Protecção contra radiações em gastroenterologia O uso de radiação ionizante em gastroenterologia está em transição. No passado, gastroenterologistas realizavam uma variedade de intervenções envolvendo exposição à radiação, incluindo realização de estudos radiográficos gastrointestinais, colocação de pequenos tubos de biópsia de intestino delgado, dilatação esofágica, auxílio em colonoscopias, e também em procedimentos diagnósticos e terapêuticos no sistema bíliopancreático durante a CPER (Colangiopancreatografia Endoscópica Retrógrada). A maioria da exposição actual deve-se a CPRE, colocação de stents endoluminais e dilatações, enquanto os outros procedimentos foram suplantados por melhoras nos equipamentos e técnicas diagnósticas. Profissionais que estão envolvidos em procedimentos de CPRE trabalham em centros especializados e podem fazer vários procedimentos diariamnete. Em muitas circunstâncias onde se usa fluoroscopia ou raios-x, os gastroenterologistas tem a oportunidade de minimizar o risco para os pacientes, equipe e eles próprios. Quando a fluoroscopia é utilizada para auxiliar uma colonoscopia, dilatação ou colocação de stent endoluminal, recomenda-se utilizar a menor duração de exposição possível. Durante uma CPRE, a fluoroscopia é utilizada para verificar a posição do endoscópio e sua relação com o duodeno. A localização de cateteres e fios guia é também verificada por fluoroscopia. Quando o procedimento envolve a injecção de contraste, a fluoroscopia é utilizada para avaliar a anatomia ductal tanto do pâncreas como da via biliar, e ajudar a definir doenças existentes. Documentação fotográfica usualmente é utilizada para registar os achados, capturando a última imagem fluoroscópica ou imagens individuais. Por fim, o uso de fluoroscopia para ajudar na terapêutica é necessário, como em esfincterotomias, retirada de cálculos, biópsias ou citologia e colocação de próteses. Dispositivos adicionais que permitem direta visualização da anatomia ductal podem vir a reduzir o uso de fluoroscopia. Proteção do paciente. 1. Há algumas diretrizes para proteção radiológica em procedimentos gastroenterológicos que utilizam fluoroscopia? Sim. A IAEA em colaboração com a World Gastrointestinal Organisation (WGO) e a American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) prepararam diretrizes que também estão disponíveis no site da WGO As principais características são: Relacionadas ao procedimento: Minimizar o tempo de fluoroscopia Usar colimação Produzir o menor número de imagens radiográficas possível Usar magnificação apropriada Diminuir a distância do paciente ao receptor de imagem (intensificador de imagem) Aumentar a distância entre o paciente e o tubo de Raios-X
Ter particular atenção na utilização de angulações Relacionadas com o equipamento: Usar o menor valor permitido pelo equipamento para taxa de dose e o maior kvp, que assegurem a qualidade de imagem necessária ao diagnóstico. Posicione a fonte de RX em relação ao paciente e à equipa de forma a transmitir a menor dose possível. Usar fluoroscopia em modo pulsado em alternativa ao modo contínuo, e usar a menor freqüência de pulso compatível com uma imagem com qualidade adequada. Usar a funcionalidade da última imagem adquirida e captura de imagem. Estar alerta para os alarmes de tempo e doses elevadas de fluroscopia. Assegurar o controlo de qualidade adequado. 2. Posso me assegurar que estou aplicando a menor dose possível ao meu paciente por estar usando uma aparelho digital de última geração? Não. Equipamentos digitais com detectores planos tem o potencial de reduzir a exposição à radiação, se usados corretamente. Mas a experiência demonstra que a falta de conhecimento das características dos sistemas de imagens digitais tem resultado em maior exposição à radiação da equipa e do paciente. A razão para o incremento na dose de radiação está no facto que a sobreexposição nas imagens digitais resultar em imagens de maior qualidade e que podem passar desapercebidas. Modernos equipamentos oferecem a opção de armazenar imagens geradas por fluoroscopia, reduzindo o uso de imagens radiográficas ou de cine, que exigem mais exposição que as imagens fluoroscópicas. Usando esta opção, contribui-se para a redução da dose. 3. Porque a colimação e uma característica importante na redução da dose? Redução do campo de visão é benéfico porque: reduz o risco estocástico para o paciente, reduzindo o volume de tecido em risco Reduz a radiação dispersa para o paciente e profissionais na sala Reduz o potencial de sobreposição de campos de radiação quando a fonte de Raios-x é reorientada. 4. O risco do paciente por procedimento é o mesmo independente do paciente? Não. Muitos factores relacionados com o paciente vão afectar a dose e o risco. Estes incluem. Índice de massa corporal e espessura da região anatómica em estudo: pacientes mais largos ou espessos exigem maior dose para serem produzidas imagens com qualidade diagnóstica; Idade jovem. Pacientes jovens são mais sensíveis a radiação; Doenças do paciente e indicações para o procedimento: quanto mais difícil o procedimento, maior a dose; Exposição prévia à radiação: exposições são cumulativas
Radiosensibilidade de alguns pacientes (ataxia telangiectasia), doença do colágeno e diabetes mellitus: algumas condições aumentam a radiosensibilidade. 5. Como eu sei quanta dose eu recebi durante um procedimento? Deve registar o valor do produto dose-área (DAP), também conhecido como kerma area-product (KAP), e o tempo de fluoroscopia. Isto permite a comparação com níveis diagnósticos de referências ou níveis de orientação. 6. Há diferença na doses de radiação entre procedimentos diagnósticos e terapêuticos? Sim. O tempo de escopia e portanto as doses, são geralemente maiores para procedimentos terapêuticos como colocação de stents, dilatação de estenoses, remoção de cálculos, litotrípsia, esfincterotomia e uso de múltiplos fios-guia se comparados com os tempos de fluoroscopia diagnóstica. 7. Como lidar com a proteção radiológica em uma paciente grávida? Quando uma paciente grávida for avaliada e necessitar de uma CPRE, então a otimização do procedimento deve ser realizada pela estrita adesão as boas técnicas já descritas anteriormente. Em acréscimo, se há a possibilidade do feixe primário indicidir no feto, interpor um avental de chumbo entre a fonte de raios-x e o feto irá reduzir a exposição à radiação, mas lembre-se que os aventais de chumbo foram projetados para proteger contra a radiação refletida, não a radiação direta que é muito mais energética. Quando o feto e exposto à radiação dispersa internamente a proteção com um avental de chumbo externo é ineficaz. A posição do paciente (supina, prono ou lateral), deve ser ajustada para minimizar a exposição fetal. Uma projeção posteroanterior a fonte de raios-x resulta em uma dose ao feto de 20 a 30% menor que a anteroposterior devido a maior proteção pelo tecido materno. A projeção lateral deve ainda prover maior proteção fetal, mas a dose de entrada no paciente será geralmente 3 a 7 vezes maior comparada a projeção frontal. Como resultado, a projeção lateral irá resultar em maior dose ao feto. Uma técnica alternativa para evitar a exposição a radiação de forma completa é realizar a CPRE sem fluoroscopia, usando canulação com técnica de fio guia. Após esfincterotomia biliar e varredura, pode-se usar coledoscopia para confirmar a retirada dos cálculos. Esta abordagem, entretanto, é tecnicamente desafiadora e tem sido descrita apenas por endoscopistas muito experientes. 8. Como lidar com a proteção radiológica em crianças? Todas as orientações acima descritas são aplicáveis, com especial ênfase, à proteção da tiróide, e também a mama em mulheres jovens, através de barreiras para protecção ou ajustes na fonte (colimação, orientação e factores de exposição). Faqs Profissionais de Saude. Proteção da equipe 1. Quanto de radiação é seguro para mim, como gastroenterologista?
Nenhuma quantidade de radiação pode ser considerada totalmente segura, mas limites aceitáveis para a equipa de profissionais tem sido recomendados pela Comissão Internacional de Proteção Radiológica (ICRP), e adoptadas por organismos internacionais de muitos países, com poucas modificações. A dose efectiva limite admissível é 20 msv por ano, ou 100 msv em cinco anos. A esta acresce a dose de radiação recebida devido a fontes naturais, que pode variar de local para local e com um valor médio global de 2.4 msv por ano. 2. Quanto de radiação posso receber em uma CPRE? Com um volume de trabalho médio, um valor inferior a 2mSv por ano pode ser esperado para um profissional usando avental de chumbo e respeitando as normas de proteção radiológicas donde se salienta a importância do uso de avental de chumbo e adopção de boas práticas de proteção radiológica. Protetores adequados de tiróide, óculos de proteção de chumbo e boa técnica também podem contribuir para uma redução da dose. 3. Como eu me protejo e à minha equipa? Boas práticas incluem posicionamento do tubo de Raios-X em baixo da mesa, o mais distante possível desta, e posicionando-se os profissionais o mais distante possível do tubo de Raios-X e do paciente, usando avental de proteção com blindagem equivalente de 0,25 a 0,5mm de chumbo, protetores da tiróide e óculos de chumbo. Mantendo o equipamento de Raios X em estado de operação óptimo, usando fluoroscopia pulsada, minimizando o tempo de fluroscopia, limitando imagens radiográficas, usando barreiras, colimação e redução de magnificação irão reduzir a exposição da equipa e do paciente também aos Raios X. 4. O que aumenta meu risco radiológico? Primeiro, e principalmente, se um avental de chumbo não é usado, pode resultar na maior diferença. Um avental de chumbo atenua aproximadamente 95% da radiação dispersa que atinge o utilizador. Cortinas de borracha de chumbo, telas de proteção móvel e óculos de chumbo são extremamente importantes e diminuem a exposição à radiação em mais de 95%. Qualquer factor que resulte num aumento da exposição à radiação, por exemplo: tempos de fluoroscopia prolongados, geração de multiplas imagens radiográficas, proximidade à fonte de radiação, posicionamento do tubo de Raio X sobre o paciente, ou proximidade do profissional ao paciente contribuem para aumentar a dose e risco da exposição à radiação ionizante. A exposição do paciente e da equipa estão relacionadas. Qualquer ação para reduzir a dose do paciente irá contribuir também para reduzir a exposição da equipa. 5. Novos equipamentos oferecem melhor proteção radiológica? Nem sempre. Equipamentos digitais com painéis detectores planos tem o potencial de reduzir a exposição a radiação se usados corretamente. Mas a experiência demonstram que a falta de conhecimento das características dos sistemas de imagens digitais tem resultado em maior exposição a radiação da equipe e do paciente. A razão para o incremento na dose de radiação esta no fato que a superexposição nas imagens digitais
resulta em imagens de maior qualidade e podem passar desapercebidas. Modernos equipamentos oferecem a opção de armazenar imagens geradas por fluoroscopia, reduzindo o uso de imagens radiográficas ou de cine, que exigem muito mais exposição que as imagens fluoroscópicas. Usando esta opção, pode-se ajudar a reduzir a dose. 6. A exposição para um gastroenterologista e maior ou menor que a exposição de um cardiologista intervencionista? É menor, considerando um volume de trabalho típico. Dados actuais publicados indicam que a dose de radiação para um gastroeneterologista pode ser substancialmente menor que a de um cardiologista intervencionista.. Tipicamente os tempos de fluoroscopia em procedimentos de gastroenterologia são muito menores que em procediementos cardiológicos de intervenção. 7. Posso trabalhar toda a minha vida profissional com radiação em salas de procedimentos e não sofrer os efeitos dela? Sim, com o uso de boas práticas e proteção adequada de óculos, protectores de tiróide e aventais disponíveis e uso de técnica apropriada. 8. Qual e a fonte de radiação em procedimentos endoscópicos? A fonte primária de radiação e o tubo de Raio-X, mas a equipe esta exposta a radiação dispersa principalmente pelo paciente, e assim o paciente torna-se uma fonte de radiação importante para a equipa. Reduzir a exposição à radiação do paciente tem impacto na exposição para a equipe. Distanciar da fonte de raios-x e evitar expor mãos e partes do corpo a fonte directa também reduz a exposição. 9. O quanto é importante o uso de óculos de proteção e preotetor de tiróide? Estudos recentes tem mostrado sensibilidade aumentada do cristalino à radiação, assim, a proteção do cristalino usando óculos de proteção é muito importante. A tiróide de um adulto e muito menos sensível a radiação que a de uma criança. Entretanto, o uso continuado de protetor de tiróide está em sintonia com o pricípio ALARA (tão reduzida quanto razoavelmente possível). 10. Quantos dosímetros devem ser usados e onde eles devem ser usados?
Boas práticas exigiriam dois dosímetros, um abaixo do avental de chumbo, ao nível do tórax para estimar a dose efetiva e outro para monitorar a exposição da cabeça e pescoço, usado ao nível do pescoço, acima do protector de chumbo. Na maioria dos países, o uso de dosímetros pessoais é obrigatório. Entretanto, falta a recomendação em muitos países do uso de um segundo dosímetro ao nível do pescoço.