INTRODUÇÃO DE ENFERMAGEM I
A Sistematização da Assistência de Enfermagem SAE É uma atividade privativa do enfermeiro, utilizam método e estratégia de trabalho, baseados em princípios científicos, para a identificação dos problemas do processo de saúde/doença, subsidiando ações de assistência de Enfermagem que possam contribuir para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde do indivíduo, família e comunidade. Na prática nada mais é que o gerenciamento do cuidado. Após isto, é implementado o processo de enfermagem que é constituído por 5 etapas: Histórico de enfermagem Diagnósticos de enfermagem Plano Assistencial Prescrição de Enfermagem Evolução de Enfermagem EXAME FISÍCO O exame físico na enfermagem consiste na avaliação do corpo todo e chamamos de exame físico céfalo caudal, ou céfalo podálico, que significa exame da cabeça aos pés. Este exame geralmente é realizado quando um paciente dá entrada em alguma unidade de saúde, como hospitais e postos de saúde, relatando algum tipo de queixa. Etapas do exame físico O exame físico de enfermagem é realizado pelo enfermeiro: após a anamnese, que é aquela entrevista básica com o paciente e utilizamos equipamentos como: - estetoscópio; - esfigmomanômetro; - termômetro O objetivo do exame físico de enfermagem é avaliar um órgão ou sistema na busca de alterações anatômicas ou funcionais resultantes da patologia que o paciente apresenta. Em contrapartida, pode ser utilizado também para comprovar o bom funcionamento dos órgãos e sistemas. Para realização deste exame são seguidas quatro etapas. Primeiramente, inicia-se o exame pela inspeção. Na inspeção, irá verificar como está à pele, mucosas qual a coloração, se estão ressecadas, se tem presença de lesões, nódulos saltados, varizes nas pernas, estrias, entre outras anormalidades. Além disso, também verifica se o paciente está consciente, comunicativo e orientado. A palpação, é o momento em que o profissional irá palpar as partes do corpo do paciente, verificando sempre algum tipo de anormalidades, como presença de massas, que são nódulos e tumores, presença de gânglios infartados ( linfonodos aumentados devido á alguma patologia) entre outros. A próxima etapa será a percussão, momento em que o profissional irá percutir a parte abdominal do paciente através de pequenos golpes, para verificação do tipo de som que irá aparecer quando tocado o local. A ausculta é realizada com o auxílio de um estetoscópio, em que o profissional de enfermagem irá auscultar os sons que o corpo está transmitindo.
Primeiramente, realiza-se a ausculta cárdica para verificar se as bulhas estão normofonéticas e rítmicas em dois tempos (se esta dentro dos padrões normais). Após a ausculta do coração, inicia-se ausculta pulmonar para verificar o tipo de som, se estão crepitantes, com sibilos ou com roncos, estes sons são chamados de ruídos adventícios por serem anormais, e se estão normais são chamados de murmúrios vesiculares. Após esta ausculta verificam-se os sons do abdômen, se tem presença de ruídos peristálticos, e quando há a presença de ruídos, o profissional de enfermagem anota no prontuário do paciente. Para finalizar o exame físico, o profissional de enfermagem deve sempre realizar a verificação dos sinais vitais. SINAIS VITAIS Os sinais vitais do paciente são: temperatura, pulso, respiração e a pressão arterial. Existem equipamentos próprios para a verificação de cada sinal vital, que devem ser verificados com cautela e sempre que possível não comentá-lo com o paciente. Temperatura A temperatura é a medida do calor do corpo: é o equilíbrio entre o calor produzido e o calor perdido. Tempo para deixar o termômetro no paciente é de 5 a 10 minutos. Temperatura axilar- 35,8ºC a 37ºC Temperatura oral- 36,3ºC a 37,4ºC Temperatura retal- 37ºC a 38ºC Terminologia Febrícula: 37,2 a 37,8 cº Estado febril: 37,5 a 37,9 cº Febre: 38 a 39 cº Pirexia: 39,1 a 40 Hiperpirexia: acima de 40 cº. Hipotermia: Temperatura abaixo de 35 C Pulso e Respiração O pulso e a respiração devem ser verificados no mesmo procedimento, pois o paciente pode interferir, parando ou alterando o ritmo respiratório. Pulso O pulso radial é habitualmente o mais verificado. Média normal do pulso: Crianças: - 110 a 115 bpm (batimentos por minuto) actante: 115 a 130 bpm Recém- nascido:130 a 140 bpm Puberdade: - 60 a 90 bpm Homem: - 60 a 70 bpm Mulher: - 65 a 80 bpm Terminologia Pulso normocádico: Batimento cardíaco normal Pulso rítmico: os intervalos entre os batimentos são iguais Pulso arrítmico: os intervalos entre os batimentos são desiguais Pulso dicrótico: dá impressão de dois batimentos Taquisfigmia: pulso acelerado Brasisfigmia: frequência abaixo da faixa normal Pulso filiforme: indica redução da força ou do volume do pulso periférico Acima dos 60 anos: - 60 a 70 bpm
Respiração A principal função da respiração é suprir as células do organismo de oxigênio e retirar o excesso de dióxido de carbono. Valores normais: Homem: - 15 a 20 mrpm (movimentos respiratórios por minuto) Mulher: - 18 a 20 mrpm Criança: - 20 a 24 mrpm Lactentes: - 30 a 40 mrpm Eupnéia: respiração normal Dispnéia: é a respiração difícil, trabalhosa ou curta. É sintoma comum de várias doenças pulmonares e cardíacas; pode ser súbita ou lenta e gradativa. Ortopneia: é a incapacidade de respirar facilmente, exceto na posição ereta. Taquipnéia: respiração rápida, acima dos valores da normalidade, freqüentemente pouco profunda. Bradipnéia: respiração lenta, abaixo da normalidade Apnéia: ausência da respiração Respiração de Cheyne-Stokes: respiração em ciclos, que aumenta e diminui a profundidade, com períodos de apneia. Quase sempre ocorre com a aproximação da morte Respiração de Kussmaul: inspiração profunda seguida de apneia e expiração suspirante, característica de como diabético. Respiração de Biot: respirações superficiais durante 2 ou 3 ciclos, seguidos por período irregular de apnéia. Respiração sibilante: sons que se assemelham a assovios PRESSÃO ARTERIAL É a medida da força do sangue contra as paredes das artérias. A medida da pressão arterial compreende a verificação da pressão máxima chamada sistólica e pressão mínima diastólica. Terminologia Hipertensão: PA acima da média Hipotensão: PA inferior à média Convergente: a sistólica e a diastólica se aproximam Divergente: a sistólica e a diastólica se distanciam
- Valores de referência para pressão arterial Hipotensão inferior a 100 x 60 Normotensão 120 x 80 Hipertensão limite 140 x 90 Hipertensão moderada 160 x 100 Hipertensão grave superior a 180 x 110 PELE A pele humana é o maior órgão do corpo em termos de superfície e peso. Como todo órgão, é um conjunto de tecidos que possuem células com diferentes funções. A pele reveste externamente todo o corpo. Possui duas camadas principais: camada superficial de células epiteliais bem unidas (epiderme) e a camada mais profunda que possui tecido conjuntivo denso (derme). ANEXOS DA PELE A pele e seus anexos (unhas, pêlos e glândulas) formam o sistema tegumentar. Três estruturas da pele, derivadas da epiderme, são extremamente importantes na adaptação dos mamíferos ao meio terrestre: Pêlos, que auxiliam no isolamento térmico; Glândulas sudoríparas, que desempenham o papel importante na regulação da temperatura corpórea; Glândulas sebáceas, que lubrificam a pele e estruturas anexas. ADMISSÃO É a entrada e permanência do paciente no hospital, por determinado período. Tem por objetivos facilitar a adaptação do paciente ao ambiente hospitalar, proporcionar conforto e segurança. ARRUMAÇÃO DE CAMA Cama aberta - quando esta ocupada por paciente, Cama fechada - quando o leito esta vago, Cama de operado - quando esta aguardando o retorno do paciente do centro cirurgico. BANHOS Tipos: 1- Aspersão - banho de chuveiro; 2- Imersão - banho na banheira; 3- Ablução - jogando pequenas porções de água sobre o corpo; 4- No leito - usado para pacientes acamados em repouso absoluto. Objetivos: - limpeza da pele e conforto do paciente; - estímulo a circulação e prevenção de úlceras de pressão. PREVENÇÃO DE ÚLCERAS POR PRESSÃO
A mudança de decúbito, exercícios passivos e massagem de conforto, são medidas utilizadas para prevenir as úlceras por pressão. MOVIMENTAÇÃO ATIVA E PASSIVA DO CLIENTE Movimentação ativa=o paciente faz sozinho Movimentação passiva= o enfermeiro faz pelo paciente RESTRIÇÃO DE MOVIMENTOS A restrição é um procedimento utilizado para limitar os movimentos do paciente a fim de protegêlo das quedas, bem como para a manutenção de sondas, coletores, curativos, soros ou ainda para a execução de alguns exames ou tratamentos. ALTA Alta Hospitalar é o encerramento da assistência prestada ao paciente no hospital. O paciente recebe alta quando seu estado de saúde permitir ou quando está em condições de recuperar-se e continuar o tratamento em casa. PASSAGEM DE PLANTÃO A passagem de plantão consiste em uma rotina onde a equipe assistencial de um turno transmite ao turno seguinte, de uma forma sistematizada, informações relevantes e pendências relativas ao gerenciamento dos casos sob sua responsabilidade. O resultado esperado é a garantia da continuidade da assistência e, com isso, evitar perda de informações relevantes para os membros da equipe assistencial.