Realinhamento proximal e distal nas instabilidades femoropatelares com duas miniincisões *

REALINHAMENTO PROXIMAL E DISTAL NAS INSTABILIDADES FEMOROPATELARES COM DUAS MINIINCISÕES Realinhamento proximal e distal nas instabilidades femoropatelares com duas miniincisões * MAURO RODRIGUES DOS SANTOS 1, NILO MACHADO JÚNIOR 2, LEANDRO KNEWITZ 3 RESUMO Os autores avaliam 21 joelhos em 17 pacientes portadores de instabilidade femoropatelar, operados no Hospital das Clínicas da UFG e na Ortotrauma Samaritano, entre 1992 e 1997. Utilizaram a cirurgia de Elmslie-Trillat modificada em sua via de acesso por duas miniincisões. Catorze apresentavam luxação recidivante, quatro, luxação habitual, e três, subluxação. Quatro pacientes eram do sexo masculino e 13 do feminino. Para o diagnóstico e indicação cirúrgica utilizou-se o exame radiológico e, principalmente, os critérios clínicos. As miniincisões foram utilizadas para minimizar os inconvenientes da via de acesso clássica. O tempo médio de seguimento foi de 31,8 meses. Os casos foram avaliados subjetiva e objetivamente pelos critérios de Turba et al., obtendo-se 42,8% de excelentes e 47,6% de bons resultados para os critérios subjetivos e 38% de excelentes e 47% de bons para os objetivos. Os autores concluem que a utilização de duas miniincisões propiciou excelentes resultados estéticos e cicatriciais e não comprometeu os resultados da técnica clássica de Elmslie-Trillat. Unitermos Instabilidade femoropatelar; miniincisões; critérios de avaliação * Trab. realiz. no Serv. de Resid. Méd. em Ortop. e Traumatol. do Hosp. das Clín. da Univ. Fed. de Goiás (Serv. do Prof. Mário da Paz Alves) e na Ortotrauma Samaritano. 1. Méd. da Univ. Fed. de Goiás (UFG-GO); Coord. do Serv. de Cirurgia do Joelho do Dep. de Ortop. e Traumatol. do Hosp. das Clín. da Univ. Fed. de Goiás; Méd. da Ortotrauma Samaritano; Del. da SBCJ para o Centro- Oeste. 2. Médico Ortopedista da Ortotrauma Samaritano. 3. Médico Residente (R3) do Dep. de Ortopedia e Traumatologia. SUMMARY Proximal and distal realignment in patellofemoral instabilities with two mini incisions The authors evaluated 21 knees in 17 patients with patellofemoral instability, operated at the UFG Clinical Hospital and Samaritano Ortotrauma Clinic, between 1992 and 1997. The Elmslie-Trillat surgery was used, modified on its approach way by two mini incisions. Fourteen patients presented recurrent luxation, four habitual luxation, and three subluxation. Four patients were male and 13 female. For the diagnosis and surgical indication, a radiological exam and mainly clinical criteria were used. The mini incisions were utilized to minimize the inconveniences of the classical approach. Mean follow-up was 31.8 months. The cases were evaluated subjectively and objectively for the Turba et al. criteria, attaining 42.8% of excellent and 47.6% of good results for the subjective criterion, and 38% of excellent and 47% of good for the objective criterion. The authors conclude that the use of two mini incisions provide excellent aesthetic and healing results and did not compromise the results of the Elmslie- Trillat classical technique. INTRODUÇÃO A instabilidade femoropatelar é uma condição muito freqüente no consultório do ortopedista. A maioria dos pacientes é do sexo feminino (4,6,9,11,19,20). Alguns relatam uma ou mais luxações laterais da patela, porém outros se queixam apenas de dores e/ou sensação de insegurança ao realizar as atividades cotidianas, sobretudo aquelas que exigem rotação externa da tíbia associada à flexão do joelho. Tal fato é causa de limitação funcional e grande insatisfação (11). Nestes últimos o diagnóstico torna-se mais difícil e requer maior atenção durante a anamnese e exame clínico, pois os exames complementares, sobretudo a radiografia, pouco nos auxiliam (1, 7,10). Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 3 Março, 1999 179

M.R. SANTOS, N. MACHADO JR. & L. KNEWITZ Inúmeras técnicas cirúrgicas são mencionadas na literatura para o tratamento das patologias femoropatelares, porém, nas últimas décadas os trabalhos se mostram mais uniformes quanto à necessidade do realinhamento proximal e distal combinados (4,6,18), principalmente quando os pacientes apresentam ângulo quadricipital (ângulo Q) maior que 15º (2,6,7). O realinhamento proximal isolado é, quase sempre, reservado aos pacientes em crescimento, evitando-se assim complicações por lesões da placa de crescimento (5,6,14). A instabilidade femoropatelar apresenta diversas causas: hipoplasia troclear, anteversão femoral excessiva, rotação interna do fêmur distal, patela hipoplásica, patela alta, torção tibial externa, inserção lateral do tendão patelar, genuvalgo, genu-recurvatum, hipermobilidade patelar, retração do retináculo lateral e hipoplasia do vasto medial oblíquo (VMO), todas condições que geralmente levam ao aumento do ângulo Q (2,4,7,11,13,14,19,20). Quanto à avaliação dos resultados, chama atenção o pequeno número de critérios encontrados na literatura em oposição ao grande número de técnicas cirúrgicas para o tratamento dessa patologia (20,21). O objetivo deste trabalho é mostrar uma técnica de abordagem do aparelho extensor proximal e distal com duas miniincisões, com resultados mais estéticos e sem as complicações das incisões parapatelares convencionais (2,3,16). MATERIAL E MÉTODOS No período de julho de 1992 a outubro de 1997 foram operados 20 pacientes com instabilidade femoropatelar no Serviço de Cirurgia do Joelho do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC-UFGO) e na Ortotrauma Samaritano. Foram avaliados 21 joelhos em 17 pacientes; em quatro pacientes a cirurgia foi bilateral, totalizando 21 joelhos operados e revisados. Quanto ao sexo, quatro pacientes eram masculinos e 13 femininos. Dos 17 pacientes, 11 apresentavam queixas femoropatelares bilaterais, cinco apenas do lado direito e um apenas do lado esquerdo, totalizando 28 joelhos patológicos no momento da primeira consulta. Para o diagnóstico de instabilidade femoropatelar o exame clínico foi o fator de maior relevância, pois o estudo radiológico muitas vezes não confirma essa condição. Pelo método de Insall-Salvati (15), sete pacientes apresentavam patela alta no pré-operatório. Foram realizadas quatro cirurgias bilaterais, cinco no joelho esquerdo e oito no direito. Todas as cirurgias foram realizadas pelo primeiro autor ou pelo R-3 do Serviço, neste caso sob supervisão do primeiro autor no pré, intra e pós-operatório. A idade média foi de 25 anos, variando de 14 a 37 anos. Todos os pacientes foram submetidos a realinhamento proximal e distal pela técnica de Elmslie-Trillat (20), modificada pelos autores quanto a sua via de acesso (duas miniincisões). Em dois pacientes, com patela exageradamente alta, realizou-se a desinserção da tuberosidade anterior da tíbia (TAT) e sua transferência medial e distal, sendo esta em uma segunda modificação da técnica. Os pacientes do sexo feminino apresentavam ângulo Q invariavelmente maior que 15º e os masculinos, maior que 12º. O tempo médio de seguimento foi de 31,8 meses (6 a 70 meses). Todos os pacientes foram imobilizados por quatro semanas, quando então era iniciada a fisioterapia. No período pós-operatório quatro pacientes (cinco joelhos) foram submetidos a manipulação sob anestesia entre o 60º e 70º dia de pós-operatório (PO), em razão de atraso no ganho da amplitude de movimento (ADM). Técnica cirúrgica Com o paciente anestesiado, em decúbito dorsal, em mesa cirúrgica comum, faz-se o esvaziamento e garroteamento do membro inferior e procede-se às seguintes etapas: 1º Incisão justapatelar lateral reta de no máximo 3cm, iniciando-se no ponto médio da patela e dirigida proximalmente (fig. 1). 2º Release lateral amplo: tracionando-se a incisão ora para proximal, ora para distal, com pequenos afastadores, procede-se à incisão das fibras do retináculo do vasto lateral até a TAT. Quando o paciente não tem clínica que justifique a invasão articular, preserva-se a sinovial. 3º Traciona-se a incisão para medial e divulsiona-se o tecido pré-patelar até a borda medial da patela. Identifica-se a inserção do VMO. Incide-se esta rente à margem da patela, deixando-se aponeurose aderida ao músculo, o que facilitará as suturas. A incisão também preserva a sinovial. Um ponto de reparo é dado na junção entre as fibras longitudinais e oblíquas do vasto medial (fig. 2). 4º Incisão oblíqua sobre a TAT, de proximal para distal e de medial para lateral, com no máximo 3cm de extensão (fig. 1). 180 Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 3 Março, 1999

REALINHAMENTO PROXIMAL E DISTAL NAS INSTABILIDADES FEMOROPATELARES COM DUAS MINIINCISÕES Fig. 1 Fig. 2 5º Identifica-se a inserção proximal do tendão patelar de onde partirá a osteotomia em sentido distal por 4 a 6cm, mantendo base osteoperiosteal distalmente. 6º Medialização da TAT de 0,8 a 1,5cm, dependendo do ângulo Q, e fixação com um ou eventualmente dois parafusos maleolares ou corticais. Se necessário, regulariza-se o sítio de fixação na tíbia (fig. 2). 7º Usando o ponto de reparo no VMO, traciona-se-o em direção lateral e distal, suturando-o no dorso próximo à linha mediana da patela. A cada ponto faz-se a flexo-extensão do joelho, observando-se toda a excursão da patela. Caso se tenha exagerado no avanço e/ou medialização, os pontos são reorientados. 8º Passo Retira-se o garrote, faz-se hemostasia cuidadosa e fecha-se a incisão por planos. RESULTADOS Os resultados foram avaliados segundo os critérios de Turba et al. (21), que consideram dados objetivos e subjetivos, que são apresentados nas tabelas 1 e 2. Nos critérios subjetivos, a queixa mais freqüente foi dor de pequena intensidade, após atividade física vigorosa ou com a mudança de clima. Na avaliação objetiva, os principais achados foram atrofia e/ou atonia do quadríceps, ambas graduadas como mínimas (+/4+). As complicações imediatas restringiram-se a três casos com necrose de parte das bordas da incisão, que cicatrizaram até a retirada dos pontos, e um caso de hematoma com resolução espontânea. Não tivemos nenhum caso de infecção. Como complicações tardias tivemos subluxação em dois casos (7 e 12 da tabela 2), porém ambos sem sintomas dolorosos ou apreensão. Observamos retarde no ganho da ADM em seis joelhos (cinco pacientes) que foram submetidos a manipulação sob anestesia, com recuperação total da ADM. Queixa relacionada ao parafuso na TAT ocorreu em quatro pacientes, sendo então retirado o material. TABELA 1 Resultados avaliados segundo os critérios de Turba et al. Subjetivos Objetivos Excelentes 42,8% 1(9 casos) 38,0% 1(8 casos) Bons 47,6% (10 casos) 47,6% (10 casos) Regulares 19,5% 1(2 casos) 19,5% 1(2 casos) Ruim 14,7% 1(1 caso)s Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 3 Março, 1999 181

M.R. SANTOS, N. MACHADO JR. & L. KNEWITZ TABELA 2 Descrição de pacientes, evolução e resultados Nome Sexo Anos DGN Lado Manipulação Insall Seguimento Resultado Subjet. Objet. M.G. M 18a Sbl D Não Nor 70m Reg. = 6 Reg = 4 M.A.S. F 32a Hab* E Sim Alta 63m Bom = 1 Exc. = 0 33a Hab* D Sim Alta 52m Bom = 1 Bom = 1 I.M.V. F 27a Rec D Não Alta 61m Exc. = 0 Exc. = 0 29a Rec E Não Alta 36m Exc. = 0 Bom = 1 J.R.A. F 14a Rec E Não Nor 38m Bom = 2 Reg. = 4 16a Rec D Não Nor 16m Bom = 3 Bom = 3 J.A.A. F 28a Rec E Não Nor 38m Exc. = 0 Exc. = 0 F.A.A. F 17a Rec E Não Alta 34m Bom = 2 Bom = 2 S.A.O. M 37a Hab D Não Nor 33m Reg. = 6 Ruim = 8 M.F.S. M 28a Rec D Sim Nor 33m Exc. = 0 Bom = 2 M.H.B. F 23a Rec E Não Alta 33m Bom = 1 Exc. = 0 A.R.L. M 19a Sbl D Não Nor 31m Exc. = 0 Exc. = 0 20a Sbl E Não Nor 19m Exc. = 0 Exc. = 0 V.M.S. F 30a Rec D Não Nor 28m Exc. = 0 Exc. = 0 K.C.S. F 27a Hab D Sim Alta 27m Exc. = 0 Bom = 2 E.S. F 23a Rec D Sim Nor 23m Bom = 3 Bom = 3 O.C.O. F 32a Rec E Sim Nor 20m Bom = 2 Exc. = 0 O.R.S. F 21a Rec D Não Nor 19m Bom = 1 Bom = 2 L.A.M. F 15a Rec E Não Nor 6m Bom = 3 Bom = 3 S.M.S. F 37a Rec D Não Nor 6m Exc. = 0 Bom = 1 1. Sbl = subluxação; Rec = recidivante; Hab = habitual; Hab* = habitual em flexão 2. Insall* = altura da patela pelo método de Insall-Salvati 3. Resultados (método de Turba et al.): Objetivos: Subjetivos: Excelente = 0 Excelente = 0 Bom = 1-3 Bom = 1-5 Regular = 4-7 Regular = 6-8 Ruim = > 7 Ruim = > 8 DISCUSSÃO A maioria dos joelhos operados, 14 (66,6%), eram casos de luxação recidivante da patela, três (14,3%) de subluxação e quatro (19%) de luxação habitual, sendo dois em extensão e dois (um paciente) em flexão. Em todos os joelhos operados houve falha do tratamento fisioterápico, feito previamente à realização da cirurgia. O realinhamento proximal e distal proposto por Elmslie & Trillat tem-se mostrado eficaz para o tratamento das instabilidades femoropatelares e no retarde da osteoartrose. Esses dados são confirmados por vários autores (6,8,12,17). A técnica clássica (20) (fig. 3) foi utilizada pelos autores desde seus primeiros casos operados (1989), sempre alcançando seus objetivos com bons resultados. Porém, a extensa incisão e as queixas relacionadas a esta (hipersensibilidade, retrações e cicatrizes antiestéticas) (2,3,16) motivaram a busca de alternativas. Inicialmente, apenas diminuímos o tamanho da incisão e, posteriormente, introduzimos a via de acesso, valendo-nos de duas incisões independentes, o que evoluiu para a técnica utilizada neste trabalho, ou seja, duas miniincisões (figs. 4 e 5). Na avaliação pré-operatória havia dois joelhos com sinais de artrose leve (3 e 5 da tabela 2) e quatro joelhos com sinais moderados (2, 8, 9 e 12 da tabela 2). No ato operatório esses pacientes foram submetidos a artrotomia para regularização cartilaginosa da patela e retirada de corpos livres. Quando da reavaliação notou-se que não houve deterioração do quadro radiológico inicial. Apesar do pequeno tempo de segui- 182 Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 3 Março, 1999

REALINHAMENTO PROXIMAL E DISTAL NAS INSTABILIDADES FEMOROPATELARES COM DUAS MINIINCISÕES A B Fig. 4 Peroperatório com duas miniincisões Fig. 3 Técnica clássica de Elmslie-Trillat: a) via de acesso com exposição de todo o aparelho extensor do joelho; b) aspecto estético final. mento, isto corrobora a capacidade da cirurgia em retardar as alterações degenerativas (6,8,12,17). Sete joelhos apresentavam patela alta e destes, dois foram submetidos a variação técnica para distalização da TAT, pois apresentavam patela exageradamente alta. Isto não comprometeu o resultado final. Uma paciente com luxação habitual em extensão apresentou resultado subjetivo excelente, porém com subluxação assintomática à extensão total (12 da tabela 2). Acreditamos que esse fato se deva à patela alta residual. Em outra paciente com luxação habitual, esta em flexão (2 da tabela 2), não foi realizado o alongamento do aparelho extensor e igualmente evoluiu com bom resultado, o que atribuímos ao release mais amplo, envolvendo a liberação de toda a inserção distal do vasto lateral, à manipulação sob anestesia precoce e fisioterapia exaustiva. O paciente com resultado ruim (7 da tabela 2) foi reoperado por duas vezes em outro serviço e continua com luxação Fig. 5 Radiografia pós-operatória habitual. Talvez optemos, no futuro, por novo realinhamento associado à trocleoplastia. Após quatro semanas de PO, retiramos a imobilização e iniciamos alongamento dos músculos flexores, exercícios isométricos para o quadríceps, flexão ativa e extensão passiva do joelho. A extensão ativa só é iniciada após seis semanas de PO. Nos casos de retarde do ganho da ADM sempre optamos por realizar manipulação sob anestesia, o que foi feito em seis joelhos. Concordamos com Turba et al. (21), que relatam ser tal procedimento não agressivo ao joelho, garantindo rápido ganho da ADM e diminuindo o período de reabilitação. O método utilizado na avaliação dos resultados foi o de Turba et al. (21) e justificamos esta escolha, pois avalia objetiva e subjetivamente os casos, de maneira prática e com grande rigor, ao contrário do método de Crosby & Insall (6), que o faz apenas subjetivamente. Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 3 Março, 1999 183

M.R. SANTOS, N. MACHADO JR. & L. KNEWITZ A Fig. 6 Técnica com duas miniincisões: a) vista frontal; b) vista lateral. Os resultados, com 42,8% de excelentes e 47,6% de bons para os critérios subjetivos e 38% de excelentes e 47,6% de bons, quanto aos objetivos são superiores aos citados por autores que utilizaram o mesmo critério de avaliação (18,21). Acreditamos que nossos resultados estejam diretamente relacionados à indicação criteriosa da cirurgia. Todavia, salientamos que a alteração da via de acesso, usando duas miniincisões, propicia satisfação adicional aos pacientes, o que os motiva durante a fisioterapia, acelerando a reabilitação. Do ponto de vista estético (fig. 6) e quanto à dor cicatricial, os benefícios são inquestionáveis. CONCLUSÃO A técnica de Elmslie-Trillat em nossas mãos propiciou bons resultados, comparáveis aos citados na literatura. Portanto, não houve prejuízo em decorrência de abordagens menores e mais estéticas. Trata-se de uma técnica simples e facilmente reprodutível, possível de ser utilizada em qualquer serviço ortopédico. REFERÊNCIAS 1. Abdalla, R.J., Cohen, M., Garrios, C. & Roveda, J.: Release lateral de patela. Revisão de conceitos. Rev Bras Ortop 29: 536-540, 1994. B 2. Balsini, N. & Balsini, N.E.: Instabilidade lateral da patela: tratamento cirúrgico combinado proximal via artroscópica e distal via aberta. Rev Bras Ortop 31: 303-308, 1996. 3. Brief, L.P.: Lateral patellar instability. Treatment with combined openarthroscopic approach. Arthroscopy 9: 617-623, 1993. 4. Brown, D.E., Alexander, A.H. & Lichmen, D.M.: The Elmslie-Trillat procedure: evaluation in patellar dislocation and subluxation. Am J Sports Med 12: 104-109, 1984. 5. Camargo, O.P.A., Aihara, T. & Severino, N.R.: Dislocations of the patella. III Congresso da International Society of Knee, Pertshire, Escócia, 1983. 6. Crosby, E.B. & Insall, J.: Recurrent dislocation of the patella. J Bone Joint Surg [Am] 58: 9-13, 1976. 7. De Camargo, O.P., Aihara, T., Severino, N.R. et al: Luxação da patela: análise comparativa das técnicas de Madigan e de Quintero. Rev Bras Ortop 27: 429-434, 1992. 8. Fielding, J.W., Liebler, W.A., Krishne, U.D. et al: Tibial tubercle transfer: a long range follow-up study. Clin Orthop 144: 43-44, 1979. 9. Freeman III, B.: Recurrent dislocation, in Crenshaw, A.H.: Campbell s Operative Orthopaedics, 8th ed., USA, 1992. Vol. 2, p. 1391-1404. 10. Galli, J.C. & Camanho, G.L.: Valor do exame radiológico no diagnóstico da subluxação da articulação femoropatelar. Rev Bras Ortop 25: 105-109, 1990. 11. Gomes, J.L.E., Sanhudo, J.A.V., Marczyk, L.R.S. et al: Avaliação a longo prazo da instabilidade femoropatelar tratada pela técnica de Elmslie-Trillat. Rev Bras Ortop 31: 595-599, 1996. 12. Harrison, M.H.M.: The results of a realignment operation for the patella. Clin Orthop 18: 96-99, 1960. 13. Hughston, J.C. & Walsh, W.M.: Proximal and distal reconstruction of the extensor mechanism for patellar subluxation. J Bone Joint Surg 144: 36-42, 1979. 14. Insall, J.: Cirurgia de la rodilla, Buenos Aires, Panamericana, 1986. p. 217-291. 15. Insall, J. & Salvati, E.: Patella position in the normal joint. Radiology 101: 104-104, 1971. 16. Kolowich, P.A., Paulos, L.E., Rosemberg, T.D. & Farnsworth, S.: Lateral release of the patella. Indications and contraindications. Am J Sports Med 18: 359-365, 1990. 17. MacNab, I.: Recurrent dislocation of the patella. J Bone Joint Surg [Am] 33: 957-967, 1952. 18. Navarro, R.D., Mestriner, L.A., Carneiro Fº, M. et al: Luxação recidivante da patela: avaliação dos resultados nas condutas cirúrgicas. Rev Bras Ortop 26: 247-250, 1991. 19. Tachdjian, M.O.: Recurrent subluxation and luxation of patella, in Pediatric Orthopaedics, 2nd ed., Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. Vol. 4, p. 1551-1582. 20. Trillat, A., Dejour, H. & Couette, A.: Diagnostic et traitement des subluxations recidivantes de la rotule. Rev Chir Orthop 50: 813-824, 1964. 21. Turba, J.E., Walsh, W.M. & MacLeod, W.D.: Long-term result of extensor mechanism reconstruction. Am J Sports Med 7: 91-94, 1979. 184 Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 3 Março, 1999