Quais os direitos e as obrigações nos planos de saúde?

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1 Quais os direitos e as obrigações nos planos de saúde? No momento da escolha de um plano de saúde, é importante verificar se a empresa (operadora) está registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regula o setor. Essa consulta pode ser feita no site da ANS. Planos de saúde não são obrigados a cobrir: Tratamento de rejuvenescimento (aplicação de botox) ou de emagrecimento com finalidade estética Transplantes, à exceção de córnea e rim Tratamento clínico ou cirúrgico experimental (tratamentos que ainda não tenham comprovação científica) Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos (exemplo: cirurgias plásticas) Fornecimento de órteses (óculos), próteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico ou para fins estéticos Fornecimento de remédios não-registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Pode-se consultar se o remédio está registrado no site da Anvisa 1 / 14

2 Fornecimento de remédios para tratamento domiciliar (os planos não são obrigados a pagar remédios tomados em casa) Inseminação artificial Tratamentos ilícitos, antiéticos ou não-reconhecidos pelas autoridades (exemplo: aborto) Casos de catástrofes e guerras declaradas pelas autoridades Garantias que os planos de saúde devem oferecer: Procedimentos sem limite de utilização Todos os procedimentos são ilimitados, inclusive consultas, dias de internação em CTI, exames, sessões de fisioterapia e outros. Doenças ou lesões preexistentes As operadoras não podem recusar contratos de beneficiários que sejam portadores de doenças ou lesões preexistentes. 2 / 14

3 Cabe às operadoras oferecer a esses beneficiários a cobertura parcial temporária (CPT), que é um período máximo de até 24 meses, a partir da data de assinatura do contrato, em que é permitida a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia (UTI/CTI) e procedimentos de alta complexidade relacionados com a doença e/ou lesão preexistente. Por exemplo, um paciente com problemas cardíacos que entra em um plano poderá consultar um cardiologista do convênio. Mas não poderá fazer uma cirurgia do coração ou ficar em uma UTI por causa do problema cardíaco, antes de vencer o prazo da CPT. Se o beneficiário quiser, ele pode pagar mais para pular o período de CPT. Aids e Câncer A cobertura para essas doenças é obrigatória, nos limites do plano contratado (quando contrata um plano, a pessoa escolhe se a cobertura será só para consultas e exames, só para internações, ou para as duas opções). Se o beneficiário tinha o conhecimento de que já era portador quando adquiriu o plano de saúde, essas doenças são consideradas preexistentes. Nesse caso, o cliente deve cumprir a cobertura parcial temporária por no máximo 24 meses e, posteriormente, pode usufruir de total cobertura. Doenças infectocontagiosas, como dengue, febre amarela e malária É obrigatória a cobertura assistencial para essas doenças, nos limites do plano contratado. 3 / 14

4 Órteses e próteses Nos planos com cobertura para internação hospitalar, é obrigatório fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios, desde que estejam ligados a uma cirurgia reconstrutiva. Por exemplo, alguém que perde as pernas em um acidente. Fisioterapia Quando indicado pelo médico, o tratamento de fisioterapia é de cobertura obrigatória e em número ilimitado. Distúrbios visuais (miopia, hipermetropia e astigmatismo) É obrigatória a cobertura de cirurgias refrativas (cirurgias corretivas) para pessoas com grau de miopia, hipermetropia ou astigmatismo igual ou superior a 7, em um ou nos dois olhos. Obesidade mórbida As cirurgias para tratamento de obesidade mórbida terão cobertura obrigatória quando houver indicação do médico e a pessoa pagar um plano que inclua cobertura para cirurgia. 4 / 14

5 Ou seja, deve ser respeitado o limite do plano contratado Acompanhante A lei obriga as operadoras de planos de saúde a garantirem o acompanhante a pacientes menores de 18 anos. O estatuto do Idoso assegura aos maiores de 60 anos, nos casos de internação, o direito a acompanhante em tempo integral. O plano pode ou não estender essa cobertura a beneficiários de idade superior a 18 e inferior a 60 anos. Deficentes físicos (portadores de necessidades especiais) A lei assegura que ninguém pode ser impedido de contratar um plano de saúde por apresentar qualquer tipo de deficiência. 5 / 14

6 Transtornos psiquiátricos A Legislação prevê a cobertura de todos os transtornos mentais listados na Classificação Internacional de Doenças (como casos de Alzheimer e Parkinson), inclusive os casos relacionados à intoxicação ou abstinência provocados pelo uso de álcool e outras substâncias químicas. Estão garantidas ainda, as coberturas das consultas psiquiátricas, sem limitações de número; exames laboratoriais diagnósticos; 30 dias de internação psiquiátrica hospitalar; até 180 dias de hospital-dia (alguns pacientes passam o dia no hospital, mas voltam para casa à noite), além das emergências decorrentes de qualquer transtorno mental, inclusive as lesões decorrentes de tentativas de suicídio. Transplantes de rim e córnea Os planos com cobertura para internação hospitalar cobrem transplantes de rim e córnea, incluindo despesas com doadores vivos, medicamentos usados na internação, 6 / 14

7 acompanhamento clínico no pós-operatório (depois da cirurgia), despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos. Quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e transfusão O atendimento é obrigatório nos planos que só cobrem consultas e exames quando os tratamentos forem realizados sem internação. Nos planos que só cobrem internação, a cobertura é obrigatória quando esses tratamentos são realizados durante a internação. Planos antigos e planos novos Em 3 de setembro de 2003, houve uma mudança na lei que trata da autorização prévia para aplicação de reajuste do planos. Por ela, os reajustes para planos individuais só podem acontecer com autorização da ANS. 7 / 14

8 Isso é válido para contratos realizados a partir de 1º de janeiro de Antes dessa data, o que vale é aquilo que está no contrato. Os planos antigos são os contratos firmados antes de 1º de janeiro de Os planos novos são aqueles firmados a partir de 1º de janeiro de Já os contratos adaptados são os assinados antes dessa data, mas que tenham sido adequados à lei e, a partir de então, seguem as mesmas condições dos planos novos. Adequar-se à lei significa que a pessoa pode solicitar à operadora uma opção de adaptação do seu plano individual/familiar para que ele passe a ter o reajuste com autorização prévia da ANS. A operadora do plano é obrigada a disponibilizar essa opção. O que pode ocorrer aí é um aumento da mensalidade devido a contratação do novo plano. Reajuste de mensalidades As possíveis causas para a aplicação de reajustes são: Reajuste anual (por variação de custos médico-hospitalares) Reajuste por mudança de faixa etária 8 / 14

9 Reajuste anual (por variação de custos médico-hospitalares) Nesse caso, os reajustes ocorrem de acordo com algumas características básicas do plano contratado. Entre esses fatores, estão época da contratação (antes ou depois de 1º de janeiro de 1999), tipo de contrato (individual/familiar ou coletivo), tipo de cobertura (exclusivamente odontológica, médica/hospitalar etc.). No site da ANS, é possível consultar se a operadora do plano está autorizada pela Agência a realizar os reajustes por variação de custos. Para a consulta, é preciso informar o número do registro da operadora na ANS, sua razão social (nome) e CNPJ. Esses dados estão disponíveis quando é feita a verificação de registro da empresa que oferece o plano na Agência. Reajuste de planos coletivos Os planos coletivos são aqueles casos em que uma empresa, uma associação ou um sindicato contratam uma operadora para oferecer o plano de saúde a seus funcionários ou associados. Não há um índice único de reajuste de planos coletivos. Nesse caso, ocorre a negociação 9 / 14

10 entre operadoras de planos de saúde e as empresas, associações ou sindicatos. Aí, não há necessidade de autorização prévia da ANS. Reajuste de planos individuais novos ou adaptados com cobertura médica/hospitalar O reajuste só ocorre com autorização prévia da ANS, que também determina o índice máximo a ser aplicado e o início de sua aplicação. A empresa que oferece o plano é obrigada a respeitar o intervalo de 12 meses em relação ao último reajuste por variação de custos médico-hospitalares. Esse reajuste deve acontecer anualmente, no mês em que foi contratado o plano. Por exemplo, se o contrato foi assinado em outubro de 2000, os reajustes anuais incidirão nos meses de outubro. Reajuste de planos individuais antigos com cobertura médica/hospitalar Nessa situação, vale o que estiver no contrato, desde que o índice esteja explícito (IGP-M, IPC etc.). Se o índice de reajuste não estiver determinado no contrato, a operadora deverá aplicar o mesmo percentual de reajuste estabelecido pela ANS para os contratos novos. Reajuste de planos exclusivamente odontológicos individuais novos ou adaptados O reajuste dos planos exclusivamente odontológicos, independentemente da data da contratação, deve ser aplicado de acordo com o índice de preços (IGP-M, IPC etc.) definido no contrato. Caso na cláusula não haja o índice ou haja mais de um, a operadora deverá oferecer um termo aditivo ao contrato, que descreve qual será o índice aplicado. Se a pessoa não aceitar a oferta, o índice adotado passa a ser o IPCA. Reajuste por mudança de faixa etária Esse reajuste ocorre quando a pessoa passa de uma determinada faixa etária (conforme as faixas etárias previstas no contrato). Pode haver reajustes diferenciados por faixa etária para cada beneficiário do plano, pois a mensalidade desse mesmo plano depende da idade de cada um de seus usuários. 10 / 14

11 Quando há mudança de faixa etária, é possível que o plano sofra reajuste duas vezes no mesmo ano, pois a mensalidade do plano também pode subir por variação de custos. De acordo com a época da contratação do plano, há três regras diferentes de reajuste por faixa etária: Contratos antigos Vale o que estiver escrito no contrato, porém, o aumento por mudança de faixa etária só poderá ser aplicado caso o contrato preveja as faixas etárias e os percentuais de reajustes relativos a cada uma delas. Nos casos em que isso não está estabelecido no contrato, é necessária autorização da ANS. Contratos assinados ou adaptados entre 2 de janeiro de 1999 e 31 de dezembro de 2003 Nesses planos, as faixas etárias e os percentuais de reajuste incidentes em cada uma delas devem obrigatoriamente estar no contrato. As faixas etárias previstas na legislação para esses contratos são: 1ª - 0 a 17 anos 2ª - 18 a 29 anos 3ª - 30 a 39 anos 4ª - 40 a 49 anos 11 / 14

12 5ª - 50 a 59 anos 6ª - 60 a 69 anos 7ª - 70 anos ou mais Não há definição dos percentuais de reajuste entre as faixas, mas a mensalidade da última faixa etária (70 anos ou mais) pode ser, no máximo, seis vezes superior ao valor da faixa inicial (0 a 17 anos). Os beneficiários com 60 anos ou mais que participem do mesmo plano ou de planos sucessores (quando se opta por um novo plano na mesma operadora) durante mais de dez anos ininterruptamente na mesma operadora não podem sofrer reajuste por mudança de faixa etária. No caso de adaptação do plano, considera-se para contagem dos dez anos a data em que o primeiro contrato foi firmado com a mesma operadora sem interrupção Contratos assinados ou adaptados a partir de 1º de janeiro de 2004 Nos contratos assinados ou adaptados a partir de 1º de janeiro de 2004, o número de faixas etárias aumentou de sete para dez, para atender a determinação do Estatuto do Idoso, que não permite a variação por mudança de faixa etária aos contratos de consumidores com idade acima de 60 anos. O valor fixado para a última faixa etária (59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18). Por exemplo, se o valor da primeira faixa é R$ 100,00, o valor da última não pode ser mais que R$ 600,00. Além disso, a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas (valor pago na décima menos o pago na sétima) não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas (valor pago na sétima menos o pago na primeira). 12 / 14

13 Faixas etárias obrigatórias 1ª - 0 a 18 anos 2ª - 19 a 23 anos 3ª - 24 a 28 anos 4ª - 29 a 33 anos 5ª - 34 a 38 anos 6ª - 39 a 43 anos 7ª - 44 a 48 anos 8ª - 49 a 53 anos 9ª - 54 a 58 anos 10ª - 59 anos ou mais Contratos assinados antes de janeiro de 1999 que foram adaptados à nova lei têm que ter as faixas etárias e os percentuais de variação por mudança de faixa etária expressos no novo contrato. Saiba mais veja o Vídeo: Quer saber mais sobre P lanos de Saúde leia: 7 passos para ter um Plano de Saúde sem ter dor de cabeça As Maiores Dúvidas sobre Planos de Saúde: 13 / 14

14 Dúvidas Dúvidas podem ser esclarecidas pelo: Dúvidas Fonte: ANS e IDE C 14 / 14