BRUNA FERREIRA BERNERT LUIZ FERNANDO BLEGGI TORRES ISBN 978-85-913880-1-1 APOSTILA DE NEUROPATOLOGIA INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL 1 a edição Curitiba Bruna Ferreira Bernert 2012
Dr. Luiz Fernando Bleggi Torres 1 Bruna Ferreira Bernert 2 1. Professor Titular de Patologia Médica UFPR, Pesquisador do Instituto Pelé Pequeno Príncipe, PhD em Neuropatologia (Londres), Curitiba - Paraná 2. Acadêmica da Universidade Federal do Paraná, Curitiba - Paraná
De acordo com evolução cronológica, agente etiológico e local de comprometimento: 1 Meningite Infecções agudas bacterianas (piogênicas) ou virais (assépticas) que comprometem as leptomeninges e o LCR 2 Abscesso cerebral Infecções bacterianas agudas dos espaços subdurais (empiema subdural) ou do parênquima do SNC (abscesso cerebral) 3 Meningoencefalite Infecções bacterianas ou virais crônicas do cérebro e meninges 4 - Encefalite Infecção viral aguda, subaguda ou crônica do cérebro 5 Fúngicas e parasitárias Inflamação granulomatosa
Disseminação Hematogênica Implantação direta Extensão local Mais comum Em geral, arterial Em geral, traumática De uma infecção estabelecida em um seio da face, normalmente Transporte axonal Ao longo de nervos periféricos Por certos vírus, como o da raiva e herpes zoster
Piogênica aguda usualmente meningite bacteriana Asséptica usualmente meningite viral aguda Crônica usualmente tuberculosa, por espiroqueta ou criptocócia
Os microorganismos variam com a idade do paciente: *Neonatos: Escherichia coli e estreptococos do grupo B *Crianças pequenas: Streptococcus pneumoniae (Haemophilus influenzae, reduzido com a imunização) *Adolescentes e adultos jovens: Neisseria meningitidis *Idosos: Streptococcus pneumoniae e Listeria monocytogenes
Sinais sistêmicos de infecção Evidência clínica de irritação meníngea e comprometimento neurológico: - Cefaléia - Fotofobia - Irritabilidade - Alteração do nível de consciência - Rigidez de nuca
Cor: Turvo ou purulento Celularidade: aumentada, às custas de neutrófilos Pressão: aumentada, devido a maior viscosidade Glicose: diminuída por consumo bacteriano Cloretos: diminuídos por consumo bacteriano Proteínas: aumentadas por destruição de neutrófilos e necrose tecidual
LCR turvo ou purulento Exsudato nas leptomeninges sobre a superfície do cérebro Vasos meníngeos ingurgitados (dilatação das artérias, para facilitar o acesso de células e proteínas do plasma ao local inflamado - hiperemia ativa; há também dilatação das veias meníngeas, mas esta é secundária à dilatação das artérias)
-SN edemaciado -Congestão acentuada -Secreção purulenta intensa Bactérias em proliferação consomem glicose e cloreto do LCR. Ocorre atração de células inflamatórias, como os neutrófilos, que liberam enzimas, provocando destruição tecidual e lise bacteriana, levando a um aumento no teor protéico do líquor, um aspecto m a c ro s c ó p i c o p u ru l e n t o e u m aumento na pressão liquórica.
-SN edemaciado -Vasos meníngeos ingurgitados -Secreção purulenta intensa
Peça 7: Meningite aguda purulenta Inflamação acentuada, com exsudato purulento na leptomeninge ; aspecto opaco
Peça 7: Meningite aguda purulenta Inflamação acentuada, com exsudato nas leptomeninges ; aspecto opaco
Neutrófilos preenchem todo o espaço subaracnóideo (comprometimento severo) Predomínio de neutrófilos em torno dos vasos sanguíneos leptomeníngeos (casos menos severos) M e n i n g i t e n ã o t r a t a d a : v i s u a l i z a ç ã o d e microorganismos pelo método de Gram Possíveis complicações: fibrose leptomeníngea e hidrocefalia ***Aracnoidite adesiva crônica: fibrose aracnóidea induzida por um exsudato gelatinoso produzido por polissacarídeos capsulares do organismo. Ocorre em algumas infecções, particularmente na meningite peneumocócica.
Giro cerebral Espaço subaracnóideo repleto de material inflamatório e fibras protéicas Sulco cerebral
Lâmina N08B Meningite Aguda * Espaço subaracnóideo preenchido por células inflamatórias (neutrófilos)
Lâmina N08B Meningite Aguda Vaso congesto Marginação leucocitária saída de leucócitos dos vasos por diapedese
Lâmina N08B Meningite Aguda Líquor repleto de células inflamatórias (o líquor normal é acelular)
Lâmina N08B Meningite Aguda Produtos da degradação celular: restos de citoplasma bacteriano e/ou de neutrófilos
Etiologia viral, geralmente Patógeno mais comum (80 % dos casos): enterovírus (echovírus, coxsackievírus e poliovírus)
Irritação meníngea Febre Alterações da consciência de início agudo Evolução menos fulminante que a da meningite piogênica Usualmente autolimitadas Tratadas sintomaticamente
Pleocitose linfocítica Elevação moderada do nível de proteínas Conteúdo de glicose quase sempre normal * Observação: a meningite asséptica pode ser induzida por drogas, como antibióticos e AINEs ou pela introdução de um irritante químico (meningite química ). Nestes casos, o LCR é estéril, há pleocitose com neutrófilos e um conteúdo protéico elevado, porém o conteúdo de glicose é usualmente normal.
Inchaço cerebral em alguns casos Não há outras características macroscópicas distinguíveis
Pode estar normal Pode haver infiltração leve a moderada das leptomeninges por linfócitos. Poliomielite anterior aguda -Infiltrado meníngeo
Poliomielite anterior aguda -Infiltrado inflamatório perivascular
Infecção pelo Mycobacterium tuberculosis Frequentemente ocorre na forma de meningoencefalite tuberculosa: infecção bacteriana crônica do cérebro e meninges
Sitomas comuns: -Cefaléia -Mal-estar -Confusão mental -Vômitos
Pleocitose moderada: células mononucleares ou mistura de polimorfonucleares e monomorfonucleares Nível de proteína frequentemente elevado Conteúdo de glicose moderadamente reduzido ou normal
Espaço subaracnóideo contem um exsudato gelatinoso ou fibrinoso (mais frequente na base do crânio obliteração de cisternas e englobação de nervos cranianos) Grânulos brancos sobre as meninges Meningoencefalite difusa Aracnoidite adesiva fibrosa: pode ocorrer nos casos de longa duração como uma forma de evolução da meningite difusa
Grânulos brancos sobre as meninges Exsudato espesso e leitoso preenchendo o espaço subaracnóideo da base cerebral, especialmente do quiasma óptico à transição bulbopontina.
Linfócitos, plasmócitos e macrófagos Granulomas podem estar presentes, com necrose caseosa e células gigantes Microorganismos: podem ser visualizados em coloração de Ziehl Neelsen Endarterite obliterativa: - ocorre nas artérias do espaço subaracnóideo - infiltrado inflamatório nas paredes arteriais - espessamento da íntima
Linfócitos Histiócitos epitelióides Célula gigante
Necrose caseosa
Bacilos de Koch (álcool-ácido resistentes) são vistos entre as células inflamatórias na forma de bastonetes corados pela fucsina (em vermelho).
Endarterite aguda : exsudato fibrino-leucocitário entre o endotélio e a média
Além das características citadas, pode haver um tuberculoma: -massa intraparenquimatosa, bem circunscrita -única ou, frequentemente, múltipla -pode se associar com meningite -pode apresentar vários cm efeito de massa -Microscopia: núcleo central de necrose caseosa circundado por reação granulomatosa; calcificação nas lesões inativas
Com contraste Lesão hiperdensa na TC Impregna fortemente por contraste Localizada ínsula D Rodeada por edema.
I m p r e g n a ç ã o d a meninge próxima ao tuberculoma, que se continua na meninge da cisterna silviana (portanto, meningite).
Tuberculoma com necrose na porção central
Necrose caseosa
Fibrose aracnóidea pode provocar hidrocefalia Endarterite obliterativa - oclusão arterial e infarto cerebral subjacente Comprometimento de raízes medulares
Ingestão de ovos de Taenia solium por hospedeiros intermediários (suínos ou humanos). Estes ovos podem estar presentes na comida ou água contaminada com fezes humanas e, ao serem ingeridos, penetram na p a r e d e i n t e s t i n a l, d i s s e m i n a m - s e hematogenicamente e encistam-se em muitos órgãos, como o cérebro. As tênias adultas não são produzidas com esse modo de infecção.
Os sintomas cerebrais dependem da localização precisa dos cistos, que inclui as meninges, substância branca e cinzenta, o aqueduto de Sílvio e forames ventriculares. Incluem convulsões, pressão intracraniana aumentada e distúrbios neurológicos Os cistos viáveis não produzem sintomas e podem evadir as defesas da resposta imune pela produção de substâncias que inibem a ativação do sistema complemento. Diante da degeneração dos cisticercos, desenvolvese uma resposta inflamatória.
Cistos ovóides de brancos a opalescentes. Até 1,5 cm de diâmetro. Após a degeneração dos cistos, há inflamação seguida por cicatrização focal e calcificações que podem ser visíveis por radiografia e TC.
TC: Cortes axiais mostrando calcificações múltiplas em várias localizações e alguns pequenos cistos em vias de calcificar-se.
Peça 6 - Neurocisticercose q Forma parenquimatosa do cisticerco (pode ser única ou múltipla): nódulo hialinizado, fibrótico, na junção entre córtex e substância branca
Peça 6 - Neurocisticercose q Cisto de Taenia solium
Os cistos ovóides contem uma escólex invaginada com ganchos banhados em um líquido cístico claro. Parede dos cistos: apresenta espessura maior que 100 µm; é rica em proteínas e incita pouca reação do hospedeiro quando intacta; inflamação, cicatrização focal e calcificações são visíveis após a degeneração.
Lâmina N10 - Cisticercose Giro cerebral Vaso cerebral * Giro cerebral *Os ovos chegam ao cérebro via hematogênica, e podem se instalar e encistar nas meninges, no parênquima cerebral ou nos ventrículos
Lâmina N10 - Cisticercose Cápsula do cisticerco necrótico, composta por lâminas de tecido i r r e g u l a r. P o d e a p r e s e n t a r calcificações. Meningite química com fibrose. O colágeno produzido é eletricamente carregado -> convulsões
Lâmina N10 - Cisticercose Parede ondulada de cisticerco necrótico Parênquima cerebral
Lâmina N10 - Cisticercose Célula gigante Ruptura do cisticerco -> resposta inflamatória -> meningite química
Lâmina N10 - Cisticercose Ponto de calcificação
Lâmina N10 - Cisticercose Cisticerco viável (íntegro): não desencadeia reação inflamatória 3 - Reticular Interior do cisticerco 3 camadas da parede: 1 - Vascular 2 Colágeno frouxo
Lâmina N10 - Cisticercose Fibrose Cisticerco em degeneração Calcificação Parede ondulada de cisticerco em degeneração, com áreas de calcificação
Lâmina N10 - Cisticercose Fibrose Calcificações
Lâmina N10 - Cisticercose Célula gigante multinucleada
A doença fúngica do SNC é encontrada primariamente nos pacientes imunocomprometidos. O cérebro está envolvido apenas na fase tardia da doença, quando há disseminação hematogênica generalizada do fungo. Agente etiológico: Blastomyces dermatidis. Comprometimento do SNC: depois de uma infecção primária pulmonar ou cutânea.
Invasão parenquimatosa, usualmente na forma de granulomas ou abscessos, com meningite coexistente. No tecido, o Blastomyces dermatidis é uma célula de levedura arredondada, de 5 a 15 mm, que se divide através da formação de brotos de base ampla (gemulação). Possuem parede celular de duplo contorno e múltiplos núcleos.
Lâmina N11 Blastomicose cerebelar Extensas áreas de necrose
Lâmina N11 Blastomicose cerebelar Granuloma, com células gigantes multinucleadas
Lâmina N11 Blastomicose cerebelar Célula fúngica grande, multinicleada, com halo claro ao redor
Lâmina N11 Blastomicose cerebelar Várias células fúngicas em meio ao parênquima cerebelar
Lâmina N11 Blastomicose cerebelar Método de impregnação pela prata: fungos corados em preto
Lâmina N11 Blastomicose cerebelar Divisão da célula fúngica por gemulação
Lâmina N11 Blastomicose cerebelar Células fúngicas coradas pelo método da impregnação pela prata
Robbins & Cotran Patologia Bases Patológicas das Doenças (2010). Rio de Janeiro: Elsevier. Geraldo Brasileiro Filho - Bogliolo Patologia (2006). Rio de Janeiro: Guanabara Koogan http://anatpat.unicamp.br/neupimportal.html http://www.iarc.fr/