Características da Política de Alocação de Rim e Fígado no Brasil

Transcrição

1 Características da Política de Alocação de Rim e Fígado no Brasil Maria Gerbase de Lima Instituto de Imunogenética - IGEN Associação Fundo de Incentivo à Pesquisa - AFIP São Paulo, SP, Brasil

2 Brasil: Extensão Territorial: Km 2 26 Estados e 1 DF, 5 Regiões População: (09/09/2016), não uniformemente distribuída 18 milhões Número de Transplantes em 2015 RIM 5.556* FÍGADO milhões 79% c/ doador falecido Tx c/ doador vivo: 95% c/ doador parente ou cônjuge 16 milhões 86 milhões TX RIM: 131 Equipes, em 22 Estados TX FÍGADO: 61 Equipes, em 13 Estados 30 milhões

3 Brasil: Extensão Territorial: Km 2 26 Estados e 1 DF, 5 Regiões Número de Transplantes em 2015 População: (09/09/2016), não uniformemente distribuída 18 milhões Rim: 7,5 pmp Fígado: 0,5 pmp 16 milhões Rim: 11,2 pmp Fígado: 4,1 pmp 79% c/ doador falecido Tx c/ doador vivo: 95% c/ doador 58 milhões Rim: 16,0 pmp parente ou cônjuge Fígado: 6,2 pmp 86 milhões Rim: 36,4 pmp Fígado: 11,7 pmp 30 milhões Rim: 43,1 pmp Fígado: 13,4 pmp RIM 5.556* FÍGADO TX RIM: 131 Equipes, em 22 Estados TX FÍGADO: 61 Equipes, em 13 Estados A maior parte dos Tx são realizados nas regiões sul e sudeste.

4 Brasil: Extensão Territorial: Km 2 26 Estados e 1 DF, 5 Regiões Número de Transplantes em 2015 População: (09/09/2016), não uniformemente distribuída 18 milhões Rim: 7,5 pmp Fígado: 0,5 pmp 16 milhões Rim: 11,2 pmp Fígado: 4,1 pmp 79% c/ doador falecido Tx c/ doador vivo: 95% c/ doador 58 milhões Rim: 16,0 pmp parente ou cônjuge Fígado: 6,2 pmp 86 milhões Rim: 36,4 pmp Fígado: 11,7 pmp 30 milhões Rim: 43,1 pmp Fígado: 13,4 pmp RIM 5.556* FÍGADO TX RIM: 131 Equipes, em 22 Estados TX FÍGADO: 61 Equipes, em 13 Estados A maior parte dos Tx são realizados nas regiões sul e sudeste. Cerca de 90% dos transplantes de órgãos são feitos com recursos públicos que oferecem assistência integral ao paciente transplantado: é o maior sistema público de transplantes do mundo.

5 1963, 1968, 1992 Leis federais sobre remoção e transplantes de tecidos e órgãos, sem definir critérios de distribuição dos órgãos de doadores falecidos 1997, Lei n o 9434 Sistema Nacional de Transplantes (SNT) Conceito de Lista Única Critérios de distribuição dos órgãos Tx Rim Tx Fígado

6 O Sistema Nacional de Transplantes (SNT), Ministério da Saúde, tem como atribuições regulamentar, gerir e monitorar os transplantes de órgãos e de tecidos realizados em todo o território nacional.

7 Sistema Nacional de Transplantes (SNT) Coordenação-Geral do Sistema Nacional de Transplantes (CGSNT), no Ministério da Saúde Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos e Tecidos (CNCDOs) nos Estados Câmaras Técnicas Nacionais CTN MS CGSNT SES CNCDO (Central Tx) GAE Grupo de Assessoramento Estratégico CNT Central Nacional de Transplantes Responsável por gerenciar: Lista de Espera (Cadastro Técnico) Estadual Distribuição de órgãos de doadores falecidos Banco de dados relativos a: evolução da Lista de Espera sobrevida dos transplantes e dos pacientes Enviar todas as informações ao SNT Não havendo possibilidade de aproveitamento de órgão em um estado, o mesmo é direcionado para outro estado pela CNT e é distribuído de acordo com os mesmos critérios. Não é permitida a inscrição do mesmo paciente em mais de um CT.

8 Sistema Nacional de Transplantes (SNT) Coordenação-Geral do Sistema Nacional de Transplantes (CGSNT), no Ministério da Saúde Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos e Tecidos (CNCDOs) nos Estados Câmaras Técnicas Nacionais CTN MS CGSNT SES CNCDO (Central Tx) 36% Tx de Rim 36% Tx de Fígado SP CTx mais bem organizada GAE Grupo de Assessoramento Estratégico CNT Central Nacional de Transplantes Responsável por gerenciar: Lista de Espera (Cadastro Técnico) Estadual Distribuição de órgãos de doadores falecidos Banco de dados relativos a: evolução da Lista de Espera sobrevida dos transplantes e dos pacientes Enviar todas as informações ao SNT Não havendo possibilidade de aproveitamento de órgão em um estado, o mesmo é direcionado para outro estado pela CNT e é distribuído de acordo com os mesmos critérios. Não é permitida a inscrição do mesmo paciente em mais de um CT.

9 Seguimento Pós-Transplante Equipes de Transplante - WEB Confirmação de transplante realizado e follow-up inicial Follow-up pós-transplante (3 meses, 6 meses, anual) Pendências Tela inicial Equipe Tx Slide cedido pelo Dr. Pereira, CTx, SP, 2010 O sistema suspende a equipe para novas inscrições enquanto os dados não são atualizados

10 Alocação de Fígado Receptores priorizados Receptores não priorizados Doador < 18 anos ou peso < 40 Kg R < 18 anos, ident. ABO, tempo de esp. R < 18 anos, comp. ABO, tempo de esp. R 18 anos, ident. ABO, tempo de esp. R 18 anos, comp. ABO, tempo de esp. Doador 18 anos Ident. ABO, tempo de esp. Comp. ABO, tempo de esp. Classificação por Gravidade Clínica Pontuação MELD (Model for End-stage Liver Disease), ou PELD (Pediatric End-stage Liver Disease model) no caso de candidatos com idade < 12 anos.

11 Alocação de RIM SIM Um, ou os dois rins se for o caso, vão para o/s receptor/es selecionados. Receptor com zero MM HLA-A,B,DR. Doador 18 anos Receptores 18 anos NÃO Doador > 18 anos Todos os receptores Em todas as situações, os receptores são classificados de acordo com identidade ABO, seguida de compatibilidade ABO. Receptores Priorizados Receptores Não Priorizados Pontuação para a classificação Pontuação HLA 0 MM 1 MM 2 MM HLA-DR HLA-B HLA-A 1 0,5 0 Outras pontuações: Doação prévia de rim ou Rec de Tx de outro órgão: 10 pontos Tempo de espera: 1 ponto para primeiro ano completo, 0,5 ponto para cada ano subsequente, até o máx de 5 pontos PRA >80%: 4 pontos; PRA 50-79%: 2 pontos, Idade < 18 anos: 4 pontos, Diabetes: 3 pontos

12 Alocação de RIM SIM Um, ou os dois rins se for o caso, vão para o/s receptor/es selecionados Receptor com zero MM HLA-A,B,DR. Doador 18 anos Receptores 18 anos NÃO Doador > 18 anos Todos os receptores Em todas as situações, os receptores são classificados de acordo com identidade ABO, seguida de compatibilidade ABO. Receptores Priorizados Receptores Não Priorizados Pontuação para a classificação Avaliação do algoritmo Pontuação em HLA termos de eficiência, equidade e eficácia 0 MM 1 MM 2 MM HLA-DR HLA-B HLA-A 1 0,5 0 Outras pontuações: Doação prévia de rim ou Rec de Tx de outro órgão: 10 pontos Tempo de espera: 1 ponto para primeiro ano completo, 0,5 ponto para cada ano subsequente, até o máx de 5 pontos PRA >80%: 4 pontos; PRA 50-79%: 2 pontos, Idade < 18 anos: 4 pontos, Diabetes: 3 pontos

13 Tx no Estado de SP Sistema Informatizado de Gerenciamento do Sistema Estadual de Transplantes SIGSET Dados acumulados desde julho de /01/2002 a 31/12/2015 Usuários Autorizados

14 Cadastro Técnico de Tx de Rim no Estado de SP: Evolução de 2002 a 2015 ENTRADAS SAÍDAS 01/01/2002 Inscrições Tx Óbito Outras 31/12/2015 DV ou DF Pré-Tx Causas inscritos (41%) (24%) (35%) inscritos (+ 14,43%) ativos Transplantados com Doador Falecido:

15 EFICIÊNCIA do sistema em transplantar pacientes para os quais o algoritmo tem intenção de favorecer o acesso ao transplante Porcentagem de pacientes com PRA classe I 80% de acordo com o tempo em lista de espera 9,5% 10,6% 14,7% 16,7% 22,6% < 1 1-<2 2-<4 4-<7 7 Anos em lista de espera

16 O sistema garante EQUIDADE de acesso ao transplante em relação a grupo sanguíneo O, sexo e faixas etárias a partir de 18 anos?

17 Sistema Estadual Transplantes - Estado de São Paulo 01/01/2002 a 31/12/2015 Transplantes com Doador Falecido: 13. Distribuição percentual dos receptores por tempo em lista antes do Tx nos diferentes grupos sanguíneos A B AB O Todos < 3 anos 3 5 anos 5 anos 71,7 72,1 77,7 64,3 68,8 15,1 15,2 13,3 17,0 15,9 13,2 12,7 9,3 18,7 15,3 Média em meses 29,3 29,1 26,6 35,5 31,8

18 Qual a EFICÁCIA da compatibilidade HLA em relação à sobrevida dos transplantes de rim de doador falecido? Coorte de transplantes em que esta questão foi avaliada: transplantes consecutivos, realizados entre 01/01/2005 e 31/12/2015. Equipe de Transplante: Hospital do Rim & Hosp. São Paulo Laboratório de Histocompatibilidade: IGEN AFIP, SP Análise: Sobrevida atuarial do enxerto (Kaplan-Meir), considerando perda do enxerto a volta à diálise ou óbito Fonte: Sistema Estadual de Transplantes Secretaria Estadual da Saúde, SP

19 Tx com rim de doador falecido, realizados de 01/01/2005 a 31/12/2015. Equipe e Transplante: Hospital do Rim & Hosp. São Paulo Laboratório de Histocompatilidade: IGEN AFIP, SP Pacientes em Lista de Espera entre 2005 a 2015 ENTRADAS SAÍDAS 01/01/2005 Inscrições Tx Óbito Outras 31/12/2015 DV ou DF Pré-Tx Causas inscritos (41,1%) (18,4%) (40,5%) inscritos Transplantados com Doador Falecido: 5.444

20 Tx com rim de doador falecido, realizados de 01/01/2005 a 31/12/2015. Equipe e Transplante: Hospital do Rim & Hosp. São Paulo Laboratório de Histocompatilidade: IGEN AFIP, SP transplantes consecutivos, realizados entre 01/01/2005 e 31/12/2015 Sobrevida do Enxerto em Diferentes Categorias de Receptor R 0-17 anos, não priorizado, N= 458 (8,4% do total de Tx) R 18 anos, não priorizado, N= (84,4% do total de Tx) R priorizado, N= 394 (7,2% do total de Tx) Comparação de outras variáveis, não pontuadas pelo algoritmo anos

21 Tx com rim de doador falecido, realizados de 01/01/2005 a 31/12/2015. Equipe e Transplante: Hospital do Rim & Hosp. São Paulo Laboratório de Histocompatilidade: IGEN AFIP, SP transplantes consecutivos, realizados entre 01/01/2005 e 31/12/2015 Sobrevida do Enxerto em Diferentes Categorias de Receptor R 0-17 anos, não priorizado, N= 458 (8,4% do total de Tx) R 18 anos, não priorizado, N= (84,4% do total de Tx) R priorizado, N= 394 (7,2% do total de Tx) Comparação de outras variáveis, não pontuadas pelo algoritmo % de Transplantes com 0 MM HLA-DR de Acordo com a Categoria do Receptor Categoria do Receptor N 0 MM-HLA-DR anos Priorizado (7,1%) Não Priorizado, com até 17 anos de idade Não Priorizado, com 18 ou mais anos de idade (22,9%) (88,6%)

22 Tx com rim de doador falecido, realizados de 01/01/2005 a 31/12/2015. Equipe e Transplante: Hospital do Rim & Hosp. São Paulo Laboratório de Histocompatilidade: IGEN AFIP, SP Sobrevida do Enxerto de Acordo com Compatibilidade HLA-DR Receptores Priorizados (n=394) Receptores Não Priorizados, Idade < 18 anos (n=458) 0 MM DR (n=28) 92,9% 80,1% 1-2 MM DR (n=366) 0 MM DR (n=105) 1-2 MM DR (n=353) 95,9% 91,9% anos anos

23 Tx com rim de doador falecido, realizados de 01/01/2005 a 31/12/2015. Equipe e Transplante: Hospital do Rim & Hosp. São Paulo Laboratório de Histocompatilidade: IGEN AFIP, SP Sobrevida do Enxerto de Acordo com Compatibilidade HLA Receptores 18 anos, Não Priorizados (n=4.592) 0 MM HLA-A,B,DR, N= 368 (8,0%) 0 MM HLA-DR, N=3.700 (80,6%) 1-2 MM HLA-DR, N= 524 (11,4%) Em risco Sobrevida 7 anos Anos pós-tx MM HLA-A,B,DR ,4 % 0 MM HLA-DR ,3 % 1-2 MM HLA-DR ,2 % 0 MM DR: 70% com no máximo 2 MM A,B 1-2 MM DR: 64% com no máximo 2 MM A,B

24 Conclusões sobre o critério de compatibilidade HLA 0 MM HLA-A,B,DR É a situação ideal, porém é rara (5-8% dos Tx) 0 MM HLA-DR: É relevante em termos de sobrevida do enxerto. Pode ser uma situação muito frequente, desde que o número de pacientes em lista seja grande. Por exemplo: proporção de transplantes com 0 MM HLA-DR: > 85% em caso de R adulto não priorizado, quando há a pacientes em lista de espera. A eficiência do sistema em promover transplantes com 0 MM DR: Impede acúmulo na lista de espera de pacientes hipersensibilizados às custas de anticorpos HLA classe II ( neutraliza o PRA classe II) Acarreta desvantagem de acesso ao Tx para pacientes homozigotos HLA-DR, fazendo com que se acumulem na lista de espera

25 Lista de Espera para Tx com rim de doador falecido Equipe e Transplante: Hospital do Rim & Hosp. São Paulo Laboratório de Histocompatilidade: IGEN AFIP, SP N=1700 N=2847 N=1266 N=659 N=337 N=166 N=95 N=120 % de Pacientes Homozigotos para HLA-DR na Lista de Espera (5.550 pacientes), Conforme o Tempo em Lista 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 11,50% 12,9% pop geral 16,7% 19,0% 25,2% 26,5% 32,6% 0 a a a a a a Anos em Lista 36,7% 0-<2 0-<4 0-<6 6-<8 8-<10 10-<12 12 >= 12 Por que?

26 MM = Antígeno HLA presente no Doador e ausente no Receptor Exemplo Doador DR1, DR1 Receptores com 0 MM HLA-DR DR1, DR1 DR1, DR4 DR1, DR7 DR1, DR8 DR1, DR9 DR1, DR10 DR1, DR11 DR1, DR12 DR1, DR13 DR1, DR14 DR1, DR15 DR1, DR16 DR1, DR17 DR1, DR19 A condição de 0 MM para um Receptor DR1,DR1 só ocorre frente a um Doador DR1,DR1 Por outro lado, a mesma condição de 0 MM DR é alcançada por qualquer R heterozigoto que apresente um gene DR1. Como este grupo contém mais receptores, maior é a chance de um ou mais apresentar menos MM HLA-B, ou -A, ou maior tempo de espera, ou maior PRA, ou ser diabético, e assim alcançar maior pontuação que os homozigotos. Observamos que 93% dos rins de Doadores homozigotos DR vão para Receptores heterozigotos Solução a ser estudada: no algoritmo de alocação, em caso de zero MM DR, dar 13, ao invés de 10, pontos para os receptores HLA-DR homozigotos?

27 Pacientes Pacientes Acúmulo de Pacientes Homozigotos HLA-DR, Hipersensibiizados e do Grupo O, de acordo com o tempo em lista Estudo em pacientes em lista do Hosp. Rim & Hosp. São Paulo (levantamento dos dados em 11/09/2016) < 2 anos 2 anos 8 anos 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 56,9% 60,1% 51,0% 31,2% 30,4% 20,4% 20,1% 12,8% 10,7% Homozigoto DR PRA I 80% Grupo O 20% 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 18,6% 11,2% 5,3% Gruo Grupo O e PRA O e Pico PRA I 80 80% 6,3% 3,1% 3,7% 1,2% 1,8% 0,5% Hom DR e PRA Pico Hom DR, Hom. PRA DR, Hom. DR e Pico PRA PRA I 80% e Grupo I 80% O e Grupo O

28 Em CONCLUSÃO, com base nos resultados dos transplantes realizados no Estado de São Paulo, OS CRITÉRIOS VIGENTES PARA ALOCAÇÃO DE RINS DE DOADOR FALECIDO NO BRASIL, SÃO: Eficientes em termos de promover transplantes em: receptores com menos que 18 anos receptores priorizados receptores com zero MM DR (dependendo do N de receptores em lista de espera), situação eficaz em promover maior sobrevida do transplante. Garantem a equidade de acesso ao Tx, para a grande maioria dos receptores em lista de espera Não garantem equidade de acesso ao transplante para receptores homozigotos HLA-DR e para receptores hipersensibilizados. Regras especiais deverão ser aplicadas para cada um destes dois grupos de pacientes.

29 Como resolver estas desigualdades? MONOZIGOTOS HLA-DR Proposta a ser estudada: no algoritmo de alocação, em caso de zero MM DR, dar 13 pontos, ao invés de 10, para os receptores HLA-DR homozigotos. HIPERSENSIBILIZADOS Através de programa especial para hipersensibilizados. Meta: equilibrar a % de tx em hipersensibilizados com a % de hipersensibilizados em lista de espera. Critérios para entrada no programa. Definição de paciente hipersensibilizado: é aquele para o qual > 80% (ou >90% >95%) dos doadores não são aceitos pela equipe de Tx. As regras propostas deverão ser submetidas a estudo de simulação para testar seu funcionamento, antes de serem implantadas.

30 Agradecimentos Renato de Marco Gerente Técnico do IGEN Dr. Agenor Spanilli Ferraz Coordenador da Central de Transplantes de São Paulo

31 Obrigada pela atenção