tornandoo mais próximo da ortopedia. Quando analisamos dor, alguns pacientes confundemse, pois a questão relacionase com dor no corpo. Quando analisamos aspectos emocionais, disposição, vitalidade, foi freqüente a resposta positiva, mas, praticamente, em todos os casos houve dificuldade para relacionarem diretamente com o quadril, por serem questões de abrangência maior. Muitos relacionaram com o trabalho, situação sócioeconômica, com necessidade de interferência do entrevistador. Na nossa opinião, a avaliação pelo instrumento específico foi diretamente relacionada com a limitação prévia (dor, mobilidade e marcha), e obteve respostas mais objetivas e diretas.(9)
9 Entretanto, a tentativa de estabelecer relação entre as variáveis (domínios), através da analise de correlação de Spearman, foi realizada com intuito de demonstrar que se fossem melhorados os parâmetros clinicos objetivos, também os subjetivos seriam. Tanto DOR, quanto MARCHA e MOBILIDADE, mostraram significativa melhora em todos os parâmetros específicos analisados. Achamos que a qualidade de vida é fundamental para todos, e que sua importância é vital para o sucesso desejado no procedimento cirúrgico. Não há bom resultado se não há satisfação do paciente, independentemente dos critérios utilizados para esta analise. CONCLUSÕES Baseandose nos critérios analisados, os pacientes obtiveram melhoria na qualidade de vida. Foi possível demonstrar, com análise comparativa, melhora da variável DOR, tanto na avaliação específica quanto na genérica. REFERÊNCIAS. Alencar PGC, Abagge M, Koyama RE, Ichi ON. Artroplastia total do quadril em pacientes com poliartropatias inflamatórias. Rev Bras Ortop. 993;8(6):386.. Wroblewski BM, Siney PD, Fleming PA. Charnley lowfrictional torque arthroplasty in patients under the age of years: followup to 33 years. J Bone Joint Surg [Br]. 00;84(4):403. 3. Charnley J. The long term results of lowfriction arthroplasty of the hip performed as a primary intervention. J Bone Joint Surg [Br]. 97;4():676. 4. Charnley J. Low friction arthoplasty of the hip. Berlin: Heidelberg; New York: Springer Verlag;979.. Boschin LC, Anacleto OL, Alencar PGC. Artroplastia total de quadril não cimentada: avaliação das causas de revisão em pacientes com seguimento pósoperatório mínimo de 0 anos. Rev Bras Ortop. 003;38(0):99606. 6. Treacy RB, McBryde CW, Pynsent PB. Birmingham hip resurfacing arthroplasty: a minimum followup of fiveyears. J Bone Joint Surg [Br]. 00;87():6770. 7. Kim SY, Kyung HS, Ihn JC, Cho MR, Koo KH, Kim CY. Cementless metasul metalonmetal total hip arthroplasty in patients less than fifty years old. J Bone Joint Surg [Am]. 004;86():478. 8. Loughead JM, Chesney D, Holland JP, McCaskie AW. Comparison of offset in Birmingham hip resurfacing and hybrid total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg [Br]. 00;87():636. 9. D Aubigné RM, Postel M.Functional results of hip arthroplasty with acrylic prosthesis. J Bone Joint Surg [Am]. 94;36:47. 0. Ciconelli RM, Ferraz MB, Santos W, Meinão I, Quaresma MR. Tradução para a língua portuguesa e validação do questionário genérico de avaliação de qualidade de vida SF36 (Brasil SF36). Rev Bras Reumatol. 999;39(3):430.. Ono NK, Aristide RSA, Honda E, Polesello G. Osteotomia intertrocantérica valgizante:resultados a longo prazo. Rev Bras Ortop. 000;3:4.. Detenbeck LC, Coventry MB, Kelly PJ. Intertrochanteric osteotomy for degenerative arthritis of the hip. Clin Orthop Relat Res.97;(86):738. 3. Gotoh E, Inao S, Okamoto T, Ando M. Valgusextension osteotomy for advanced osteoarthritis in displastic hips: results at to 8 years. J Bone Joint Surg [Br]. 997; 79(4):609. 4. Berquó ES, Souza JMP, Gotlieb SLD. Bioestatística. São Paulo: EPU; 98.
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