TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS Cobertura Para os planos adaptados à lei 9656 estão cobertos os transplantes previstos no rol da ANS: ROL Código TUSS Descritivo TRANSPLANTE DE CÓRNEA 31501010 Transplante de córnea 31506011 Transplante renal (receptor) TRANSPLANTE RENAL 20101015 Acompanhamento clínico ambulatorial póstransplante renal - por avaliação 31506038 Nefrectomia em doador vivo - para transplante 31506046 Nefrectomia laparoscópica em doador vivo - para transplante TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA Ver diretriz específica Para os planos adaptados à lei 9656 são pagas todas as despesas com doador definitivo e receptor Para os planos não adaptados à lei 9656: Quando os transplantes são previstos em contrato, a SulAmérica autoriza o procedimento apenas para o receptor;
Caso seja solicitado transplante com doador vivo para um produto não adaptado, validamos somente os códigos pertinentes ao receptor e recusamos os procedimentos para os doadores. Os transplantes de doadores cadáveres normalmente não são objeto de autorização SAS visto que existe fila única pelo SUS para os receptores dos órgãos. As despesas da equipe de captação, transporte e preservação dos órgãos são atribuições do SUS. O comercio de órgãos no Brasil é proibido e a doação é normatizada pela lei dos transplantes 9434/97, com 25 artigos norteando os assuntos tanto para doação Inter vivo e post-mortem, todos fundamentados pela constituição federal/88. O Brasil é referência mundial na área de transplantes e possui o maior sistema público de transplantes do mundo. Atualmente, cerca de 96% dos procedimentos de todo o país são financiados pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Em números absolutos, o Brasil é o 2º maior transplantador do mundo, atrás apenas dos EUA. Os pacientes recebem assistência integral e gratuita, incluindo exames preparatórios, cirurgia, acompanhamento e medicamentos pós-transplante, pela rede pública de saúde. No Brasil, a notificação de potenciais doadores se deu inicialmente de uma maneira pouco estruturada. Apenas na década de 1980, nos estados do Rio de Janeiro, São Paulo e Rio Grande do Sul, surgiram as primeiras organizações para notificação e alocação. Até então, a procura por doadores era realizada pelos próprios transplantadores nas unidades de tratamento de pacientes graves. Não havia uma organização voltada especificamente para o doador.
A partir de 1968, com a publicação da lei de transplantes, vigorou o consentimento informado, no qual a decisão sobre a doação pertencia aos familiares do potencial doador. Esta lei foi aperfeiçoada em 1992, com a promulgação da lei nº 8.489. Em 1997, com a lei nº 9.434, foi criado o Sistema Nacional de Transplantes e utilizado o consentimento presumido, no qual o cidadão contrário à doação necessitava registrar sua decisão em vida. Em virtude do não respaldo na sociedade brasileira, em 2001, através da lei nº 10.211, voltou-se a utilizar o consentimento informado. A Lei 9.434 estabelece que a doação de órgãos pós-morte só pode ser feita quando for constatada a morte encefálica. Em 1997, foram criados o Sistema Nacional de Transplantes (SNT), o seu órgão central, as Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO) para cada Estado brasileiro e os Cadastros Técnicos (lista única) para distribuição dos órgãos e tecidos doados. Foram também destinados recursos financeiros para o pagamento do processo de doação. Na grande maioria dos estados, o processo de identificação e efetivação dos potenciais doadores corre por conta das CNCDOs. No Estado de São Paulo, o processo foi descentralizado com a criação das Organizações de Procura de Órgãos (OPOs). A partir de 2001, por determinação da portaria GM/MS nº 905/2000, foram criadas as Comissões Intra-hospitalares de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplantes (CIHDOTT s), as quais, baseadas no modelo espanhol, passam a ter importante papel no processo de doação-transplante.
A alocação dos órgãos para transplante, assim como de outros recursos escassos deve ser feita em dois estágios. O primeiro estágio deve ser realizado pela própria equipe de saúde, contemplando os critérios de elegibilidade, de probabilidade de sucesso e de progresso à ciência. O segundo estágio, a ser realizado por um Comitê de Bioética, pode utilizar os critérios de igualdade de acesso, das probabilidades estatísticas envolvidas no caso, da necessidade de tratamento futuro, do valor social do indivíduo receptor, da dependência de outras pessoas, entre outros critérios mais. Classificação de potenciais doadores O primeiro é o doador vivo. Pode ser qualquer pessoa que concorde com a doação, desde que não prejudique a sua própria saúde. O doador vivo pode doar um dos rins, parte do fígado, parte da medula óssea ou parte do pulmão. Pela lei, parentes até o quarto grau e cônjuges podem ser doadores. Não parentes, só com autorização judicial. O segundo tipo é o doador falecido. São pacientes com morte encefálica, geralmente vítimas de catástrofes cerebrais, como traumatismo craniano ou AVC (derrame cerebral). Avaliação do potencial doador A adequada avaliação clínica e laboratorial do potencial doador de órgãos e tecidos é fundamental para a obtenção de um enxerto de qualidade, assim como seja evitada a transmissão de enfermidades infecciosas ou neoplásicas. Os critérios de aceitação dos doadores de órgãos têm sido cada vez mais ampliados devido a sua escassez, sendo aceitos doadores considerados como limítrofes. Atualmente, são poucas as contraindicações absolutas para doação:
Tumores malignos, com exceção dos carcinomas basocelulares da pele, carcinoma in situ do colo uterino e tumores primitivos do sistema nervoso central; Sorologia positiva para HIV ou para HTLV I e II; Sepse ativa e não controlada; Tuberculose em atividade. Aspectos logísticos As coordenações hospitalares ou as Organizações de Procura de Órgãos (OPOs) são responsáveis por identificar o potencial doador até sua conversão em doador efetivo Com as etapas anteriores concluídas, torna-se necessário dispor de uma base operacional para controle do processo de doação/transplante (CNCDOs), considerandose as diferentes etapas e seus elementos constituintes. No Brasil, as CNCDOs são o ponto de partida para iniciar o processo de doação, a partir da notificação de morte encefálica, e são responsáveis por concluir o processo de distribuição dos órgãos e tecidos obtidos para transplante. A alocação, assim como as demais etapas do processo são definidas pela lei nº 9.434/97, regulamentada pelo decreto nº 2.268/97 e seus desdobramentos (ver Anexo). Aspectos legais Os Bancos de órgãos no Brasil devem estar de acordo com as determinações legais: a) Lei n 9434/1997 - Trata sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento. A lei dispõe que a realização de
transplantes ou enxertos de tecidos, órgãos ou partes do corpo humano só poderão ser realizadas por estabelecimentos de saúde, público ou privado e por equipes médico-cirúrgicas de remoção e transplante previamente autorizados pelo órgão de gestão nacional do Sistema Único de Saúde. Prevê, também, que tais atos só poderão ser autorizados após a realização, no doador, de todos os testes de triagem para diagnóstico de infeção e infestação exigida para a triagem de sangue para doação, conforme a legislação vigente. b) Decreto n. 2268/1997 - Regulamenta a Lei nº 9434, de 4 de fevereiro de 1997. Esse decreto dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento. Fica explicitado que os procedimentos de diagnóstico de morte encefálica, de manutenção homeostática do doador e da retirada de tecidos, órgãos ou partes, realizados por estabelecimento hospitalar privado, poderão, conjunta ou separadamente, ser custeados, independentemente de contrato ou convênio, mediante declaração do receptor, ou, no caso de óbito, por sua família, na presença de funcionários da CNCDO (Central de Notificação Captação e Distribuição de Órgãos e Tecidos), de que tais serviços não lhe foram cobrados. c) Portaria nº. 3407, de 05 de agosto de 1998 - Aprova o Regulamento Técnico sobre as atividades de transplantes e dispõe sobre a Coordenação Nacional de Transplantes. d) Lei 9656/98, em seu artigo 32 - Determina que sejam ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o art. 1 desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde SUS. e) Resolução Consu 12 publicada no DO nº 211 de 04.11.98 - Explicita o entendimento do que é considerado como despesas com procedimentos vinculados à doação de órgãos e tecidos. Segundo a resolução são consideradas despesas
todas aquelas necessárias à realização do transplante, incluindo: as despesas assistenciais com doadores vivos; os medicamentos utilizados durante a internação; o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção e as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS. f) lei no 10.211, de 23 de março de 2001.- Dispõe que a família é a responsável pela decisão sobre a doação de órgãos de parentes falecidos. g) Decreto nº 9.175, de 18 de outubro de 2017 - Entre as mudanças está o fim da "doação presumida". O termo havia sido alterado por uma lei, de 2001, que definiu pelo "consentimento familiar". Mas, como o decreto antigo sobre o tema citava o "consentimento presumido", este foi alterado. O decreto também permite que o companheiro de uma pessoa possa autorizar a doação dos órgãos sem estar casado oficialmente. Esclarecimentos específicos a) Quem pode ser doador de órgãos e tecidos: cerca de 1% de todas as pessoas que morrem são doadores em potencial. Entretanto, a doação pressupõe certas circunstâncias especiais que permitam a preservação do corpo para o adequado aproveitamento dos órgãos para doação. É possível também a doação entre vivos no caso de órgãos duplos. É possível a doação entre parentes de órgãos como o rim, por exemplo. No caso do fígado, também é possível o transplante inter vivos. Neste caso apenas uma parte do fígado do doador é transplantado para o receptor. Este tipo de transplante é possível por causa da particular qualidade do fígado de se regenerar, voltando ao tamanho normal em dois ou três meses. No caso da doação inter vivos, é necessária uma autorização especial e diferente do caso de doador cadáver. Não existe limite de idade para a doação de córneas. Para os demais órgãos, a idade e história médica são consideradas. b) Quem não pode ser doador de órgãos e tecidos: não podem ser considerados doadores pessoas portadoras de doenças infecciosas incuráveis, câncer ou doenças que pela sua evolução tenham comprometido o estado do órgão. Os portadores de neoplasias primárias do sistema nervoso central podem ser doadores de órgãos.
Também não podem ser doadores: pessoas sem documentos de identidade e menores de 21 anos sem a expressa autorização dos responsáveis. c) Quando se pode doar: a doação de órgãos como rim e parte do fígado pode ser feita em vida, mas em geral nos tornamos doadores quando ocorre a morte encefálica. Tipicamente são pessoas que sofreram um acidente que provocou um dano cerebral (acidente com carro, moto, quedas, etc). d) Sobre os indigentes como doadores obrigatórios: Pessoas sem identidade, indigentes e menores de 21 anos sem autorização dos responsáveis, não são consideradas doadoras. e) Definição de morte encefálica: Morte encefálica significa a morte do indivíduo. É uma lesão irrecuperável do cérebro após traumatismo craniano grave, tumor intracraniano ou derrame cerebral. É a interrupção definitiva e irreversível de todas as atividades cerebrais. Como o cérebro comanda todas as atividades do corpo, quando morre, os demais órgãos e tecidos também morrem. Alguns resistem mais tempo, como as córneas e a pele. Outros, como o coração, pulmão, rim e fígado sobrevivem por muito pouco tempo. A morte encefálica pode ser claramente diagnosticada e documentada através do exame da circulação cerebral por técnicas extremamente seguras, embora existam opiniões contrárias a esta afirmativa. Por algum tempo, as condições de circulação sanguínea e de respiração da pessoa acidentada poderão ser mantidas por meios artificiais, ou seja, atendimento intensivo (em UTI, com medicamentos que aumentam a pressão arterial, respiradores artificiais, entre outras) até que seja viabilizada a remoção dos órgãos para transplante. É importante que não se confunda morte encefálica com coma. O estado de coma é um processo reversível. A morte encefálica não. Do ponto de vista médico e legal, o paciente em coma está vivo. Para que a morte encefálica seja confirmada é necessário o diagnóstico de, pelo menos, dois médicos, sendo um deles neurologista. Estes médicos não podem fazer parte da equipe que realizam o transplante. Os exames complementares, ou seja, além do exame clínico, para confirmar a morte encefálica, que inclui eletroencefalograma e arteriografia cerebral, são realizados, pelo menos duas vezes, com intervalo de seis horas. Só então a morte encefálica pode ser confirmada. f) Como diagnosticar morte encefálica: O hospital deve ter em seu quadro de profissionais um neurologista e os equipamentos necessários para a realização dos
exames para diagnosticar morte encefálica. Excepcionalmente, ao suspeitar-se de ocorrência de morte encefálica, uma equipe e equipamentos podem ser deslocados de um hospital para outro. g) Tempo de viabilidade dos órgãos após o diagnóstico de morte encefálica: o coração e o pulmão são os órgãos que menos tempo podem esperar. O intervalo máximo entre a retirada e a doação não deve exceder quatro horas. O ideal é que as duas cirurgias ocorram simultaneamente. O fígado resiste até 24 horas fora do organismo. O rim é bastante resistente, se comparado a outros. A espera pode ser de 24 a 48 horas. No pâncreas, como no caso do coração e do pulmão, as cirurgias de retirada e doação tem de ser feitas quase que simultaneamente. A córnea pode permanecer até sete dias fora do organismo, desde que mantida em condições apropriadas de conservação. h) Quem retira os órgãos de um doador: desde que haja um receptor compatível, a retirada dos órgãos para transplante é realizada em um centro cirúrgico, por uma equipe de cirurgiões com treinamento específico para este tipo de ocorrência. Após o procedimento o corpo é devidamente recomposto e liberado para os familiares. i) Como funciona o sistema de captação de órgãos: se existe um doador em potencial (vítima de acidente com traumatismo craniano, derrame cerebral, etc) a função vital dos órgãos deve ser mantida pelo hospital. É realizado o diagnóstico de morte encefálica e a Central de Transplantes é notificada. A Central localiza e entra em entendimento com a família do doador e pede o seu consentimento mesmo que a pessoa tenha manifestado em vida o desejo de doar. Após isso, o doador é submetido a uma bateria de exames para verificar se não possui doenças que possam comprometer o transplante (hepatite, AIDS, etc.). Com os testes sorológicos finalizados, a Central de Transplantes faz um cruzamento de compatibilidade com os pacientes em lista de espera, identifica um receptor e aciona as equipes de captação e de transplante. j) Beneficiados com os transplantes: atualmente milhares de pessoas, inclusive crianças, contraem doenças cujo único tratamento é a implantação de um novo órgão. A lista de candidatos a um transplante de pulmão, por exemplo, é renovada a cada ano porque, simplesmente, a maioria dos candidatos morre sem conseguir um doador.
k) Quem recebe os órgãos doados: os receptores são escolhidos com base em testes laboratoriais que confirmam a compatibilidade entre o doador e o receptor. Quando existe mais de um receptor compatível, a decisão de quem receberá, passa por critérios tais como tempo de espera e urgência do procedimento. Em princípio, a família do doador não escolhe o receptor. Na escolha do receptor, os médicos, o candidato a transplante e sua família levam em conta fundamentalmente os seguintes aspectos para considerar o transplante: Todas as terapias foram consideradas ou excluídas? O paciente não sobreviverá sem o transplante? O candidato a receptor não tem outros problemas de saúde que inviabilizem o transplante? O candidato tem condições para assumir um estilo de vida que inclui o uso contínuo de medicamentos e frequentes exames laboratoriais e/ou hospitalares após o transplante? l) Sobre a escolha do receptor: nem o doador, nem seus familiares, podem escolher o receptor. A não ser no caso de órgãos duplos e doação em vida. Caso contrário, o receptor será sempre indicado pela Central de Transplantes com base em uma série de critérios que incluem: 1) compatibilidade sanguínea; 2) histocompatibilidade; 3) peso e tamanho do órgão. Encontrado(s) o(s) paciente(s) que apresentam o perfil adequado para receber o órgão, será escolhido aquele em estado mais grave. Este poderá ser (ou não) o seu familiar. Em resumo: nós não podemos escolher quem receberá os órgãos de um familiar com morte encefálica. Isso evita a comercialização de órgãos. m) Termos habitualmente utilizados: Transplante heterólogo: transplante entre espécies diferentes. Ex: Enxerto Ósseo. Transplante homólogo: transplante entre indivíduos de uma mesma espécie. Ex: Transplante de rim entre humanos. Transplante autólogo: transplante de outro local dentro ou no corpo do indivíduo que o recebe. Ex: transplante autólogo de medula óssea (da mesma pessoa para ela mesma) Transplante alogênico: transplante entre indivíduos de uma mesma espécie. Geralmente se refere a indivíduos geneticamente diferentes ao contrário do transplante isogênico para indivíduos geneticamente
idênticos. Ex: transplante alogênico de medula óssea em indivíduos não geneticamente idênticos. Transplante isogênico: transplante entre indivíduos geneticamente idênticos. Ex: transplante de órgãos em indivíduos geneticamente idênticos. Transplante heterotópico: transplante de tecido típico de uma área a um local destinatário diferente. O tecido pode ser autólogo, heterólogo ou homólogo. Ex: Transplante de paratireóides. n) Serviços de transplante no Brasil: de acordo com dados do Ministério da Saúde, temos a situação abaixo até o primeiro semestre de 2018: 27 centrais estaduais de transplantes; 504 centros de transplantes; 851 serviços habilitados; 1.157 equipes de transplantes; 574 comissões intra-hospitalares de doações e transplantes; 72 Organizações de Procura por Órgãos (OPOs).
Referências bibliográficas: 1. Aspectos Éticos dos Transplantes de Órgãos, José Roberto Goldim, UFRGS, Faculdade de Medicina; 2. Bellino F. - Fundamentos de Bioética. Bauru: EDUSC, 1997; 3. Valls A. - O que é ética? São Paulo: Brasiliense, 2000; 4. Reich WT (ed). Encyclopedia of Bioethics. 2. ed. New York: Macmillan, 1995; 5. Lei 9434 1997 http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/file/centraldetransplantes/lei9434.pdf 6. Lei 10211 2001 http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/leis_2001/l10211.htm 7. Espalhe amor, doe órgãos - Disponível em http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/setembro/27/espalheamor-doe-orgaos.pdf 8. DECRETO Nº 9.175, DE 18 DE OUTUBRO DE 2017 Disponível Em http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2015-2018/2017/decreto/d9175.htm 9. http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/setembro/27/espalheamor-doe-orgaos.pdf