CTS Consultoria Ano 1 Ed. 02 Jul Ago Set 2013 NOVO ROL DE PROCEDIMENTOS Novas regras incluem, dentre outros, a cobertura de medicamentos orais para tratamento domiciliar do câncer ENVELHECIMENTO POPULACIONAL Motivo de preocupação para as Operadoras e para o Governo QUALIFICAÇÃO PROFISSIONAL As regras estabelecidas pela ANS elevam o grau de especialização necessária AGENDA DE OBRIGAÇÕES Fique atento aos compromissos para o 3º trimestre de 2013
>NESTA EDIÇÃO 2 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL Motivo de preocupação para as Operadoras e para o Governo. 3 NOVO ROL DE PROCEDIMENTOS Novas regras incluem, dentre outros, a cobertura de medicamentos orais para tratamento domiciliar do câncer. 5 QUALIFICAÇÃO PROFISSIONAL As regras estabelecidas pela ANS elevam cada vez mais o grau de especialização necessária. 6 REGISTRO ELETRÔNICO DE PRODUTOS - REP O registro de novo produto e migração de produtos registrados em meio físico já podem ser realizados eletronicamente. 7 OUVIDORIA Resolução do CNSP exige a instituição de Ouvidoria pelas sociedades seguradoras e demais entidades. 8 FIQUE LIGADO Coparticipação - que mecanismo é este? 9 AGENDA DE OBRIGAÇÕES Compromissos para o 3º trimestre 2013. Esta é a 2ª Edição do Informativo CTS e, considerando que nossos serviços atuariais abrangem também o segmento de Seguros, apresentamos alguns assuntos de destaque do setor, como por exemplo, a ferramenta REP, que visa agilizar o processo de registro dos produtos das seguradoras, além de permitir aos segurados a consulta pública dos produtos. Dentre outros temas, abordamos ainda o Rol de Procedimentos que está sob consulta pública e destacamos a importância da quali cação dos pro ssionais atuantes no m e r c a d o p a r a o d e s e n v o l v i m e n t o e crescimento das empresas, em especial, das operadoras de planos de saúde. Esperamos que estes e outros artigos possam fomentar a discussão de ideias e nos impulsionem a buscar medidas capazes de aprimorar cada vez mais os setores de saúde suplementar e seguros. Boa leitura! PALAVRAS DO DIRETOR CTS Consultoria Técnica Atuarial e Serviços Ltda. R. Pádua Fleury, 1200 - Hauer 81630-240 - Curitiba/PR 41 2106-0010 contato@ctsconsultoria.com.br www.ctsconsultoria.com.br @ctsconsultoria Diretoria Pedro Pereira Graciela Santana Pereira de Oliveira Editores Antonio Cezar de Barros Luciana Braga Borges Meiry Ellen B. Radomski Pedro Pereira Sandra R. Odeli Welinton Queiroga Aviso O Informativo CTS é um periódico trimestral que tem por finalidade a prestação de informações relacionadas à saúde suplementar e seguros de modo geral. Seu conteúdo não deve ser utilizado para fins específicos, pois não tem caráter formal. A CTS Consultoria não se responsabiliza por resultados decorrentes de ações tomadas com base nas informações ou opiniões contidas neste informativo.
Saúde Suplementar Envelhecimento POPULACIONAL Estudo realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IBGE, em 2008, constatou que as crianças de 0 a 14 anos correspondiam a 26,47% da população total e o contingente com 65 anos ou mais representava 6,53%. A última Projeção da População do Brasil, realizada à época estimou que, em 2050, o primeiro grupo representará 13,15%, e a população idosa ultrapassará os 22,71% da população total. Esses dados serão atualizados em agosto deste ano, mas a expectativa é que a tendência de envelhecimento seja mantida. É impossível não notar que a população brasileira está envelhecendo e a passos largos. Diante deste fato, as operadoras de planos de saúde devem dar mais atenção ao assunto, pois o tema afeta d i r e t a m e n t e s u a s planilhas orçamentárias já que, atuarialmente, o avanço da idade gera maiores custos em eventos. Uma ferramenta que auxilia as operadoras a melhor se preparar é o estudo de envelhecimento da carteira, por meio do qual é possível estimar a quantidade de idosos em 3, 5 ou mais anos, possibilitando que, desde já, sejam traçadas estratégias de prevenção que amenizem os custos futuros. O tema envelhecimento tem assumido papel tão importante que existe uma preocupação vertente do próprio Governo Federal. Já faz algum tempo que está em estudo e discussão pela Superintendência de Seguros Privados - SUSEP e Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, o VGBL Saúde. Em maio deste ano uma Audiência Pública no Senado Federal contou com a participação de alguns envolvidos no assunto, ocasião na qual puderam explanar a respeito deste produto na Comissão Temporária da Saúde. O que é VGBL e VGBL Saúde? VGBL, em seguros, significa Vida Gerador de Benefício Livre e tem por objetivo pagar uma indenização, ao segurado, sob a forma de renda ou pagamento único, em função de sua sobrevivência ao período de diferimento contratado. O VGBL Saúde visa acumular parte dos prêmios/mensalidades para reduzir os valores gastos com saúde no futuro. O presidente da ANS, André Longo, explicou que o beneficiário do plano de saúde poderá optar por sua aquisição atrelando uma parcela à mensalidade cobrada pelas operadoras. Seja através de estudo de envelhecimento da carteira, seja através de programas de prevenção ou VGBL Saúde, mais do que nunca as Operadoras devem atentar que o envelhecimento da população é real, os avanços tecnológicos são evidentes e a expectativa de vida somente crescerá e que todos estes fatores afetam diretamente suas despesas assistenciais. // 2
Saúde Suplementar NOVO ROL DE PROCEDIMENTOS Novas regras incluem, dentre outros, a cobertura de medicamentos orais para tratamento domiciliar do câncer Orol de Procedimentos e Eventos em Saúde, referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência a saúde regulamentados, sofrerá alterações que passarão a valer a partir de 2014. As propostas apresentadas pela ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar são alvo da Consulta Pública n. 53, aberta à participação da sociedade até o próximo dia 07. A previsão inicial, passível de alterações ao final da Consulta Pública, contempla a inclusão de cerca de 80 procedimentos médicos e odontológicos, medicamentos, terapias e exames, além da ampliação das indicações de mais de 30 procedimentos atualmente já cobertos (diretrizes de utilização). Os destaques da proposta ficam por conta da inclusão de medicamentos orais para tratamento de câncer, da introdução de uma nova técnica de radioterapia e de cerca de 30 cirurgias por vídeo. Ao todo serão 36 medicamentos orais, usados no tratamento de 54 tipos de câncer, como por exemplo de próstata, mama, leucemia, linfoma, pulmão, rim, dentre outros. 3
Saúde Suplementar De acordo com a minuta do normativo, o modo como os medicamentos chegarão ao beneficiário ficará a critério das operadoras, podendo ser de forma direta, através de convênios com farmácias privadas ou mesmo por meio de reembolso. Contudo, a regra proíbe que sejam estabelecidos limites de quantidade de medicamentos e determina que operadora garanta o acesso do beneficiário à quantia presente na prescrição médica, por todo o tempo em que estiver em tratamento. Se por um lado, pacientes que fazem uso de medicação contra neoplasia e entidades de defesa dos consumidores comemoram, por outro, mais uma vez as operadoras amargam a decisão que as obrigará a assumir o custo das inclusões, sem possibilidade de repasse aos beneficiários. O impacto financeiro decorrente do novo rol, especialmente em função dos medicamentos, está sendo amplamente discutido pelo mercado de saúde suplementar e, mesmo apesar de não ser possível estimar já nesse momento seu reflexo, a expectativa é que, em relação à última atualização do rol, haja um impacto superior. Para tanto, basta levar em consideração, por exemplo, o custo de cada caixa de substâncias como a Capecitabina (Xeloda), que tem indicação para o tratamento de câncer de mama, o Acetato de Abiraterona (Zytiga), usado para câncer de próstata e a Nilotinibe (Tasigna) indicada para o tratamento da Leucemia; apenas nestes três medicamentos, os custos médios chegam a R$2.500, R$11 mil e R$15mil, por caixa, respectivamente. A CTS está analisando as coberturas propostas, porém, somente após o encerramento da Consulta Pública, com a divulgação da listagem definitiva será possível avaliar melhor o impacto que as novas incorporações poderá causar. // PRINCIPAIS INCLUSÕES 36 medicamentos orais para o tratamento de câncer Cerca de 30 cirurgias por vídeo (ex: histerectomia, nefrectomia (retirada do rim), cistectomia (retirada da bexiga) Nova técnica de radioterapia (IMRT) Terapia imunobiológica subcutânea para artrite reumatoide Consultas com sioterapeutas para planejamento do tratamento Procedimentos odontológicos, como enxertos periodontais e testes em cariologia Exames laboratoriais para diagnóstico e acompanhamento de doenças autoimunes PRINCIPAIS AMPLIAÇÕES Pet scan - mais 5 indicações (nódulo pulmonar solitário, câncer de mama metastático, de cabeça e pescoço, esôfago e melanoma) Mais indicações paro o uso de estimulação cerebral profunda Aumento do número de consultas com nutricionistas para indicações como obesidade e sobrepeso Mais indicações paro o uso de angiotomogra a coronariana 4
Saúde Suplementar PROFISSIONAL 5 Partindo do pressuposto de que o core business de uma operadora de planos privados de assistência saúde, como a própria titulação sugere, é garantir assistência à saúde de seus clientes, é compreensível que os maiores esforços realizados por essas organizações em termos de busca por profissionais qualificados, sejam direcionados àqueles que mantém estreita relação com sua clientela. É por esta razão que constantemente as operadoras esforçam-se para desenvolver suas equipes internas de atendimento ao cliente e obter os mais qualificados profissionais de saúde para compor suas redes de prestadores. Obviamente, tal preocupação com a qualidade do serviço oferecido é fundamental, pois contribui de modo significativo para o crescimento do negócio, na medida que atrai e retém clientes. No entanto, é também sabido que neste complexo setor em que as operadoras atuam (saúde suplementar), crescimento não necessariamente figura como primeiro objetivo a ser alcançado; é, antes de tudo, preciso manter-se! Nesse sentido, além de possuir profissionais focados naquilo que realmente deve importar, que é prestar o melhor atendimento possível aos clientes, em face do ambiente altamente regulado, cada vez mais torna-se imperiosa a qualificação do back office das operadoras, afinal, a execução de atividades de bastidores, especialmente aquelas ligadas à observância do cumprimento das (nãopoucas) regras estabelecidas pela ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar, tem assumido papel fundamental na subsistência do negócio. Um claro exemplo da n e c e s s i d a d e d e q u a l i fi c a ç ã o p r o fi s s i o n a l d o s envolvidos nas atividades reguladas, refere-se à área de contabilidade. Muitas operadoras fazem uso de serviço contábil terceirizado; algo muito comum no meio e sem qualquer restrição. Entretanto, o que se observa é que em vários casos, escritórios não especializados, que atuam em diversos setores, têm que se desdobrar para compreender e adequar suas rotinas às regras impostas pela ANS. Resultado? Enorme dificuldade, já que a contabilidade de uma operadora possui uma série de peculiaridades. Mais e mais a ANS tem monitorado o mercado através das informações contábeis prestadas trimestralmente via DIOPS Documento de Informações Periódicas das Operadoras. Assim, as dificuldades enfrentadas pelos setores contábeis em observar à risca as determinações do Órgão Regulador podem deixar a operadora suscetível a fiscalizações e, em última instância, passível de sofrer sanções que podem chegar a multas de altas cifras. Outra importante atividade que merece atenção é a comercialização dos planos. Não é incomum encontrar no mercado, vendedores sem domínio dos produtos que oferecem, inaptos a elucidar dúvidas dos clientes em relação à declaração de saúde, coberturas e exclusões previstas e até mesmo carências a serem cumpridas. Diversos outros setores poderiam ser destacados, afinal, independente da atividade exercida a necessidade de qualificação é ponto pacífico. Porém, as operadoras devem estar atentas, pois, a julgar os acontecimentos dos últimos anos, as regras estabelecidas pela ANS elevarão cada vez mais o grau de especialização necessária. //
Seguros REGISTRO ELETRÔNICO DE PRODUTOS REP m junho de 2012, a SUSEP - Superintendência de Seguros Privados, disponibilizou através da ECircular SUSEP n. 438, o sistema de Registro Eletrônico de Produtos, o REP. O objetivo do sistema, segundo a Autarquia é proporcionar maior agilidade no processo de análise das Condições Contratuais e Regulamentos, Notas Técnicas Atuarias e demais documentos, além de viabilizar ao segurado consulta às condições gerais do produto adquirido, via Consulta Pública de Produtos. Além do Registro de novos produtos, o sistema permitirá a migração de produtos registrados de forma física. No dia 23 de maio foi publicada no Diário Oficial da União - DOU, a Circular SUSEP n. 466, que altera artigos da Circular n. 438. Desta circular, destacamos como relevante as alterações ocorridas no processo de migração, dentre elas, que o número de processo correspondente ao registro eletrônico será o mesmo do processo físico original e que o prazo para migração será de 365 dias partir da data em que for disponibilizado o módulo de migração no REP. O módulo de migração foi disponibilizado pela SUSEP em 01/07/2013 e o cronograma para migração será o seguinte: a 1 Fase 01/07-31/12/13 (1) Processos com anos de abertura 2008 a 2012 Produtos dos ramos 1101 a 1108, independente do ano de abertura Produtos principais com produtos secundários vinculados, independente do ano de abertura (2) (2) A Seguradora deve, previamente à migração, encaminhar e-mail com o(s) número(s) do(s) processo(s) de produto principal a ser(em) migrado(s) e do(s) produto(s) secundários vinculado(s). a 2 Fase 01/01-30/06/14 Processos com anos de abertura 2007 e anteriores (1) Produtos de previdência e de Seguro de Pessoas com cobertura por Sobrevivência com ano de abertura 2008. FIQUE ATENTO: A partir de 1. de julho de 2013, todas as apólices/propostas relativas a produtos enviados por meio eletrônico deverão apresentar, em destaque, a seguinte mensagem: SUSEP Superintendência de Seguros Privados As condições contratuais/regulamento deste p r o d u t o p r o t o c o l i z a d a s p e l a sociedade/entidade junto à Susep poderão ser consultadas no endereço eletrônico www.susep.gov.br, de acordo com o número de processo constante da apólice/proposta. 6
Seguros OUVIDORIA esde 19 de abril de 2013 está em vigor a DResolução CNSP n. 279, que determina a obrigatoriedade de instituição de O u v i d o r i a p e l a s s o c i e d a d e s seguradoras, entidades abertas de previdência complementar e sociedades de capitalização. A norma determina que a estrutura da Ouvidoria deve ser compatível com a natureza e complexidade da organização, podendo ser firmado convênio ou contrato com prestadores de serviços de ouvidoria. As entidades devem divulgar amplamente a existência da ouvidoria e garantir a acessibilidade a pessoas portadoras de deficiências, além de disponibilizar Canal 0800 específico com atendimento, no mínimo, em horário comercial. O prazo para resposta à demanda do consumidor deve ser no máximo de 15 dias contados a partir da data de protocolização da reclamação. O Ouvidor não deve acumular outra função na entidade e os seus dados devem ser enviados e mantidos atualizados no Formulário de Informações Periódicas - FIP/SUSEP. A Ouvidoria deve ter regulamento aprovado pela diretoria com elementos mínimos, tais como atribuições, alçada financeira do ouvidor (R$100 mil por sinistro), critérios de designação e de destituição do ouvidor e o tempo de duração de seu mandato, entre outros. As entidades, serão monitoradas através de índices mínimos de eficiência e/ou qualidade e os relatórios semestrais validados pela auditoria interna devem ficar a disposição da SUSEP pelo prazo mínimo de 5 anos. A SUSEP estabeleceu algumas regras específicas para a Seguradora Líder e sociedades seguradoras integrantes dos consórcios do seguro DPVAT, principalmente quanto ao prazo para atendimento à demanda. // 7
Saúde Suplementar COPARTICIPAÇÃO que mecanismo é este? Permitidos pela legislação, os chamados Mecanismos de Regulação são recursos utilizados pelas operadoras como forma de restringir o acesso dos beneficiários à rede de serviço. Apesar de inicialmente soar de forma negativa, já que se fala em restrição, a coparticipação, que é um dos mais comuns mecanismos de regulação, permite o maior acesso da população aos planos de saúde, haja vista que sua existência torna o custo mensal do plano muito mais acessível. Por definição, a coparticipação caracteriza-se como sendo a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário diretamente à operadora, após a realização do procedimento e esta última particularidade por vezes acaba sendo esquecida por algumas operadoras. A cobrança da coparticipação de modo antecipado, isto é, antes de realizado o procedimento descaracteriza o mecanismo e sujeita a operadora a aplicação de penalidade. A cobrança após a realização do procedimento é só uma das regras estabelecidas pela ANS. Fique atento às demais regras, em especial as contidas na Resolução CONSU 08. Fique Ligado! ÚLTIMOS NORMATIVOS RN 323 Dispõe sobre a instituição de unidade organizacional específica de ouvidoria pelas Operadoras. RN 324 Altera a RN 85, que dispõe sobre a concessão de autorização de funcionamento das operadoras de planos privados de assistência à saúde, e a IN DIPRO 23, que dispõe sobre os procedimentos do Registro de Produtos. RN 325 Altera a RN 211, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar o fornecimento de bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector. RN 326 Altera a RN 301, que alterou a RN 48, que dispõe sobre o processo administrativo para apuração de infrações e aplicação de sanções no âmbito da ANS, a RN 85, que dispõe sobre a concessão de autorização de funcionamento das operadoras, a RN 124, que dispõe sobre a aplicação de penalidades para as infrações à legislação dos planos de saúde, e a RN 197, que dispõe sobre o Regimento Interno da ANS. RN 327 Altera o 1. do art.24 e acrescenta o art.27-a na RN 253, que dispõe, sobre o procedimento físico de ressarcimento ao SUS. RN 328 Altera a RN 4, que dispõe sobre o parcelamento de débitos tributários e não tributários para com a ANS, além do ressarcimento ao SUS. RN 329 Altera a RN 227 que dispõe sobre a constituição, vinculação e custódia dos ativos garantidores das Provisões técnicas, especialmente da Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar, e a RN 278, que institui o Programa de Conformidade Regulatória. RN 330 Altera a RN 309, que dispõe, em especial, sobre o agrupamento de contratos coletivos, para prorrogar o prazo previsto para as operadoras atualizarem o cadastro dos temas do instrumento jurídico dos planos registrados. RN 331 Altera o Regimento Interno da ANS, instituído pela RN 197 e a RN 198, que define o quadro de cargos comissionados e cargos comissionados técnicos da ANS. IN DIGES 14 Altera o Anexo da IN DIGES 13, que dispõe sobre a avaliação de desempenho das operadoras, referente ao ano de 2012, no que tange aos incisos I, II, III e IV do artigo 22-A da RN 139, que institui o Programa de Qualificação da Saúde Suplementar. IN DIPRO 43 Dispõe sobre as informações do Sistema de Registro de Planos de Saúde da ANS - RPS/ANS a serem transmitidas pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, no formato XML (Extensible Markup Language) e altera a IN 23, que dispõe sobre os procedimentos de Registro de Produtos. * A relação pode não refletir a totalidade das normas publicadas no período. 8
OBRIGAÇÕES TRIMESTRAIS * junto à ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar 3º TRIM/2013 * Julho SIB - Enviar a movimentação de beneficiários de jun/13 Fluxo de Caixa - Apenas para OPS em Direção Fiscal Agosto Setembro SIB - Enviar a movimentação de beneficiários de jul/13 Fluxo de Caixa - Apenas para OPS em Direção Fiscal DIOPS / PPA PEL / PPA Demais Informações Contábeis - Enviar informações do 2. trim/13 SIP - Enviar informações do 1. e 2. trim/13 Comunicado de Não Aplicação de Reajuste em Planos IF - Aplicável apenas às OPS Médicas que não aplicaram reajuste nos planos Individuais/Familiares no período compreendido entre maio/2012 e abril/2013. As OPS que obtiveram a autorização mas não aplicaram o reajuste estão dispensadas da comunicação. SIB - Enviar a movimentação de beneficiários de ago/13 Fluxo de Caixa - Apenas para OPS em Direção Fiscal TPS - Apurar beneficiários de jun, jul e ago/13 RPC - OPS de pequeno e médio porte devem enviar as informações dos contratos que aniversariaram em jun, jul e ago/13. 7 Independência do Brasil Procurando por serviços atuariais de qualidade? Acabou de encontrar! 15 anos de tradição Atuação Nacional 95% de clientes satisfeitos Entre em contato hoje mesmo com o nosso departamento comercial e receba uma proposta personalizada. Fone: (41) 2106-0010 e-mail: contato@ctsconsultoria.com.br 9
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