FONOAUDIOLOGIA HOSPITALAR: Uma realidade necessária

CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL HOSPITALAR FONOAUDIOLOGIA HOSPITALAR: Uma realidade necessária MARIA ELIZA MARINI PITTIONI LONDRINA 2001

CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL HOSPITALAR FONOAUDIOLOGIA HOSPITALAR: Uma realidade necessária Monografia de conclusão do curso de especialização em Motricidade Oral Hospitalar Orientadora: Mirian Goldenberg MARIA ELIZA MARINI PITTIONI LONDRINA 2001

Resumo: A Fonoaudiologia como ciência aplicada encontra-se em um processo de expansão do seu campo de estudos e práticas determinando o aparecimento de novas áreas específicas de atuação e pesquisa. Nesse contexto o objetivo dessa pesquisa teórica é mostrar a importância da Fonoaudiologia Hospitalar, onde o profissional fonoaudiólogo integra uma equipe multiprofissional contribuindo para a sobrevida com melhor qualidade. Este estudo nasceu de uma necessidade clínica que vivencia situações onde o paciente teria se beneficiado com a prática fonoaudiológica hospitalar inexistente na realidade social em que atuo profissionalmente. Para o alcance de tal objetivo o trabalho abordou: a definição de Fonoaudiologia Hospitalar, as diferentes áreas de atuação, o estado atual dessa prática no Brasil, contribuições para a equipe de profissionais e benefícios para o paciente e sua família. Finalmente, buscou-se analisar mais detalhadamente a atuação fonoaudiológica com pacientes disfágicos. No desenvolvimento dessa pesquisa fica claro o quanto a atuação fonoaudiológica contribui para agilizar o processo de alta hospitalar, devolvendo à sociedade um indivíduo com melhores condições de integração social. Este trabalho pretende alargar e aprofundar o saber da Fonoaudiologia Hospitalar, acreditando na contribuição desse estudo para esta nova e necessária área da Fonoaudiologia.

Summary: Speech Therapy, as an applied science, is in the process of expanding its fields of study and treatment leading to the appearance of new areas of research and performance. In that context the objective of this theoretical research is to show the importance of a Hospital Speech Therapist, were the professional Speech Therapist can integrate into a multi-professional team contributing to better quality treatment. This study was created by the clinical need that exists in situations were patients would have benefited from treatment by a Hospital Speech Therapist. At present these practitioners do not exist. In order to reach this study objective this study has been approached : definition of a Hospital Speech Therapist, current state of treatment in Brazil, contribution to a professional team and the patient and their families. Finally, to analyze the detailed performance of speech therapy with respect to dysphagic patients. During this research it became evident that Speech Therapy actively contributed to the overall quality of treatment received by the patient, enabling them to re-enter society better equipped with the necessary integration skills. This study is intended to enlarge and deepen the Hospital Speech Therapists Knowledge, believing that this study can contribute to this new and necessary area of Speech Therapy.

Dedico este trabalho aos fonoaudiólogos que lutam pelo exercício da Fonoaudiologia Hospitalar.

Agradecimentos: - À Deus, sempre. - Aos professores do CEFAC. - À Mirian Goldenberg, minha orientadora, pela dedicação e estímulo à prática da pesquisa. - À tia Tereza, pelo incentivo e colaboração. - Aos meus pais Adalberre e Maria Augusta, por terem me incentivado a trilhar no caminho certo. - Ao meu marido Ângelo e filhos Lucas e Isabela, pelo apoio, paciência e compreensão constantes.

A função da ciência não é acrescentar mais anos à vida, mas acrescentar mais vida aos anos. John Osborn

SUMÁRIO: 1. INTRODUÇÃO 1 2. DISCUSSÃO TEÓRICA 5 2.1. Conceito e benefícios da Fonoaudiologia Hospitalar 6 2.2. Objetivos do fonoaudiólogo hospitalar 8 2.3. Formas de ação 9 2.4. Áreas de inserção do fonoaudiólogo em hospitais 10 2.5. O estado atual desta prática no Brasil 11 2.6. O atendimento à família 12 2.7. A contribuição do fonoaudiólogo junto à equipe multidisciplinar 13 2.8. O atendimento ao paciente disfágico 15 3. CONSIDERAÇÕES FINAIS 35 4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 38

1. Introdução: O século XX, dentre outras coisas, foi marcado por grandes e aceleradas mudanças em razão dos avanços científicos e tecnológicos em todos os campos do saber. Basta-nos tomar como referência os resultados das investigações nas áreas da Biologia e da Cibernética com aplicações no campo da saúde, mais especificamente na Medicina, tanto preventiva como curativa. Os novos recursos tecnológicos favorecem o trabalho dos profissionais da saúde, possibilitando melhores avaliações e tratamentos ao paciente. A melhora da qualidade de vida e o crescimento da taxa de sobrevida do ser humano já se faz sentir, não sem o reconhecimento de que cuidados especiais são necessários para que pacientes em situações de risco possam seguir seu percurso de vida natural. Estes fatos demandam aos profissionais das diversas áreas da saúde a buscar constante atualização e aperfeiçoamento de conhecimentos e de técnicas para o embasamento teórico e prático de suas atividades. Esse empenho no crescimento e aprofundamento do saber pode ser observado entre os profissionais da Fonoaudiologia para o melhor encaminhamento de suas práticas nas diferentes áreas ou especialidades em que atuam. É assim que uma nova abordagem sobre diagnóstico e tratamento vem sendo adotada e para cujo exercício se faz necessário o atendimento multidisciplinar aos pacientes que precisam de cuidados especiais. 1

No atendimento multidisciplinar cada especialista contribui com seus conhecimentos, favorecendo o desempenho profissional e beneficiando o paciente cuja recuperação se fará de modo mais ágil e completo. A inserção da Fonoaudiologia, nesse contexto, é recente mas não menos necessária, visto que o fonoaudiólogo é o profissional com uma visão única do mecanismo funcional que envolve a fono-articulação, a linguagem e as funções neurovegetativas. As informações relacionadas a este conhecimento permite a contribuição da Fonoaudiologia na definição de diagnósticos e condutas terapêuticas que propiciem melhor qualidade de tratamento. A cada ano o campo de estudos e práticas da Fonoaudiologia se expande permitindo a prática do fonoaudiólogo em novas áreas ou especialidades. Nesse desdobramento do campo de atuação da Fonoaudiologia, vem conquistando espaço a Fonoaudiologia Hospitalar. Este trabalho tem como objetivo último mostrar a importância dessa especialidade da Fonoaudiologia, onde o fonoaudiólogo integra uma equipe multiprofissional possibilitando a sobrevida com melhor qualidade. A opção pela Fonoaudiologia Hospitalar como objeto deste estudo nasceu de uma necessidade da minha prática profissional ao defrontar-me com situações próprias de atendimento hospitalar inexistente na realidade social em que atuo profissionalmente. Ilustro essa afirmação com uma situação vivenciada dentre muitas, com um paciente de Acidente Vascular Encefálico (AVE) que esteve hospitalizado durante 30 dias e apresentou entre outras seqüelas, disfagia, 2

impossibilitando-o de alimentar-se por via oral. Recebeu alta hospitalar usando sonda nasogástrica. A família foi orientada para procurar o tratamento fonoaudiológico clínico após 11 meses do acidente vascular sofrido, comprometendo seu prognóstico. Essa situação vivida se junta a tantas outras ocorrentes nas cidades do país onde, como resultado de muito trabalho dos fonoaudiólogos, um espaço vem sendo conquistado aos poucos para o exercício da Fonoaudiologia Hospitalar. E, é bem por isso, que essas conquistas ocorrem em cidades que não necessariamente sejam grandes metrópoles. Para o alcance do objetivo antes formulado este estudo pretende verificar: - o que vem a ser Fonoaudiologia Hospitalar; - o estado atual desta prática no Brasil; - as diferentes áreas de atuação do fonoaudiólogo em hospitais; - a contribuição do fonoaudiólogo como integrante da equipe multidisciplinar e os benefícios dela decorrente para a sua própria experiência; - os benefícios que a intervenção fonoaudiológica traz ao paciente e a família; - os benefícios para o hospital em ter um fonoaudiólogo integrando o seu corpo clínico, agilizando o tratamento e, a conseqüente redução do tempo de internação e de custos para essa instituição. - a importância do profissional fonoaudiólogo no atendimento ao paciente disfágico. 3

A esses aspectos me aterei no desenvolvimento deste trabalho, alargando e aprofundando o saber sobre a Fonoaudiologia Hospitalar, acreditando na contribuição deste estudo para esta área da Fonoaudiologia. 4

2. Discussão teórica: A Fonoaudiologia como ciência aplicada encontra-se em um processo de expansão do campo de estudos e práticas que vem se mostrando pelo rápido surgimento de áreas específicas de atuação e pesquisa. Nesse desdobramento do campo de atuação da Fonoaudiologia, vem ganhando espaço, dado o grande interesse que desperta, a Fonoaudiologia Hospitalar. Não é de se admirar, portanto, que essa área venha delimitando o seu espaço, determinando suas funções simultaneamente à definição de seus objetivos, seus fundamentos teóricos e epistemológicos, bem como suas prioridades de atuação, permitindo traçar o perfil do profissional da Fonoaudiologia Hospitalar. Fica claro que esse perfil está sujeito a novos contornos que decorrem dos avanços do conhecimento científico, tecnológico e social. Nessa linha de pensamento cabe-nos registrar a afirmação de CARRARA-DE ANGELIS (1999) de que: a abrangência desta Fonoaudiologia ainda está sendo,(...), descoberta. (p.5) Vale ainda pontuar as qualidades do profissional brasileiro que, como ressalta PELEGRINI (1999), mostra-se criativo e assume papéis que acredita influir diretamente na saúde global de sua população alvo, não obstante as dificuldades quanto a definição do seu papel na sociedade e o conhecimento restrito de suas novas atuações. Utilizarei do referencial teórico das autoras citadas acima, bem como, de LUZ, FURQUIM et al., para conceitualizar a Fonoaudiologia Hospitalar. 5

2.1. Conceito e benefícios da Fonoaudiologia Hospitalar: Segundo LUZ (1999), a Fonoaudiologia Hospitalar é a área da Fonoaudiologia que atua com o paciente ainda no leito de forma precoce, preventiva, intensiva, pré e pós-cirúrgica, dando inclusive respaldo técnico e prático à equipe multiprofissional onde atua, esclarecendo que o objetivo maior é impedir ou diminuir as seqüelas nas formas de comunicação, que a patologiabase possa deixar. Complementa a autora que agilizar a alta deve ser um dos objetivos da Fonoaudiologia Hospitalar, alterando os conceitos de saúde pré-existentes junto a unidade de saúde hospitalar, significando saúde como o bem estar físico e psíquico, evitando-se desta maneira as perdas e os danos que uma hospitalização possa vir a causar. Para o alcance da redução do tempo de permanência do paciente no hospital e o seu retorno à sociedade com suas funções neuro-vegetativas e formas de comunicação mais adequadas possíveis, o fonoaudiólogo necessita de formação e informações adequadas para que atenda as necessidades funcionais de seu paciente com condutas terapêuticas que possibilitem a reabilitação de estruturas alteradas. Pelegrini (1999) define Fonoaudiologia Hospitalar com base nas funções do profissional fonoaudiólogo que atua nessa área: presente em berçário de risco, pediatria, centro de atendimento intensivo e enfermaria, tem como principais objetivos: avaliação, prognóstico, participação na decisão do tipo de dieta, orientação pré-cirúrgica, tipo de sonda a ser utilizada quando necessário, adequação de funções para retirada de sonda com segurança, controle no risco de bronco aspiração e aceleração no processo de alta. 6

Acrescenta ainda que o fonoaudiólogo ao atuar no berçário de risco promove ganho de peso, instalação de funções estomatognáticas de forma adequada, minimizando riscos de seqüelas no desenvolvimento global, incentivo ao aleitamento materno, bem como, diagnóstico e prevenção de perdas auditivas. De acordo com CARRARA-DE ANGELIS (1999), as orientações fonoaudiológicas hospitalares pré e pós-cirúrgicas, são comprovadamente eficazes no processo de reabilitação, como também é favorável o próprio início da reabilitação muito mais precocemente, com todas as implicações positivas associadas. Refere que a atuação junto a pacientes disfágicos veio ampliar a atuação do fonoaudiólogo, antes restrita a qualidade de vida, para a manutenção da vida, possibilitando, muitas vezes a diminuição de complicações, redução do tempo de permanência no hospital, propiciando uma redução de custos para o mesmo. FURKIM (1999) refere que a contribuição que a Fonoaudiologia traz para o hospital caracteriza-se por uma avaliação precoce e um diagnóstico diferencial, como por exemplo, nos casos de disfagia em paralisia cerebral, nos quais esta atuação consegue prevenir, evitar ou minimizar complicações clínicas dos pacientes. Essas definições mostram a complexidade da Fonoaudiologia Hospitalar quanto a sua forma e função, diferenciando-a de outras áreas de atuação da Fonoaudiologia, visto que, o fonoaudiólogo hospitalar necessita conhecer conceitos de outras especialidades médicas e de reabilitação: neonatologia, pediatria, otorrinolaringologia, neurologia, pneumologia, gastroenterologia, 7

cardiologia, geriatria, radiologia, terapia ocupacional, fisioterapia, nutrição, enfermagem, farmacologia entre outras. A intervenção hospitalar tem um caráter mais emergencial, devendo ser objetiva, rápida e intensiva, pois mais longa que a internação venha ser, dificilmente excede 2/3 meses. Assim sendo, esse paciente atendido no hospital nem sempre dará seguimento clínico ao ter alta hospitalar, ou então irá fazê-lo com outro fonoaudiólogo, como refere FRAZÃO (1999). Ressalto nesse momento a importância de discorrer um pouco mais sobre os objetivos e as formas de ação do fonoaudiólogo no hospital, complementando Pelegrini citada anteriormente. Para tal objetivo adotarei conceitos e definições apresentados por LUZ (1999). 2.2. Objetivos do fonoaudiólogo hospitalar: 1- Prover a Unidade de Saúde Hospitalar de profissional habilitado para intervenção nos distúrbios da comunicação. 2- Atuação precoce e preventiva através da triagem, avaliação, orientação e tratamento. 3- Reequilibrar alterações miofuncionais, evitando possíveis danos nos processos fonatórios e cognitivos. 4- Participar de equipe multiprofissional efetivamente traçando e atuando em condutas terapêuticas que levem ao bom prognóstico. 5- Conduzir através de avaliações específicas (de acordo com o sintoma) o paciente com alterações de comunicação. 6- Diagnosticar sintomas de distúrbios fonoaudiológico precocemente. 8

7- Abordar terapeuticamente as diferentes patologias encontradas na instituição hospitalar, diferentemente da Fonoaudiologia Ambulatorial. 8- Retornar à alimentação por via oral, restabelecendo funções vitais de sucção, mastigação, deglutição e fala, diminuindo o tempo de hospitalização e evitando reinternações por infecções respiratórias. 9- Evitar e/ou minimizar seqüelas nos processos de comunicação em patologias-base, ainda em evolução. 10- Participar da prevenção e do controle das infecções hospitalares. 11- Estimular e agilizar a alta hospitalar clínica, com os menores danos possíveis ao indivíduo no seu retorno à sociedade, diminuindo inclusive os custos da hospitalização. 2.3. F ormas de ação: - Precoce: A intervenção fonoaudiológica inicia-se tão logo os sinais vitais do paciente estejam restabelecidos pela equipe médica que o assiste. - Preventiva: atuação que dificulta, evita ou minimiza as possíveis seqüelas de comunicação. - Intensiva: o atendimento hospitalar é realizado sem horário determinado e o maior número de vezes diariamente. - Pré-cirúrgica: avaliação do estado geral do paciente e seus sintomas antes do ato cirúrgico, observando-se principalmente linguagem e motricidade oral. - Pós-cirúrgica: participação quando possível no ato cirúrgico, verificando estruturas que estão sendo manipuladas pelo cirurgião, prováveis 9

seqüelas e acompanhamento fonoaudiológico no Centro de Tratamento Intensivo (CTI), na Unidade de Internação (UI) ou no repouso pós-cirúrgico. 2.4. Áreas de inserção do fonoaudiólogo em hospitais: A prática hospitalar vem permitindo a inserção do profissional fonoaudiólogo nos seguintes setores do hospital: - Emergência. - Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) Neonatal. - Complexos Neonatal. - Maternidades. - Enfermarias de Pediatria ( desenvolvimento normal e patológico, incentivo ao aleitamento materno ). - Neuropediatria ( Traumatismo Crânio Encefálico, Hidrocefalias, Doenças Congênitas, etc ). - Clínica Médica ( Acidente Vascular Encefálico Isquêmico (AVEI), Artrites, Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV+), etc ). - Cardiologia (Insuficiência cardíaca congestiva (ICC), Cardiopatias ). - Neurocirurgia (Traumatismo Crânio Encefálico (TCE), Tumores, AVE Hemorrágico ). - Ortopedia. - Cirurgia vascular. - CTI, UI, Unidade Poli Traumatizados(UPI). - Unidade Coronariana (UNICOR). - Unidade de Queimados (CTQ). - Espaços Terapêuticos para HIV+. 10

- Clínica de Apoio ao Idoso. O objetivo da atuação varia de acordo com a patologia, características e condições de cada paciente. A avaliação fonoaudiológica é realizada no leito sob solicitação médica e se necessário, em concordância com o médico responsável, são solicitados exames complementares. Os resultados da avaliação vão indicar quais os procedimentos a serem tomados, orientação ou programa terapêutico. A freqüência e a duração dos atendimentos variam de acordo com os dados levantados na avaliação e o acompanhamento geralmente é realizado diariamente. 2.5. O estado atual desta prática no Brasil: Fica claro que o ambiente hospitalar compreende todas as possibilidades de atuação fonoaudiológica, no entanto ainda são poucos os serviços de Fonoaudiologia em hospitais e a maneira de atuação difere bastante de um profissional para outro em virtude das características individuais dessas instituições. Há uma variabilidade de forma de vínculo empregatício, carga horária determinada, remuneração, condições de trabalho específicas e área de inserção do serviço um departamento próprio ou vinculado a outro setor: neonatologia, pediatria, otorrinolaringologia, gastroenterologia, cirurgia de cabeça e pescoço, cirurgia plástica, neurologia, etc. O trabalho em hospitais exige a necessidade do conhecimento de alguns pontos específicos e inerentes ao ambiente hospitalar, tais como: estrutura de um hospital, seu funcionamento clínico e administrativo, hierarquia hospitalar, 11

ética, manuseio de prontuários, procedimentos de assepsia, noções de nutrição, enfermagem, medicação e até mesmo a linguagem a ser utilizada. A história da Fonoaudiologia Hospitalar no Brasil mostra que este conhecimento especializado vem sendo adquirido pelo esforço individual do profissional fonoaudiólogo que pouco puderam contar com sua formação acadêmica. Segundo PELEGRINI (1999), nos países desenvolvidos, como por exemplo a Inglaterra, a Fonoaudiologia já tem seu espaço definido e valorizado nos hospitais. 2.6. O atendimento à família: Neste campo de atuação é preciso lembrar que tanto o paciente quanto a família devem ser igualmente atendidos, promovendo um relacionamento sadio entre estes, objetivo este que muitas vezes entra em choque com as rotinas hospitalares. O apoio à família é fundamental em função do grau de insegurança e ansiedade que esta internação provoca, independentemente se for a primeira ou 3 ª /4 ª... internação. As preocupações são, na maioria das vezes, referentes à: prognóstico, necessidade e conseqüências do uso de sonda (nasogástrica (SNG), orogástrica (SOG), e gástrica (SG)), aspectos relativos à alimentação, nutrição e sentimentos de impotência frente ao problema. A escuta fonoaudiológica deve ultrapassar a simples classificação / avaliação dos sistemas orgânicos. Compreender a angústia da família, reduzir suas ansiedades, adequar a linguagem hospitalar as suas necessidades, perceber qual a inserção do paciente na família, orientar no sentido de oferecer suporte, informação, enfatizar a importância do envolvimento familiar e dar 12

condições para uma melhor atuação destes com o paciente, são aspectos tão importantes quanto o uso da técnica específica empregada na reabilitação do paciente. Assim pode-se dizer que o atendimento hospitalar abrange tanto a intervenção com o paciente quanto o apoio dado a família. Há uma frase muito significativa de MINUCHIN & FISHMAN (1990), citada por GOMES (1995), a respeito do que significa trabalho com a família: Significa reunir-se com a família, experienciar a realidade como seus membros a experienciam e tornar-se envolvidos nas interações repetidas que se formam na estrutura familiar e conceber o modo como as pessoas pensam e se comportam. Significa coparticipar para tornar-se um agente de mudança que trabalha dentro das regras do sistema familiar, com modalidades de intervenção só possíveis com essa família em particular, para produzir um modo diferente e mais produtivo de viver. 2.7. A contribuição do fonoaudiólogo junto à equipe multidisciplinar: No ambiente hospitalar há uma variedade de doenças atendidas, o que torna o diagnóstico difícil e passível de múltiplas considerações. Portanto, uma equipe multidisciplinar pode atender às necessidades do paciente de forma mais completa, realizando um diagnóstico mais seguro, um plano de terapia mais detalhado e eficaz, acelerando o processo de alta. Cada profissional dessa equipe deve contribuir com informações relacionadas a sua formação para se compor com o mínimo de clareza uma conduta coerente a fim de que o trabalho se torne mais efetivo do ponto de vista interdisciplinar. 13

A condição básica de qualquer trabalho em equipe é o respeito entre as especialidades (LOGEMANN, (1998), citado por CARRARA-DE ANGELIS (2000)).Deve-se lembrar que terapeutas e médicos exercem funções complementares, sendo impossível a apenas uma especialidade isoladamente avaliar e tratar os pacientes de modo eficiente. O fonoaudiólogo ao contribuir com as informações relacionadas a sua formação, possibilita o aprimoramento de toda a equipe, propiciando assim, melhor qualidade de atendimento ao paciente. Aos profissionais da equipe interessados em um maior aprofundamento na área, deve o fonoaudiólogo proporcionar materiais didáticos ou bibliografia. Por ser recente a participação do fonoaudiólogo como integrante da equipe multidisciplinar, é necessário que esclareça para os demais profissionais o seu papel dentro da equipe, sua área de atuação, suas contribuições, tarefas e rotinas, para que haja uma melhor compreensão por parte da equipe, e com isso, melhor integração das intervenções. De acordo com PELEGRINI ( 1999 ), neste grande quadro que forma o serviço hospitalar, o fonoaudiólogo tem a mais importante e difícil função interdisciplinar, que é unir estes profissionais e relacioná-los ao paciente e a família, possibilitando uma mesma linguagem. O profissional fonoaudiólogo que pretende atuar nessa área deve apresentar uma carta proposta ao hospital. Nesta carta deve constar sobre o trabalho fonoaudiológico, sua proposta de intervenção, justificar sua necessidade, seu custo-benefício para essa instituição, etc. Esse custobenefício refere-se a economia de materiais do uso hospitalar, estimulação 14

não nutritiva com bebês, alta mais precoce reduzindo gastos para os convênios entre outros. 2.8. O atendimento ao paciente disfágico: No ambiente hospitalar, uma das principais causas da solicitação do profissional fonoaudiólogo é no atendimento ao paciente disfágico. Nossa atuação nesta especialidade é recente no País e deve, portanto, ser elemento constante de estudo e pesquisa. Assim sendo, esta monografia previlegiará detalhar a atuação do fonoaudiólogo hospitalar nas disfagias. Antigamente, existiam poucos profissionais especialistas em disfagia e poucos eram os recursos tecnológicos disponíveis para o seu diagnóstico, consequentemente, muitos pacientes permaneciam sem diagnóstico e sem tratamento (MACEDO, 2000 ). Nos Estados Unidos, a revista Dysphagia, voltada exclusivamente para este campo, apareceu pela primeira vez em 1986, e em 1992, organizou-se a Dysphagia Rescarch Socyety para realizar pesquisas nesta área ( MARCHESAN, 1999 ). FURKIM (1998), refere que no Brasil o atendimento das disfagias no ambiente hospitalar é uma prática relativamente recente. Esta prática foi iniciada no atendimento a pacientes com câncer de laringe e UTI neonatal, há quase 12 anos, mas foi apenas a partir de 1990 que o fonoaudiólogo assumiu em alguns serviços de atendimento ao paciente agudo, disfágicos de origem neurogênica, pós-acidente Vascular Encefálico (AVE) e Traumatismo Crânio Encefálico (TCE), atendimento em UTI e semi UTI, adulta e pediátrica, determinando um estudo mais detalhado sobre a dinâmica da deglutição. 15

O rápido desenvolvimento de novas tecnologias, em especial nos últimos dez anos, afetou de modo profundo a abordagem dos pacientes com disfagia. A introdução da avaliação instrumental veio facilitar o diagnóstico e o tratamento desses pacientes. A antiga abordagem do paciente que permanecia com sondas e cânulas de traqueostomias cede lugar a uma nova perspectiva confiável, capaz de fornecer ao paciente uma melhor qualidade de vida. O fonoaudiólogo que atua nesta área deve ter ciência da necessidade do conhecimento profundo da função da deglutição normal à patológica, passando por um entendimento de aspectos anatômicos, neurológicos, fisiológicos, e de comportamento envolvidos nas disfagias, a fim de se obter um trabalho especializado e sem generalizações. Para FURKIN E SANTINI (1999), entender as disfagias não é tarefa fácil. Uma das razões talvez esteja na quantidade de pequenas informações que o fonoaudiólogo recebe das diversas áreas da saúde. O médico vê as disfagias como mais uma complicação do paciente, o neurologista como uma característica do quadro neurológico, o fonoaudiólogo como um distúrbio de motricidade oral, e / ou faríngea, o nutricionista como um risco de desnutrição, o pneumologista como uma possibilidade de complicação pulmonar, e o gastroenterologista está atento às complicações gastrointestinais. A família vê a alimentação como sinal de melhora, e o paciente tem apenas fome e sede. Cabe ao fonoaudiólogo, como especialista dos distúrbios da deglutição, reunir todas informações necessárias para o enriquecimento do seu trabalho com o paciente disfágico. Deve iniciar pelo conhecimento do que é normalidade. 16

Segundo MACEDO, GOMES E FURKIN ( 2000 ), a deglutição é um ato reflexo complexo, multissináptico, com respostas motoras padronizadas e modificáveis por alterações no estímulo, no volume e na consistência do bolo alimentar. Músculos e cartilagens da laringe são interligados por nervos periféricos através dos pares cranianos, que por sua vez estão interligados ao tronco e ao córtex cerebral do sistema nervoso central, que realiza um comando central. O sistema nervoso central é responsável por iniciar e coordenar as várias estruturas envolvidas nas fases da deglutição. FURKIN (1998), acrescenta ainda que a deglutição é um processo que deve satisfazer os requisitos nutricionais através de mecanismos fisiológicos capazes de obter o alimento, ingeri-los e assimilá-los. As estruturas anatômicas da cavidade oral responsáveis pela deglutição são: lábios, dentes, bochechas, palato duro, palato mole, úvula, mandíbula, assoalho da boca, língua e pilares amigdalianos. As estruturas anatômicas da faringe responsáveis pela deglutição são: músculos constritores da faringe, seios piriformes e cricofaríngeo (Figura 1). As estruturas anatômicas da laringe responsáveis pela deglutição são: epiglote, valéculas, vestíbulo laríngeo, ligamentos ariepiglóticos, aritenóides, bandas ventriculares, ventrículos laríngeos e pregas vocais. Segundo LOGEMAM (1983), citado por MACEDO et al. (2000), a dinâmica da deglutição é composta por quatro fases: - Fase Oral Preparatória: é a responsável pela manipulação, pela mastigação e pelo posicionamento final do bolo na cavidade oral para o transporte pela faringe. Esta fase tem grande variabilidade inter e intra 17

Figura 1- Visão anatômica lateral da cabeça e do pescoço relacionadas com a deglutição (MACEDO, GOMES, FURKIM,2000) 18

indivíduos e depende da consistência do bolo alimentar ( líquido, pastoso ou sólido ). Em relação à deglutição de líquidos na fase preparatória oral, o grau de coesão do bolo alimentar, assim como a posição da língua anterior, são de fundamental importância. A manipulação oral do bolo alimentar na boca também é importante e denota o desejo do indivíduo em sentir o sabor do alimento pelas papilas gustativas. Porém, antes da deglutição, o bolo sempre permanece coeso sobre a língua, que permanece também sempre na mesma posição: a sua parte anterior está em contato com o palato duro, seus bordos laterais estão elevados e a sua parte posterior está ocluindo o esfíncter glossopalatal. A variabilidade desta fase da deglutição também sofre influência do gosto, da temperatura e da viscosidade do bolo alimentar, assim como do nível de sensibilidade das papilas gustativas e do nível de secreção da saliva. A deglutição de pastosos na fase preparatória oral é praticamente igual à do bolo alimentar líquido. A deglutição de sólidos necessita da fase de redução do bolo alimentar, ou seja, a mastigação. Durante a fase oral preparatória, o palato mole encontrar-se-á em uma posição mais baixa, ajudando a prevenir que o bolo caia na faringe antes da deglutição ser produzida. Esta ativa inferiorização do palato mole ocorre pela contração do músculo palatoglosso. A faringe e a laringe estão em repouso. A via aérea esta aberta e a respiração nasal continua até que a deglutição ocorra. A duração desta fase é variável. - Fase Oral ou Voluntária: é a responsável pelo transporte do bolo alimentar até a faringe. Essa fase é iniciada quando a língua começa a 19