Volume 1 - Fevereiro 2009 CLÍNICA MÉDICA LIGA DE CLÍNICA MÉDICA UNICID Dr. Egidio Lima Dórea DIFERENÇAS ÉTNICAS NA RESPOSTA RENAL À FUROSEMIDA Tae-Yon Chun, Lise Bankir, George J. Eckert, et al. Hypertension 2008; 52; 241-248. TELMISARTAN NA PREVENÇÃO DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO RECORRENTE E EVENTOS CARDIOVASCULARES Yusuf Salim, Et Al. PROFESS STUDY GROUP DICAS DE SEMIOLOGIA CONTRATURA DE DUPUYTREN Editor Médico Dr. Egídio Dórea Doutor em Nefrologia pela FMUSP e professor coordenador da disciplina de Habilidades Médicas da UNICID Coordenação Editorial Denise dos Anjos Laurentis de Sousa Campos Graduanda do sexto ano de medicina da Universidade Cidade de São Paulo Disponível on line www.unicid.br/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?sid=28
Dr. Egidio Lima Dórea A doença renal crônica (DRC) representa hoje um grande problema de saúde pública mundial. Com o aumento continuo das taxas de incidência e prevalência de diabetes mellitus (DM) e hipertensão arterial sistêmica (HAS), principais fatores de risco para o desenvolvimento de DRC, bem como o envelhecimento da população mundial, espera-se um aumento considerável nos números de pessoas afetadas pela DRC nas próximas décadas. Atualmente existem cerca de 50 milhões de pessoas com DRC no mundo, sendo que mais de 1 milhão estão recebendo terapia renal substutiva, gerando um imenso ônus econômico para a sociedade. No Brasil, estima-se que 87044 pacientes estejam em tratamento dialítico, de acordo com o censo 2008, e que existam cerca de 1,2 a 1,5 milhão de pessoas com DRC. A DRC representa um fator de alto riso para doença cardiovascular, sendo que esta representa a sua principal causa de morte. Logo, a detecção precoce da mesma nas populações consideradas como maior risco reveste-se de fundamental importância. O rastreamento da DRC está indicado pela Sociedade Brasileira de Nefrologia para todo indivíduo com HAS, DM, história familiar de DRC e idade maior que 60 anos. A detecção e o diagnóstico de DRC ainda é realizado de modo insastifatório implicando em tratamento inadequado e maiores taxas de progressão, complicacões e mortalidade. Estudo para determinação da prevalência de DRC em população de risco nas Unidades Básicas de Saúde na Zona Leste de Sào Paulo realizado por Epstein, M; Brabo, J; Bethiol, R; Eugênio, W e Dórea, E, e apresentado no ultimo congresso da Sociedade Brasileira de Nefrologia, utilizou como definição de DRC todo indivíduo que apresentasse ritmo de filtração glomerular estimado pela formula de 4 variáveis do MDRD abaixo de 60ml/min/1,73m 2. Foram avaliados 929 pacientes com idade entre 18-92 anos foram avaliados. Destes, 543 (58,4%) eram do sexo feminino; 87,1% (809) brancos; 670 apresentavam diagnóstico de HAS (72,1%); 32,5% DM e 223 tinham DM e HAS (24%). O RFGe variou de 5 a 205ml/min/1,73m 2. DRC foi observada em 6,35% da população estudada com idade entre 49-92 anos, sendo 13 negros (22%). 53 pacientes apresentaram DRC classe funcional (CF) III (89,8%); 5 (8,5%) CF IV e 1,7% CF V. Desses, 30,5% tinham DM, 89,8% HAS e 25,4% tinham diagnóstico de DM e HAS. Com a limitação do rastreamento para a população de risco, estima-se identificar cerca de 93% dos indivíduos com DRC. Em nosso estudo observou-se uma prevalência de DRC de 6,35%, similar a de outros estudos. A identificação e o encaminhamento mais precoce da DRC ao nefrologista está associada a uma menor progressão da doença, controle mais adequado e maior sobrevida. Faz-se necessário maior reconhecimento por parte dos médicos através da maior utilização das equações de estimativas, como a MDRD, para um rastreamento mais adequado desta doença, que gera gastos consideráveis para a saúde pública. 2
DIFERENÇAS ÉTNICAS NA RESPOSTA RENAL À FUROSEMIDA Tae-Yon Chun, Lise Bankir, George J. Eckert, et al. Hypertension 2008; 52; 241-248. INTRODUÇÃO Negros têm hipertensão arterial que é mais sensível ao sal e apresentam menores teores de renina e aldosterona. Estudos têm demonstrado que negros excretam urina mais concentrada; com menor teor de potássio e cálcio. Provavelmente devido a maior atividade de NaKCC2 da TAL, com maior reabsorção paracelular de cálcio e inibição da secreção distal de aldosterona e menor troca distal do sódio pelo potássio. O objetivo deste estudo foi o de estudar com maiores detalhes essas diferenças étnicas de manipulação de água e cátions e de determinar o papel da atividade do cotransportador NaKCC2 em negros sem e com inibição com a furosemida. MATERIAIS E MÉTODOS 199 indivíduos saudáveis sem uso de medicamentos (exceto uso de contraceptivo oral em mulheres), foram admitidos às 19:00hs para coleta de urina de 24 horas e após desjejum, receberam infusão de solução fisiológica 60ml/hora para menter o mesmo padrão de volume e mesma taxa de vasopressina. Receberam 40mg IV de furosemida e tiveram amostras coletadas a intervalos de 30 minutos nas primeiras três horas e meia hora por duas horas adicionais. Foram mensurados: sódio, potássio, cálcio, magnésio, osmolaridade plasmática e urinária, aldosterona e atividade plasmatica de renina. significativamente mais alto do que os brancos. Não houve diferença na pressão arterial entre negros e brancos, nem após o uso da furosemida. Os indivíduos negros, antes da dose de furosemida, tiveram menores volumes de diurese, maiores valores de osmolaridade e menores teores urinários de cálcio e potásssio. A osmolaridade plasmática basal foi menor nos negros. Em relação aos valores de vasopressina, os negros tinham níveis basais maiores do que os brancos e que persistiram por até três horas após a infusão de furosemida. Não houve diferença para as mulheres. A correlação entre vasopressina e a osmolaridade foi fraca. Os níveis de renina e aldosterona foram maiores no tempo basal nos brancos. Após a infusão de furosemida houve a resposta esperada, porém as diferenças étnicas persistiram. A infusão de furosemida determinou aumento do fluxo urinário e queda da osmolaridade urinária em negros e brancos. A recuperação da osmolaridade urinária, entretanto, foi mais lenta em negros e correlacionou-se com as taxas de renina e aldosterona. Em relação às taxas de excreção de sódio, potássio, cálcio e magnésio antes e após a infusão de furosemida, os negros tinham excreções basais menores antes e esta diferença diminuiu após o uso de furosemida. DISCUSSÃO Hipertensão arterial é mais comum em negros, assim os mecanismos responsäveis pos este fenômeno necessitam ser estudados. Neste estudo os valores basais de excreção urinária apontavam para uma maior atividade da NaKCC2 em negros e foram corroborados pela resposta após o uso da furosemida. As respostas observadas na fase de recuperação também parecem apontar para uma maior atividade do transportador em negros. RESULTADOS Foram estudados; 111 negros (59 mulheres e 52 homens) e 88 brancos (49 mulheres e 39 homens) com idade média de 23 anos (18-36 anos). Não houve diferença significativa na história de hipertensão maternal ou paterna entre negros e brancos. Os negros tiveram IMC 3
TELMISARTAN NA PREVENÇÃO DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO RECORRENTE E EVENTOS CARDIOVASCULARES YUSUF SALIM, ET AL. (PROFESS STUDY GROUP) NEJM 2008;359:1225-37 Acidente vascular encefálico (AVE) constitui-se na segunda maior causa de mortalidade no mundo. A hipertensão arterial é o seu principal fator de risco. O estudo Progress demonstrou que o uso de um inibidor de enzima conversora e diurético após o acidente vascular encefálico reduz as taxas de um novo AVE. No estudo HOPE, o uso de um inibidor de enzima conversora em uma população de alto risco, apesar da redução minima na pressão arterial, esteve associado a uma redução da taxa de AVE, tanto no grupo com, como no sem AVE prévio, apontando para um efeito específico do inibidor da enzima. Entretanto, em todos os estudos efetuados o inibidor de enzima foi introduzido tardiamente. O objetivo deste estudo foi o de verificar o efeito da introdução precoce do telmisartan (80mg/dia) nas taxas de AVE recorrente quando iniciado dentro de 4 meses após o AVE e seguido por 2,5 anos. METODOLOGIA Foram selecionados pacientes com história de AVE recente de 695 centros em 35 países. Foi feito um modelo fatorial 2X2, para comparar o efeito da associação AAS e dipiridamol vs. clopidogrel e telmisartan X placebo. Foram selecionados pacientes maiores de 50 anos com história de AVE a menos de 120 dias. Critérios de exclusão: AVCH; incapacidade severa após o AVE; contra-indicação para o uso de um dos antiagregantes. Os pacientes foram randomizados para receber: AAS (25mg)/dipiridamol (200mg) 2X/dia ou clopidogrel (75mg/dia) e telmisartan (80mg/dia) ou placebo. Os pacientes foram avaliados na 1 semana, 1,2,3 mês e depois a cada 6 meses. O desfecho primário foi: AVE. E os secundários: evento cardiovascular (morte, IAM ou piora de ICC) e aparecimento de diabetes mellitus. RESULTADOS 10146 pacientes foram selecionados para receber telmisartan e 10186 placebo. A pressão media de entrada foi de 144,1 mmhg sistólica e 83,8mmHg diastólica. 25% tinham história de um outro AVE ou acidente isquêmico transitório (TIA) antes do AVE qualificador. 19% tinham doença aterosclerótica em outro leito vascular; 28% tinham diabetes; 74% HAS; 57% tabagismo atual ou prévio; 37% estavam em uso de IECA. O tempo médio de entrada no estudo após o AVE foi de 15 dias. A duração media do estudo foi de 30 meses. Ao fim do estudo as diferenças de PA entre os grupos foram de: sistólica (3,8 mmhg) e diastólica (2,0mmHg). O desfecho primário ocorreu em 880 pacientes do telmisartan (8,7%) e 934 do placebo (9,2%). O número de pacientes com evento cardiovascular foi de: 1367 (13,5%) para o telmisartan e 1463 (14,4%) para o placebo. E o número de pacientes que tiveram diabetes foi de 125 (1,2%) par telmisartan e 151 (1,5%) para o placebo. DISCUSSÃO O estudo mostrou que a introdução precoce de telmisartan não reduziu as taxas de AVE recorrente, eventos cardiovasculares ou novos casos de diabetes mellitus. As diferenças de resultado deste estudo e do Progress podem decorrer do fato de que neste estudo os níveis pressóricos iniciais foram menores do que no Progress e também pelo fato de que a redução pressórica atingida no Progress, devido ao uso combinado da indapamida, foi maior. Este estudo aponta para a questão de que se realmente existe um efeito próprio do inibidor do SRAA independente do seu efeito redutor de pressão. O fato de ter havido uma redução dos evento CV em análise após os 6 meses, podem apontar para a necessidade de maior seguimento para poder se observar o efeito protetor do bloqueio do SRAA. 4
DICAS DE SEMIOLOGIA CONTRATURA DE DUPUYTREN Apendicite aguda representa uma importante causa de procura a emergência médica por dor abdominal, quer pela sua incidência de até 25% para adultos abaixo de 60 anos e até 5% para maiores de 60 anos, bem como pela suas taxas de morbidade e mortalidade. Assim torna-se necessário a detecção adequada desses indivíduos. O modelo de Alvarado para detecção de apendicite é atualmente um dos mais recomendados quer pela sua simplicidade, quer pela alta sensibilidad e especificidade. Ele é organizado de acordo com dados de história, achados de exame físico e dados laboratoriais. Tem um escore total de 10 pontos e o somatório de 7 ou mais pontos é indicação de abordagem cirúrgica. MANTRELS M - Migração da dor (1) A - Anorexia (cetona)(1) N - Náusea/vômito (1) T - Dor em QID (2) R - Dor à descompressão. (1) E - Elevação de temperatura (1) L - Leucocitose (2) S - Desvio para esquerda (1) É um achado comum e caracteriza-se pela fibrose progressiva da fáscia palmar. Ao evoluir determina a formação de nódulos e a perda da flexibilidade. Acomete inicialmente o quarto e quinto dedos e pode vir associado à fibrose plantar. È mais freqüente em homens e está associada a alcoolismo, tabagismo, fibrose nodular plantar, doença de Peyronie, síndrome regional complexa. Está relacionada à maior mortalidade, sobretudo em quem a apresenta antes dos 60 anos. É de causa desconhecida. A foto foi um achado de um paciente da liga de clínica médica de 58 anos com diagnóstico de HAS e antecedentes de etilismo de quatro a seis doses de cachaça ao dia por aproximadamente 43 anos. Não apresentava outros achados ao exame físico de doença hepática crônica. O MANTRELS tem uma sensibilidade de 0.81 e especificidade de 0.74 com LR positivo de 3.1 e negativo de 0.26. 5