TÍTULO: ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR NO TRAUMA: A IMPORTÂNCIA DA HORA DE OURO NA RECUPERAÇÃO E SOBREVIVÊNCIA DA VÍTIMA CATEGORIA: CONCLUÍDO ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE SUBÁREA: Enfermagem INSTITUIÇÃO(ÕES): UNIVERSIDADE DE FRANCA - UNIFRAN AUTOR(ES): VIVIANE RIBEIRO GOMES ORIENTADOR(ES): HELOISA HELENA LEMOS HORTA
1 Resumo O objetivo deste trabalho foi obter e compartilhar conhecimento sobre a importância da hora de ouro no APH (Atendimento Pré-hospitalar) para a sobrevivência e recuperação da vítima de trauma. Este estudo tratou-se de uma revisão narrativa da literatura elaborada através de documentos levantados em livros e sítios da rede mundial de computadores, utilizando-se a base de dados da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS). Foram encontrados 447 referencias no cruzamento das palavras chaves, tendo como critério de inclusão textos disponível em língua portuguesa, publicados na íntegra no período de 2007 e 2017, tendo sido excluídos aqueles artigos que não atendiam o objetivo do estudo. O período de busca de materiais foi de março a novembro de 2017. Foram selecionadas 15 referências para a elaboração do estudo, sendo estes 12 artigos, 02 livros e o site DATASUS. Observase que mesmo após anos da criação e atualizações do ATLS (Suporte Avançado de Vida no Trauma), pesquisas e estudos sobre o assunto ainda é bastante modesto, mas o suficiente no reconhecimento da importância da Hora de Ouro no atendimento pré-hospitalar para a recuperação e sobrevivência da vítima do trauma. Conclui-se que a fim de respeitar a hora de ouro, é importante destacar que a equipe deve ser treinada e atualizada, tomando as condutas necessárias para prestar socorro adequado, com qualidade e dentro do tempo previsto. Palavras-chave: Atendimento Pré-Hospitalar; Cuidados de Enfermagem; Trauma. Introdução Segundo a classificação nacional de doenças (CID), define-se por trauma toda lesão provocada por causas externas, ocasionando um conjunto de perturbações causadas subitamente por um ou mais agentes físicos, de natureza e extensão muito variadas podendo ser encontradas em diferentes segmentos corpóreos (1). As vidas perdidas por trauma relacionado a acidentes em todo mundo durante um período de 12 meses, fica em torno de 01 milhão e 200 mil vítimas, e outros 50 milhões sofrem lesões temporárias ou definitivas, sendo que no Brasil os acidentes de trânsito chegam a 110 mil óbitos anualmente e 50% da mortalidade acontecem entre as idades de 15 a 44 anos, causando incapacidade temporária em torno de 3,5 milhões e lesões definitivas em até 120 mil vítimas de acidentes de trânsito (1). A sistematização do serviço emergencial prestado às vítimas em situações de
2 risco de vida teve seus alicerces fixados durante a guerra civil americana, onde eram perdidas muitas vidas dos soldados em combate por falta de atendimento imediato, sendo assim identificando a necessidade de preparar e agilizar atendimento às vítimas ainda no campo de batalha (2). O surgimento dos serviços de emergência pré-hospitalar no Brasil foi baseado nos modelos desenvolvido na América e França, sendo que o modelo francês é reconhecido mundialmente pelo seu serviço de Atendimento Pré-hospitalar (APH), por construir um modelo bastante eficaz, bem conduzido e centralizado, resguardado por legislação apropriada, bem como equipe de trabalhos e materiais de acordo com as necessidades levantadas por organizações e planejamento (2). A organização proposta para esse serviço específico durante as guerras do século XX fez cair notavelmente o tempo de remoção das vítimas até o atendimento definitivo, de 04 (quatro) horas na Segunda Guerra Mundial para 27 (vinte e sete) minutos na guerra do Vietnã (3). O Ministério da Saúde (MS) definiu como APH o socorro disponibilizado em primeiro nível de cuidado com paciente em quadro agudo, seja ele traumático, clínico, cirúrgico ou psiquiátrico, caracterizado fora do ambiente hospitalar e que possa levar a vítima a sequelas e até mesmo a morte, ou seja, APH é o atendimento prestado em situações de urgência e emergência antes da chegada da vítima no hospital, onde se tenha recursos para o atendimento definitivo (1). O tempo em que ocorreu o acidente e a entrada da vítima em um hospital de referência é de suma importância no prognóstico, levando em conta que 40% das vítimas graves de ferimentos por trauma passam a óbito até mesmo antes da chegada do socorro pré-hospitalar. Se prestado o socorro necessário às vítimas, deve ser previsto a existência de um sistema de atendimento de urgência que abranja um serviço de atenção pré-hospitalar articulado a hospitais com alto nível de complexidade (3). No ano de 1976 um ortopedista de Nebraska chamado James Styner, mudou a história do atendimento pré-hospitalar criando o Suporte Avançado de Vida no Trauma (ATLS), após sofrer um grave acidente com sua família quando pilotava seu monomotor que veio a cair em uma fazenda em meio a árvores, levando sua esposa a óbito e seus três filhos a sofrerem vários ferimentos com lesões graves (4). Dentro deste contexto foi observado pelo médico que a equipe empenhada passou por extrema dificuldade causando grande desgaste a todos e diante desta
3 situação Dr. James mobilizou enfermeiros e médicos para a melhoria do atendimento pré-hospitalar criando assim o ATLS que é usado até nos dias atuais (4). O atendimento prestado pelas equipes envolvidas inicia-se com a observação da cena, para que aja segurança de todos, desde a equipe, vítimas e demais envolvidos. Deve-se também observar o mecanismo do trauma para uma melhor avaliação da vítima, definindo assim a melhor assistência hospitalar, pois, poderá necessitar de exames, curativos, suturas, imobilizações, centro cirúrgico ou até mesmo unidade de terapia intensiva (UTI) dependendo da gravidade do caso (5). Em acidentes automobilísticos as proteções que o veículo dispõe desde que usados corretamente, podem absorver grande parte da energia na colisão ou impacto, amenizando consideravelmente as possíveis lesões sofridas durante o acidente. Já os motociclistas, ciclistas e pedestres, por terem mínimos ou nenhum recurso de proteção, frequentemente sofrem lesões graves que comprometam a qualidade de vida ou até mesmo levam ao óbito (5). De acordo com o departamento de informática do sistema único de saúde (DATASUS) cerca de 45% das vítimas que sofrem acidentes vem a óbito no local antes mesmo do primeiro atendimento por lesões causadas em órgãos vitais, outros 34% morrem entre a 1ª e 4ª hora após o trauma quando sofrem lesões graves como sangramentos, trauma no sistema nervoso central ou tórax. A sobrevivência aumenta consideravelmente se o paciente tiver o tratamento adequado em local apropriado e no tempo certo (6). A Hora Ouro ou Golden Hour é contada a partir do momento da ocorrência do acidente até a admissão do paciente no hospital de referência, sendo que nem sempre é possível alcançar a Golden Hour, pois este pode variar por diversos fatores como as condições de tráfego, condições climáticas, situação da ambulância, situação da vítima, o resgate prejudicado devido à cinemática do acidente, além da interferência no tempo resposta devido à falha nas informações dadas por quem aciona o socorro, tais como a localização, condições e quantidades de vítimas e veículos envolvidos, podendo ocasionar atraso na chegada da equipe e do recurso adequado até o local (3). Objetivo O objetivo deste trabalho foi obter e compartilhar conhecimento sobre a
4 importância da hora de ouro no APH para a sobrevivência e recuperação da vítima de trauma. Metodologia Este estudo tratou-se de uma revisão narrativa da literatura elaborada através de documentos levantados em livros e sítios da rede mundial de computadores, utilizando-se base de dados da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS). Os descritores em Ciências da Saúde utilizados foram: Atendimento Pré- Hospitalar; Cuidados de Enfermagem e Trauma. Foram encontrados 447 referencias no cruzamento das palavras chaves, tendo como critério de inclusão textos disponível em língua portuguesa, publicados na íntegra no período de 2007 e 2017, tendo sido excluídos aqueles artigos que não atendiam o objetivo do estudo. O período de busca de materiais foi de março a novembro de 2017. Foram selecionadas 15 referências para a elaboração do estudo, sendo estes 12 artigos, 02 livros e o site DATASUS. Desenvolvimento O atendimento inicial à vítima de trauma tem como objetivo identificar rapidamente situações que coloquem a vida em risco e que exijam uma atenção imediata. Deve ser rápida, organizada e eficiente, de forma que permita decisões quanto ao atendimento e ao transporte adequado, assegurando maiores chances de sobrevida à vítima (6). Existem três picos de qualificação de óbitos no trauma, sendo que o primeiro pico acontece entre segundos ou minutos após o acidente quando provocado por trauma de aorta, coração, medula, tronco cerebral e insuficiência respiratória aguda levando a morte até mesmo antes do primeiro atendimento. O segundo pico ocorre horas após o trauma provocado por ferimentos, hemorragias variadas e lesões do sistema nervoso central, e por fim, o terceiro pico acontece 24 horas após o acidente provocado por embolias, infecções e/ou falência múltipla dos órgãos. Sendo assim, vale destacar que o serviço de atendimento pré-hospitalar tem atuação importante no segundo e terceiro pico (7). Observa-se que o atendimento a vítima deve ser iniciado o mais rápido possível, uma vez que prognósticos satisfatórios estão fortemente relacionados aos cuidados iniciais, particularmente nas primeiras horas após o trauma, a chamada
5 hora ouro (8). O atendimento pré-hospitalar tem intervalos de tempo compostos por: tempo resposta (acionamento e a chegada à cena), tempo de cena (chegada e a partida da cena) e tempo total (acionamento e o hospital). Estudos realizados compreendem a importância do atendimento pré-hospitalar com o intuito de proporcionar menor tempo entre o trauma e o hospital (9). A avaliação geral da cena deve ser realizada entre quinze a trinta segundos, tempo este previsto para colher todas as informações importantes e determinar a necessidade com apoio de suporte avançado ou básico de vida (8). Nos cuidados iniciais ao traumatizado existem duas modalidades de atendimento pré-hospitalar importantes, o suporte básico de vida (SBV), que tem como característica principal não realizar manobras invasivas de preservação à vida, realizando apenas cuidado de suporte respiratório e circulatório básico como oxigenoterapia, cânula de guedel, aspiração, reanimação cardiorrespiratório e curativo compressivo, já o Suporte Avançado à Vida é caracterizado pela realização de suporte respiratório e circulatório avançado que prevê procedimentos como intubação orotraqueal, ventilação percutânea transtraqueal, punção e/ou drenagem torácica, acesso venoso periférico ou central (9). O atendimento, a avaliação e tratamento adequados podem evitar mortes decorrentes do trauma, para tanto é fundamental a anamnese e exame físico detalhado não deixando passar despercebidas nenhuma lesão ou informação que a vítima ou o ambiente possa fornecer (10). Com o tempo, o conhecimento e a vivência, o socorrista passa a realizar uma análise e inspeção do indivíduo como um todo, identificando assim ferimentos ocultos, uma vez saber como localizar uma lesão é tão importante quanto saber o que fazer ao encontrá-las (10). É de grande importância o trabalho do APH móvel, pois o tempo decorrido da chegada e a assistência prestada entre o acidente e a admissão hospitalar são considerados fatores relevantes para reduzir a morbimortalidade das vítimas (11). A hora de ouro após a ocorrência de uma lesão traumática, é considerada o tempo crítico para a implementação do tratamento que modificará o prognóstico da vítima de trauma, o que foi evidenciado em vários estudos e considerado de grande importância para sobrevida e recuperação da vítima, demonstrando que uma relevante parcela das vítimas com lesões graves morrem durante o trajeto entre o
6 local da ocorrência do acidente até a chegada ao hospital. Destacando a importância da mão de obra qualificada e entrosada para prestar atendimento necessário suprindo as necessidades da vítima em atendimento e diminuindo a possibilidade de morte durante a primeira hora (11). No serviço pré-hospitalar a avaliação inicial da vítima de trauma é realizada com emergência, visando a recuperação do equilíbrio fisiológico da vítima, através da identificação e tratamento das lesões. Esta avaliação é intitulada primária e seguida pela avaliação secundária que possibilita a identificação de outras lesões e norteia as orientações para o tratamento definitivo (12). A equipe de emergência, ao realizar o exame primário e secundário da vítima de poli trauma, necessita atuar de forma ágil e eficaz sem lesar ainda mais a vítima, considerando que o objetivo é reduzir a gravidade das lesões e as taxas de mortalidade nesta situação. A regra de avaliação primária, ABCDE, foi sistematizada pelo Comitê do Prehospital Trauma Life, seguindo uma sequência determinada em: A (Via aérea) permeabilidade das vias aéreas com administração segura do colar cervical; B (Respiração) respiração e ventilação; C (Circulação) buscar de sangramentos, hemorragias e controle da circulação; D (Disfunção neurológica) avaliação neurológica; E (Exposição) exposição corporal da vítima à procura de lesões ainda não visualizadas (12). Diante do déficit de sangue oxigenado no cérebro e outros órgãos vitais, o que poderá causar rapidamente a morte do traumatizado, é de responsabilidade da equipe após avaliação das vias aéreas, realizar a desobstrução se necessário, realizar aspiração e administração de oxigeno terapia por máscara de alta concentração ou bolsa-válvula-máscara; acesso intravenoso calibroso para administrar solução corrigindo a diminuição do volume de líquidos corporais, com intuito de prevenir o agravamento da situação, o que pode ocorrer de modo súbito; além de comprimir e cobrir com compressa o local da lesão a fim de conter hemorragias (13). A avaliação neurológica é importante para embasar o comprometimento por falta de oxigenação por vias aéreas ou trauma crânio encefálico. Esta avaliação se dá por meio da escala de coma de Glasgow, a qual avalia abertura ocular, melhor resposta verbal e melhor resposta motora que é pontuada com no mínimo 03 e no máximo de 15, tendo menor valor vítima mais grave e maior valor vítima com menor ou nenhuma gravidade (14).
7 Em seguida é feito a exposição da vítima para outros achados como lesões, fraturas e sangramentos ainda não avaliados, atentando para expor o mínimo possível a vítima, pois pode levá-la a hipotermia e a exposição desnecessária, por isso o ideal é que seja feita já dentro da viatura e em seguida cobrir para manter a temperatura corpórea (14). Baseado nos estudos do Dr. Adams Cowley, na década de 60 foi definido que a hora ouro é o tempo ideal para o tratamento definitivo de uma vítima de trauma, criando alguns critérios para norteamento de atendimento eficiente no APH, como a segurança do local para os envolvidos no acidente e no resgate, a detecção da necessidade de apoio com outros recursos no local, a observação da cinemática aos possíveis traumas do paciente, a avaliação do ABCDE e a aplicação necessária para cada item, e o transporte imediato adequado para vítima grave em até 10 minutos após a chegada ao local (1). Esses norteadores são os principais fatores ligados diretamente à taxa de mortalidade, além do tempo decorrido entre o trauma e a chegada do primeiro atendimento, características e condições nas quais se verifica o preparo e a qualidade da equipe que fará o atendimento (1). A avaliação primária deve ser criteriosa, pois as intervenções necessárias para que o paciente seja transportado até ao hospital com vida estão associadas ao ABCDE. Alguns cuidados como a estabilização da coluna cervical, administração de oxigênio, controle de hemorragias, avaliação neurológica e exposição à procura de traumas e ferimentos ainda não identificados, fará uma grande diferença para a sobrevida do paciente (14). O transporte deve ser o mais rápido possível após os primeiros cuidados com a vítima já estabilizada, sendo que a confirmação e tratamento de demais lesões sofridas só poderão ser realizados no hospital referenciado para cada tipo específico de trauma (13). Um dos fatores de maior relevância no APH é o trabalho em equipe, onde todos os envolvidos no resgate detenham conhecimento e habilidades, fazendo a diferença durante o atendimento, fluindo tão bem que deixa em segundo plano a comunicação verbal (15). O enfermeiro faz a diferença no atendimento pré-hospitalar, uma vez que possui um papel importante entre as equipes interdisciplinares, por ser um profissional que interage com todas as áreas, sendo capaz de sugerir e implantar
8 mudanças e consequentemente, melhorias no atendimento a vítima de trauma (15). Considerações finais Conclui-se que mesmo após anos da criação e atualizações do ATLS, as pesquisas e estudos sobre o assunto ainda são escassos, o que leva a pequena quantidade de artigos sobre o assunto, mas suficiente no reconhecimento da importância da Hora Ouro no APH para a recuperação e sobrevivência da vítima do trauma. Diante dos estudos realizados sobre a hora de ouro no atendimento préhospitalar destaca-se a importância do treinamento, entrosamento e atualização da equipe que presta socorro, pois é comprovado que as condutas a serem tomadas são norteadas após a avaliação da cena e do paciente podendo interferir no prognóstico da vitima. Se a equipe é bem preparada o risco de iatrogênia diminui consideravelmente assim como o tempo resposta e por consequência o atendimento será realizado dentro do período da Hora de Ouro. Fontes consultadas (1) Oliveira AC, Silva ES, Martuchi SD. Manual do Socorrista. São Paulo: Martinari; 2013. p. 41. (2) da Silva EAC, Tipple AFV, de Souza JT, Brasil VV. Aspectos históricos da implantação de um serviço de atendimento pré-hospitalar. Revista Eletrônica de Enfermagem. 2010;12(3):571-7. (3) Ladeira RM, Barreto SM. Fatores associados ao uso de serviço de atenção préhospitalar por vítimas de acidentes de trânsito Factors associated with pre-hospital care in victims of traffic accidents. Cad. saúde pública. 2008;24(2):287-294. (4) Scarpelini S, Andrade JI. Simulação de pacientes cursos de suporte de vida: Suporte Avançado de Vida no Trauma. Revista de Medicina de Ribeirão Preto. 2007;40(2):199-203.
9 (5) Santos VEP, Moura LA, Santos SSD, Cruz NM, Moura JG, Matos KKC. Atendimento pré-hospitalar a vítima de acidente automobilístico. Rev. pesqui. Cuid. Fundam. 2012;4(2):2932-37. (6) Brasil. Ministério da Saúde. Departamentos de informática do SUS (DATASUS). Atendimentos especializado na Golden hour" é essencial para reduzir mortalidade e evitar sequelas em pacientes de trauma [internet]. 2014 [Acesso em: 18 maios 2017]. Disponível em: http://datasus.saude.gov.br/noticias/atualizacoes/496- atendimento-especializado-na-golden-hour-e-essencial-para-reduzir-mortalidade-eevitar-sequelas-em-pacientes-de-trauma. (7) Simões RL, Duarte Neto C, Maciel GSB, Furtado TP, Paulo DNS. Atendimento pré-hospitalar à múltiplas vítimas com trauma simulado. Rev. Col. Bras. Cir. 2012;39(3):230-237. (8) Araújo CQB, Teixeira JVM, Coutinho LCQM, Silva AT. Relevância da sistematização do atendimento pré-hospitalar na melhoria do prognóstico em pacientes traumatizados. Revista Eletrônica de Ciências. 2010;7(10):12-18. (9) Malvestio MAA, Sousa RMCD. Sobrevivência após acidentes de trânsito: impacto das variáveis clínicas e pré-hospitalares. Revista de Saúde Pública. 2008;42(4):639-647. (10) Horta HHL, Andrade LS, Bazalha TAJ. Índice de óbitos em jovens causado por trauma de tórax devido acidente automobilístico. Revista Movimenta. 2014;7(1):660-669. (11) Adão RDS, Santos MRD. Atuação do enfermeiro no atendimento pré-hospitalar móvel. Revista Mineira de Enfermagem. 2012;16(4):601-608. (12) Mattos LS, Silvério MR. Avaliação do indivíduo vítima de poli traumatismo pela equipe de enfermagem em um serviço de emergência de Santa Catarina. Revista Brasileira em Promoção da Saúde. 2012;25(2):182-191.
10 (13) Lins TH, Lima AXBC, Veríssimo RCSS, Olievira JM. Diagnósticos e intervenções de enfermagem em vítimas de trauma durante atendimento préhospitalar utilizando a CIPE. Revista Eletrônica de Enfermagem. 2013;15(1):34-43. (14) Pereira WAP, Lima MADS. O trabalho em equipe no atendimento pré-hospitalar à vítima de acidente de trânsito. Revista da Escola de Enfermagem da USP. 2009;43(2):319-26. (15) National Association of Emergency Medical Technicians. PHTLS Atendimento Pré-Hospitalar ao Traumatizado. 8ª Ed. São Paulo: Grupo A Editoras; 2016. p. 143-145.